ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS ROCZNIKI POMORSKIEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W SZCZECINIE 2008, 54, 3, 94 98 TERESA MIKOŁAJCZAK, GRAŻYNA WILK WARTOŚĆ DIAGNOSTYCZNA ZDJĘĆ WEWNĄTRZUSTNYCH WYKONYWANYCH W PROJEKCJI SKOŚNEJ I ICH ZASTOSOWANIE W LECZENIU ENDODONTYCZNYM THE DIAGNOSTIC VALUE OF OBLIQUE TECHNIQUE FOR PERIAPICAL RADIOGRAPHY AND ITS USEFULNESS IN ENDODONTIC TREATMENT Katedra i Zakład Radiologii Ogólnej i Stomatologicznej Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie al. Powstańców Wlkp. 72, 70-111 Szczecin Kierownik: prof. dr hab. n. med. Grażyna Wilk Summary The applicability of the intraoral X-rays in the oblique projection during the endodontic treatment is described in this study. The rules concerning the positioning of the X-ray tube, intraoral film and the examined tooth, necessary to obtain images in mesial and distal oblique projections are discussed. The usefulness of the aforementioned projections in visualizing the anatomy, anomalies as well as periapical changes of the dental roots and canals during the endodontic treatment is presented. K e y w o r d s: endodontic radiography oblique technique. Streszczenie W pracy omówiono przydatność zdjęć wewnątrzustnych wykonywanych podczas leczenia endodontycznego w projekcji skośnej. Przedstawiono zasady ustawienia lampy rentgenowskiej, filmu oraz badanego zęba niezbędne do uzyskania obrazów w projekcji skośnej mezjalnej oraz dystalnej. Na podstawie zdjęć wewnątrzustnych przedstawiono możliwości zastosowania powyższej projekcji do ustalenia rozpoznania, uzyskania informacji na temat anatomii systemów korzeniowych oraz kontrolowania efektów prowadzonego leczenia endodontycznego. H a s ł a: radiografia endodontyczna projekcja skośna. Wstęp W ostatnich latach obserwuje się bardzo dynamiczny rozwój technik stosowanych podczas leczenia endodontycznego. Dotyczy on przede wszystkim wykorzystania endometrów do precyzyjnego pomiaru długości kanałów korzeniowych oraz instrumentów rotacyjnych do opracowywania kanałów. Pomimo postępu, leczenie endodontyczne nie może być prawidłowo przeprowadzone bez wykonania zdjęć rentgenowskich. Są one niezbędne do obrazowania struktur niewidocznych przy badaniu klinicznym, umożliwiając postawienie właściwej diagnozy oraz podjęcie decyzji dotyczących sposobu leczenia. W związku z tym bardzo często spotykane jest określenie, że zdjęcie rentgenowskie jest dla lekarza dodatkową parą oczu [1, 2]. Wykonywanie zdjęć powinno być ograniczone do niezbędnego minimum ze względu na szkodliwe działanie promieniowania jonizującego [1, 2, 3]. Należy starać się, aby liczba i rodzaj zleconych zdjęć były oparte na prawidłowej ocenie wskazań i oczekiwanej korzyści z badania. Materiały i urządzenia stosowane do ich wykonania powinny zmniejszać narażenie na promieniowanie i zapewnić uzyskanie obrazu o najlepszej jakości. W związku z tym konieczne jest używanie fartuchów ochronnych z gumy ołowianej z odpowiednimi kołnierzami na tarczycę, czułych filmów rentgenowskich oraz nowoczesnych aparatów umożliwiających znaczne ograniczenie czasu ekspozycji [3]. Takie możliwości daje przede wszystkim radiografia cyfrowa, pozwalająca na obniżenie dawki promieniowania nawet do 90% w porównaniu ze zdjęciem wykonanym metodą konwencjonalną [4].
