ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT dla zamówienia o wartości nie przekraczającej wyrażonej w złotych równowartości kwoty 30 000 euro roku Prawo zamówień publicznych określonego w art. 4 pkt. 8 (Dz. z 2015 poz. 2164 ze zm.) 1. Zamawiający: Gmina Raków NIP: 657-25-24-517 REGON: 291010642 Adres: ul. Ogrodowa 1, 26-035 Raków Kontakt: tel. 41 3535018 Strona internetowa na której zamieszczone jest zaproszenie : bip.rakow.pl zaprasza do złożenia ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia na opracowanie dokumentów w ramach zadania Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej na terenie gminy Raków: Szkoła Podstawowa w Szumsku, Gimnazjum w Rakowie, Urząd Gminy w Rakowie 1. Studium Wykonalności - (dla dwóch budynków użyteczności publicznej: Szkoła Podstawowa w Szumsku, Gimnazjum w Rakowie) 2. Wniosek o dofinansowanie które będą stanowiły podstawę do ubiegania się przez Zamawiającego o dofinansowanie ze środków Unii Europejskiej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego 2014-2020,. Oś priorytetowa 3- EFEKTYWNA I ZIELONA ENERGIA. Działanie 3.3. Poprawa efektowości energetycznej w sektorze publicznym. Dokumenty muszą być opracowane zgodnie z dokumentami i wymaganiami postawionymi Wnioskodawcom przy ubieganiu się o dotację w ramach konkursu zamkniętego nr: RPSW.03.03.00-IZ.00-26-075/16 na składanie wniosków o dofinansowanie projektów ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014-2020 w ramach Europejskiego Funduszu

Rozwoju Regionalnego w ramach Osi Priorytetowej 3 Efektywna i zielona energia Działanie 3.3 Poprawa efektywności energetycznej z wykorzystaniem odnawialnych źródeł energii w sektorze publicznym i mieszkaniowym dla projektów realizowanych w zakresie głębokiej modernizacji energetycznej budynków użyteczności publicznej. Projekty składane w ramach konkursu muszą być zgodne z postanowieniami Szczegółowego Opisu Osi Priorytetowych Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014-2020 w zakresie Osi priorytetowej 3 Efektywna i zielona energia Działania 3.3 Poprawa efektywności energetycznej z wykorzystaniem odnawialnych źródeł energii w sektorze publicznym i mieszkaniowym 2. Przedmiot zamówienia 2.1. Przedmiot zamówienia obejmuje: Zadanie 1. Opracowanie studium wykonalności (dla dwóch budynków użyteczności publicznej : Szkoła Podstawowa w Szumsku, Gimnazjum w Rakowie) w ramach zadania pn. : Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej na terenie gminy Raków: Szkoła Podstawowa w Szumsku, Gimnazjum w Rakowie, Urząd Gminy w Rakowie 1) w wersji papierowej 3 egzemplarze 2) w wersji elektronicznej - / na nośniku elektronicznym / - 3 egzemplarze ; Studium wykonalności musi być spójne z audytami energetycznymi (będących w posiadaniu Zamawiającego) oraz dokumentacją projektową (w trakcie opracowania), sporządzonych dla w/w obiektów. Z uwagi na fakt, iż dokumentacja projektowa jest w trakcie opracowywania, Wykonawca zobowiązany będzie do ścisłej współpracy z projektantem, w celu prawidłowego sporządzenia studium wykonalności. Zadanie 2. Przygotowanie kompletnego wniosku o dofinansowanie dla w/w zadania w ramach : Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej na terenie gminy Raków: Szkoła Podstawowa w Szumsku, Gimnazjum w Rakowie, Urząd Gminy w Rakowie w wersji papierowej - 3 egzemplarze, oraz w formie dokumentu elektronicznego za pośrednictwem Lokalnego Systemu Informatycznego do obsługi Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014-2020 zgodnie z instrukcją wypełniania wniosku EFRR. Forma papierowa wniosku musi być tożsama z wersją elektroniczną wniosku przekazaną

