Wzory dokumentów wystawianych przez System

Podobne dokumenty
Pismo Okólne Nr 10/2005 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 20 lipca 2005 r.

Warszawa, dnia 15 lutego 2017 r. Poz. 266

Zarządzenie Nr 3 /2016 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 1 im. Tadeusza Kościuszki w Lubaniu z dnia 14 marca 2016 r.

Warszawa, dnia 17 stycznia 2017 r. Poz. 110

Pismo Okólne Nr 4/2011 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 1 sierpnia 2011 r.

... (oznaczenie pracodawcy) SKIEROWANIE NA BADANIA LEKARSKIE (wstępne/okresowe/kontrolne* ) ) ...

Uchwała Nr 239/2017 Zarządu Poczty Polskiej S.A. z dnia 19 grudnia 2017 roku

ZARZĄDZENIE Nr 97/2016 BURMISTRZA MIASTA ŻARÓW z dnia 02 czerwca 2016

Zarządzenie Nr Burmistrza Radzymina z dnia 20 maja 2014 r.

Załącznik nr 4 WZÓR. WNIOSEK O ROZPOCZĘCIE SPECJALIZACJI w dziedzinie...

Zarządzenie Nr Burmistrza Radzymina z dnia 11 października 2018 r.

Zarządzenie Nr 441/2011 Prezydenta Miasta Stargard Szczeciński z dnia 07 grudnia 2011 roku

ZARZĄDZENIE NR 141/11 BURMISTRZA NASIELSKA Z DNIA 25 PAŹDZIERNIKA 2011 ROKU

Zarządzenie Nr 9/2012. Dyrektora Przedszkola nr 39 w Rybniku. z dnia 20 grudnia2012r.

Wzór... SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE NR...

Dyrektora Zespołu Szkół Publicznych im. Jana Pawła II w Kudowie Zdroju

Pismo Okólne Nr 7/2004 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 28 czerwca 2004 r.

Załącznik nr 3 PROJEKT

Pismo Okólne Nr 9/2010 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 23 lipca 2010 r.

Zasady organizacji przeprowadzania badań lekarskich pracowników oraz osób przyjmowanych do pracy w PK w ramach profilaktycznej opieki zdrowotnej

SKIEROWANIE NA BADANIE PROFILAKTYCZNE (WSTĘPNE, OKRESOWE, KONTROLNE *)

ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA PROPOZYCJI CENOWEJ

ORZECZENIE LEKARSKIE nr.../(rok) wydane na podstawie skierowania na badania lekarskie z dnia.

ZARZĄDZENIE NR 27/2018 BURMISTRZA ŁOCHOWA. z dnia 23 kwietnia 2018 r.

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO

POLITECHNIKA WARSZAWSKA. Zarządzenie nr 41/2015 Rektora Politechniki Warszawskiej z dnia 28 września 2015 r.

Pismo Okólne Nr 2/2015 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 21 kwietnia 2015 r.

3 Wyłączenia z refundacji kosztów 4 5 6

Szkoła Podstawowa im. Lotników Polskich w Płocicznie-Tartak. Procedura Udzielania urlopu dla poratowania zdrowia

Zarządzenie Nr 41/2012/2013 Rektora Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego z dnia 1 lutego 2013 r.

Warszawa, dnia 25 kwietnia 2018 r. Poz. 774

Z A R Z Ą D Z E N I E nr 18/2015 Burmistrza Miasta Nowy Dwór Mazowiecki z dnia 22 stycznia 2015 roku

Pismo Okólne Nr 4/2012 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 21 czerwca 2012 r.

Katowice, dnia 16 stycznia 2013 r. Poz. 4. ZARZĄDZENIE Nr 1 DYREKTORA GENERALNEGO WYŻSZEGO URZĘDU GÓRNICZEGO. z dnia 14 stycznia 2013 r.

ZARZĄDZENIE nr 28/2016 Wójta Gminy Teresin z dnia 28 lipca 2016 r.

ZARZĄDZENIE nr 177/2014/2015. DYREKTORA SZKOŁY PODSTAWOWEJ Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI NR 1 W RYBNIKU z dnia 07 stycznia 2015 roku

... Sp. z o.o., producent aktywnych formularzy,

Wzór KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania )

ZARZĄDZENIE NR 3 / 2016

WNIOSEK. 7. Ogólny staż pracy: lat, miesięcy

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 14 lipca 2010 r.

Zarządzenie nr 04/2015 Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Rewalu z dnia r.

Urząd Gminy w Grębocicach ul. Głogowska 3, Grębocice ZAPYTANIE OFERTOWE. Nr sprawy RO

Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Lubinie

FORMULARZ CENOWO-OFERTOWY 1. Oferujemy przedmiot zamówienia zgodnie z Istotnymi Warunkami Zamówienia:

tel./fax:.../ NIP REGON forma prawna: rodzaj działalności: 2) DANE DOTYCZĄCE SKIEROWANIA NA STAŻ OSÓB BEZROBOTNYCH:

Warszawa, dnia 30 marca 2015 r. Poz. 457 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 26 marca 2015 r.

