w odniesieniu do przepisów krajowych oraz przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego

Transkrypt

1 w odniesieniu do przepisów krajowych oraz przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego

2 Podstawy prawne Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego

3 Świadczeniobiorcy objęte obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym OSOBY objęte dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym dla których świadczenia finansowane są z budżetu państwa

4 Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne Obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego objęte są osoby wskazane w art. 66 ustawy, np.: osoby wykonujące pracę w ramach umowy o pracę lub umowy zlecenia (lecz nie umowy o dzieło) osoby prowadzące działalność gospodarczą bezrobotni studenci i studenci studiów doktoranckich itp.

5 Obowiązki płatników składek Zgłoszenie lub wyrejestrowanie z ubezpieczenia zdrowotnego świadczeniobiorców Określenie wymiaru składek na ubezpieczenie zdrowotne Pobieranie i przekazywanie składek na ubezpieczenie zdrowotne do ZUS Źródło: Osoby prowadzące działalność gospodarczą zgłaszają się i wyrejestrowują z ubezpieczenia zdrowotnego oraz odprowadzają składki na to ubezpieczenie samodzielnie.

6 Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przeważnie prawo do świadczeń trwa przez 30 dni po wygaśnięciu tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego okres ten został wydłużony dla niektórych grup świadczeniobiorców, np.: Osoby, które ukończyły szkołę ponadgimnazjalną zachowują prawo do świadczeń przez okres 6 miesięcy Osoby, które ukończyły szkołę wyższą zachowują prawo do świadczeń przez okres 4 miesięcy

7 Osoby posiadające prawo do świadczeń niezależnie od tego, czy zostały zgłoszone do ubezpieczenia: dzieci do 18 roku życia posiadające obywatelstwo polskie lub status uchodźcy, ochronę uzupełniającą albo zezwolenie na pobyt czasowy kobiety zamieszkujące na terenie Polski będące w okresie ciąży, porodu lub połogu - posiadające obywatelstwo polskie lub status uchodźcy, ochronę uzupełniającą albo zezwolenie na pobyt czasowy osoby posiadające obywatelstwo polskie i zamieszkujące na terenie Polski, które są w trudnej sytuacji materialnej osoby, które pobierają zasiłek chorobowy po ustaniu zatrudnienia osoby, które złożyły wniosek o przyznanie renty lub emerytury Źródło:

8 Wszystkim pacjentom przysługuje prawo do bezpłatnego leczenia w zakresie: chorób zakaźnych uzależnienia od alkoholu i narkotyków pomocy psychiatrycznej Świadczenia te dla osób nieubezpieczonych finansowane są z budżetu państwa. Źródło: Osoby posiadające Kartę Polaka mają prawo do świadczeń w stanach nagłych.

9 Członkowie rodziny Art. 67 ust. 3 ustawy: kto podlega obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, którzy nie posiadają swoich tytułów do ubezpieczenia. Niedopełnienie tego obowiązku podlega karze grzywny!

10 Kto może być zgłoszony jako członek rodziny Zgodnie z art. 5 pkt 3 ustawy, za członka rodziny osoby ubezpieczonej można uznać: dziecko własne, dziecko drugiego małżonka, dziecko przysposobione, wnuka lub dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeśli kształci się dalej do ukończenia 26 lat. Jeżeli natomiast posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi bez ograniczenia wieku; małżonka (nie konkubenta); wstępnych (tj. rodziców, dziadków) pozostających z Ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

11 W jaki sposób zgłosić członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego

12 Zgłoszenie członka rodziny wygasa w przypadku: ustania tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby, która dokonała zgłoszenia członka rodziny, zaprzestania kontynuowania nauki przez członków rodziny pomiędzy 18. a 26. rokiem życia (dot. dzieci), ukończenia przez kształcącego się członka rodziny 26 lat (dot. dzieci), skreślenia z listy uczniów/studentów członka rodziny pomiędzy 18. a 26. rokiem życia (dot. dzieci), uzyskania przez członka rodziny samodzielnego i obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego (np. pracy). Źródło: Należy pamiętać o konieczności wyrejestrowania członka rodziny z ubezpieczenia w ciągu 7 dni od zaistnienia w/w okoliczności.

