Kontraktowanie świadczeń przez NFZ

Maciej Lulka Polecamy nasze pozostałe publikacje: Kontraktowanie świadczeń przez NFZ Dostępne pod adresem: fabrykawiedzy.com Kontraktowanie świadczeń przez NFZ Nowe zasady od 2015 roku Wydanie 3 ISBN 978-83-269-3560-2 UOV20 P r o f e s j o n a l n e p u b l i k a c j e d l a KADR Y Z AR Z Ą D Z AJ Ą CEJ P OD M IO T A M I LEC Z NIC Z Y M I Cena 99,oo zł UOV 20 okladka.indd 1 15-02-10 14:46

Kontraktowanie świadczeń przez NFZ Nowe zasady od 2015 roku Wydanie 3

Autor: Maciej Lulka, radca prawny, ekspert w zakresie prawa medycznego, asystent sędziego w Sądzie Rejonowym w Koszalinie Aktualizacja: Dorota Kaczmarczyk, aplikantka radcowska przy Okręgowej Izbie Radców Prawnych w Krakowie Redakcja: Anna Rubinkowska Kierownik grupy wydawniczej: Julita Lewandowska-Tomasiuk Menedżer produktu: Alina Sulgostowska Korekta: Zespół Koordynator produkcji: Magdalena Huta Druk: MDruk Skład i łamanie: Dariusz Ziach Projekt okładki: Piotr Fedorczyk ISBN 978-83-269-3560-2 Nr produktowy: UOV20 Copyright by Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. Warszawa 2015 Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. ul. Łotewska 9a, 03-918 Warszawa, tel.: 22 518 29 29, faks: 22 617 60 10, e-mail: cok@wip.pl NIP: 526-19-92-256, KRS: 0000098264 Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. Wysokość kapitału zakładowego 200.000 zł. Publikacja Kontraktowanie świadczeń przez NFZ. Nowe zasady od 2015 roku została przygotowana z zachowaniem najwyższej staranności i wykorzystaniem wysokich kwalifikacji, wiedzy oraz doświadczenia jej twórców. Zaproponowane w niej wskazówki, porady i interpretacje dotyczą sytuacji typowych. Ich zastosowanie w konkretnym przypadku może wymagać dodatkowych, pogłębionych konsultacji. Opublikowane rozwiązania nie mogą być traktowane jako oficjalne stanowisko organów i urzędów państwowych. W związku z powyższym autorzy, konsultanci oraz redakcja nie mogą ponosić odpowiedzialności prawnej za zastosowanie zawartych w publikacji Kontraktowanie świadczeń przez NFZ. Nowe zasady od 2015 roku wskazówek, przykładów, informacji itp. do konkretnych przypadków.

Spis treści Spis treści Wstęp...7 Rozdział 1. System opieki zdrowotnej...9 Rozdział 2. Strony umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej...11 2.1. Narodowy Fundusz Zdrowia...11 2.2. Świadczeniobiorca...19 2.2.1. Osoby ubezpieczone...20 2.2.2. Osoby nieubezpieczone, ale uprawnione do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej...21 2.2.3. Pozostałe osoby uprawnione do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych, bez względu na ubezpieczenie...22 2.2.4. Osoby uprawnione do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji...24 2.2.5. Poświadczenie wydawane przez NFZ...26 2.3. Europejska karta ubezpieczenia zdrowotnego...27 Rozdział 3. Świadczeniodawca...29 3.1. Definicja świadczeniodawcy w świetle obowiązujących przepisów...30 3.1.1. Podmiot wykonujący działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej...31 3.2. Działalność lecznicza...31 3.3. Podmiot leczniczy...32 3.3.1. Przedsiębiorca jako podmiot leczniczy...33 3.4. Przedsiębiorstwo...36 3.4.1. NZOZ jako przedsiębiorstwo...37 3.4.2. Szpital jako przedsiębiorstwo...37 3.4.3. Samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej...38 3.5. Kierownik podmiotu leczniczego...42 3.6. Praktyki zawodowe...42 3.6.1. Nowe zasady związane z obowiązkiem ubezpieczeń OC...49 3.6.2. Świadczeniodawca będący osobą, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej...52 3.6.3. Świadczeniodawca realizujący czynności z zakresu zaopatrzenia w środki pomocnicze i wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi...53 Rozdział 4. Przedmiot kontraktu...55 4.1. Zakres świadczeń gwarantowanych przez NFZ...55 4.1.1. Pakiet kolejkowy i onkologiczny...57 4.1.2. Karta diagnostyki i leczenia onkologicznego...58 4.1.3. Indywidualny wskaźnik rozpoznawania nowotworów...62 4.1.4. Świadczenia towarzyszące...64 3

