Starosta Kolbuszowski Powiatowy Urząd Pracy w Kolbuszowej

(pieczątka Pracodawcy/Przedsiębiorcy) Kolbuszowa, dnia _ Starosta Kolbuszowski Powiatowy Urząd Pracy w Kolbuszowej WNIOSEK o zawarcie umowy dot. refundacji części wynagrodzenia oraz składki na ubezpieczenia społeczne osoby bezrobotnej do 30 roku życia na zasadach określonych w art. 150f ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 645 z późn. zm.) UWAGA! W przypadku, gdy pracodawca/przedsiębiorca podlega przepisom o pomocy publicznej, zastosowanie ma: - rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013) lub - rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013) 1 - rozporządzenie Komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z 28.06.2014) 2 Podmiot prowadzący działalność gospodarczą beneficjent pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1808). Podmiot nie prowadzący działalności gospodarczej nie będący beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1808). I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY/PRZEDSIĘBIORCY 1. Pełna nazwa pracodawcy/przedsiębiorcy zgodnie z dokumentami rejestrowymi: 2. Adres siedziby: 1 Dotyczy pomocy przyznawanej w sektorze rolnym 2 Dotyczy pomocy przyznawanej w sektorze rybołówstwa i akwakultury 1

3. Adres korespondencyjny: 4. Numer telefonu: e-mail _. 5. Numer NIP Numer REGON 6. Numer KRS (jeżeli pracodawca/przedsiębiorca podlega wpisowi do KRS) 7. Symbol podklasy prowadzonej działalności gospodarczej zgodnie z PKD 2007, w ramach którego podmiot ubiega się o refundację na stanowisko pracy dla bezrobotnego do 30 roku życia - PKD 2007: _. 8. Sposób prowadzenia sprawozdawczości finansowej *: pełna - Wnioskodawca prowadzi księgi rachunkowe oraz sporządza bilans i rachunek wyników, uproszczona - Wnioskodawca prowadzi : księgę przychodów i rozchodów, płaci podatek wg: skali podatkowej liniowy płaci podatek dochodowy w formie zryczałtowanej jest opodatkowany w formie karty podatkowej 9. Forma organizacyjno prawna prowadzonej działalności: 10. Data rozpoczęcia prowadzonej działalności: 11. Czy w okresie co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku prowadzona działalność: nie była zawieszana była zawieszana w okresie od do. 12. Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe w %:. 13. Wypłata wynagrodzenia u Wnioskodawcy następuje*: w miesiącu, za który przysługuje wynagrodzenie w miesiącu następnym po miesiącu, za który przysługiwało wynagrodzenie. 14. Nazwa banku, adres i nr konta bankowego, na który będą przekazywane refundacje * właściwie zaznaczyć 2

15. Wielkość Wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do Rozporządzenia Komisji (UE) NR 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z dnia 26.06.2014r.)* 1 : mikro - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 osób i którego obroty roczne i/lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln euro, małe przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 osób i którego obroty roczne i/lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln euro, średnie przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 osób i którego obroty roczne nie przekraczają 50 mln euro i/lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln euro. 16. Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby upoważnionej do reprezentacji i zawarcia umowy (zgodnie z dokumentem rejestrowym): 1) - (imię i nazwisko) (stanowisko służbowe) 2) _ - _ (imię i nazwisko) (stanowisko służbowe) 17. Wypełniają osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, współwłaściciele spółki cywilnej oraz spółki jawne: 1) _ - pozostaję / nie pozostaję * w związku małżeńskim, (imię i nazwisko wnioskodawcy) posiadam / nie posiadam * wspólność majątkową ze współmałżonkiem. 2) _ - pozostaję / nie pozostaję * w związku małżeńskim, (imię i nazwisko wnioskodawcy) posiadam / nie posiadam * wspólność majątkową ze współmałżonkiem. * właściwe zaznaczyć 1 Art. 5 tego Rozporządzenia wyjaśnia, że w skład personelu przedsiębiorstwa wchodzą pracownicy, osoby pracujące dla przedsiębiorstwa, podlegające mu i uważane za pracowników na mocy prawa krajowego, właściciele, kierownicy oraz partnerzy prowadzący regularną działalność w przedsiębiorstwie, z wyłączeniem pracowników przebywających na urlopie macierzyńskim lub wychowawczym. Osoby, które pracowały w niepełnym wymiarze godzin są obliczane jako ułamkowa część personelu. Dane wykorzystywane do określenia wielkości przedsiębiorstwa odnoszą się do ostatniego zamkniętego roku podatkowego w skali rocznej. 3

