FINANSOWANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH. Rafał Prost Joanna Rowińska

Transkrypt

1 FINANSOWANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH Rafał Prost Joanna Rowińska

2 Podstawową instytucją, wskazaną w ustawie, zapewniającą i finansującą świadczenia opieki zdrowotnej dla ubezpieczonych oraz osób uprawionych do świadczeń opieki zdrowotnej jest Narodowy Fundusz Zdrowia. W jego skład wchodzą Centrala oraz 16 oddziałów wojewódzkich. Świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie (art. 15. ust. 1. Ustawy).

3 Oddziały Wojewodzkie działają w każdym wojewodztwie. 01 Dolnośląski Oddział NFZ we Wrocławiu. 02 Kujawsko-Pomorski Oddział NFZ w Bydgoszczy. 03 Lubelski Oddział NFZ w Lublinie. 04 Lubuski Oddział NFZ w Zielonej Górze. 05 Łódzki Oddział NFZ w Łodzi. 06 Małopolski Oddział NFZ w Krakowie. 07 Mazowiecki Oddział NFZ w Warszawie. 08 Opolski Oddział NFZ w Opolu. 09 Podkarpacki Oddział NFZ w Rzeszowie. 10 Podlaski Oddział NFZ w Białymstoku. 11 Pomorski Oddział NFZ w Gdańsku. 12 Śląski Oddział NFZ w Katowicach. 13 Świętokrzyski Oddział NFZ w Kielcach. 14 Warmińsko-Mazurski Oddział NFZ w Olsztynie. 15 Wielkopolski Oddział NFZ w Poznaniu. 16 Zachodniopomorski Oddział NFZ w Szczecinie.

4 Podstawy prawne: -Konstytucja Rzeczpospolitej Polskiej z 2 kwietnia Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jednolity - Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz 89) -Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środkow publicznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 210, poz 2135 z póź. zm.)

5 Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). Świadczeniodawca - np. lekarz, pielęgniarka, poradnia, szpital, gabinet stomatologiczny czy gabinet fizykoterapii, który udziela świadczeń na podstawie umowy z NFZ. Pacjent - świadczeniobiorca, który zwraca się o udzielenie lub korzysta ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

6 NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA NFZ - państwowa jednostka organizacyjna działająca na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Od 26 czerwca 2012 prezesem NFZ jest Agnieszka Pachciarz.

7 Fundusz wypełnia w polskim systemie opieki zdrowotnej funkcję płatnika: ze środków pochodzących z obowiązkowych składek ubezpieczenia zdrowotnego, NFZ finansuje świadczenia zdrowotne udzielane ubezpieczonym i refunduje leki.

8 Zadania NFZ: -zarządzanie środkami finansowymi (określenie jakości, dostępności kosztów świadczeń opieki zdrowotnej i ich analiza) -przeprowadzanie konkursów ofert -finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej -opracowywanie, realizowanie i finansowanie programow zdrowotnych -monitorowanie ordynacji lekarskich -promocja zdrowia -prowadzenie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych -realizacja programów zdrowotnych -prowadzenie działalności promocyjnej i informacyjnej w zakresie ochrony zdrowia -rozliczanie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej finansowej z budżetu państw i

9 Głównymi organami NFZ są Rada i Prezes Funduszu 10-osobową Radę Funduszu powołuje Prezes Rady Ministrów na 5-letnią kadencję. Prezesa Funduszu powołuje Prezes Rady Ministrów na wniosek ministra właściwego ds. zdrowia po zasięgnięciu opinii Rady Funduszu. Struktura organizacyjna NFZ składa się z Centrali, Oddziałów Wojewódzkich i ich delegatur.