Kontraktowanie świadczeń przez NFZ. Nowe zasady od 2015 roku 4.1.5. Nowe zasady organizacji i sprawozdawczości list oczekujących...66 4.1.6 Porady receptowe...73 4.2. Przedmiot umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej...78 Rozdział 5. Postępowanie w sprawie zawarcia umowy ze świadczeniodawcą...81 5.1. System Zarządzania Obiegiem Informacji (SZOI)...88 5.2. Regulamin prac komisji...95 5.2.1. Przesłanki odrzucenia oferty w postępowaniu prowadzonym przez OW NFZ...102 5.3. Oferta złożona po terminie...103 5.4. Oferta zawierająca nieprawdziwe informacje...103 5.5. Oferta nie zawiera informacji dotyczących przedmiotu oferty, proponowanej liczby lub ceny świadczeń opieki zdrowotnej...105 5.6. Oferta zawiera rażąco niską cenę...106 5.7. Oferta jest nieważna na podstawie innych przepisów...107 5.8. Oferta jest ofertą alternatywną...108 5.9. Oferta nie spełnia warunków określonych w przepisach u.s.o.z...108 5.10. Oferta złożona przez świadczeniodawcę, z którym NFZ rozwiązał umowę o świadczenie usług zdrowotnych w trybie natychmiastowym z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy...109 5.11. Unieważnienie postępowania...111 5.12. Rozstrzygnięcie postępowania...111 Rozdział 6. Środki odwoławcze i skarga do sądu administracyjnego...113 6.1. Zasady ogólne...113 6.2. Protest...117 6.3. Odwołanie...119 6.3.1. Odwołanie rozpatrywane przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu lub przez ministra zdrowia...119 6.3.2. Wniosek o ponowne rozpatrzenie przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia...121 6.3.3. Przykłady postępowania odwoławczego...126 6.4. Skarga administracyjna...128 6.5. Podmiot uprawniony do wniesienia skargi...128 6.5.1. Tryb wnoszenia skargi...130 Rozdział 7. Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej...133 7.1. Ograniczenie podmiotowe przy zawieraniu kontraktu z NFZ...135 7.1.1. Podwykonawstwo...136 7.2. Jawność kontraktów zawartych z NFZ...138 7.3. Elementy umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej...142 7.4. Ogólne warunki umów...143 7.5. Odpowiedzialność świadczeniodawcy...144 7.6. Obowiązki świadczeniodawcy oraz warunki udzielania świadczeń zdrowotnych...145 4

Spis treści 7.7. Personel medyczny...145 7.8. Wymogi dotyczące pomieszczeń...146 7.9. Ciągłość wykonywania świadczeń a planowana przerwa...147 7.10. Korzystanie z serwisu internetowego...147 7.10.1. Oznaczenie miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych...148 7.11. Obowiązki lekarza względem świadczeniobiorcy...149 7.12. Rejestracja...150 7.12.1. Sposób finansowania świadczeń i zasady rozliczeń...152 7.13. Kapitacyjna stawka roczna...154 7.13.1. Cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej...156 7.14. Osoby uprawnione do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji...157 7.14.1. Dokumenty rozliczeniowe...157 7.14.2. Terminy płatności...158 7.14.3. Zasady rozliczeń pomiędzy instytucjami ubezpieczenia krajów Wspólnoty...158 7.14.4. Rozliczenie według zakresu skojarzonego nielimitowanego...159 7.15. Osoby uprawnione do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych bez względu na ubezpieczenie...162 7.16. Ryczałt...163 7.17. Dokumenty rozliczeniowe...164 7.18. Zmiana umowy...167 7.19. Kary umowne i ich wysokość...168 7.20. Wystawianie recept osobom nieuprawnionym lub w nieuzasadnionych przypadkach...172 7.21. Umowa zawarta na okres dłuższy niż rok...172 7.22. Przyczyny rozwiązania umowy bez wypowiedzenia...173 7.22.1. Rozwiązanie umowy bez wypowiedzenia przez świadczeniodawcę...175 7.23. Okres przedawnienia roszczeń Funduszu i świadczeniodawcy...175 7.24. Przesłanki nieważności umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej...176 7.25. Czas trwania kontraktu zawartego z NFZ...177 7.26. Umowa z podmiotami świadczącymi usługi w zakresie POZ, zaopatrzenia w wyroby medyczne oraz umowy, o których mowa w art. 41 ust. 1 i art. 48 ust. 2 ustawy o refundacji... 178 7.27. Zażalenie świadczeniodawcy dotyczące realizacji umowy...182 Rozdział 8. Nadwykonania...183 8.1. Udzielanie świadczeń ponadlimitowych...183 8.2. Obowiązek udzielenia pomocy medycznej przez podmiot leczniczy na gruncie art. 15 ustawy o działalności leczniczej... 186 8.3. Obowiązek lekarza udzielania pomocy na gruncie art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty... 191 5