przez LSI co oznacza, że suma kontrolna wniosku przekazanego przez LSI i suma kontrolna wniosku w wersji papierowej muszą być takie same. 2.2. Zakres przedmiotu zamówienia obejmuje również wykonanie przez Wykonawcę wszelkich bezpłatnych poprawek, uzupełnień, modyfikacji, aktualizacji w Studium Wykonalności oraz wniosku o dofinansowanie, przygotowania projektu protestu /o ile zajdzie taka konieczność w przypadku uzyskania negatywnej oceny formalnej wniosku/, których realizacja będzie wymagana na każdym etapie realizacji projektu, w tym także po przyjęciu przez Zamawiającego przedmiotu zamówienia i zapłacie za jego wykonanie. 2.3. Zamawiający zastrzega sobie prawo zgłaszania uwag, w zakresie prawidłowości realizowania przedmiotu zamówienia, w tym co do jego zakresu i sposobu realizacji prac, na każdym etapie wykonywania umowy, w formie pisemnej, faksem lub drogą elektroniczną. Wykonawca zobowiązany jest do ich uwzględnienia w terminie i zakresie wyznaczonym przez Zamawiającego, bez dodatkowego wynagrodzenia. 2.4. Przedmiot zamówienia obejmuje również przekazanie Zamawiającemu praw własności oraz związane z nimi prawa autorskie na wszystkich polach eksploatacji. Zapisy dotyczące przekazania praw autorskich zostaną uwzględnione w umowie zawartej z wyłonionym Wykonawcą. 2.5. Kod CPV: 71.24.10.00-9 Studia wykonalności, usługi doradcze, analizy. 3. Warunki i terminy realizacji zamówienia: 3.1. Warunki dotyczące zamówienia: 1) Studium wykonalności oraz wniosek o dofinansowanie należy opracować zgodnie z dokumentami dla dwuetapowego konkursu zamkniętego Nr RPSW.03.03.00-IZ.00-26- 075/16 w ramach Osi priorytetowej 3- Efektywna i zielona energia. Działanie 3.3. Poprawa efektowości energetycznej w sektorze publicznym Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego m nalata 2014-2020, dostępnymi na stronie internetowej http://www.2014-2020.rpo-swietokrzyskie.pl, w tym z wytycznymi podanymi w Instrukcji sporządzania Studium Wykonalności Inwestycji dla wnioskodawców ubiegających się o wsparcie z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014-2020. 2) Powyższe dokumenty Wykonawca zobowiązany jest opracować z najwyższą starannością, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa krajowego, wspólnotowego, Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014-2020.

3.2. Termin realizacji zamówienia: do 27 styczeń 2017 r. 4. Opis wymagań stawianych Wykonawcy: 4.1. O udzielenie zapytania mogą ubiegać się wykonawcy, którzy spełniają następujące wymagania/warunki: a. dotyczące zdolności technicznej lub zawodowej tj. Wykonawca wykaże, iż w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wykonał co najmniej: - 3 usługi polegające na opracowaniu Studiów Wykonalności dla projektów przedkładanych o dofinansowanie w ramach funduszy unijnych. Wykonawcy do oferty zobowiązani są dostarczyć: 1. Wykaz usług wykonanych w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów, czy zostały wykonane należycie. Ocena spełniania warunku udziału w postępowaniu wymaganego od wykonawców zostanie dokonana według formuły spełnia/ nie spełnia na podstawie złożonych dokumentów wykazu usług (wg. wzoru stanowiącego zał. do niniejszego zaproszenia) i załączonych dokumentów potwierdzających ich należyte wykonanie (np. referencje, poświadczenia). 5. Kryteria oceny ofert: cena 100 % 6. Opis sposobu obliczenia ceny: 1. Przy dokonywaniu wyboru najkorzystniejszej oferty Zamawiający stosować będzie następujące kryterium: - Kryterium cena [LPC] waga 100 % (100 pkt. maksymalnie). Ocenie w oparciu o ww. kryteria podlegać będą wyłącznie oferty spełniające warunki /wymagania określone w zaproszeniu do złożenia ofert/ Oferty oceniane będą według formuły:

LPC= (CN/COB) x W gdzie: LPC liczba punktów przyznanych Wykonawcy w kryterium cena; CN - najniższa zaoferowana cena, spośród wszystkich ofert spełniających warunki; COB cena zaoferowana w ofercie badanej; W - waga kryterium = 100. 2. Jako najkorzystniejsza wybrana zostanie oferta złożona przez Wykonawcę spełniającego warunki/wymagania udziału w postępowaniu określone w zaproszeniu do złożenia ofert i uzyska największą ocenę punktową w kryterium oceny ofert. Obliczenia dokonywane będą poprzez zaokrąglenia do dwóch miejsc po przecinku. 3. Cena powinna zawierać wszystkie koszty, jakie poniesie wykonawca z tytułu należytego wykonania przedmiotu zamówienia, w tym koszty podatku VAT. Niedoszacowanie, pominięcie oraz brak rozpoznania zakresu przedmiotu zamówienia, nie może być podstawą do żądania zmiany wynagrodzenia określonego w ofercie. 7. Sposób przygotowania oferty: 7.1. Wykonawca może złożyć jedną ofertę, w formie pisemnej, w języku polskim wg. załączonego formularza oferty. Dokumenty składane w języku obcym są składane wraz z tłumaczeniem na język polski. 7.2. Koszty związane z przygotowaniem oferty ponosi Wykonawca. 7.3. Oferta oraz wymagane dokumenty składane wraz z ofertą powinny być podpisane przez osoby uprawnione do reprezentowania firmy w obrocie gospodarczym. Ofertę, wykaz usług należy złożyć w formie oryginału, dokumenty składane na potwierdzenie należytego wykonania usług /np. referencje/ należy przedłożyć w formie oryginału lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez wykonawcę. 8. Miejsce i termin składania ofert: Oferty (w zamkniętej kopercie) należy złożyć w siedzibie Zamawiającego, ul. Ogrodowa 1, 26-035 Raków w sekretariacie Urzędu Gminy Raków (I piętro) w terminie do dnia 13.01.2017 r. roku, do godz. 10.00, osobiście lub za pośrednictwem operatora pocztowego w rozumieniu ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. Prawo pocztowe, lub za pośrednictwem posłańca z dopiskiem: Oferta na opracowanie dokumentów w ramach zadania Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej na terenie gminy Raków:

Szkoła Podstawowa w Szumsku, Gimnazjum w Rakowie, Urząd Gminy w Rakowie. 8.1. O zachowaniu powyższego terminu decyduje data i godzina wpływu do siedziby Zamawiającego. 8.2. Oferty złożone po terminie nie będą rozpatrywane. 9. Pozostałe informacje : 9.1. O wyborze najkorzystniejszej oferty Zamawiający niezwłocznie zawiadomi Wykonawców, którzy złożyli oferty; 9.2. Informacja o wyborze najkorzystniejszej oferty zostanie również zamieszczona na stronie internetowej urzędu : bip.rakow.pl; 9.3. Zamawiający może unieważnić postępowanie jeżeli kwota najkorzystniejszej oferty przewyższy kwotę, którą Zamawiający może przeznaczyć na realizację przedmiotu zamówienia lub realizacja zamówienia nie leży w interesie publicznym, lub gdy żadna ze złożonych ofert nie odpowiada warunkom/wymaganiom określonym przez Zamawiającego; 9.4. Zamawiający zastrzega sobie prawo zakończenia postępowania bez zawarcia umowy na każdym jego etapie bez podania przyczyny; 9.5. Jeżeli Wykonawca, którego oferta została wybrana odstąpi od podpisania umowy z Zamawiającym, możliwe jest podpisanie umowy z kolejnym wykonawcą, który w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego uzyskał kolejną najwyższą liczbę punktów, chyba, że zachodzą przesłanki unieważnienia postępowania; 9.6. Zamawiający zastrzega sobie możliwość wezwania Wykonawcy do złożenia wyjaśnień/ uzupełnienia dokumentów w terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Wójt Gminy Raków /-/ Alina Siwonia Raków, 05.01.2017 r.

Załącznik Nr1 do zaproszenia... nazwa i adres Wykonawcy Ja, niżej podpisany OFERTA...... /adres siedziby wykonawcy/ REGON... NIP... Nr tel... faksu... E-mail... W odpowiedzi na Zaproszenie ofertowe na opracowanie dokumentów w ramach zadania pn. Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej na terenie gminy Raków: Szkoła Podstawowa w Szumsku, Gimnazjum w Rakowie, Urząd Gminy w Rakowie : 1. Studium Wykonalności dla dwóch budynków użyteczności publicznej: Szkoła Podstawowa w Szumsku, Gimnazjum w Rakowie) 2. Wniosek o dofinansowanie składam niniejszą ofertę. 1. Oświadczam, że oferuję wykonanie całości przedmiotu zamówienia w zakresie objętym warunkami zamówienia za cenę : zł brutto.

słownie:. - netto..zł - VAT % tj.. zł, w tym z podziałem na : Wartość Lp. Dokument Netto Podatek VAT Brutto 1. Studium Wykonalności Słownie brutto: 2. Wniosek o dofinansowanie Słownie brutto: 2. Jednocześnie oświadczam, że: a) zapoznałem się z warunkami zamówienia i przyjmuję je bez zastrzeżeń, b) przedmiot zamówienia zrealizuję w terminie określonym w zaproszeniu c) posiadam wszystkie informacje niezbędne do przygotowania oferty d) spełniam warunki dotyczące zdolności technicznej lub zawodowej.. /podpisy osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy i składania oświadczeń woli w jego imieniu /., dnia