Warszawa, dnia 6 maja 2016 r. Poz. 632 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 28 kwietnia 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 6/2012 DYREKTORA DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ W MACHOWIENIE z dnia 13 marca 2012 roku

Zarządzenie Nr 1/K/2015 z dnia r.

Aneks z dnia 2 stycznia 2017r. do Regulaminu pracy Zespołu Szkół Usługowo Gospodarczych w Pleszewie

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ

ZAŚWIADCZENIE PSYCHOLOGA

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 1 kwietnia 2005 r.

... /pełna nazwa Wykonawcy/ / adres siedziby Wykonawcy/

Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód

Warszawa, dnia 30 lipca 2013 r. Poz. 855 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 lipca 2013 r.

WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie staż u

BHP NA WYDZIALE CHEMII

Profilaktyczne badania lekarskie od 1 kwietnia 2015 r.

Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód

INSPEKCJA WETERYNARYJNA

UMOWA Nr. zawarta w dniu 2014 w Warszawie. pomiędzy

ZARZĄDZENIE Nr 114/09 Burmistrza Halinowa z dnia 04 sierpnia 2009 roku. w sprawie: zmiany w Regulaminie Pracy Urzędu Miejskiego w Halinowie

Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia

pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość i data...

Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego AO Projekt umowy nr

Zarządzenie Nr 21/2015 Starosty Kolneńskiego z dnia 15 grudnia 2015r. w sprawie zmian w regulaminie pracy w Starostwie Powiatowym w Kolnie

Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego. Projekt umowy nr

OPIEKA PROFILAKTYCZNA

Zespół Szkół nr 13 ul. Szwoleżerów 2; Gorzów Wlkp., NIP ; REGON ; tel./fax ;

Warszawa, dnia 30 grudnia 2015 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2015 r.

ZASADY KIEROWANIA NA SZKOLENIA OSÓB BEZROBOTNYCH I INNYCH UPRAWNIONYCH OSÓB w 2015 roku

WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie staż u

Formularz oferty. Nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku składania oferty wspólnej:

ÓJT. JAŚ.ISKA ZARZĄDZENIE Nr 40/2010 Wójta Gminy Jaśliska z dnia 14 czerwca 2010 r.

Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia

... pieczęć firmowa Pracodawcy Powiatowy Urząd Pracy w Jaśle W N I O S E K

Warszawa, dnia 31 grudnia 2012 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH 1) z dnia 20 grudnia 2012 r.

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU INFORMACJA:

WNIOSEK osoby uprawnionej o skierowanie na szkolenie zgodnie z art. 40 ust. 3 ustawy. Nazwa szkolenia

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU

ORZECZENIE LEKARSKIE. W wyniku podmiotowego badania lekarskiego Pana(i)...PESEL... (imię i nazwisko) urodzonego(j) dnia... miesiąca... roku...

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 14 lipca 2010 r.

UMOWA OA.133-2/2017 (wzór) na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie medycyny pracy zawarta w dniu r. pomiędzy :

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO

-PROJEKT- UMOWA Nr. Zawarta w dniu 2013 w Warszawie. pomiędzy

1. Nazwa i adres organizatora:

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU* / PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO* PRZEZ BEZROBOTNYCH

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

W N I O S E K O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU 6/12

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOPSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

POLITECHNIKA WARSZAWSKA. Zarządzenie nr 41/2015 Rektora Politechniki Warszawskiej z dnia 28 września 2015 r.

WZÓR UMOWY DO ZADANIA nr 5

Wniosek o organizację stażu

W N I O S E K o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu realizowanego na podstawie bonu stażowego

Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód

WNIOSEK O SKIEROWANIE NA SZKOLENIE INDYWIDUALNE DLA OSÓB ZAREJESTROWANYCH ZE STATUSEM BEZROBOTNEGO

Transkrypt:

Załącznik nr 3 do OPZ tekst ujednolicony na dzień 28.03.2014r. Wzory dokumentów wystawianych przez System Strona 1 z 13

(pieczątka zakładu pracy) Nazwisko i imię Data urodzenia Nr PESEL SKIEROWANIE NA BADANIA WSTĘPNE Adres zamieszkania Stanowisko Czynniki uciążliwe - praca z monitorem ekranowym. Inne *. (wpisać właściwe) Data (pieczątka, podpis) * praca na wysokości, kierowanie pojazdem kat.,,b, praca z dokumentami archiwalnymi, orzeczenie o niepełnosprawności, Strona 2 z 13

(pieczątka zakładu pracy) Nazwisko i imię Data urodzenia Nr PESEL SKIEROWANIE NA BADANIA OKRESOWE Adres zamieszkania Stanowisko Czynniki uciążliwe - praca z monitorem ekranowym. Inne *. (wpisać właściwe) Data (pieczątka, podpis) * praca na wysokości, kierowanie pojazdem kat.,,b, praca z dokumentami archiwalnymi, orzeczenie o niepełnosprawności Strona 3 z 13

(pieczęć zakładu pracy) SKIEROWANIE NA BADANIE OKULISTYCZNE (celowane) Kieruję Pana/Panią. zatrudnionego / zatrudnioną na stanowisku.... w komórce organizacyjnej Urzędu Miasta Łodzi na przeprowadzenie badań okulistycznych (celowanych). Pracownik użytkuje monitor ekranowy, przez co najmniej połowę dobowego wymiaru pracy (tj. 4 godz.)...... Bezpośredni przełożony pracownika Kierownik komórki organizacyjnej Łódź, dnia... Zalecenie lekarza okulisty: Strona 4 z 13

(pieczątka zakładu pracy) Nazwisko i imię Data urodzenia Nr PESEL SKIEROWANIE NA BADANIA KONTROLNE Adres zamieszkania Stanowisko Czynniki * (wpisać właściwe) Data (pieczątka, podpis) * praca na wysokości, kierowanie pojazdem kat.,,b,,,c,,,d, wysiłek fizyczny, orzeczenie o niepełnosprawności Strona 5 z 13

(pieczątka zakładu pracy) Nazwisko i imię Data urodzenia Nr PESEL SKIEROWANIE NA BADANIA WSTĘPNE Adres zamieszkania Stanowisko Czynniki * (wpisać właściwe) Data (pieczątka, podpis) * praca na wysokości, kierowanie pojazdem kat.,,b,,,c,,,d, wysiłek fizyczny, orzeczenie o niepełnosprawności. Strona 6 z 13

(pieczątka zakładu pracy) Nazwisko i imię Data urodzenia Nr PESEL SKIEROWANIE NA BADANIA OKRESOWE Adres zamieszkania Stanowisko Czynniki * (wpisać właściwe) Data (pieczątka, podpis) * praca na wysokości, kierowanie pojazdem kat.,,b,,,c,,,d, wysiłek fizyczny, orzeczenie o niepełnosprawności. Strona 7 z 13

(pieczątka zakładu pracy) Nazwisko i imię Data urodzenia Nr PESEL SKIEROWANIE NA BADANIA KONTROLNE Adres zamieszkania Stanowisko Czynniki uciążliwe - praca z monitorem ekranowym. Inne *. (wpisać właściwe) Data (pieczątka, podpis) * praca na wysokości, kierowanie pojazdem kat.,,b, praca z dokumentami archiwalnymi, orzeczenie o niepełnosprawności Strona 8 z 13

Wzór opisu do wymagania 69: Łódź, dnia Opis: Pan/Pani*... uczestniczył/uczestniczyła w szkoleniach indywidualnych w ilości: a) ubiegły rok kalendarzowy - szt., łączny koszt zł, w tym z wnioskowanej tematyki szt., koszt... zł. b) bieżący rok kalendarzowy - szt., łączny koszt zł, w tym z wnioskowanej tematyki szt., koszt... zł. Pan/Pani*... uczestniczył/uczestniczyła w szkoleniach indywidualnych w ilości: a) ubiegły rok kalendarzowy - szt., łączny koszt zł, w tym z wnioskowanej tematyki szt., koszt... zł. b) bieżący rok kalendarzowy - szt., łączny koszt zł, w tym z wnioskowanej tematyki szt., koszt... zł. Pan/Pani*... uczestniczył/uczestniczyła w szkoleniach indywidualnych w ilości: a) ubiegły rok kalendarzowy - szt., łączny koszt zł, w tym z wnioskowanej tematyki szt., koszt... zł. b) bieżący rok kalendarzowy - szt., łączny koszt zł, w tym z wnioskowanej tematyki szt., koszt... zł. (różna ilość ww. pozycji w zależności od ilości osób zgłoszonych na dane szkolenie)... Zgodnie z Planem szkoleń na bieżący rok Oddział Rozwoju Zasobów Ludzkich nie planuje/planuje* zorganizowania/zorganizowanie szkolenia grupowego dotyczącego wnioskowanej tematyki/na temat*. Zakres wnioskowanego szkolenia jest/nie jest* zgodny z zakresem zadań komórki organizacyjnej zatrudniającej ww. pracownika. Koszt szkolenia wynosi:. zł od 1 osoby, łączny koszt szkolenia to.. zł. Plan finansowy na bieżący rok ( 4700):. zł. Do wykorzystania w 4700 pozostało.. zł (podjęte decyzje. zł). Pozostało do dyspozycji. zł. *niepotrzebne skreślić Strona 9 z 13

Wzory wydruków staży do wymagania 128: Strona 10 z 13

Strona 11 z 13 nr.ref.: DOA-ZP-I.271.2.2014

Strona 12 z 13 nr.ref.: DOA-ZP-I.271.2.2014

Strona 13 z 13 nr.ref.: DOA-ZP-I.271.2.2014

2025 © DocPlayer.pl Polityka prywatności | Warunki świadczenia usług | Zwrotny adres