Kontraktowanie świadczeń przez NFZ. Nowe zasady od 2015 roku 8.4. Analiza wybranego orzecznictwa...195 8.5. Wykonywanie zabiegów planowych a nadwykonania...198 8.6. Udzielanie świadczeń zdrowotnych osobom przewlekle chorym...199 8.7. Skierowanie sprawy do postępowania sądowego...201 8.8. Świadczenia zdrowotne wykonane ponad limit określony kontraktem z Funduszem, lecz w granicach zobowiązania Funduszu wynikającego z zawartej umowy...204 Rozdział 9. Kontrola NFZ...207 9.1. Podstawa prawna kontroli...207 9.2. Przedmiot kontroli...208 9.3. Zawiadomienie o wszczęciu kontroli...210 9.4. Podmiot kontrolowany...211 9.5. Osoby prowadzące kontrole...212 9.6. Miejsce i czas przeprowadzania kontroli...213 9.7. Czynności kontrolne postępowanie dowodowe...214 9.7.1. Dowody w postaci dokumentów...214 9.7.2. Dokumentacja medyczna...215 9.7.3. Dowody w postaci ustnych informacji lub wyjaśnień...216 9.7.4. Oględziny...217 9.8. Zakończenie postępowania...218 9.8.1. Protokół kontroli...218 9.8.2. Zastrzeżenia do protokołu kontroli...220 9.8.3. Zastrzeżenia świadczeniodawcy do wystąpień pokontrolnych...220 9.9. Rejestr ewidencji kontroli...221 9.10. Jakie obszary działalności świadczeniodawcy są najczęściej kontrolowane przez NFZ...222 Wzory dokumentów związanych z kontrolą NFZ...225 Wykaz skrótów...231 Źródła prawa...231 Czasopisma... 233 Inne skróty... 233 Literatura...235 Orzecznictwo...239 6

Wstęp Niniejsza publikacja jest adresowana w głównej mierze do osób pełniących stanowiska kierownicze w organach podmiotów wykonujących działalność leczniczą (świadczeniodawców), specjalistów zajmujących się rozliczaniem kontraktów z NFZ, a także do lekarzy, pielęgniarek i położnych, którym staramy się przybliżyć prawne aspekty zawierania i wykonywania umów z NFZ. Książka omawia w sposób praktyczny regulacje prawne dotyczące zawierania umów na świadczenie usług zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Podpowiada, jak przygotować ofertę dla NFZ, jakie prawa ma świadczeniodawca w zakresie odwołań, na co powinien zwrócić uwagę, zawierając umowę z NFZ. Nie pomija takich aspektów, jak nadwykonania czy kontrole NFZ. Ponadto w publikacji usystematyzowano dużą liczbę nowych przepisów, które pojawiły się wraz z wejściem w życie znowelizowanej 1 stycznia 2015 r. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (wprowadzenie tzw. pakietu kolejkowego i onkologicznego), m.in. takich jak wprowadzenie porady receptowej czy nowych zasad zapisów na listy oczekujących na udzielenie świadczenia. Najważniejsze założenia pakietów kolejkowego i onkologicznego to: prowadzone elektronicznie i aktualizowane raz w tygodniu listy oczekujących, możliwość otrzymania recepty na kontynuację farmakoterapii bez osobistej wizyty u lekarza, 7

Kontraktowanie świadczeń przez NFZ. Nowe zasady od 2015 roku możliwość odebrania recepty przez osoby upoważnione przez pacjenta, łatwiejszy dostęp do większej liczby badań, które będzie mógł zlecić lekarz rodzinny, szybszy dostęp do lekarzy specjalistów będzie się można zapisać tylko na jedną listę oczekujących, zniknie zjawisko sztucznego wydłużania kolejek przez osoby, które czekają w kilku (a nawet kilkunastu kolejkach) na to samo świadczenia, blokując terminy i nie odwołując wizyt, zniesienie limitów w leczeniu onkologicznym, specjalna, szybka ścieżka diagnostyczna i terapeutyczna dla pacjentów z podejrzeniem nowotworu. Czynność prawna, jaką jest podpisanie umowy z NFZ, pociąga za sobą wiele konsekwencji, m.in. w postaci nieuchronnej i obligatoryjnej kontroli realizacji świadczeń opieki zdrowotnej. W publikacji omawiamy, jak przygotować się do niej, na jakie czynności kontrolujących zwrócić szczególną uwagę oraz, w razie niekorzystnego wyniku takiej kontroli, jakie środki odwoławcze przysługują podmiotowi kontrolowanemu. Mamy nadzieję, że adresaci publikacji znajdą w niej cenne wskazówki, jak rozwiązać problemy związane z codziennym zarządzaniem podmiotem wykonującym działalność leczniczą. Ufamy też, że po publikację chętnie sięgną także sami prawnicy pragnący pogłębić i usystematyzować prawne aspekty relacji świadczeniodawców z Narodowym Funduszem Zdrowia. Dzięki tej publikacji Czytelnicy zyskają pewność, że bezbłędnie przygotują ofertę zgodnie z nowymi wymogami NFZ uwzględniającymi zewnętrzną ocenę jakości, poznają wskazówki, które pomogą im zdobyć kontrakt NFZ i zarządzać nim, a także właściwie prowadzić sprawozdawczość, odzyskiwać pieniądze za nadwykonania zarówno na drodze ugody, jak i w sądzie.