WARTOŚĆ ZDJĘĆ WEWNĄTRZUSTNYCH W LECZENIU ENDODONTYCZNYM 95 W leczeniu endodontycznym potrzebnych informacji diagnostycznych mogą dostarczyć jedynie zdjęcia rentgenowskie wysokiej jakości. Dlatego też powinny być wykonane takimi technikami, które pozwolą uzyskać niepowiększony, powtarzalny obraz zęba oraz tkanek okołowierzchołkowych. W związku z tym najczęściej wykonywane są zdjęcia wewnątrzustne techniką kąta prostego w projekcji ortoradialnej (prostopadłej do długiej osi zęba i filmu). Uzyskany obraz jest wówczas zniekształcony w niewielkim stopniu, a użycie specjalnego trzymadełka z pozycjonerem ustawiającym tubus lampy zawsze w tej samej pozycji względem badanego zęba oraz filmu gwarantuje możliwość powtarzalności zdjęć [5]. Zasadniczym celem diagnostyki radiologicznej w endodoncji jest postawienie rozpoznania, uzyskanie dodatkowych informacji w trakcie leczenia oraz kontrola przeprowadzonego leczenia. Zdjęcie powinno umożliwić identyfikację zmian patologicznych wokół wierzchołków oraz dostarczyć informacje na temat budowy anatomicznej zębów. Na ich podstawie należy ocenić etapy rozwoju korzeni zębów, ustalić ich liczbę i wygląd kanałów głównych oraz ich przebieg, długość, szerokość, drożność, a także ewentualny stopień zakrzywienia. Konieczne jest także uzyskanie danych na temat kanałów dodatkowych, bocznych odgałęzień oraz delty korzeniowej [1, 2, 6]. Na podstawie zdjęcia wykonanego techniką kąta prostego w projekcji ortoradialnej nie można jednak uzyskać wszystkich niezbędnych informacji, gdyż nie oddaje ono w pełni sytuacji anatomicznej badanego zęba oraz otaczających go tkanek. Jest to spowodowane faktem zobrazowania jedynie dwóch płaszczyzn (2D) badanej trójwymiarowej (3D) struktury. Wszelkie obiekty zlokalizowane w niewidzialnej dla promieni rentgenowskich płaszczyźnie policzkowo-językowej, równoległej do przebiegu wiązki promieniowania, nie będą uwidocznione [1, 2]. Brak możliwości uwidocznienia zmian w trzecim wymiarze może prowadzić do podjęcia przez lekarza błędnych decyzji diagnostycznych i leczniczych (ryc. 1). W celu zobrazowania trzeciej płaszczyzny konieczne jest zrobienie dodatkowych zdjęć w projekcji skośnej mezjalnej i/lub dystalnej, które wciąż, pomimo łatwości wykonania, nie są przez dentystów wykorzystywane. Schemat i zasady dotyczące ustawienia filmu, tubusu oraz głowy pacjenta podczas wykonywania tego typu zdjęć opisali Walton i Torabinajed [7]. Zgodnie z nimi badany ząb powinien znajdować się zawsze na środku zdjęcia, a film ułożony tak, aby wystawał ok. 1 2 mm spoza brzegów siecznych bądź powierzchni żujących zębów bocznych. Pozwoli to na właściwe uwidocznienie tkanek otaczających ząb. Ponadto podczas badania pacjent powinien siedzieć prosto, tak aby płaszczyzna strzałkowa była prostopadła do poziomu (podłogi), a płaszczyzna zgryzu równoległa do niej. Następnie tubus lampy kieruje się prostopadle do długiej osi filmu, odchylając go w poziomie dystalnie lub mezialnie o maksymalnie 20 w stosunku do ustawienia ortoradialnego [7]. Nie powinno się zwiększać kąta odchylenia lampy > 20, ponieważ prowadzi to do powstania rozmytego obrazu oraz nakładania się na siebie struktur sąsiadujących. Wraz z przesuwaniem tubusu lampy obiekty na filmie będą się zbliżały lub oddalały od promienia głównego (ryc. 2). W celu dokonania dokładnej diagnostyki powinno się wykonać najpierw zdjęcie badanego zęba w projekcji ortoradialnej, a później dobrać odpowiednią projekcję skośną dla jak najlepszego ukazania niewidocznych struktur. Ryc. 1. Schemat zdjęcia rentgenowskiego wykonanego w projekcji ortoradialnej, która nie ukazuje płaszczyzny