10 Prawo do świadczeń Konstytucja gwarantuje każdemu prawo do ochrony zdrowia, jednak nie każdy ma prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z Ustawą, prawo do leczenia i korzystania ze świadczeń na zasadach w niej określonych mają ubezpieczeni, czyli: wszystkie osoby objęte powszechnym, obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia; zgłoszeni do ubezpieczenia członkowie rodziny osoby ubezpieczonej: dzieci własne, dzieci małżonka, dzieci przysposobione, wnuki, dzieci obce, dla których ustanowiono opiekę lub dzieci obce w ramach rodziny zastępczej - do ukończenia przez nie 18. roku życia. Jeśli dziecko kontynuuje naukę po ukończeniu 18 lat, może być zgłoszone do ubezpieczenia jako członek rodziny, nie dłużej jednak niż do ukończenia 26. roku życia. Po tym czasie, o ile nie jest ubezpieczone z żadnego innego tytułu, powinno powiadomić szkołę lub uczelnię, która będzie zobowiązana zgłosić je do ubezpieczenia w NFZ.

11 oraz: -osoby nieubezpieczone (posiadające obywatelstwo polskie i zamieszkujące na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej): - które spełniają kryterium dochodowe do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej i otrzymały decyzję np. wójta, burmistrza, - dzieci i młodzież - do ukończenia 18. roku życia, -kobiety w okresie ciąży i połogu - do 42. dnia po porodzie; osoby samotnie gospodarujące - dochód do 477 zł; -osoby w rodzinie - dochód na osobę do 351 zł. -osoby bezrobotne zarejestrowane w urzędzie pracy - podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego niezależnie od tego, czy posiadają status członka rodziny; -osoby uprawnione do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji - ubezpieczone w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), przebywające na terenie RP.

12 Poza wymienionymi, do świadczeń mają również prawo następujące osoby: -które były narażone na zakażenie poprzez kontakt z osobami - zakażonymi lub materiałem zakaźnym - w zakresie badań w kierunku; -błonicy, cholery, czerwonki, duru brzusznego, durów rzekomych A, B i C, nagminnego porażenia dziecięcego; -uzależnione od alkoholu - w zakresie leczenia odwykowego; -uzależnione od narkotyków; -z zaburzeniami psychicznymi - w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej; -pozbawione wolności; -cudzoziemcy umieszczeni w strzeżonym ośrodku lub przebywający w areszcie w celu wydalenia Posiadacze Karty Polaka, w zakresie korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w stanach nagłych, chyba że umowa międzynarodowa, w której RP jest stroną, przewiduje zasady bardziej korzystne. Koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych wyżej wymienionym osobom pokrywane są z budżetu państwa.

13 Zakres świadczeń zdrowotnych Zakres świadczeń zdrowotnych przysługujących świadczeniobiorcom. Świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie: badanie diagnostyczne, w tym medyczną diagnostykę laboratoryjną; świadczenia na rzecz zachowania zdrowia, zapobiegania chorobom i wczesnego wykrywania chorób, w tym obowiązkowe szczepienia ochronne; podstawową opiekę zdrowotną; świadczenia w środowisku nauczania i wychowania; ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne; rehabilitację leczniczą; świadczenia stomatologiczne; leczenie szpitalne; świadczenia wysokospecjalistyczne;

14 leczenie w domu chorego; badanie i terapię psychologiczną; badanie i terapię logopedyczną; świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze, w tym opiekę paliatywnohospicyjną; pielęgnację niepełnosprawnych i opiekę nad nimi; opiekę nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu; opiekę nad kobietą w okresie karmienia piersią; opiekę prenatalną nad płodem i opiekę nad noworodkiem oraz wstępną ocenę stanu zdrowia i rozwoju niemowlęcia; opiekę nad zdrowym dzieckiem, w tym ocenę stanu zdrowia i rozwoju dziecka do lat 18; leczenie uzdrowiskowe; zaopatrzenie w produkty lecznicze, wyroby medyczne i środki pomocnicze;

15 Dokumenty poświadczające prawo do świadczeń i ich ważność Przyjmuje się, że dokument potwierdzający prawo do świadczeń jest ważny przez 30 dni od: daty wystawienia - zaświadczenie z zakładu pracy, zaświadczenia ZUS i KRUS, daty poświadczenia - np. legitymacja ubezpieczeniowa, daty opłacenia składki - ZUS RMUA, dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne, daty ważności dokumentu - legitymacja rencisty. Legitymacja emeryta jest ważna bezterminowo.