Załącznik Nr 2 do zaproszenia Wzór umowy UMOWA NR Zawarta w dniu.r. pomiędzy: Gminą Raków zwaną dalej,, Zamawiającym reprezentowanym przez: a:. zwanym/ą dalej,, Wykonawcą reprezentowaną/ym przez:... W wyniku zaproszenia ofertowego o wartości szacunkowej nie przekraczającej progu stosowania Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych określonego w art. 4 pkt. 8 ( Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm. ) strony uzgadniają, co następuje: 1. Zamawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje do wykonania opracowanie dokumentów w ramach zadania Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej na terenie gminy Raków: Szkoła Podstawowa w Szumsku, Gimnazjum w Rakowie, Urząd Gminy w Rakowie : 1. Studium Wykonalności ( dla dwóch budynków użyteczności publicznej: Szkoła Podstawowa w Szumsku, Gimnazjum w Rakowie) 2. Wniosek o dofinansowanie

które będą stanowiły podstawę do ubiegania się przez Zamawiającego o dofinansowanie ze środków Unii Europejskiej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego 2014-2020,. Oś priorytetowa 3- EFEKTYWNA I ZIELONA ENERGIA. Działanie 3.3. Poprawa efektowości energetycznej w sektorze publicznym. 2. W/w dokumenty muszą być przygotowane zgodnie z wymaganiami postawionymi Wnioskodawcom przy ubieganiu się o dotację w ramach konkursu nr: RPSW.03.03.00-IZ.00-26-075/16 na składanie wniosków o dofinansowanie projektów ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014-2020 w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Osi Priorytetowej 3 Efektywna i zielona energia Działanie 3.3 Poprawa efektywności energetycznej z wykorzystaniem odnawialnych źródeł energii w sektorze publicznym i mieszkaniowym dla projektów realizowanych w zakresie głębokiej modernizacji energetycznej budynków użyteczności publicznej. 3. 1. Przedmiot zamówienia obejmuje: opracowanie dokumentów w ramach zadania Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej na terenie gminy Raków: Szkoła Podstawowa w Szumsku, Gimnazjum w Rakowie, Urząd Gminy w Rakowie : Zadanie 1. Studium Wykonalności - (dla dwóch budynków użyteczności publicznej: Szkoła Podstawowa w Szumsku, Gimnazjum w Rakowie) 1) w wersji papierowej 3 egzemplarze; 2) w wersji elektronicznej - / na nośniku elektronicznym / - 3 egzemplarze ; Zadanie 2. Przygotowanie wniosku o dofinansowanie w wersji papierowej - 3 egzemplarze, oraz w formie dokumentu elektronicznego za pośrednictwem Lokalnego Systemu Informatycznego do obsługi Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014-2020 zgodnie z instrukcją wypełniania wniosku EFRR.

2. Szczegółowy zakres opracowania w/w dokumentów zawiera zapytanie ofertowe, które stanowi integralną część umowy. 4. Termin realizacji umowy: do dnia 27 styczeń 2017 roku, 5. 1. Za wykonanie przedmiotu umowy ustala się wynagrodzenie w wysokości: zł brutto. słownie: - netto..zł - VAT % tj.. zł, w tym z podziałem na : Wartość Lp. Dokument Netto Podatek VAT Brutto 1. Studium Wykonalności Słownie brutto: 2. Wniosek o dofinansowanie Słownie brutto: 2. Wynagrodzenie o którym mowa, obejmuje koszt całości prac będących przedmiotem

umowy. Strony nie przewidują możliwości przekroczenia wartości umowy przez Wykonawcę. 6. Rozliczenie nastąpi na podstawie faktury końcowej. Podstawą wystawienia faktury końcowej jest protokół końcowy odbioru kompletnych dokumentów podpisany przez Wykonawcę i Zamawiającego. Przy przekazywaniu przedmiotu zamówienia Zamawiający nie jest zobowiązany do dokonywania sprawdzenia jakości przekazywanej dokumentacji. Podpisanie protokołu przekazania przez Zamawiającego jest wyłącznie dowodem doręczenia przez Wykonawcę przedmiotu mowy i nie stanowi potwierdzenia jakości, rzetelności i przydatności wykonanych opracowań. O zauważonych wadach w dostarczonych dokumentach, Zamawiający może w każdej chwili zawiadomić Wykonawcę po ich ujawnieniu. Wykonawca zobowiązuje się do niezwłocznego wykonania wszelkich bezpłatnych poprawek, uzupełnień, modyfikacji, aktualizacji w Studium Wykonalności oraz wniosku o dofinansowanie, przygotowania projektu protestu /o ile zajdzie taka konieczność w przypadku uzyskania negatywnej oceny formalnej/, których realizacja będzie wymagana na każdym etapie realizacji projektu. 7. Wynagrodzenie za przedmiot umowy płatne będzie na konto bankowe Wykonawcy wskazane na fakturze w terminie 30 dni od dnia otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury wraz z protokołem zdawczo odbiorczym. 8. 1. Wykonawca przenosi na Zamawiającego w ramach wynagrodzenia, o którym mowa w 5 ust. 1 majątkowe prawa autorskie do opracowań będących przedmiotem niniejszej umowy i do przekazanych Zamawiającemu egzemplarzy w/w opracowań na wszelkich polach eksploatacji wymienionych w art.50 ustawy z dnia 4 lutego 1994r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006r. Nr 90, poz. 631 ze zm.).