policzkowo-językowej, a tym samym rzeczywistego położenia otworu wierzchołkowego zlokalizowanego w bocznej ścianie korzenia Fig. 1. X-ray diagram made in the orthoradial projection, which does not show buccolingual plane, thereby the real location of the apical foramen located in the lateral wall of the root Ryc. 2. Schemat przedstawiający ustawienie źródła promieniowanie względem badanego zęba w projekcji skośnej: A) projekcja dystalna; B) projekcja ortoradialna; C) projekcja mezjalna Fig. 2. The diagram shows the source of radiation relative to the examined tooth in the oblique projection: A) distal projection; B) orthoradial projection; C) mesial projection
96 TERESA MIKOŁAJCZAK, GRAŻYNA WILK Zastosowanie projekcji skośnej w endodoncji 1) Identyfikacja nakładających się na siebie kanałów oraz wykrycie kanałów dodatkowych Największy problem z identyfikacją nakładających się na siebie kanałów spotyka się w trakcie wykonywania zdjęć zębów pierwszych przedtrzonowych górnych oraz pierwszych trzonowych dolnych. W zębach przedtrzonowych górnych dochodzi bowiem do nakładania się na siebie korzenia policzkowego i podniebiennego, zaś w zębach trzonowych dolnych korzenia mezjalnego policzkowego z mezjalnym językowym. Wykonanie zdjęcia w projekcji skośnej umożliwi oddzielenie kanałów nakładających się w płaszczyźnie policzkowo-językowej [8, 9]. Ponieważ badane obiekty przesuwają się zawsze w kierunku przeciwnym w stosunku do źródła promieniowania, dlatego możliwa będzie ich identyfikacja. Kanał położony policzkowo będzie usytuowany na filmie dalej, a językowy (podniebienny) bliżej w stosunku do lampy. Zgodnie z tym na zdjęciu wykonanym w projekcji skośnej dystalnej kanał językowy (podniebienny) zlokalizowany będzie po stronie dystalnej, zaś w projekcji skośnej mezjalnej po stronie mezjalnej (ryc. 3). W trakcie diagnostyki endodontycznej należy przyjąć, że każdy ząb może zawierać dwa (lub więcej) kanały leżące w płaszczyźnie równoległej do wiązki promieniowania, w związku z czym rutynowo przed leczeniem powinno być wykonywane również zdjęcie w projekcji skośnej. 2) Określenie stopnia zakrzywienia kanału Dzięki znajomości kierunku przesuwania się obrazowanych struktur w stosunku do ustawienia tubusu można określić w którą stronę (policzkową lub językową) zakrzywiony jest badany kanał. Możliwe jest także dokonanie oceny jego zakrzywienia (ryc. 4). 3) Lokalizacja zobliterowanych kanałów Obliteracja kanału spowodowana jest odkładaniem się w jego świetle złogów mineralnych. Może być ona następstwem przeprowadzonego wcześniej leczenia endodontycznego (np. metodą amputacyjną), urazu bądź długotrwałego przeciążenia zgryzowego (np. bruksizm, wada zgryzu). Udrożnienie i prawidłowe opracowanie takich kanałów jest niewątpliwie dużym problemem dla stomatologa. W związku z tym szczególnie ważna jest kontrola radiologiczna podczas preparowania kanału, mająca na celu ocenę właściwego kierunku działania oraz jego długości. Zdjęcie powinno być wykonywane z narzędziem umieszczonym w kanale ułatwi to lokalizację oraz określenie kształtu poszukiwanego kanału (ryc. 5). 4) Uwidocznienie powikłań powstałych w trakcie leczenia Do najczęstszych powikłań mających miejsce podczas leczenia endodontycznego należy zaliczyć złamanie w kanale narzędzia endodontycznego, perforację komory bądź korzenia oraz zablokowanie kanału opiłkami zeskrobywanej ze ścian zębiny. W takich sytuacjach konieczne jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego w celu potwierdzenia oraz zlokalizowania powikłania. Projekcja skośna znajduje zastosowanie głównie w lokalizacji perforacji umiejscowionych na bocznych ścianach korzeni (ryc. 6) oraz narzędzi złamanych w kanałach leżących w płaszczyźnie policzkowo-językowej. 