Rozdział 1. System opieki zdrowotnej Przyjęty w Polsce system opieki zdrowotnej znajduje swoje podstawy w przepisach Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. W świetle art. 68 konstytucja zagwarantowała każdemu prawo do ochrony zdrowia oraz prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Niezależnie od sytuacji materialnej każdemu obywatelowi organy władzy publicznej zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych. Należy pamiętać, że prawo to nie obejmuje jedynie osób pracujących. Szeroko rozwinięty system ubezpieczeń zdrowotnych, a także system opieki zdrowotnej obejmują bowiem osoby niezależnie od wieku, zawodu, wykonywanej pracy. System ochrony zdrowia ma pozwolić każdemu obywatelowi na bezpłatną opiekę lekarską. Konstytucja przyznaje pewne przywileje określonej kategorii osób i nakłada na władze publiczne obowiązek zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku. Zostało to podyktowane w jednym przypadku troską o zapewnienie rozwoju narodu, w innych zaś wynika ze względów humanitarnych. Na mocy konstytucji została unormowana generalna zasada zapewnienia powszechnego dostępu do opieki zdrowotnej, finansowanej przez państwo każdemu obywatelowi, niezależnie od jego sytuacji materialnej. Jednocześnie ustawa zasadnicza nie reguluje warunków i zakresu udzielania takich świadczeń, gdyż określa je ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach 9

Kontraktowanie świadczeń przez NFZ. Nowe zasady od 2015 roku opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej u.ś.o.z.) oraz ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (dalej u.dz.l.). W przepisach Konstytucji RP nie znajdziemy odpowiedzi dotyczącej konstrukcji funkcjonowania systemu ochrony zdrowia ani jego poszczególnych elementów, tj. charakteru prawnego źródeł finansowania świadczeń zdrowotnych, charakteru i struktury płatnika składek czy struktury własnościowej świadczeniodawców. Konstytucja wprowadza wymóg, aby warunki i zakres udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określiła ustawa. Mamy jedynie wyraźny obowiązek władz publicznych stworzenia systemu efektywnego i funkcjonalnego, który umożliwi realizację prawa do ochrony zdrowia. Jednocześnie istnieje wyraźna wola ustawodawcy wyrażająca się w niedopuszczeniu do powstania całkowicie wolnorynkowego systemu ochrony zdrowia. Biorąc pod uwagę faktyczną niemożność zapewnienia bezpłatnej opieki zdrowotnej w pełnym zakresie każdemu obywatelowi, obok świadczeń finansowanych ze środków publicznych muszą funkcjonować mechanizmy wolnorynkowe i konkurencyjne. Należy zaznaczyć, że Konstytucja RP nie zakłada powszechnej dostępności do wszystkich znanych i wykonywanych świadczeń opieki zdrowotnej. Ograniczona dostępność do najnowocześniejszych usług medycznych jest limitowana również w krajach wysoce rozwiniętych o nieporównywalnie większych niż w Polsce nakładach na świadczenia opieki zdrowotnej. Również postanowienia konstytucji, zwłaszcza ogólna norma art. 68 ust. 1 wyrażająca prawo każdego do ochrony zdrowia, nie upoważniają do oczekiwania od obywateli dostępu do wszelkich technologii medycznych. Trafny wydaje się pogląd, że postanowienie Konstytucji RP, gwarantujące prawo do ochrony zdrowia, zawiera w sobie nakaz respektowania pewnego koniecznego poziomu jakości świadczeń medycznych, poniżej którego można by dostrzegać naruszenie gwarancji konstytucyjnej. Przyjęte rozwiązania muszą jednak uwzględniać wiele ekonomicznych, budżetowych i społecznych uwarunkowań dostępności do usług medycznych. 10

Rozdział 2. Strony umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej Uczestników systemu opieki zdrowotnej można podzielić na trzy strony: Narodowy Fundusz Zdrowia, świadczeniobiorcę, świadczeniodawcę. W konsekwencji występuje tutaj złożona relacja prawna. 2.1. Narodowy Fundusz Zdrowia Obecny system ochrony zdrowia bazuje na ustawie z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Poprzednio obowiązujące przepisy ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym powołały do życia system kas chorych. Kolejna ustawa z 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia przekształciła siedemnaście istniejących kas chorych w jedną jednostkę Narodowy Fundusz Zdrowia. Niespójność oraz wadliwość tej ustawy, a zwłaszcza wyeliminowanie kontroli organów władzy państwowej nad sposobem wydatkowania środków publicznych doprowadziły do uchylenia przepisów poprzednio obowiązującej ustawy przez Trybunał Konstytucyjny. 11

Kontraktowanie świadczeń przez NFZ. Nowe zasady od 2015 roku NFZ jest państwową jednostką organizacyjną, składającą się z centrali (której siedziba znajduje się w Warszawie) oraz z 16 oddziałów wojewódzkich. Struktura organizacyjna Funduszu jest zgodna z podziałem terytorialnym Polski. Mamy następujące oddziały wojewódzkie Funduszu: Dolnośląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą we Wrocławiu, Kujawsko-Pomorski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Bydgoszczy, Lubelski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Lublinie, Lubuski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Zielonej Górze, Łódzki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Łodzi, Małopolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Krakowie, Mazowiecki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Warszawie, Opolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Opolu, Podkarpacki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Rzeszowie, Podlaski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Białymstoku, Pomorski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Gdańsku, Śląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Katowicach, Świętokrzyski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Kielcach, Warmińsko-Mazurski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Olsztynie, Wielkopolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Poznaniu, 12

Rozdział 2. Strony umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Szczecinie. Kody oddziałów wojewódzkich NFZ: 01R Dolnośląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 02R Kujawsko-Pomorski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 03R Lubelski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 04R Lubuski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 05R Łódzki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 06R Małopolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 07R Mazowiecki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 08R Opolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 09R Podkarpacki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 10R Podlaski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 11R Pomorski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 12R Śląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 13R Świętokrzyski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 14R Warmińsko-Mazurski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 15R Wielkopolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 16R Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia. Na czele Narodowego Funduszu Zdrowia stoi prezes NFZ, natomiast oddziałami wojewódzkimi zarządzają dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ. Naczelne organy Funduszu to: Rada Funduszu, prezes Funduszu, rady oddziałów wojewódzkich Funduszu, dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Funduszu. W celu realizacji zadań nałożonych na Narodowy Fundusz Zdrowia jest on zobowiązany zarządzać środkami finansowymi pochodzącymi w głównej mierze z: 13

Kontraktowanie świadczeń przez NFZ. Nowe zasady od 2015 roku należnych składek na ubezpieczenie zdrowotne, odsetek od nieopłaconych w terminie składek na ubezpieczenie zdrowotne, darowizn i zapisów, środków przekazanych na realizację zadań zleconych w zakresie określonym w ustawie, dotacji, w tym dotacji celowych przeznaczonych na finansowanie zadania, przychodów z lokat, kredytów i pożyczek. Głównymi zadaniami działań NFZ są przede wszystkim określanie jakości i dostępności oraz analiza kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie niezbędnym do właściwego zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, przeprowadzanie konkursów ofert, rokowań i zawierania umów, udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a także monitorowanie ich realizacji i rozliczanie. NFZ pełni w polskim systemie opieki zdrowotnej funkcję płatnika ma bowiem zapewnić i sfinansować ze środków pochodzących z obowiązkowych składek ubezpieczenia zdrowotnego świadczenia zdrowotne. Zadaniem NFZ jest finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych nie tylko osobom ubezpieczonym, ale również osobom nieubezpieczonym, którym przysługuje prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (szerzej na ten temat w rozdziale dotyczącym świadczeniobiorcy). Fundusz realizuje także zadania w zakresie: finansowania medycznych czynności ratunkowych świadczeniobiorcom, finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, przeprowadzonej poza granicami kraju i polegającej na leczeniu lub przeprowadzeniu badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy, opracowywania, wdrażania, realizowania, finansowania, monitorowania, nadzorowania i kontrolowania programów zdrowotnych, 14

Rozdział 2. Strony umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wykonywania zadań zleconych, w tym finansowanych przez ministra właściwego do spraw zdrowia, zwłaszcza realizacji programów polityki zdrowotnej, monitorowania ordynacji lekarskich, promocji zdrowia, prowadzenia Centralnego Wykazu Ubezpieczonych, prowadzenia wydawniczej działalności promocyjnej i informacyjnej w zakresie ochrony zdrowia. Zmiany w ochronie zdrowia, przewidziane na 2015 r., mają na celu przede wszystkim poprawę dostępu do świadczeń zdrowotnych przez wzmocnienie roli lekarzy rodzinnych, którym rozszerzono kompetencje w zakresie zlecania badań specjalistycznych w ramach pakietu onkologicznego. Ponadto nowe przepisy wprowadzają również pakiet kolejkowy, którego celem jest zmniejszenie kolejek pacjentów oczekujących na konsultację lekarską. Wprowadzone modyfikacje stanowią istotną nowość, ale dopiero skuteczne wdrożenie ich w życie i dłuższe stosowanie pozwoli przesądzić o sukcesie bądź niepowodzeniu. Obowiązujące przepisy nie są jednak jedynymi rewolucyjnymi uregulowaniami, które Ministerstwo Zdrowia co pewien czas przedstawia. Zgodnie z planami Ministerstwa Zdrowia, już w 2014 r. miała wejść w życie ustawa o instytucjach systemu ubezpieczenia zdrowotnego. Proponowane zmiany zakładały likwidację centrali NFZ oraz utworzenie wojewódzkich funduszy zdrowia, które miały być w pełni samodzielnymi płatnikami. Podstawowymi założeniami proponowanego modelu funkcjonowania płatnika w systemie ubezpieczenia zdrowotnego były: przekształcenie oddziałów wojewódzkich NFZ w samodzielne regionalne fundusze (wojewódzkie NFZ), przyznanie samorządom terytorialnym istotnego udziału w zarządzaniu wojewódzkimi NFZ przez udział ich przedstawicieli w radach nadzorczych tych funduszy, przyznanie regionalnym płatnikom autonomii w zakresie ustalania szczegółowych zasad kontraktowania świadczeń, przy jednoczesnym 15