2. W szczególności Zamawiający uzyskuje prawo do nieograniczonego korzystania, rozporządzania, powielania, udostępniania innym osobom, wprowadzenia do pamięci komputera, rozpowszechniania, w tym wprowadzenia do obrotu oraz publicznego prezentowania dzieła. Wykonawca zezwala Zamawiającemu na wykonywanie praw zależnych, o których mowa w art. 2 w/w. ustawy. 3. Wykonawca oświadcza, że korzystanie z przedmiotu umowy nie spowoduje naruszenia żadnych praw osób trzecich. Wykonawca zobowiązuje się do ich pełnego zaspokojenia. 4. Przeniesienie powyższych praw autorskich następuje mocą niniejszej umowy z dniem podpisania protokołu zdawczo odbiorczego przez obie strony umowy. 9. Zamawiający przewiduje możliwość zmiany treści umowy, w następujących przypadkach: - konieczność dostosowania postanowień umowy do zmiany przepisów prawa, wytycznych, regulaminu konkursu itp. mających wpływ na wykonanie przedmiotu zamówienia; - inne zmiany, których Zamawiający nie mógł przewidzieć w momencie podpisywania umowy, lub zmiany te są korzystne dla Zamawiającego, lub są konieczne w celu prawidłowej realizacji umowy; - w przypadku zajścia okoliczności (zdarzeń), na które strony nie miały wpływu, czyniących niemożliwym spełnienie świadczeń strony umowy w sposób określony pierwotnie w umowie. 10. Strony ustalają odpowiedzialność za nie wykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązań umownych z następujących tytułów: 1. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu kary umowne: a) w przypadku opóźnienia w usunięciu wad i usterek, o których mowa w 6 w wysokości 0,1 % wynagrodzenia całkowitego brutto określonego w 5 dla każdego zadania, za każdy rozpoczęty dzień opóźnienia licząc od upływu uzgodnionego przez strony terminu na dokonanie uzupełnień i poprawek. 2. W przypadku przekazania Zamawiającemu dokumentów /przedmiotu umowy/, po terminie składania wniosków o dofinansowanie w ramach konkursu, Zamawiający zastrzega sobie prawo do niedokonania zapłaty.

3.Zamawiający zapłaci Wykonawcy kary umowne za nieterminowe przekazanie należności w wysokości ustawowych odsetek za każdy dzień zwłoki. 4. Strony postanawiają, że niezależnie od kar umownych, o których mowa w ust. 1 będą mogły dochodzić odszkodowania uzupełniającego do wysokości rzeczywiście poniesionej szkody. 11. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności. 12. W sprawach nieregulowanych postanowieniami niniejszej umowy mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego. 13. Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa dla Zamawiającego jeden dla Wykonawcy. WYKONAWCA ZAMAWIAJĄCY \

... (pieczęć, nazwa i dokładny adres wykonawcy) Załącznik nr 3 do zaproszenia do złożenia ofert WYKAZ WYKONANYCH USŁUG w postępowaniu o udzielenie zamówienia na opracowanie dokumentów w ramach zadania Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej na terenie gminy Raków: Szkoła Podstawowa w Szumsku, Gimnazjum w Rakowie, Urząd Gminy w Rakowie. Wykaz usług wykonanych w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów, czy zostały wykonane należycie w zakresie określonym w zaproszeniu. Lp. Przedmiot usługi Wartość brutto Data Podmiot, usługi wykonania na rzecz w PLN którego Rozpoczęcie Zakończenie usługa została wykonana Do niniejszego wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane należycie.... podpis/y osób upoważnionej/ych do reprezentowania wykonawcy Miejscowość..., dnia...