5) Przesunięcie nakładających się na obraz struktur anatomicznych Niektóre struktury anatomiczne mogą przesłaniać obrazowane korzenie zębów. Mogą one powodować powstanie przejaśnienia bądź zacienienia danej struktury Ryc. 3A. Zdjęcie zęba 24 wykonane techniką Cieszyńskiego w projekcji ortoradialnej w trakcie leczenia endodontycznego: nakładanie się kanałów policzkowego i podniebiennego Fig. 3A. X-ray of tooth 24 made with Cieszyński s technique in orthoradial projection during the endodontic treatment: the overlap of the buccal canal and the palatal canal Ryc. 3B. Zdjęcie zęba 24 wykonane techniką Cieszyńskiego w projekcji skośnej dystalnej uwidocznienie kanału podniebiennego zlokalizowanego bliżej źródła promieniowania (krótka strzałka) oraz policzkowego zlokalizowanego dalej od źródła promieniowania (długa strzałka) Fig. 3B. X-ray of tooth 24 made with Cieszyński s technique in the oblique distal projection palatal canal located closer to the source of radiation (short arrow) and buccal canal located further from the source of radiation (long arrow) are shown
WARTOŚĆ ZDJĘĆ WEWNĄTRZUSTNYCH W LECZENIU ENDODONTYCZNYM 97 Ryc. 4A. Zdjęcie zęba 24 w trakcie leczenia endodontycznego wykonane techniką Cieszyńskiego w projekcji ortoradialnej: oba kanały mają prosty przebieg. Ponadto projekcja ta uwidoczniła rozrzedzenie kostne okolicy wierzchołka korzenia policzkowego zęba 26 oraz złamanie narzędzia w tym kanale Fig. 4A. X-ray of tooth 24 made with Cieszyński s technique in orthoradial projection during the endodontic treatment: both canals are straight. Additionally the projection revealed bone rarefaction of apical part of buccal canal of tooth 26 and the fracture of tool in this canal Ryc. 4B. Zdjęcie zęba 24 w trakcie leczenia endodontycznego wykonane techniką Cieszyńskiego w projekcji skośnej dystalnej kanał podniebienny (strzałka) zakrzywiony w kierunku policzkowym, niewidoczny korzeń policzkowy zęba 26 Fig. 4B. X-ray of tooth 24 made with Cieszyński s technique in the oblique distal projection during the endodontic treatment palatal canal (arrow) curved toward the cheek, invisible buccal canal of tooth 26 Ryc. 5A. Zdjęcie zęba 14 w trakcie udrażniania zobliterowanych kanałów projekcja ortoradialna uwidacznia kierunek ułożenia igieł w płaszczyźnie mezjalno-dystalnej. Przywierzchołkowo rozrzedzenie struktury kostnej Fig 5A. X-ray of tooth 14 during the treatment of obliterated root canals the orthoradial projection shows the direction of placement of needles in the mesio-distal plane. Periapical bone rarefaction utrudniające podjęcie diagnozy, sugerując np. obecność stanu zapalnego. Do takich struktur anatomicznych zaliczamy otwór bródkowy, guzowatość bródkową, dół ślinianki podżuchwowej, dół nadkłowy oraz kość jarzmową. Dzięki zastosowaniu projekcji skośnej możliwe jest przesunięcie danej struktury w kierunku przeciwnym do kierunku ułożenia tubusu, a tym samym uwidocznienie w pełni obrazowanej struktury. Ryc. 5B. Zdjęcie zęba 14 w trakcie udrażniania zobliterowanych kanałów projekcja skośna dystalna uwidacznia kierunek ułożenia igieł w płaszczyźnie policzkowo-językowej (strzałka wskazuje nieuwidoczniony wierzchołek korzenia i rozrzedzenie struktury kostnej przy obu korzeniach) Fig. 5B. X-ray of tooth 14 during the treatment of obliterated root canals the oblique distal projection shows the direction of placement of needles in buccolingual plane (the arrow shows invisible root apex and bone rarefaction by both canals) 