Kontraktowanie świadczeń przez NFZ. Nowe zasady od 2015 roku przeniesieniu kompetencji w zakresie ustalania kryteriów oceny ofert w postępowaniach konkursowych z płatnika na ministra zdrowia, oparcie procesu kontraktowania świadczeń przez regionalnych płatników na rzetelnej analizie potrzeb zdrowotnych w danym województwie, wykonywanej przez wojewodę przy udziale fachowej rady. W ramach zwiększonej samodzielności regionalny płatnik miał otrzymać ustawowe kompetencje do samodzielnego tworzenia produktów kontraktowych oraz do ustalania zasad kontraktowania świadczeń dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą na terenie danego województwa. Do wdrożenia wskazanych zmian jednak nie doszło, gdyż projekt został wycofany w pierwszym kwartale 2014 r. W uzasadnieniu decyzji o rezygnacji z przyjętych założeń wskazano przygotowanie projektu ustawy o instytucjach systemu ubezpieczenia zdrowotnego. Reguluje on, w zmienionej formie, kwestie, które pierwotnie stanowiły impuls do przeprowadzenia zmian, oraz wprowadzi inne rozwiązania w zakresie usprawnienia systemu zarządzania listami oczekujących na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Jednocześnie zostanie zgłoszony wówczas projekt ustawy o instytucjach systemu ubezpieczenia zdrowotnego (http://bip.kprm.gov.pl/ kpr/form/r470,zalozenia-do-projektu-ustawy-o-nadzorze-nad-systemem- -powszechnego-ubezpieczenia-.html). Narodowy Fundusz Zdrowia prowadzi Centralny Wykaz Ubezpieczonych (CWU) w celu: potwierdzenia prawa do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego, przetwarzania danych o ubezpieczonych w Funduszu, przetwarzania danych o osobach uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, wydawania poświadczeń i zaświadczeń w zakresie swojej działalności, rozliczania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, w tym udzielanych na podstawie przepisów o koordynacji. Od 1 stycznia 2013 r. NFZ uruchomił system elektronicznej weryfikacji uprawnień świadczeniobiorców (ewuś). Pacjenci przychodzący do 16

Rozdział 2. Strony umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej placówek ochrony zdrowia nie muszą już przynosić dokumentów potwierdzających ubezpieczenie. Pracownicy rejestracji mogą natychmiast sprawdzać ich uprawnienia online w systemie ewuś na podstawie numeru PESEL. Dotyczy to gabinetów lekarskich, przychodni i szpitali, które mają podpisane umowy z NFZ. Natomiast od 1 lipca 2013 r. NFZ uruchomił ZIP, czyli Zintegrowany Informator Pacjenta ogólnopolski serwis udostępniający zarejestrowanym użytkownikom historyczne dane o ich leczeniu i finansowaniu leczenia, gromadzone od 2008 r. przez Narodowy Fundusz Zdrowia. ZIP składa się z czterech głównych części: serwisu informacyjnego Twój Portal, informatora Gdzie się leczyć, Rejestru Usług Medycznych strony Prawo do świadczeń zdrowotnych. Portal ZIP ma być w zamyśle NFZ rozbudowywany, a znajdą się na nim także m.in. informacje o programach profilaktycznych i leczeniu za granicą. Głównym celem działania NFZ jest zapewnienie równego dostępu do pomocy medycznej wszystkim obywatelom, a przede wszystkim usprawnienie systemu finansowania świadczeń zdrowotnych, które pochodzą ze środków publicznych. Narodowy Fundusz Zdrowia jest faktycznym monopolistą na rynku organizowania świadczeń opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych, i jako jedyny podmiot ma uprawnienie do zarządzania pieniędzmi pochodzącymi ze składek zdrowotnych. Udzielanie świadczeń zdrowotnych na rzecz osób, które są objęte ubezpieczeniem zdrowotnym, jest możliwe tylko po podpisaniu umowy z NFZ. Fundusz decyduje, jakie usługi, w jakiej liczbie i na jakim obszarze przysługują ubezpieczonym. Sami świadczeniodawcy nie są władni, aby w tej kwestii decydować. Ze względu na tak ogromny zakres działania NFZ podlega kontroli prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów w zakresie zachowań niezgodnych z prawem antymonopolowym. W jednej ze spraw Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów w 2011 r. zwrócił uwagę na niezgodne z przepisami prawa stosowane zasady 17