16 Przynależność do oddziału NFZ Każda pacjent korzystający ze świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych jest przyporządkowany do oddziału wojewódzkiego NFZ. Przynależność do konkretnego oddziału zależy od miejsca zamieszkania i zgłoszenia. Czasowa zmiana miejsca pobytu nie pociąga za sobą konieczności jednoczesnej zmiany oddziału Funduszu. Jeżeli jednak osoba zmienia miejsce zamieszkania na stałe, powinna powiadomić o tym płatnika składki, który dokona stosownej zmiany. Płatnikami składek są m.in.:» dla rolników i ich domowników - KRUS,» dla pracowników - pracodawca,» dla bezrobotnych - urząd pracy,» dla emerytów i rencistów - najczęściej ZUS lub KRUS,» dla uczniów i studentów, którzy: - nie są nie są zgłoszeni jako członkowie rodziny lub, nie podlegają ubezpieczeniu z innego tytułu i ukończyli 26 lat, szkoła lub uczelnia wyższa. Wymienione instytucje zgłaszają do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegające obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu oraz członków ich rodzin.

17 Dobrowolna składka zdrowotna Dobrowolna składka zdrowotna to rozwiązanie dla osób, które z jakichś powodów nie płacą obowiązkowych składek na ZUS, a wraz z nimi składki zdrowotnej. Są to osoby zarabiające na podstawie umów o dzieło, pracownicy przebywający na urlopie bezpłatnym czy utrzymujący się z dochodów z najmu.

18 Dobrowolna składka zdrowotna- cd. Wykupując dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne nie tylko możemy, ale wręcz mamy obowiązek zgłosić do ubezpieczenia nieubezpieczonych członków rodziny: przede wszystkim chodzi o dzieci i małżonków. Nie wiąże się to z żadnym podwyższeniem składki. Dobrowolna składka na ubezpieczenie zdrowotne w III kwartale 2013 roku wyniosła 340,94 zł.

19 Opieka zdrowotna w innych krajach UE Jest regulowana przez tzw. Dyrektywę Transgraniczną, tj. Dyrektywa 2011/24/UE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej.

20 Opieka zdrowotna w innych krajach UE- cd. Każde państwo członkowskie musi wskazać jeden lub kilka krajowych punktów kontaktowych, w których będzie świadczona transgraniczna opieka zdrowotna. Punkty kontaktowe konsultują się z organizacjami pacjentów, świadczeniodawcami oraz z podmiotami oferującymi ubezpieczenia zdrowotne. Ich obowiązkiem jest dostarczenie pacjentom informacji o ich prawach, jeśli postanowią oni skorzystać z transgranicznej opieki zdrowotnej, a także danych innych punktów kontaktowych w innych państwach członkowskich.

21 Opieka zdrowotna w innych krajach UE- cd. Państwo członkowskie leczenia * organizuje i świadczy opiekę zdrowotną. Czuwa nad przestrzeganiem norm jakości i bezpieczeństwa podczas świadczenia usług, m.in. poprzez wdrożenie mechanizmów kontrolnych. Zapewnia także poszanowanie ochrony danych osobowych oraz równość pacjentów nie pochodzących z jego terytorium. Krajowy punkt kontaktowy w państwie członkowskim leczenia dostarcza informacji niezbędnych pacjentom.

22 Po zakończeniu opieki państwo członkowskie ubezpieczenia * przejmuje obowiązek zwrócenia osobie ubezpieczonej poniesionych kosztów pod warunkiem, że otrzymana przez nią opieka jest na liście świadczeń refundowanych w jej kraju. Państwo członkowskie ubezpieczenia musi zapewnić, że koszty poniesione przez osobę ubezpieczoną, która otrzymuje transgraniczną opiekę zdrowotną, zostaną zwrócone, z zastrzeżeniem, że ma ona prawo do tego typu opieki. Wysokość refundacji jest równa kwocie, która zostałaby zwrócona przez system obowiązkowego ubezpieczenia społecznego, gdyby opieka była świadczona na jego terenie. Opieka zdrowotna w innych krajach UE- cd.

