Subtalar joint arthroscopy Artroskopia stawu podskokowego

Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2008; 4(4): 48-55 Arthroscopy and Joint Surgery, 2008; 4(4): 48-55 www.artroskopia.org Received: 2008.12.08 Accepted: 2008.12.21 Published: 2008.12.30 Subtalar joint arthroscopy Artroskopia stawu podskokowego Paweł Kołodziejski 1, Krzysztof Bryłka 1, Maciej Ozonek 1, Jarosław Deszczyński 1, Artur Stolarczyk 1,2 1 Department of Orthopedics and Rehabilitation, 2 nd Medical Faculty, Medical University of Warsaw, Warsaw, Poland 2 Department of Clinical Rehabilitation, Physiotherapy Division, 2 nd Medical Faculty, Medical University of Warsaw, Warsaw, Poland Summary Arthroscopy was performed for the first time over 90 years ago. Since that time, it has become a popular therapeutic tool in large joint pathology. Recently it has been attempted to use this method to treat pathologies of joints less easily accessible for arthroscopy, e.g. the subtalar joint. Using anterolateral portals (AL and AAL) and posterolateral ones (PL i APL), almost all posterior surface of the subtalar joint can be visualized. This allows, among others, to remove hypertrophic synovial membrane, osteophytes or intraarticular adhesions, to assess the severity of degenerative lesions and, if necessary, to perform arthrodesis or check the correctness of bone fragment reposition after calcaneal bone fractures. Undoubtedly the method requires further research, especially prospective studies documenting its effectiveness, as well as refinement of the surgical technique. Nevertheless, the importance of this procedure in subtalar joint surgery will be growing gradually in view of the overall trend towards minimizing surgical access and using low-invasive methods instead of classic surgery. key words: słowa kluczowe: arthroscopy subtalar joint artroskopia staw podskokowy Full-text PDF: http://www.artroskopia.org/fulltxt.php?icid=879315 Word count: 2285/2609 Tables: / Figures: 1 References: 12 48 Author s address: Adres autora: Paweł Kołodziejski, Department of Orthopedics and Rehabilitation, 2 nd Medical Faculty, Medical University of Warsaw, Warsaw, Poland, e-mail: pawel_kolodziejski@tlen.pl

Arthroscopy and Joint Surgery, 2008; 4(4): 48-55 Kołodziejski P et al Subtalar joint arthroscopy WSTĘP Artroskopia została po raz pierwszy wykonana w Tokio w 1918 roku. Japończyk Kenji Takagi przy pomocy zmodyfikowanego cystoskopu zbadał wnętrze stawu kolanowego zwłok ludzkich [1]. Od tego czasu zostały bardzo dokładnie opisane zabiegi operacyjne barku, nadgarstka, stawów kolanowego, biodrowego, skokowego i łokciowego, możliwe do wykonania za pomocą artroskopii. Ostatnie 15 20 lat zaowocowało rozszerzeniem spektrum możliwości wykorzystania tej techniki w leczeniu patologii takich stawów kończyny dolnej jak m.in. staw podskokowy (skokowo-piętowy) i staw śródstopnopaliczkowy palucha. Było to możliwe dzięki rozwojowi technologii optycznych, a co za tym idzie miniaturyzacji instrumentarium artroskopowego, co umożliwiło uwidocznienie i operowanie coraz mniejszych i bardziej zwartych stawów. Artroskopia stawu podskokowego została po raz pierwszy opisana przez J.S. Parisien a w 1986 [2]. Frey opisał dostępy artroskopowe wraz z ich anatomicznymi uwarunkowaniami i możliwymi powikłaniami, natomiast Lundeen zastosował tą technikę w celu wykonania artrodezy stawu podskokowego [3]. Dzięki takiemu narzędziu diagnostycznemu możemy oceniać wizualnie ten trudno dostępny staw w przypadku przewlekłych zespołów bólowych, zmian zapalnych i zwyrodnieniowych, urazów oraz wykonać niezbędne procedury operacyjne z jedynie minimalnym uszkodzeniem tkanek miękkich i szybkim powrotem funkcjonalności[4]. TECHNIKI Ułożenie i przygotowanie W celu wykonania artroskopii stawu podskokowego pacjenta należy ułożyć na przeciwległym do operowanego boku z ugiętym kolanem i wałkiem pod operowaną kończyną w celu wygodnego dostępu do bocznych portali anatomicznych [5]. Wydaje się to być wygodniejsze zarówno dla pacjenta jak i dla operatora niż, opisana przez Jerosha a pozycja na plecach z maksymalnie zrotowaną wewnętrznie kończyną [3]. Jeżeli potrzebny jest dostęp do portali przyśrodkowych, wskazane jest ułożenie pacjenta na brzuchu [6]. Ułożenie pacjenta nie jest w żaden sposób restrykcyjne i należy brać pod uwagę przede wszystkim wygodny dostęp do pola operacyjnego i wygodę operatora [5]. Stosowanie systemów trakcyjnych rozwierających staw nie jest standardowo używane. Jedynie w wypadkach zwartych stawów lub trudności anatomicznych można zastosować nieinwazyjne systemy trakcyjne identyczne, jak w przypadku artroskopii stawu skokowego Opcjonalnie można wykonywać zabiegi w opasce Esmarcha na wysokości uda, natomiast istnieje możliwość, tak jak opisał to Williams: użycia opaski jedynie w wypadku krwawienia do stawu utrudniającego wizualizację[5]. Znieczulenie Podobnie jak w wypadku artroskopii stawu kolanowego i skokowego zabiegi w obrębie stawu podskokowego można wykonywać w każdym rodzaju znieczulenia [5]. Przy wyborze konkretnej metody najważniejsze są możliwości jednostki, w której pacjent jest operowany, doświadczenie zespołu anestezjologicznego oraz preferencje operatora. Należy to ro- BACKGROUND The first arthroscopy was performed in Tokyo in 1918 by Kenji Takagi, who studied the interior of human cadaveric knee joint with a modified cytoscope [1]. Since that time, detailed descriptions of surgical procedures on the shoulder, wrist, knee, hip, ankle and elbow joint, which can be performed using this technique, have been published. During the recent 15 20 years, the spectrum of arthroscopic procedures possible to perform has been considerably extended to include procedures aimed at treatment of pathologies of such lower e4xtremity joints as the subtalar joint and the metatersophalangeal joint of the great toe. It became possible owing to advances in optical technologies and development of miniature athroscopic instrumentarium, which allows to visualize and treat smaller and more compact joints. Subtalar joint arthroscopy was described for the first time by J.S. Parisien in 1986 [2]. Frey described arthroscopic approaches together with their anatomic conditions and possible complications, whereas Lundeen applied this technique to perform arthrodesis of the subtalar joint [3]. Having at our disposal such a diagnostic tool, we can visualize and assess this poorly accessible joint in case of chronic pain, inflammatory and degenerative changes, traumas, as well as perform the necessary surgical procedures with minimal damage to soft tissue and quick recovery of the physiological function [4]. TECHNIQUES Positioning and preparation of the patient For subtalar joint arthroscopy, the patient should be positioned on the side contralateral to the limb to be operated on, with bent knee and support under the limb to ensure convenient access to the lateral portals [5]. Such positioning seems to be more comfortable both for the patient and the operator than supine position with maximum inward rotation of the extremity described by Jerosha [3]. If access to the medial portals is necessary, the patient should be laid prone [6]. There are no restrictions concerning positioning of the patient good access to the operation site and convenience for the operator should primarily be taken into consideration [5]. Traction systems are not routinely used to open the joint. Only in case of very compact joints or anatomic problems, non-invasive traction systems identical with those used in ankle joint artroscopy can be applied. Optionally, Esmarch bandage can be applied at the thigh level; it is possible, however, as described by Williams, to use the bandage only in the case of intraarticular bleeding making visualization difficult [5]. Anesthesia Like in case of knee and ankle joint arthroscopy, procedures on the subtalar joint can be performed under any type of anesthesia [5]. A specific method should be selected according to the local practice of the center, experience of the anesthesiological team and the operator s preferences. The choice should be considered in the context of muscle 49

Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2008; 4(4): 48-55 Kołodziejski P i wsp. Artroskopia stawu podskokowego zumieć w kontekście zniesienia napięcia mięśniowego przy znieczuleniu ogólnym, zewnątrzoponowym i podpajęczynówkowym, co ma wpływ na zwiększenie rozwarcia stawu [5]. Instrumentarium W celu wykonania artroskopii stawu podskokowego można użyć standardowego instrumentarium artroskopowego stosowanego do małych stawów (artroskopy od 1,9 mm do 2,7 mm, shavery 2,0 mm i 2,9 mm, małe kleszczyki, haczyki), aczkolwiek, doniesienia z literatury wskazują, że możliwe jest jej wykonanie nawet narzędziami o średnicy 5 mm. Zalecane jest użycie optyki 30 i 70 [1,3,5,7,8]. W celu wypełnienia stawu zalecany jest roztwór soli fizjologicznej lub płyn Ringera wtłaczany do stawu grawitacyjnie, regulowany stosunkiem średnicy trokar/optyka, bądź też poprzez dodatkowy portal przy użyciu pompy artroskopowej [5]. Ze względu na małą objętość stawu podskokowego każdy zabieg należy rozpocząć od wstrzyknięcia do jamy stawu ok. 10 ml soli fizjologicznej w miejscu planowanego założenia pierwszego portalu, co w znacznym stopniu zapobiega uszkodzeniu chrząstki stawowej przy wprowadzaniu artroskopu [3,5,7]. Portale Staw skokowy jest zwartym stawem, podzielonym zatoką stepu na dwie części, tak więc na kości piętowej można wyróżnić przednią, środkową i tylną powierzchnię stawową (pierwsze dwie są oddzielone od tylniej kanałem stepu). W rejonie zainteresowań artroskopera znajduje się ta ostatnia, mająca kształt wypukło-wklęsły (wypukła powierzchnia stawowa kości piętowej dopasowana do wklęsłej powierzchni kości skokowej), skierowana pod kątem około 40 45 bocznie w stosunku do długiej osi stopy. Pozostałe dwie powierzchnie stawowe są z reguły niedostępne badaniu, ponieważ są zasłonięte tkankami znajdującymi się w zatoce stępu. W wypadku uszkodzenia lub usunięcia tych tkanek, również część przednia staje się widoczna. W celach standaryzacji opisu stawu podzielono go na cztery przedziały: przedni, tylny, boczny i przyśrodkowy, które w formie 90 wycinków koła łączą się wierzchołkami na tylniej powierzchni stawowej [5]. Jak w wypadku każdej artroskopii używane są dojścia (portale) niosące ze sobą minimalne ryzyko uszkodzenia struktur okołostawowych. Dla stawu podskokowego są to głównie portale boczne, przedni i tylny oraz dla każdego z nich odpowiednio portal dodatkowy [5]. Rzadziej w użyciu jest portal tylno-przyśrodkowy. Nie jest on używany standardowo ze względu na ryzyko uszkodzenia pęczka naczyniowo-nerwowego, ale niektóre publikacje udowadniają jego przydatność w wizualizacji tylniego przedziału stawu [4]. 50 Lokalizacja anatomiczna standardowych portali prezentuje się następująco (Rycina 1): portal przednio-boczny (AL, nr 7): wytwarzany jest ok. 1 cm do przodu i dystalnie od szczytu kostki bocznej (nr 5). Jest zalecany jako główny portal do wizualizacji stawu i jako pierwszy portal do założenia, ponieważ w tej lokalizacji istnieje najmniejsze ryzyko uszkodzenia chrząstki stawowej; portal przednio-boczny dodatkowy (AAL, nr 8): jeżeli istnieje potrzeba instrumentacji równolegle do toru wizyjnego można użyć portalu dodatkowego wytwarzanego ok. 2 cm do przodu i ok. 1 cm dystalnie od końca kości strzałrelaxation under general, epidural or subarachnoid anesthesia, which helps to obtain better access to the intraarticular structures [5]. Instrumentarium Subtalar joint arthroscopy can be performed using standard instrumentarium for small joints (arthroscopes from 1.9 mm to 2.7 mm, shavers 2.0 mm and 2.9 mm, small forceps and hooks), although literature reports indicate that it is possible to perform even with instruments of 5 mm diameter 30 and 70 optics is recommended [1,3,5,7,8]. The joint should be filled with physiological saline or Ringer solution introduced into the intraarticular space, according to the trocar/optics diameter ratio, or through an additional portal with an arthroscopic pump [5]. Because of small volume of the subtalar joint, each procedure should commence with injection of ca. 10 ml physiological saline at the site of the first portal, which largely prevents damage to the articular cartilage during arthroscope insertion [3,5,7]. Portals The ankle joint is compact, divided by the tarsal sinus into two parts. Thus, the anterior, medial and posterior articular surfaces (the former two ones separated from the posterior one by the tarsal canal) can be distinguished on the calcaneal bone. The last one, concavo-convex in shape (convex articular surface of the calcaneal bone, fitting the concave surface on the talus), situated at 40 45 angle laterally to the longitudinal axis of the foot, is in the operator s region of interest. The other two articular spaces are, as a rule, inaccessible for arthroscopy, because they are covered by the tissue present in the tarsal sinus. In case of injury or resection of these tissues, also the anterior part becomes visible. For standardization of the joint description, it has been divided into four compartments: anterior, posterior, lateral and medial, which form of 90-degree sections of a circle with the center on the posterior articular surface [5]. As in any case of arthroscopy, access sites (portals) associated with minimum risk of damage to periarticular structures are formed. For the subtalar joint, these are primarily the lateral, anterior and posterior one together with respective accessory portals for each [5]. The posteromedial portal is used less frequently, not in standard procedures, because it is associated with the risk of neurovascular bundle damage. However, some publications demonstrate its udefulness in visualization of the posterior compartment of the joint [4]. The anatomic localization of standard portals is as follows (Figure 1): Anterolateral (AL, no 7): formed ca. 1 cm anteriorly and distally to the apex of the lateral ankle (no 5). It is recommended as the main portal for joint visualization and as the first portal to be established, because there is the lowest risk of damage to the articular cartilage in this region. Accessory anterolateral (AAL, no 8): if it is necessary to use instrumentation simultaneously with the vision pathway, it is possible to form an accessory portal ca. 2 cm an-

Arthroscopy and Joint Surgery, 2008; 4(4): 48-55 Kołodziejski P et al Subtalar joint arthroscopy Rycina 1. Portale artroskopowe widok od strony bocznej (1 nerw łydkowy, żyła odstrzałkowa, 2 portal tylno-boczny, 3 portal tylno-boczny dodatkowy, 4 ścięgna mięśni strzałkowych, 5 kość strzałkowa, 6 nerw strzałkowy powierzchowny,7 portal przednio-boczny, 8 portal przednio-boczny dodatkowy). Figure 1. Arthroscopic portals lateral view (1 sural nerve, small saphenous vein, 2 posterolateral portal, 3 additional posterolateral portal, 4 peroneal muscle tendons, 5 fibula, 6 superficial peroneal nerve, 7 anterolateral portal, 8 additional anterolateral portal). kowej. W bezpośrednim sąsiedztwie tego portalu leży jedna z powierzchownych gałęzi nerwu strzałkowego powierzchownego (nr 6); portal tylno-boczny (PL, nr 2): wytwarzany jest ok. 5 cm do tyłu i ok. 2,5 cm proksymalnie od szczytu kostki bocznej (nr 5), jak najbliżej ścięgna Achillesa. Minimalizuje to możliwość uszkodzenia struktur nerwowo-naczyniowych (żyła odstrzałowa i nerw łydkowy, nr 1) i ścięgien mięśni strzałkowych (nr 4); portal tylno-boczny dodatkowy (APL, nr 3): znajduje się ok. 2 cm do tyłu i proksymalnie od szczytu kostki bocznej. Nie jest rutynowo zalecany ze względu na bliską odległość i co za tym idzie możliwość uszkodzenia ścięgien mięśni strzałkowych (nr 4). Dodatkowo w literaturze opisywany jest portal tylno-przyśrodkowy (PM). Jest on używany w bardzo rzadkich przypadkach, przez bardzo doświadczonych artroskoperów. Na korzyść tego portalu przemawiają niezależne prace Carro i Lee dotyczące artrodezy z wykorzystaniem PM, jak również badania na zwłokach porównujące w procentowy sposób pole widzenia przy użyciu portali standardowych i portalu PM. Na niekorzyść tego portalu przemawia anatomiczna budowa stawu w części przyśrodkowej sprawiająca, że można go użyć jedynie przy zastosowaniu inwazyjnych mechanizmów trakcyjnych, co łączy się ze zwiększoną jatrogennością zabiegu oraz możliwość uszkodzenia pęczka nerwowo-naczyniowego w bezpośrednim pobliżu portalu [3,4,6,7,9]. WSKAZANIA Wskazania do wykonania artroskopii obejmują wszystkie stany patologiczne stawu podskokowego o niewyjaśnionej etiologii (artroskopia diagnostyczna), bądź też znane schorzenia wymagające konkretnego zabiegu operacyjnego (artroskopia operacyjna). teriorly and ca. 1 cm distally to the end of the fibula. One of the superficial branches of the superficial peroneal nerve is situated in the vicinity of this portal (no 6). Posterolateral (PL, no 2): formed ca. 5 cm posteriorly and ca. 2,5 cm proximally to the apex of the lateral ankle (no 5), as close as possible to the Achilles tendon. This minimizes the possibility of injury to neurovascular structures (the small saphenous vein and the sural nerve, no 1) as well as the peroneal muscle tendons (no 4). Accessory posterolateral (APL, no 3): located ca. 2 cm posteriorly and proximally to the apex of the lateral ankle. It is not routinely recommended because it is formed in close vicinity to peroneal muscle tendons thus posing a risk of damage to these structures (no 4). An additional posteromedial portal (PM) is described in the literature. It is used in very rare cases by experienced arthroscopers. Its use has been supported by two independent studies by Carro and Lee concerning arthrodesis making use of PM, as well as by studies on cadavers comparing the visual fields attainable with standard portals and PM. A disadvantage of this portal is associated with anatomic structure of the medial portion of the joint, which makes it possible to use only with invasive traction mechanisms, which may lead to increased iatrogenicity of the procedure and potential damage to the neurovascular bundle located in the area [3,4,6,7,9]. INDICATIONS The indications for arthroscopy include all pathologies of the subtalar joint of unclear etiology (diagnostic arthroscopy), or diagnosed conditions requiring surgical treatment (operative arthroscopy). 51

Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2008; 4(4): 48-55 Kołodziejski P i wsp. Artroskopia stawu podskokowego Najczęstsze wskazania to przewlekłe bóle, niestabilności, obrzęki i ograniczenie ruchomości. Często wynikiem dokładnego badania stawu podskokowego (najlepiej według wystandaryzowanej metody, w której dokonuje się oceny 6, 7 lub nawet 13 miejsc w stawie [1]) jest dokładne wskazanie patologii będącej przyczyną dolegliwości. Tak jak w innych stawach, mogą to być: zmiany zapalne błony maziowej wymagające synowektomii; ciała obce wymagające usunięcia (np.: odłamek pocisku po postrzale kostki bocznej) [2]; fragmenty kostno-chrzęstne (np.: po urazach) wymagające przytwierdzenia lub usunięcia oraz ciała wolne (najczęściej znajdujące się w tylnym zachyłku stawu); objawowe osteofity, wymagające resekcji; ropne zapalenia obfite płukanie stawu i usunięcie włóknika z ewentualnym pozostawieniem drenażu; blizny pourazowe w obrębie torebki stawowej i więzadeł - usunięcie zmienionych tkanek; objawowa artrofibroza wymagająca usunięcia zwłóknień i zrostów. Wszystkie te zabiegi zarówno w ocenie pacjenta jak i testów obiektywnych mają zazwyczaj dobry lub bardzo dobry rezultat [1,3,5,7]. Do innych wskazań do artroskopii stawu podskokowego można zaliczyć: zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe tego stawu oraz złamania kości piętowej. Leczenie tych schorzeń, pomimo małej ilości publikacji na temat artroskopii stawu podskokowego, jest stosunkowo dobrze i rzetelnie opisane. W pierwszym przypadku jedną z opcji terapeutycznych jest zastosowanie artroskopowo wspomaganej artrodezy stawu podskokowego (AAA Arthroscopy Assisted Arthrodesis) zainspirowanej sukcesami analogicznego zabiegu dotyczącego stawu skokowego. Wskazana może być w przypadku dolegliwości bólowych, spowodowanych przez zmiany zwyrodnieniowe różnego pochodzenia (pierwotne, zapalne, pourazowe), niepoddające się leczeniu zachowawczemu. Pierwszy raz opisana na początku lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku przez Tasto została rozwinięta również przez innych badaczy (Lee, Jerosch, Carro). Możliwe jest jej wykonanie przy pomocy opisanych powyżej portali położonych od strony bocznej lub też alternatywnie za pomocą 2 portali tylnych, opisanych przez Van Dijk a [10]. W przypadku tej procedury konieczne bywa zastosowanie inwazyjnych metod dystrakcji stawu (np. przy pomocy dużego tępo zakończonego troakaru wprowadzanego pod kontrolą RTG- TV [9]), celem uwidocznienia a następnie opracowania całej powierzchni stawowej. Wśród grup pacjentów opisanych w literaturze w ciągu 8 20 tygodni osiągnięto fuzję stawu, bez potrzeby jakiejkolwiek reoperacji (z wyjątkiem usunięć zespoleń w kilku przypadkach ze względu na uszkodzenie kości korowej) oraz bez powikłań. Zabiegi tego typu mają niestety swoje ograniczenia wynikające ze stanów będących przeciwwskazaniami do artroskopii. Dodatkowo przy pomocy artroskopii nie jest możliwa korekcja masywnych deformacji w obrębie zmienionego stawu. Jednak możliwość wykonania zabiegu z oszczędzeniem tkanek miękkich i małą utratą krwi, pozwala na krótszą hospitalizację i wcześniejsze obciążanie kończyny, co przedkłada się na aspekty ekonomiczne (bardziej korzystna koszt-efektywność procedury) i większą poprawę jakość życia pacjentów po artroskopowo wspomaganej artrodezie stawu podskokowego [3,5,6,9]. Również w wypadku urazów obejmujących staw skokowo-piętowy można zastosować artroskopię. Artroskop można wprowadzić od 52 The most common indications are chronic pains, joint instability, edema and reduced mobility range. Thorough examination of the subtalar joint (preferably using a standardized method, involving assessment of 6, 7, or even 13 intraarticular sites [1]) often allows to determine precisely the nature of the underlying pathology, which, like in other joints, may include: inflammatory lesions of the synovial membrane, requiring synovectomy; foreign bodies which must be removed (e.g. bullet fragment after a gunshot injury or lateral ankle fragment) [2]; osteochondrous fragments (e.g. after traumas) requiring fixation or removal, and free intraarticular bodies (most frequently present in the posterior recess of the joint); symptomatic osteophytes, requiring recession; pyogenic inflammatory processes, requiring profuse lavage and fibrin removal with optional postoperative drainage; posttraumatic scarification within the articular capsule and ligaments, requiring resection of the effected tissue; symptomatic arthrofibrosis requiring resection of fibrous tissue and adhesions. All these procedures, both in the patients subjective assessment and in objective tests have usually good, or very good results [1,3,5,7]. Other indications for subtalar joint arthroscopy include advanced degenerative changes and calcaneal bone fractures. The treatment of these disorders, despite a small number of publications concerning the procedure, is described relatively accurately and well. In the former case, arthroscopy-assisted arthrodesis (AAA), inspired by successful procedures of this type performed on the ankle joint, is one of the therapeutic options available. It can be indicated in case of painful symptoms due to degenerative changes of various etiology (primary, inflammatory, posttraumatic), failing to respond to conservative treatment. The procedure, first described by Tasto in the early 1990 s, was developed by other authors (Lee, Jerosch, Carro). It can be performed using the lateral portals described above, or, alternatively, 2 posterior portals described by Van Dijk [10]. This procedure may require invasive joint distraction (e.g. by means of a blunt trocar inserted under the guidance of TV-radiography [9]), to visualize and then debride the whole articular surface. In the patient groups reported by the literature, joint fusion was obtained during 8-20 weeks without the need of reoperation (except for removal of fixation in a few cases involving cortical layer damage) and without any complications. Procedures of this type are, unfortunately, subject to some limitations resulting from the conditions providing contraindications for arthroscopy. Additionally, it is impossible to correct massive deformations within the affected joint by arthroscopy. However, this therapeutic option, sparing the soft tissues and associated with little blood loss, allows shorter hospitalization time and earlier loading of the extremity, which makes it more cost-effective and associated with better quality of life of the patients after AAA of the subtalar joint [3,5,6,9]. Aarthroscopy can also be used in the case of injuries of the joint. An arthroscope can be introduced from the lateral aspect, with additional inward bend of the calcaneal bone, with Schanza guidewire previously inserted into the calcaneal tuber to facilitate reposition of the fracture [8]. Visualization of the articular surface af-

Arthroscopy and Joint Surgery, 2008; 4(4): 48-55 Kołodziejski P et al Subtalar joint arthroscopy strony bocznej przez dostęp operacyjny, dodatkowo szpotawiąc kość piętową przy pomocy grotu Schanza wprowadzonego uprzednio w guz piętowy, celem ułatwienia repozycji złamania [8]. Uwidocznienie powierzchni stawowej po urazie i ocena ewentualnych jej przemieszczeń w trakcie repozycji i stabilizacji może mieć znaczenie dla dalszego leczenia. Dotyczy to przede wszystkim złamań kości piętowej (stanowią one ok. 2% wszystkich złamań i aż ok. 60% złamań tyłostopia) z objęciem tylnej powierzchni stawowej. Nierówna tylna powierzchnia stawowa kości piętowej jest trudna do odtworzenia w przypadku jej przemieszczenia. Wykazano, że u pacjentów poddanych otwartemu nastawieniu ze stabilizacją wewnętrzną (ORIF) i kontrolowanych jedynie śródoperacyjnie przy pomocy mobilnego aparatu RTG, często znajduje się uskoki w powierzchni stawowej. Ci, u których stwierdzano różnice poziomów powyżej 1 mm mieli znacznie gorsze wyniki testów funkcjonalnych oraz towarzyszące im większe dolegliwości bólowe i ograniczenie funkcji. Wnioski postawione przez Gavlik a na podstawie grupy pacjentów dodatkowo poddanych trakcie ORIF śródoperacyjnej artroskopii stawu podskokowego sugerują przydatność takiego badania w celu kontroli repozycji jako uzupełnienie śródoperacyjnego RTG, co umożliwia natychmiastową korektę zespolenia w przypadku stwierdzenia złego odtworzenia ciągłości powierzchni stawowej [8]. Co więcej, w leczeniu stanów pourazowych artroskopia również znajduje zastosowanie. Częstym powikłaniem złamań opisanych powyżej są zespoły bólowe i sztywność stawu, wpływające negatywnie na funkcję kończyny, w szczególności podczas chodzenia po nierównej powierzchni. Najczęstsza przyczyną tego są zmiany artrofibrotyczne oraz blizny pourazowe/pooperacyjne. Operacyjne usunięcie patologicznych tkanek przywraca pełną ruchomość stawu i pozwala na szybszy powrót funkcji [11]. Wykonanie tej procedury za pomocą artroskopu umożliwia jednoczasową kontrolę powierzchni stawowej oraz, w razie potrzeby, usunięcie ciał wolnych i osteofitów, jednocześnie pozwalając na znacznie mniejszą traumatyzację tkanek miękkich, przez co umożliwia natychmiastowe wdrożenie ruchu w stawach kończyny dolnej. Dodatkowo na uwagę zasługują dwa zespoły mogące sprawiać trudności diagnostyczne niedoświadczonym klinicystom: zespół kości trójkątnej i zespół zatoki stępu. Zespół cieśni skoku (talar compression syndrome) lub zespół kości trójkątnej (os trigonum syndrome) to zespół bólowy powstający w mechanizmie dziadka do orzechów spowodowany wklinowywaniem się wyrostka bocznego kości skokowej pomiędzy piszczel i kość piętową w trakcie zgięcia podeszwowego. Na skutek urazów bądź odmian anatomicznych wyrostek ten może tworzyć kość dodatkową os trigonum (pomimo to nie ma korelacji między jej występowaniem, a objawami klinicznymi). W wypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego, wskazane może być postępowanie radykalne. Zalecana procedura operacyjna obejmuje użycie dwóch portali tylnobocznych i usunięcie zmiany. W trakcie resekcji uwagę należy zwrócić na bezpośrednie sąsiedztwo ścięgna zginacza długiego palucha [1,5]. Wskazaniem do artroskopii może być także zespół zatoki stępu (Sinus Tarsi Syndrome STS), objawiający się bolesnością i niestabilnością okolicy stawu skokowopiętowego, w szczególności podczas chodzenia po nierównej powierzchni. Określenie STS nie jest określeniem precyzyjnym, a jedynie rozpoznaniem klinicznym. Po raz pierwszy zespół ten został opisany przez O Connor a w 1958. Według tego opracowania ok. 70% przypadków łączy się z urazem skrętnym stawu skokowego, w pozostałych przyczyna pozoter the trauma and assessment of its potential displacement during reposition and stabilization maneuvers can be important for the further treatment. This concerns primarily calcaneal bone fractures (accounting for ca. 2% of all fractures and as many as ca. 60% of posterior foot fractures) involving the posterior articular surface. Reconstrucion of the uneven posterior surface of the calcaneal bone is difficult in case of its displacement. Patients subjected to open reposition with internal fixation (ORIF) controlled only intraoperatively with a mobile X-ray unit often are found to have offsets of the articular surface. Those with level differences exceeding 1 mm had much worse results of functional tests, as well as more severe painful symptoms and function impairment. Conclusions presented by Gavlik on the basis of a group of patients subjected additionally to intraoperative subtalar joint arthroscopy during ORIF suggest the usefulness of this method in reposition control supplementary to intraoperative radiography, which allows immediate correction of fixation in case of inappropriate reconstruction of the articular surface [8]. Moreover, arthroscopy is useful also after traumas. Pain and joint rigidity affecting negatively the limb function especially on uneven surfaces, are frequent complications of the fractures described above, often due to arthrofibrotic lesions and scarification. Surgical removal of pathologic tissues restores full mobility and allows rapid recovery of the joint function [11]. Arthroscopyaided procedures make it possible to control the articular surface during the surgery, and, if necessary, removal of free intraarticular bodies and osteophytes, causing much less traumatization of soft tissue at the same time, which