13 Ubezpieczenie w innym państwie członkowskim UE/EFTA Konieczność określenia ustawodawstwa właściwego Jeśli ustawodawstwem właściwym dla pacjenta nie jest ustawodawstwo polskie, to jego leczenie (także w Polsce) powinno być finansowane przez instytucję zagraniczną, w której jest on zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego

14 Ustawodawstwo właściwe: Zgodnie z przepisami o koordynacji nie ma możliwości bycia ubezpieczonym równocześnie w więcej niż jednym kraju UE/EFTA. Konflikt ustawodawstw dotyczy zarówno ubezpieczenia zdrowotnego, jak i ubezpieczeń społecznych O tym, czy ustawodawstwo polskie jest właściwe decydują organy rentowe (np. ZUS) Konflikt ustawodawstw dotyczy wyłącznie ubezpieczenia zdrowotnego O tym, czy ustawodawstwo polskie jest właściwe decyduje NFZ

15 Jeżeli polskie ustawodawstwo jest dla danej osoby właściwe, to ma ona obowiązek zgłosić się ubezpieczenia zdrowotnego i opłacać składki na to ubezpieczenie ze wszystkich tytułów rodzących taki obowiązek na gruncie polskiego prawa. Przykład: ZASADA SOLIDARNOŚCI SPOŁECZNEJ Osoba zatrudniona w ramach umowy o pracę w Polsce, która pobiera również rentę z Niemiec, podlega obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego i musi odprowadzać składki na to ubezpieczenie w Polsce zarówno z tytułu pracy, jak i renty.

16 Lecząc się na terenie innego kraju UE/EFTA pacjent powinien okazywać kartę EKUZ wydaną przez ubezpieczyciela w państwie, którego ustawodawstwo jest dla niego właściwe. Prawo do świadczeń w oparciu o EKUZ przysługuje wyłącznie w przypadku świadczeń niezbędnych z powodów medycznych, które muszą być udzielone podczas pobytu w innym kraju UE. Brak możliwości realizowania planowego leczenia w oparciu o kartę EKUZ.

17 Istnieje możliwość uzyskania pełnego dostępu do świadczeń na terenie Polski w oparciu o: formularz typu E (np. E 106, E 109) formularz typu S (np. S1, S2) = Zgoda zagranicznej instytucji na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej (w ograniczonym lub pełnym zakresie) na terenie innego państwa UE/EFTA. Źródło: Istnieje możliwość uzyskania formularza także dla członków rodziny.

18 Krok 1 Dostarczenie formularza wydanego przez zagraniczną instytucję do NFZ w celu rejestracji. Krok 2 Odbiór poświadczenia wydanego przez NFZ stanowiącego postawę do udzielenia świadczeń pacjentowi w oparciu o przepisy o koordynacji. Źródło:

19 Nr ewidencyjny PESEL dla obcokrajowców Możliwość wystąpienia o nadanie nr PESEL po okresie 3 miesięcy pobytu na terenie Polski Dla osób zatrudnionych o nadanie nr PESEL może wystąpić pracodawca przed upływem 3 miesięcy Kontakt: Wydział Spraw Obywatelskich Urzędu Miasta Poznania, ul. Libelta 16/20 Źródło:

20 Dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne: Na zasadach preferencyjnych Na zasadach ogólnych - przewidzianych np. dla studentów - niezmienna wysokość miesięcznej składki: 46,80 zł - brak dodatkowych opłat - miesięczna składka: 9% deklarowanego dochodu - nie mniej niż 354,53 zł (kwota zmienna co kwartał) - opłata dodatkowa za okres bezskładkowy przekraczający 3 miesiące - pobierana przed zawarciem umowy

21 Krok 1 Zawarcie umowy z Oddziałem Wojewódzkim NFZ właściwym z uwagi na miejsce zamieszkania Wymagane dokumenty: - dokument tożsamości, - dokument potwierdzający kontynuowanie nauki (studenci), Źródło: - dokument potwierdzający ostatni tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego (osoby ubezpieczające się na zasadach ogólnych), - dokument stanowiący podstawę legalnego pobytu na terenie Polski (obcokrajowcy).