Kontraktowanie świadczeń przez NFZ. Nowe zasady od 2015 roku dotyczące zawierania umów w zakresie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne (m.in. protezy, obuwie ortopedyczne czy wózki inwalidzkie) i środki pomocnicze (np. aparaty słuchowe lub soczewki kontaktowe lecznicze), stosowane przez śląski oddział NFZ. Uzależniał on bowiem podpisanie umowy od dysponowania przez potencjalnych świadczeniodawców przynajmniej jednym własnym punktem udzielania świadczeń na terenie województwa śląskiego. Tym samym nie było możliwe zawarcie umowy z NFZ przez podmiot działający na szczeblu hurtowym, który chciałby na tym terenie świadczyć usługi wyłącznie za pośrednictwem podwykonawców (aptek, sklepów medycznych). W ciągu trzech lat kilkakrotnie doszło do odmowy podpisania umowy z tego powodu. Za nadużywanie pozycji dominującej prezes UOKiK nałożył na Narodowy Fundusz Zdrowia karę w wysokości ponad 300.000 zł. Natomiast w kwietniu 2011 r. uprawomocniła się decyzja UOKiK, który nałożył na NFZ ponad 1 mln zł kary za faworyzowanie dotychczasowych świadczeniodawców w trakcie przeprowadzanych postępowań w sprawie zawarcia umów na świadczenia opieki zdrowotnej, gwarantując im dodatkowe punkty w ramach oceny ofert, utrudniając w efekcie wygranie konkursu nowym świadczeniodawcom. Jednym z podstawowych zadań należących do Narodowego Funduszu Zdrowia jest zawieranie umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej. Umowa taka stanowi podstawę udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych przez NFZ, i zawierana jest między świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego (art. 132 ust. 1 u.ś.o.z.). Jak podkreśla się w doktrynie, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu reprezentuje tylko Narodowy Fundusz Zdrowia, a nie zawiera umowy we własnym imieniu (obszerniej o kontraktowaniu z NFZ w kolejnych rozdziałach). 18

Rozdział 2. Strony umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej 2.2. Świadczeniobiorca Świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celami są zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczenie (art. 15 ust. 1 u.ś.o.z.). Świadczeniobiorcy przysługuje prawo do korzystania ze świadczeń gwarantowanych, czyli świadczeń finansowanych w całości lub współfinansowanych ze środków publicznych. Do świadczeń gwarantowanych zaliczamy przede wszystkim: podstawową opiekę zdrowotną, ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, leczenie szpitalne, opiekę psychiatryczną i leczenie uzależnień, rehabilitację leczniczą, świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej, leczenie stomatologiczne, lecznictwo uzdrowiskowe, zaopatrzenie w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej, oraz ich naprawy, o których mowa w ustawie o refundacji, ratownictwo medyczne, opiekę paliatywną i hospicyjną, świadczenia wysokospecjalistyczne, programy zdrowotne, leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne dostępne w aptece na receptę, programy lekowe określone w przepisach ustawy o refundacji, leki stosowane w chemioterapii, określone w przepisach ustawy o refundacji. 19

Kontraktowanie świadczeń przez NFZ. Nowe zasady od 2015 roku Świadczeniobiorca jest pacjentem zgodnie z definicją zawartą w art. 3 ust. 1 pkt 4 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta, czyli osobą zwracającą się o udzielenie świadczeń zdrowotnych lub korzystającą ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych lub osobę wykonującą zawód medyczny. Poniżej omówiony zostanie krąg osób, które zgodnie z obowiązującymi przepisami są uważane za świadczeniobiorców. 2.2.1. Osoby ubezpieczone Osobą uprawnioną do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych, jest świadczeniobiorca, który jest ubezpieczony czyli objęty został powszechnym (obowiązkowym lub dobrowolnym) ubezpieczeniem zdrowotnym. Dokumentem potwierdzającym prawo ubezpieczonego do świadczeń opieki zdrowotnej oraz umożliwiającym potwierdzanie wykonania świadczeń opieki zdrowotnej jest karta ubezpieczenia zdrowotnego. Karta ta jest kartą typu elektronicznego. Karta ubezpieczenia zdrowotnego zawiera przede wszystkim następujące dane: imię i nazwisko, datę urodzenia, numer PESEL, a w przypadku, gdy go nie ma numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, numer identyfikacyjny instytucji ubezpieczenia zdrowotnego, dwuznakowy kod ISO 3166-1 dla Rzeczypospolitej Polskiej, datę ważności karty, numer identyfikacyjny karty. Ponadto może pełnić funkcję Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego. 20

