Załącznik nr 2 do SIWZ FORMULARZ OFERTY Dane Wykonawcy: Nazwa:....... Siedziba:........ Adres poczty elektronicznej:.. Strona internetowa:...... Numer telefonu:....... Numer faksu:........ Miejsce i numer rejestracji lub wpisu do ewidencji:........ Nr REGON:...... Nr NIP:....... Numer konta Wykonawcy:...... Zamawiający: Ginekologiczno Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Polna 33, 60 535 Poznań nr telefonu: 61 8 419 294, nr faksu: 61 8 419 620 W nawiązaniu do Ogłoszenia o zamówieniu opublikowanego w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej dnia 2015r. - numer na dostawę odczynników do badań parametrów krytycznych wraz z dzierżawą analizatorów oraz podłączeniem do sieci informatycznej Szpitala, jak i zainstalowanie oprogramowania obsługującym aparaty przez pracowników Pracowni Diagnostyki Laboratoryjnej składamy ofertę w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 1. Oferujemy wykonanie dostawy będącej przedmiotem zamówienia za cenę: a. cena (netto):.. złotych, słownie:.. b. cena (brutto):. złotych, słownie:..... zgodną z wyliczeniem przedstawionym w formularzu asortymentowo - cenowym 3. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 60 dni rozpoczynający się wraz z upływem terminu składania ofert. Wadium w kwocie... zł, słownie:. złotych, zostało wniesione w postaci 4. Warunki realizacji zamówienia: a. termin wykonania: 36 miesięcy czas liczony od dnia podpisania umowy b. termin realizacji dostaw: odczynników: 7 dni od momentu pisemnego złożenia zmówienia (faksem, drogą elektroniczną) lub telefonicznego potwierdzonego pisemnie analizatorów przewidzianych do dzierżawy: nie dłuższy niż 30 dni od dnia podpisania umowy 1
c. termin realizacji dostaw odczynników w trybie awaryjnym: 1 dzień od momentu złożenia zamówienia d. termin trwałości odczynników po instalacji w aparacie nie krótszy niż 30 dni e. termin ważności odczynników: co najmniej 6 miesięcy od daty dostawy do siedziby Zamawiającego f. termin płatności: zapłata przelewem w terminie 60 dni od dnia otrzymania prawidłowo wystawionej faktury na konto Wykonawcy 5. Oświadczamy, że zamierzamy powierzyć Podwykonawcy następującą część zamówienia: (opisać zakres dostawy lub wpisać nie dotyczy) 6. Podajemy nazwę (firmę) podwykonawcy, na którego zasoby powołujemy się na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Prawo zamówień publicznych, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 w/w ustawy: (podać nazwę lub wpisać nie dotyczy) 7. Składając niniejszą ofertę oświadczamy, że akceptujemy warunki określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w tym szczególności dotyczące postanowień umowy i zobowiązujemy się do zawarcia umowy zgodniej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 8. Oświadczamy, że informacje zawarte na stronach od do.. stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być udostępniane. Zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych Wykonawca zobowiązany jest wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.... (wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa) 9. Korespondencję w sprawie przedmiotowego zamówienia proszę kierować na: adres.... osoba do kontaktu..... tel:.. faks:...... e-mail:......... 10. Ofertę niniejszą składamy na kolejno ponumerowanych stronach od nr do nr.. 11. Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty dołączono: 11.1... 11.2... Świadom odpowiedzialności karnej oświadczam, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień złożenia oferty (art. 297 k.k.). dnia 2015r. 2
Załącznik nr 3 do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu Oświadczam, że stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U z 2013 r poz. 907 z poźn. zm.) spełniam warunki udziału w postępowaniu dotyczące: 1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2. posiadania wiedzy i doświadczenia; 3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4. sytuacji ekonomicznej i finansowej; dnia 2015r. 3
Załącznik nr 4 do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 44 oraz zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.) Ja(my), niżej podpisany(i), działając w imieniu i na rzecz w/w Wykonawcy, ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, oświadczam/y, że (stosownie do dyspozycji zawartej w treści art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych) Firma/y, którą/e reprezentuję/emy, że nie podlegam wykluczeniu jako: 2) wykonawca, w stosunku do którego otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawca, który zalega z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków, kiedy uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoba fizyczna, którą prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółka jawna, której wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółka partnerska, której partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółka komandytowa oraz spółka komandytowo-akcyjna, której komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoba prawna, której urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 4
9) podmiot zbiorowy, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 10) wykonawca będący osobą fizyczną, którą prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku; 11) wykonawca będący spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo-akcyjną lub osobą prawną, której odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzenia wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku. dnia 2015r. 5
Załącznik nr 5 do SIWZ Oświadczenie - wykaz dostaw L. p. Przedmiot zamówienia Wartość dostawy brutto Data wykonania Podmiot, na rzecz którego dostawy zostały wykonane Uwagi Polegając na wiedzy i doświadczeniu innego (-ych) podmiotu (-ów) na zasadach określonych w art. 26 ust. 2 b ustawy Prawo zamówień publicznych, załączamy dokument (-y) udowadniający (-e), że będziemy dysponowali jego (ich) zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia:............... dnia 2015r. 6
Załącznik nr 6 do SIWZ Oświadczenie dotyczące przynależności do grupy kapitałowej Ja (my), niżej podpisany (i), działając w imieniu i na rzecz w/w Wykonawcy, ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego w w/w postępowaniu oświadczam/y, że: Należę (my) do grupy podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.), na potwierdzenie tego faktu składam (my) listę podmiotów zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy. L. p. Nazwa Podmiotu Adres Podmiotu dnia 2015r. 7
Załącznik nr 7 do SIWZ Oświadczenie zgodne z art. 26 ust. 2d ustawy - Prawo zamówień publicznych Informuję, że nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.), o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. - Prawo zamówień publicznych. dnia 2015r. 8
Załącznik nr 8 do SIWZ Oświadczenie o spełnianiu przez oferowane dostawy wymagań określonych przez Zamawiającego Wykonawca:...... Siedziba:.... Nr telefonu i faksu:.. Niniejszym oświadczam, że oferowane odczynniki posiadają: aktualne dokumenty potwierdzające dokonanie zgłoszenia wyrobu do Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych lub dokumenty potwierdzające dokonanie powiadomienia Prezesa Urzędu o wprowadzeniu na terytorium RP wyrobu przeznaczonego do używania na tym terytorium zgodnie z art. 58 ustawy z dnia 20 maja 2010r. o wyrobach medycznych (Dz. U. Nr 107, poz. 679 ze zmianami). Deklarację Zgodności wydaną przez producenta oraz Certyfikat Zgodności wydany przez certyfikującą jednostkę notyfikowaną (jeżeli dotyczy) Na każde żądanie Zamawiającego, w terminie 5 dni od dnia wezwania, zostaną przedstawione odpowiednie dokumenty na potwierdzenie tego faktu. dnia 2015r. 9