6) Kontrola wypełnienia kanałów Ocena jakości wypełnienia kanałów na zdjęciu radiologicznym jest nieodzownym elementem leczenia endodontycznego. Staranne i szczelne wypełnienie kanałów korzeniowych jest jednym z warunków powodzenia endodontycznego (ryc. 7). W razie stwierdzenia na zdjęciu RTG nieprawidłowego wypełnienia kanałów należy ponownie udrożnienić i prawidłowo wypełnienić kanał. Zdjęcia wewnątrzustne wykonywane w projekcji skośnej mezjalnej oraz dystalnej pozwalają na rozprojekowanie kanałów korzeniowych nakładających się na siebie w związku z lokalizacją w płaszczyźnie równoległej do ortoradialnej wiązki promieniowania. Dzięki takiemu ułożeniu promieni rentgenowskich możliwa jest dokładna ocena kierunku zakrzywienia kanałów i ich długości. Ponadto możliwe
98 TERESA MIKOŁAJCZAK, GRAŻYNA WILK Ryc. 6A. Zdjęcie zęba 24. Projekcja ortoradialna uwidacznia zmianę okołowierzchołkową zlokalizowaną na bocznej ścianie korzenia perforacja nie jest widoczna Fig. 6A. X-ray of tooth 24. The orthoradial projection shows periapical change located in the lateral wall of the root perforation not visible Ryc. 6B. Zdjęcie zęba 24. Projekcja skośna uwidaczniająca perforację ściany korzenia w miejscu wkładu korzeniowego osteolizę kości w miejscu perforacji wskazuje strzałka Fig. 6B. X-ray of tooth 24. The oblique projection shows the perforation of the wall of the root in the place of a root inlay the arrow shows bone osteolysis in the place of perforation Ryc. 7A. Zdjęcie zęba 14 po leczeniu endodontycznym wykonane techniką Cieszyńskiego. Projekcja wierzchołkowa ortoradialna nie uwidacznia obu kanałów Fig. 7A. X-ray of tooth 14 after the endodontic treatment made with Cieszyński s technique. The apical orthoradial projection does not show both canals Ryc. 7B. Zdjęcie zęba 14 po leczeniu endodontycznym. Projekcja skośna technika Cieszyńskiego uwidacznia prawidłowo wypełnione kanały: policzkowy i podniebienny oraz rozrzedzenie struktury kostnej w okolicy przywierzchołkowej zęba 16 Fig. 7B. X-ray of tooth 14 after the endodontic treatment. The oblique projection Cieszyński s technique shows correctly filled canals: buccal and palatal and periapical bone rare faction of tooth 16 jest także wykrycie dodatkowych kanałów, jak również przesunięcie struktur anatomicznych przesłaniających obraz badanego zęba. Piśmiennictwo 1. Krupiński J. : Metody i zasady leczenia endodontycznego. Rentgenodiagnostyka w endodoncji. (Cz. XI). Por. Stom. 2004, 1 (27), 5 12. 2. Krupiński J. : Specyfika obrazowania radiologicznego w endodoncji. Mag. Stom. 2004, 4 (149), 16 26. 3. Różyło-Kalinowska I., Różyło T.K. : Zdjęcia rentgenowskie w stomatologii a narażenie na promieniowanie jonizujące. Mag. Stom. 2002, 5(128), 40 42. 4. Kołodziej I. : Zastosowanie radiografii cyfrowej w ocenie leczenia endodontycznego. Mag. Stom. 1998, 8 (2), 34. 5. Whaites E. : Essentials of dental radiography and radiology. Elsevier, Edinburgh London New York Oxford Philadelphia St Louis Sydney Toronto 2007, 91 123. 6. Eliasz P. : Badanie radiologiczne w endodoncji. Stom. Współcz. 2006, 13 (4), 50 51. 7. Walton R.E., Torabinajed M. : Principles and practice of endodontics. W.B. Saunders Company, Philadelphia London Toronto Montreal Sydney Tokyo 1989. 8. Białkowska-Głowacka J., Grzesiak-Janas G., Ratajek-Gruda M. : Ocena rozbieżności w obrazie klinicznym i radiologicznym korzeni zębów stałych z nieprawidłową budową anatomiczną część 1. Por. Stom. 2004, 1 (27), 33 37. 9. Markiewicz H., Kozłowski J., Szostak D., Ratyński P. : Kanały nadliczbowe metody wizualizacji radiologicznej. Czas. Stomatol. 1997, 50 (3), 181 187.