Rozdział 2. Strony umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej W praktyce pacjenci najczęściej posługują się dokumentami, takimi jak legitymacje ubezpieczeniowe lub druki ZUS RMUA. Od 1 stycznia 2010 r. ZUS przestał wydawać nowe legitymacje ubezpieczeniowe, przy czym te już wydane zachowują ważność, do momentu kiedy jest w nich miejsce na potwierdzenie faktu ubezpieczenia. Natomiast osoby, które prowadzą własną działalność gospodarczą, muszą przedstawić wydruk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne. 2.2.2. Osoby nieubezpieczone, ale uprawnione do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej Możliwość korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie została zagwarantowana jedynie osobom objętym ubezpieczeniem zdrowotnym. Uprawnienie takie wynika z wielu przepisów prawnych. Należy pamiętać, że każda osoba ubezpieczona, bez względu na to, jak wysoką stawkę opłaca, jak również osoba uprawniona do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na innej podstawie mają prawo do takiej samej opieki medycznej. Zgodnie z art. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej osobami uprawnionymi do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych są: osoby nieobjęte ubezpieczeniem, które mają miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, mają obywatelstwo polskie lub uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, lub zezwolenie na pobyt czasowy i spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w ustawie z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej; wówczas dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej takiego świadczeniobiorcy jest decyzja wójta 21

Kontraktowanie świadczeń przez NFZ. Nowe zasady od 2015 roku (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania takiej osoby, osoby, które są obywatelami polskimi bądź zamieszkują na terytorium Polski lub które uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą lub zezwolenie na pobyt czasowy, a nie ukończyły 18. roku życia lub są kobietami w okresie ciąży, porodu i połogu. 2.2.3. Pozostałe osoby uprawnione do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych, bez względu na ubezpieczenie Natomiast zgodnie z art. 12 oraz art. 12b ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej świadczenia opieki zdrowotnej, bez względu na uprawnienia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, udzielane są bezpłatnie: osobom odbywającym służbę w obronie cywilnej oraz osobom wykonującym obowiązek szkolenia ludności w zakresie powszechnej samoobrony, które zachorowały lub doznały uszczerbku na zdrowiu podczas lub w związku z jej odbywaniem albo w bezpośredniej drodze do miejsca jej odbywania lub w drodze powrotnej, zgodnie z art. 161 i art. 170 ustawy z 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. z 2012 r. poz. 461 ze zm.), osobom uzależnionym od alkoholu poddającym się leczeniu odwykowemu, zgodnie z art. 21 ust. 3 ustawy z 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz.U. z 2007 r. nr 70, poz. 473 ze zm.), osobom uzależnionym od środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w zakresie leczenia i rehabilitacji, zgodnie z art. 26 ust. 5 ustawy z 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz.U. nr 179, poz. 1485), osobom chorym psychicznie, upośledzonym umysłowo w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej, zgodnie z art. 10 ustawy z 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz.U. z 2011 r. nr 231, poz. 1375), cudzoziemcom umieszczonym w strzeżonym ośrodku lub przebywającym w areszcie w celu wydalenia mają oni prawo do korzystania z opieki lekarskiej i umieszczenia w zakładzie opieki zdrowotnej, jeżeli 22

Rozdział 2. Strony umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stan ich zdrowia tego wymaga, na podstawie art. 117 ust. 1 pkt 4 ustawy z 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz.U. z 2011 r. nr 264, poz. 1573), osobom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, udzielane przez zespoły ratownictwa medycznego, w tym lotnicze zespoły ratownictwa medycznego w warunkach pozaszpitalnych, w celu ratowania życia zgodnie z ustawą z 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (tekst jedn.: Dz.U. z 2013 r. poz. 757 ze zm.), osobom w przypadku świadczeń zdrowotnych, związanych ze zwalczaniem chorób, zakażeń i chorób zakaźnych, na podstawie ustawy z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. z 2008 r. nr 234, poz. 1570), posiadaczom Karty Polaka, w zakresie korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w stanach nagłych, chyba że umowa międzynarodowa, której Rzeczpospolita Polska jest stroną, przewiduje zasady bardziej korzystne, zgodnie z art. 6 ust. 1 pkt 5 ustawy z 7 września 2007 r. o Karcie Polaka (Dz.U. nr 180, poz. 1280 ze zm.), osobom skazanym na podstawie art. 102 pkt 1 i art. 115 1 ustawy z 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny wykonawczy (Dz.U. nr 90, poz. 557 ze zm.), osobom stwarzającym zagrożenie, wobec których sąd zdecydował o zastosowaniu nadzoru prewencyjnego i na które został nałożony obowiązek poddania się odpowiedniemu postępowaniu terapeutycznemu oraz osobom stwarzającym zagrożenie, które zostały umieszczone w odpowiednim ośrodku terapeutycznym, zgodnie z art. 16 ust. 1 i art. 25 ustawy z 22 listopada 2013 r. o postępowaniu wobec osób z zaburzeniami psychicznymi stwarzających zagrożenie życia, zdrowia lub wolności seksualnej innych osób (Dz.U. z 2014 r. poz. 24), zagranicznym funkcjonariuszom lub pracownikom, którzy są obywatelami państw niebędących członkami UE lub Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu (EFTA), biorącym udział we wspólnej operacji lub wspólnym działaniu ratowniczym, na podstawie art. 20 ustawy z 7 lutego 2014 r. o udziale zagranicznych funkcjonariuszy lub pracowników we wspólnych operacjach lub wspólnych działaniach ratowniczych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. poz. 295). 23