22 Krok 2 Rejestracja zawartej umowy w ZUS Jednorazowe złożenie formularza ZUS ZZA Comiesięczne składanie formularzy ZUS DRA Druki do pobrania: ZUS ZZA oraz dowód opłaty 1 składki powinny zostać dostarczone do WOW NFZ

23 Krok 3 Opłacanie miesięcznych składek na ubezpieczenie zdrowotne Składki opłaca się na konto ZUS: w terminie do 15 dnia kolejnego miesiąca za miesiąc poprzedni. Duże opóźnienie (ponad 30 dni) w opłacaniu składek może skutkować wcześniejszym wygaśnięciem umowy. Źródło:

24 Krok 4 Wypowiedzenie / wygaśnięcie umowy Nie ma możliwości rozwiązania umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z datą wsteczną. Umowa wygasa w przypadku: - Zakończenia nauki (studenci), - Przeniesienia miejsca zamieszkania poza terytorium Polski, - Objęcia obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego (np. podjęcia pracy), - Zmiany ustawodawstwa właściwego z polskiego na zagraniczne (w ramach krajów UE/EFTA). W w/w sytuacjach należy: 1. Powiadomić NFZ o okolicznościach powodujących wygaśnięcie umowy, 2. Złożyć w ZUS formularz ZUS ZWUA. Źródło:

25 U lekarza Weryfikacja statusu ubezpieczenia następuje u świadczeniodawcy w dniu udzielenia świadczeń w oparciu o : system ewuś okazane dokumenty złożone oświadczenie o przysługujących uprawnieniach W przypadku złożenia oświadczenia niezgodnego z prawdą NFZ może zażądać od pacjenta zwrotu kosztów świadczeń mu udzielonych.!

26 CZERWONY EKRAN To informacja dla pacjenta, że powinien wyjaśnić nieprawidłowości dotyczące swojego ubezpieczona przede wszystkim poprzez kontakt z płatnikiem składek. Statusy ubezpieczenia zdrowotnego potwierdzane poprzez system ewuś ustalane są na cały dzień i mogą ulec zmianie najwcześniej w kolejnym dniu.! Czerwony ekran nie może być podstawą do odmowy udzielenia świadczenia pacjentowi.

27 Zintegrowany Informator Pacjenta Korzyści dla pacjenta stały dostęp do informacji o wykonanych świadczeniach oraz kosztach tych świadczeń w jednym, łatwo dostępnym portalu, dostęp do istotnych treści np. o programach profilaktycznych, leczeniu za granicą, gdzie się leczyć w ramach ubezpieczenia w NFZ, Możliwość sprawdzenia statusu ubezpieczenia ( zielony/czerwony ekran w systemie ewuś), możliwość weryfikacji wykonanych usług. W dalszych etapach rozwoju portalu możliwość: - oceny jakości udzielonych świadczeń, - zgłoszenia do NFZ nieprawidłowości.

28 Informacje dostępne w portalu ZIP: Uprawnienia do świadczeń Deklaracje w POZ Zrealizowane recepty refundowane i wysokość tej refundacji Wizyty i pobyty w placówkach lecznictwa szpitalnego i ambulatoryjnego Udzielone świadczenia medyczne Realizacja wniosków ortopedycznych Kolejki oczekujących Leczenie uzdrowiskowe

29 Dziękuję za uwagę Infolinia: Dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne: 61/ / Strona internetowa: