Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej

...... pieczęć firmowa wnioskodawcy (miejscowość i data) Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej WNIOSEK PRACODAWCY O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA KSZTAŁCENIE USTAWICZNE PRACOWNIKÓW I PRACODAWCY Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016r., poz.645 ze zm.); 2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. 2014, poz. 639); 3. Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352/1); 4. Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352/9); 5. Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59 poz. 404 z późn. zm.); 6. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311 z późn. zm.); 7. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 121, poz. 810); 8. Ustawa z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015r., poz. 584 z późn. zm.). UWAGA: Na podstawie art. 69b ust 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U z 2016r. poz. 645) na wniosek pracodawcy, na podstawie umowy, starosta może przyznać środki z KFS na sfinansowanie: kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy, w wysokości: 1) 80% kosztów kształcenia ustawicznego, nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika; 2) 100%, kosztów kształcenia ustawicznego, nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika w przypadku mikroprzedsiębiorstw. Każdy punkt wniosku powinien być wypełniony w sposób czytelny. Nie należy modyfikować i usuwać elementów wniosku. Ewentualne dodatkowe informacje należy sporządzić jako załącznik. Wniosek może być złożony, jeżeli pracodawca posiada siedzibę lub prowadzi działalność na terenie powiatu rawskiego. 1

I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Pełna nazwa podmiotu......... 2. Adres siedziby podmiotu...... telefon:... fax:... e mail:... 3. Miejsce prowadzenia działalności..... 4. Numer REGON... 5. Numer NIP... 6. Numer KRS (w przypadku spółek handlowych i kapitałowych).. 7. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej (zgodnie z wpisem w odpowiednim rejestrze)..... 8. Przeważający rodzaj prowadzonej działalności (symbol podklasy prowadzonej działalności określony zgodnie z PKD).... 9. Forma prawna działalności wnioskodawcy...... (np. spółdzielnia, Spółka (podać jaka), działalność indywidualna, inna) 10. Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby uprawnionej do zawarcia umowy w imieniu wnioskodawcy...... 11. Imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej osoby upoważnionej przez wnioskodawcę do kontaktów z Urzędem w sprawie wniosku. tel..... 12. Nazwa banku oraz numer konta bankowego...... 13. Liczba osób zatrudnianych na dzień złożenia wniosku (w przeliczeniu na pełny etat)... 14. Oświadczam, że jestem / nie jestem * mikroprzedsiębiorstwem 1 1 Mikroprzedsiębiorstwo, to przedsiębiorstwo, które w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych: 1) zatrudniało średniorocznie mniej niż 10 pracowników w przeliczeniu na pełen etat oraz 2) osiągnęło roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 2 milionów euro lub sumy aktywów jego bilansu sporządzanego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro. 2

II. DANE DOTYCZĄCE WYSOKOŚCI I HARMONOGRAMU WSPARCIA 1. Całkowita wartość planowanych działań kształcenia ustawicznego. w tym: - kwota wnioskowana z KFS:. (słownie:.....zł); - kwota wkładu własnego:. (słownie:.zł). Lp. 2. Informacja zbiorcza o uczestnikach kształcenia ustawicznego: 1 Kurs Forma kształcenia ustawicznego Liczba osób przewidzianych do objęcia wsparciem Ogółem w tym kobiety Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę w zł Wnioskowana wysokość z KFS w zł Całkowita wysokość wydatków w zł 2 Studia podyplomowe 3 Egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych 4 Badania lekarskie i psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu 5 Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem SUMA Uwaga! Przy wyliczaniu wkładu własnego pracodawcy: uwzględnia się wyłącznie koszty samego kształcenia ustawicznego nie uwzględnia się innych kosztów, które pracodawca ponosi w związku z udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach, kosztów delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości innej niż miejsce pracy itp....... /miejscowość, data/ (podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy) 3