23 Zasady refundacji leków: Świadczeniobiorca otrzymuje na podstawie recepty wystawionej przez lekarza lub felczera leki podstawowe. leki uzupełniające oraz leki recepturowe za odpłatnością: 1) ryczałtową za leki podstawowe i recepturowe. Opłata ryczałtowa nie może przekraczać 0,5% minimalnego wynagrodzenia w przypadku leku podstawowego i 1,5% w przypadku leku recepturowego. 2) w wysokości 30% lub 50% ceny leku - za leki uzupełniające. 3) bezpłatnie

24 Apteka ma obowiązek poinformować świadczeniobiorcę o możliwości nabycia leku, innego niż przepisany na recepcie, o tej samej nazwie międzynarodowej, dawce, postaci farmaceutycznej i o tym samym wskazaniu terapeutycznym, którego cena nie przekracza limitu ceny. Nie dotyczy to sytuacji, kiedy wystawiający receptę dokonał odpowiedniej adnotacji na druku recepty wskazującej na niemożność dokonania zamiany przepisanego leku. Podstawa prawna: - art. 36, Art. 37 ust. 1, Art. 38 ust. 1, ust. 3, ust. 4 Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 04. Nr 210, poz. 2135).

25 Na leki podstawowe, uzupełniające i recepturowe obowiązuje limit ceny leku. Jeśli cena przepisanego leku przekracza limit wówczas apteka może wydać lek pobierając dopłatę w wysokości różnicy między ceną wydawanego leku a wysokością limitu ceny.

26 Zmiany po ustawie refundacyjnej z dnia 12 V 2011 r. Wprowadzenie sztywnych marż: Hurtowej (w wysokości 5%) Detalicznej (obliczanej na podstawie tabeli w Art.. 7 ust. 4)

27 Zmiany po ustawie refundacyjnej z dnia 12 V 2011 r.- ustalanie marży detalicznej od do Marża detaliczna 0,01 5,00 40% 5,01 10,00 2zł+30%*(x 5,00 zł) 10,01 20,00 3,50zł+20%*(x 10,00 zł) 20,01 40,00 5,50zł+15%*(x 20,00 zł) 40,01 80,00 8,50zł+10%*(x 40,00 zł) 80,01 160,00 12,50zł+5%*(x 80,00 zł) 160,01 320,00 16,50zł+2,5%*(x 160,00 zł) 320,01 640,00 20,50zł+2,5%*(x 320,00 zł)

28 Zmiany po ustawie refundacyjnej z dnia 12 V 2011 r.-wyjątki od reguł dotyczących marż Dla leków oraz środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wydawanych w trybie, o którym mowa w art. 39 ust. 1, ustala się marżę hurtową w wysokości 10%. Marża detaliczna wynosi 100% wartości urzędowej marży detalicznej ustalonej w ust. 4 dla danego przedziału ceny hurtowej. (Art.. 7 ust. 7)

29 Zmiany po ustawie refundacyjnej z dnia 12 V 2011 r.-wyjątki od reguł dotyczących marż Dla leków, o których mowa w art. 6 ust. 5, ustala się marżę detaliczną w wyso-kości 25% liczoną od kosztu jego sporządzenia. (Art. 7 ust. 8)

30 Inne zmiany po ustawie refundacyjnej z dnia 12 V 2011 r Zakaz reklam aptek (nowelizacja Ustawy Prawo Farmaceutyczne, art. 94a) Obowiązek poinformowania pacjenta o możliwości nabycia tańszego zamiennika leku Obowiązek zawarcia przez aptekę umowy z NFZ

31 Inne zmiany po ustawie refundacyjnej z dnia 12 V 2011 r. Nowe listy leków refundowanych ogłaszane w postaci decyzji administracyjnych Ministra Zdrowia Przeznaczanie na refundację leków maksymalnie 17% budżetu NFZ

32 DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