18. WSTĘPNA ZGODA WSPÓŁMAŁŻONKA WŁAŚCICIELA NA ZAWARCIE UMOWY W SPRAWIE SKIEROWANIA BEZROBOTNEGO/YCH/ DO 30 ROKU ŻYCIA (dotyczy również współwłaścicieli spółki cywilnej oraz spółki jawnej) Oświadczam, że wyrażam wstępną zgodę na zawarcie przez mojego współmałżonka umowy w sprawie skierowania bezrobotnego/ych/ w ramach umowy o refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne dla bezrobotnych do 30 roku życia 1) _ (podpis współmałżonka) 2) _ (podpis współmałżonka) 19. Dane osoby upoważnionej do kontaktu z PUP Kolbuszowa: imię i nazwisko _ stanowisko _ telefon kontaktowy. 20. Osoba prowadząca dokumentację księgową _. 21. Informacja o zatrudnieniu w okresie poszczególnych 6 miesiącach poprzedzających miesiąc złożenia wniosku. Lp. 1. Miesiąc/ rok Liczba zatrudnionych pracowników na ostatni dzień miesiąca /na podstawie umowy o pracę/ Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy Liczba osób, z którymi rozwiązano stosunek pracy Za wypowiedzeniem dokonanym przez Pracodawcę/ Przedsiębiorcę Na mocy porozumienia stron z inicjatywy Pracodawcy/ Przedsiębiorcy 2. 3. 4. 5. 6. SUMA: 4

Wg stanu na dzień złożenia wniosku, tj. liczba zatrudnionych pracowników ogółem wynosi osób, w przeliczeniu na pełnym wymiar czasu pracy wynosi. Na w/w dzień nie zmniejszyłem / zmniejszyłem* stanu zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy. Wg stanu na dzień złożenia wniosku, tj. liczba zatrudnionych pracowników na podstawie umowy zlecenie wynosi osób, umowy o dzieło osób. Oświadczam, że dokumenty potwierdzające powyższy stan znajdują się w moim posiadaniu i zostaną dostarczone na każde wezwanie Urzędu. 22. Dotychczasowa współpraca z Urzędami Pracy (nie tylko z PUP Kolbuszowa) za ostatnie 3 lata Rodzaj instrumentu rynku pracy Okres trwania umowy Liczba skierowanych osób Liczba osób pracujących bezpośrednio po zakończeniu umowy z PUP Liczba przepracowanych miesięcy po zakończonej formie UWAGI /m.in. wskazać Urząd, z którym była zawarta umowa/ Prace interwencyjne Staże 5

Refundacje wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy Inne formy finansowane z FP II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANYCH MIEJSC PRACY, NA KTÓRYCH PODEJMĄ ZATRUDNIENIE OSOBY BEZROBOTNE SKIEROWANE PRZEZ URZĄD 1. Liczba osób bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia: 2. Proponowany dalszy okres zatrudnienia po realizacji umowy (co najmniej 1 miesiąc) _. 3. Praca przez skierowanego/ych bezrobotnego/ych wykonywana będzie na: 1) Jedną zmianę, w godzinach: od do 2) Dwie zmiany, w godzinach: I zmiana od _ do II zmiana od _ do 3) Trzy zmiany, w godzinach: I zmiana od _ do II zmiana od _ do III zmiana od do 4) Ruch ciągły: _ 6

4. Bezrobotny/i zatrudnieni będą w zawodzie: 1) /podać nazwę oraz kod zawodu zgodnie z obowiązującą klasyfikacją zawodów/ stanowisko: _ 2) /podać nazwę oraz kod zawodu zgodnie z obowiązującą klasyfikacją zawodów/ stanowisko: _ 5. Miejsce wykonywania pracy: 1) 2) _ 6. Rodzaj wykonywanej pracy: 1) 2) 7. Preferowane wykształcenie (proszę podać poziom i kierunek): 1) _ 2) _ 8. Dodatkowe kwalifikacje, umiejętności, uprawnienia, predyspozycje: 1) _ 2) _ 9. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto dla skierowanego/ych bezrobotnego/ych wg stanowiska pracy (nie mniej niż 2 000,00zł): 1) 2). 10. Wnioskowana wysokość refundowanego wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia skierowanego/ych bezrobotnego/ych: 1) 2). 11. Planowana data zatrudnienia osoby/osób bezrobotnej/ych w ramach refundacji _. 7

III. Oświadczenie Wnioskodawcy: Stosownie do art. 75 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r., poz. 23 z późn. zm.), świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r., poz. 1137 z późn. zm.) 1, za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oraz za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam że: 1. nie posiadam / posiadam* zadłużenie w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych; 2. nie posiadam / posiadam* zadłużenie w ZUS / KRUS* z tytułu opłat składek na ubezpieczenie społeczne; 3. nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych; 4. nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych ** ; 5. nie posiadam / posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 6. nie toczy się / toczy się* w stosunku do mnie, firmy postępowanie upadłościowe i nie został / został* złożony wniosek o likwidację; 7. w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku byłem / nie byłem* karany za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 1137 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 1541); 8. w okresie do 365 dni przed dniem złożenia wniosku nie zostałem / zostałem* skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych, ani nie jestem / jestem* objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie; 9. w okresie poprzedzającym złożenie wniosku nie uzyskałem / uzyskałem* pomoc publiczną, która kumuluje się / nie kumuluje się* związku z realizacją danego projektu; z wnioskowaną pomocą w 10. skierowane osoby otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułów ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrz zakładowych; * właściwe zaznaczyć ** Zgodnie z art. 5 ust. 2 pkt 1 ustawy o finansach publicznych do danin publicznych zalicza się: podatki, składki, opłaty, wpłaty z zysku przedsiębiorstw państwowych i jednoosobowych spółek Skarbu Państwa, a także inne świadczenia pieniężne, których obowiązek ponoszenia na rzecz państwa, jednostek samorządu terytorialnego, państwowych funduszy celowych oraz innych jednostek sektora finansów publicznych wynika z odrębnych ustaw. 1 Art. 233 6 Kodeksu karnego: Przepisy 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej. 8

11. zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania w przypadku wystąpienia zmian dotyczących informacji złożonych w niniejszym wniosku, mających wpływ na realizację zawartej na jego podstawie ewentualnej umowy; 12. spełniam / nie spełniam* warunki, rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013); spełniam / nie spełniam* warunki, rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013); spełniam / nie spełniam* warunki, rozporządzenie Komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z 28.06.2014); 15. informacje zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, co potwierdzam/y własnoręcznym podpisem. _ miejscowość i data podpis i pieczątka pracodawcy/przedsiębiorcy IV. ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W KOLBUSZOWEJ 1. Opinia doradcy klienta (dotycząca wnioskowanego/ych stanowiska pracy): (pieczątka i podpis) 2. Stanowisko Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy: Wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody/ na zawarcie umowy i skierowanie do pracy _ osób/y/ bezrobotnych/ej do 30 roku życia. * właściwe zaznaczyć (pieczątka i podpis Dyrektora PUP) 9

Wymagane załączniki do wniosku: 1. Dokumenty potwierdzające podstawę i formę prawną Wnioskodawcy: a) aktualny wydruk ze strony internetowej CEIDG (https://prod.ceidg.gov.pl) lub aktualny odpis KRS z Rejestru Przedsiębiorców ze strony internetowej Ministerstwa Sprawiedliwości (https://ems.ms.gov.pl), b) koncesja lub pozwolenie na prowadzenie działalności w przypadku, gdy przepis prawa wymaga ich posiadanie do prowadzenia działalności. 2. Kserokopia umowy spółki (w przypadku prowadzenia działalności w formie spółki). 3. Aktualny wydruk numeru REGON ze strony internetowej Głównego Urzędu Statystycznego (www.stat.gov.pl),. 4. Podmiot będący beneficjentem pomocy publicznej dodatkowo dołącza: 1) Oświadczenie wnioskodawcy wraz z kserokopią zaświadczeń o otrzymanej pomocy de minimis Załącznik nr 2, 2) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w oparciu o Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 24 października 2014r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2014r. poz 1543).- Załącznik nr 3. 5. Podmiot nie będący beneficjentem pomocy publicznej dołącza: kserokopię dokumentu potwierdzającego utworzenie jednostki, np. akt założycielski, statut, uchwała o utworzeniu wraz z regulaminem, kserokopię zaświadczenia o wyborze, powołaniu na dane stanowisko, itp.). 6. Producent rolny dołącza: a) dokumenty potwierdzające posiadanie gospodarstwa rolnego w rozumieniu ustawy z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym, np. decyzja (nakaz płatniczy) wydana przez Wójta/Burmistrza/Prezydenta Miasta w sprawie wymiaru podatku rolnego lub zaświadczenie Urzędu Miasta lub Gminy i inne, b) zaświadczenie z Urzędu Gminy o powierzchni użytków rolnych (w hektarach fizycznych i przeliczeniowych), c) zaświadczenie z KRUS o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników, d) zaświadczenie z ARiMR o nadanym numerze identyfikacyjnym gospodarstwa w ramach Krajowego systemu ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności, e) dokumenty potwierdzające prowadzenie działu specjalnego produkcji rolnej, o której mowa w ustawie z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych lub ustawy z dnia 15 lutego 1992r. o podatku dochodowym od osób prawnych, np. deklaracja do wymiaru zaliczek podatku dochodowego od dochodów z działu specjalnych produkcji rolnej PIT-6, decyzja ustalająca wysokość zaliczek na podatek z działów specjalnych produkcji rolnej wydana przez urząd skarbowy i inne, f) oświadczenie wnioskodawcy wraz z zaświadczeniami o otrzymanej pomocy de minimis Załącznik nr 2, g) formularz informacji przedstawianych przez Wnioskodawcę w oparciu o Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. z 2010r. Nr 121, poz. 810) Załącznik nr 4, h) oświadczenia o powiązanych jednostkach gospodarczych oraz uzyskanych przez nie kwotach pomocy de minimis na potrzeby ustalenia dostępnego limitu pomocy de minimis Załącznik nr 5. Wszystkie kserokopie wymaganych załączników muszą być poświadczone za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę 10