UWAGA! Wnioski o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego rozpatrywane są z kolejnością ich wpływu i w terminie 30 dni od dnia złożenia pracodawca zostanie poinformowany o sposobie jego rozpatrzenia. W przypadku, gdy wniosek pracodawcy jest nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, pracodawcy zostanie wyznaczony co najmniej 7-dniowy termin na jego uzupełnienie. Przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy jest dokonywane na podstawie umowy cywilnoprawnej, a nie na podstawie decyzji administracyjnej. W związku z powyższym odmowa przyznania tych środków nie podlega odwołaniu. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku przed podpisaniem umowy należy przedstawić zaświadczenia o braku zaległości z tytułu opłacania podatków (Urząd Skarbowy) oraz o braku zaległości w opłacaniu składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne (ZUS lub KRUS). Do wniosku należy dołączyć załączniki, które stanowią jego integralną część tj.: 1. Dane osoby kierowanej na kształcenie ustawiczne w ramach KFS 2 - Załącznik nr 1 2. Potwierdzenie zatrudnienia pracownika (np. kserokopia umowy o pracę, zaświadczenie o zatrudnieniu) 3. Wydruk z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub wypis z Krajowego Rejestru Sądowego (wypis z rejestru ważny 3 miesiące od dnia wystawienia) oraz umowa spółki jeśli działalność jest prowadzona w formie spółki cywilnej; 4. Oświadczenie wnioskodawcy Załącznik nr 2 5. Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis Załącznik nr 3 6. Liczba osób, które mają zostać objęte działaniami finansowymi z udziałem środków z KFS, według grup wiekowych, w podziale według płci, poziomu wykształcenia oraz liczby osób pracujących w szczególnych warunkach lub wykonujących prace o szczególnym charakterze - Załącznik nr 4 7. Oferta/oferty instytucji szkoleniowych lub organizatora studiów podyplomowych realizujących wnioskowane formy kształcenia ustawicznego zawierające program szkolenia, harmonogram zajęć, zestawienie kosztów oraz wskazanie miejsca odbywania kształcenia - Załącznik nr 5 8. Pełnomocnictwo do reprezentowania Wnioskodawcy pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania podmiotu w odnośnym dokumencie rejestracyjnym 9. Wypełniony Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis wzór formularza dostępny w siedzibie Urzędu lub na stronie internetowej pup.rawamazowiecka.ibip.pl. PRACODAWCA jednostka organizacyjna, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli zatrudnia co najmniej jednego pracownika PRACOWNIK osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę (bez znaczenia rodzaj umowy o pracę i wymiar etatu) 2 W przypadku ubiegania się o środki z KFS dla kilku pracowników należy załącznik 1 Dane osoby kierowanej na kształcenie ustawiczne w ramach KFS pobrać ze strony internetowej urzędu http://pup.rawamazowiecka.ibip.pl z zakładki Dokumenty do pobrania w potrzebnej ilości egzemplarzy i załączyć do powyższego wniosku. 4

Załącznik nr 1 DANE OSOBY KIEROWANEJ NA KSZTAŁCENIE USTAWICZNE W RAMACH KFS Imię i nazwisko pracownika/pracodawcy... PESEL pracownika/pracodawcy. Stanowisko pracownika.. Wykształcenie. Praca w warunkach szczególnych TAK / NIE* Praca o szczególnym charakterze TAK / NIE* Oświadczam, że pracownik świadczy pracę (nie przebywa na urlopie macierzyńskim, wychowawczym, bezpłatnym, itp.) Rodzaj kształcenia ustawicznego i sposób finansowania: kurs Rodzaj kształcenia ustawicznego Kwota wnioskowana z KFS Kwota wkładu własnego studia podyplomowe egzamin umożliwiający uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych badania lekarskie/psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończeniu kształcenia ubezpieczenie NW w związku z podjęciem kształcenia RAZEM Całkowita wartość planowanych działań kształcenia ustawicznego na w/w osobę:....złotych (słownie:..) Tytuł (nazwa) kształcenia:... (np. Tematyka kursu lub Studia podyplomowe, kierunek itp. ) Nazwa jednostki szkoleniowej / uczelni. Okres realizacji: (termin szkolenia, częstotliwość, ilość semestrów, ilość godzin itp.) 5

Kształcenie ustawiczne w/w pracownika wpisuje się następujące priorytety wydatkowania środków KFS przyjęte na 2016r. 3 wsparcie zawodowego kształcenia ustawicznego, tj. pozostającego w bezpośrednim związku z branżą lub zawodem, mającego na celu uzyskanie lub uaktualnienie kompetencji do celów zawodowych, wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników, którzy mogą udokumentować wykonywanie przez co najmniej 15 lat prac w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze a którym nie przysługuje prawo do emerytury pomostowej, wsparcie młodych, nowozatrudnionych pracowników na podstawie umów, o których mowa w art. 150f ust. 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Uzasadnienie celowości kształcenia w/w osoby (krótki opis obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy w obszarze kształcenia ustawicznego i niezbędnych środków na sfinansowanie tych działań, związek potrzeb szkoleniowych pracodawcy z priorytetami wydatkowania środków KFS)........ * niepotrzebne skreślić.. (data, podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy) 3 PUP przyznaje wsparcie ze środków KFS pracodawcom, których wnioski spełniają wymagania określone w priorytetach (nie muszą być spełniane łącznie). 6

. (pieczęć firmowa wnioskodawcy) Załącznik nr 2. (miejscowość i data) OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 1 Kodeksu karnego, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuje, co następuje: 1. Jestem* / nie jestem* pracodawcą w rozumieniu z art. 3 Kodeksu pracy. 2. Zalegam* / Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. 3. Zalegam* / Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 4. Posiadam* / Nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 5. Nie toczy się / toczy się* w stosunku do Wnioskodawcy postepowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację. 6. Spełniam warunki* / Nie spełniam warunków* rozporządzenia MPiPS z dnia 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. 2014r., poz. 639). 7. Spełniam warunki* / Nie spełniam warunków / nie dotyczy*, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18.12.2013r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r., str. 1). 8. Spełniam warunki* / Nie spełniam warunków / nie dotyczy*, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18.12.2013r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r., str. 9). 9. Oświadczam, że ciąży*/ nie ciąży* na mnie obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy. 10. Osoby, które będą objęte kształceniem ustawicznym z KFS nie posiadają przyznanych świadczeń emerytalnych, bez względu na ich aktualne pobieranie lub zawieszenie. 11. Oświadczam, że jeżeli wniosek zostanie pozytywnie rozpatrzony i otrzymam wnioskowane środki, to nie zostanie przekroczony dopuszczalny limit środków KFS w wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika kształcenia ustawicznego finansowanego z KFS. 12. Posiadam zgodę pracownika/ów, którzy będą objęci kształceniem ustawicznym z KFS na przetwarzanie ich danych osobowych do celów realizacji niniejszego wniosku i umowy o przyznanie środków KFS. 13. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w rozporządzeniu MPiPS z dnia 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. 2014r., poz. 639), zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z2015r., poz. 2135 z późn. zm.). 14. Jestem świadomy(a), że kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego jest finansowane ze środków publicznych i w związku z tym podlega szczególnym zasadom rozliczania. Przyjmuję do wiadomości, że umowa dotycząca przyznanych środków na kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy ze środków KFS jest aktem cywilnoprawnym i żadnej ze stron nie przysługuje roszczenie jej zawarcia. Znam i rozumiem przepisy wspólnotowe i krajowe dotyczące pomocy publicznej dla przedsiębiorców. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Rawie Mazowieckiej jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. * niepotrzebne skreślić... (data, podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy) 7

Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS Świadomy/a, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 1 Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako wnioskodawca oświadczam, że w ciągu bieżącego roku oraz 2 poprzedzających go lat otrzymałem środki stanowiące pomoc de minimis* nie otrzymałem środków stanowiących pomoc de minimis* W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna 1. Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy 2. 3. 4. 5. Łącznie Oświadczam, że otrzymałem inną pomoc publiczną* / nie otrzymałem innej pomocy publicznej* w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis.... (data, podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy) * niepotrzebne skreślić 8

Załącznik nr 4 Liczba osób, które mają zostać objęte działaniami finansowymi z udziałem środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego Lp. 1. Liczba osób Według grup wiekowych 15-24 lata 25-34 lata 35-44 lata 45 lat i więcej Poziom wykształcenia w tym liczba osób wykonująca prace w szczególnych warunkach w tym liczba osób wykonująca prace o szczególnym charakterze 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Łącznie X... (data, podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy) 9

. Pieczęć jednostki szkoleniowej Załącznik nr 5 FORMULARZ OFERTOWY dla kursu finansowanego ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego dla.. PROGRAM SZKOLENIA 1. Nazwa szkolenia - 2. Czas trwania i Sposób organizacji szkolenia Termin szkolenia od.... do..... Miejsce odbywania szkolenia Liczba godzin ogółem (godzina kursu liczy 60 min i obejmuje zajęcia edukacyjne liczące 45 min oraz przerwę liczącą 15 min.) Liczba godzin praktycznych Liczba godzin teoretycznych 3. Wymagania wstępne dla uczestników szkolenia: a) Najniższe wymagane wykształcenie: podstawowe zasadnicze zawodowe średnie wyższe b) Inne wymagania. c) rodzaj niezbędnych badań lekarskich... 4. Cele szkolenia ujęte w kategoriach efektów uczenia się z uwzględnieniem wiedzy, umiejętności i kompetencji społecznych: 10

1. Plan nauczania Temat zajęć edukacyjnych HARMONOGRAM ZAJĘĆ Opis Treści kluczowe punkty szkolenia w zakresie poszczególnych zajęć edukacyjnych Wymiar godzin teoretycznych Wymiar godzin praktycznych 2. Wykaz literatury - 3. Wykaz niezbędnych środków i materiałów dydaktycznych -.. 4. Przewidziane sprawdziany i egzaminy 5. Nabyte kwalifikacje / rodzaj uprawnień / typ dokumentu potwierdzającego ukończenie szkolenia: 6. Nadzór nad całością szkolenia sprawuje: ZESTAWIENIE KOSZTÓW SZKOLENIA DLA 1 OSOBY Lp. Rodzaj poniesionych kosztów w ramach szkolenia: Cena w zł 1 Koszt kursu (zajęcia z części teoretycznej i praktycznej) - Koszt osobogodziny kursu (poz. 1 / liczbę godzin kursu ogółem) - Liczba godzin kursu h 2 Koszty przejazdu jeśli szkolenie zorganizowane zostanie poza miejscowością, w której znajduje się siedziba pracodawcy lub poza stałym miejscem pracy 3 Koszt zakwaterowania 4 Koszt wyżywienia 5 Inne (jakie?)... Wartość szkolenia ogółem (suma od 1 do 5) Podpis osoby uprawnionej 11

Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Rawie Mazowieckiej: Przyznaję środki na kształcenie ustawiczne z Krajowego Funduszu Szkoleniowego dla:. (nazwa firmy) w wysokości... zł (słownie:...).... /pieczęć i podpis Dyrektora PUP w Rawie Mazowieckiej/ 12