facilitates immediate joint mobilization. Additionally, attention should be paid to two syndromes which may cause diagnostic problems for inexperienced clinicians: os trigonum syndrome and tarsal sinus syndrome. Talar compression syndrome, or os trigonum syndrome, is a pain syndrome involving nutcracker mechanism due to wedging of the lateral process of the talus between the tibia and the calcaneal bone during plantar flexion. As a result of traumas or anatomic variations, the process can constitute an additional bone os trigonum (despite that, there is no correlation between its presence and clinical symptoms). If conservative treatment is not successful, radical management may be indicated. The recommended procedure involves the use of two posterolateral portals and resection of the anomaly. During the procedure, the directly adjacent long toe flexor tendon should be taken into consideration [1,5]. Another indication for arthroscopy can be sinus tarsi syndrome (STS), manifested by pain and instability of the subtalar joint, especially when the subject is walking on uneven surfaces. STS is not a precise term, but only clinical diagnosis. The syndrome was first described by O Connor in 1958. According to his paper, ca. 70% of the cases is associated with a rotational trauma of the ankle joint, whereas the cause of the remaining ones is unknown. The management of choice is conservative, but in treatment-resistant cases revision of the anterior compartment of the subtalar joint and the tarsal canal (open or arthroscopic) can be performed. In an arthroscopic study by Lee, it was observed that the most common pathologies involve tendinous injuries (tears of the talocalcaneal ligament 88% of patients and of the cervical ligament 33%), synovitis 55%, arthrofibrosis and soft tissue impingement (24% and 21%, respectively), most patients were found to have more than one 53

Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2008; 4(4): 48-55 Kołodziejski P i wsp. Artroskopia stawu podskokowego staje nieuchwytna. Postępowaniem z wyboru jest leczenie zachowawcze, jednak w przypadkach opornych na takie postępowanie może być rewizja przedniego przedziału stawu podskokowego i kanału stępu (otwarta lub artroskopowa). W badaniach przeprowadzone przez Lee stwierdzono artroskopowo, że najczęstsze patologie obejmują uszkodzenie aparatu więzadłowego (naderwania więzadła międzykostnego skokowo piętowego 88% pacjentów i więzadła szyjkowego 33%), zapalenie błony maziowej 55%, artrofibrozę i impingement tkanek miękkich (odpowiednio: 24% i 21%), u większości pacjentów stwierdzono więcej niż jedną patologię. Wyniki te są zbliżone do tych podanych niezależnie przez Freya i Ollofa. Usunięcie zmienionej maziówki, tkanek włóknistych, ciała tłuszczowego oraz uszkodzonych fragmentów więzadeł z kanału stępu u ok. 80% pacjentów znosi dolegliwości bólowe i przywraca normalną funkcję stawu, co zostało potwierdzone w badaniach za pomocą skali AOFAS i analogowej skali bólu (VAS) [1,5,12]. PRZECIWWSKAZANIA Przeciwwskazania do zabiegu obejmują zarówno te ogólnomedyczne, jak i miejscowe. Te drugie można podzielić na względne, jak zaburzenia ukrwienia kończyny, obrzęk tkanek okołostawowych, krwiak pourazowy, uszkodzenia skóry okolicy stawu, zaawansowana artrofibroza (uniemożliwiająca uwidocznienie struktur wewnątrzstawowych) oraz bezwzględne, takie jak infekcje ropne tkanek okołostawowych (ale nie infekcje wewnątrzstawowe), zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe stawu z towarzyszącymi deformacjami [1,5]. POWIKŁANIA Ryzyko wystąpienia powikłań po artroskopii stawu podskokowego jest nieco wyższe, niż przy stosowaniu tej procedury w przypadku większych stawów. Należy tłumaczyć to specyfiką anatomii tej okolicy (struktury nerwowo-naczyniowe) jak również zwartością i stosunkowo niewielkim rozmiarem samego stawu. Do najczęstszych powikłań wczesnych należą: uszkodzenie powierzchni stawowych; złamanie narzędzia w stawie i konieczność jego usunięcia; uszkodzenie aparatu więzadłowego i nerwów na skutek zbyt dużego rozciągnięcia stawu; uszkodzenie nerwu strzałkowego powierzchownego w okolicy portali przednio-bocznych; uszkodzenie żyły odstrzałkowej, nerwu łydkowego i ścięgien mięśni strzałkowych w okolicy portali tylno-bocznych; uszkodzenie pęczka naczyniowo-nerwowego w okolicy kostki przyśrodkowej, w pobliżu portalu tylnoprzyśrodkowego; zakażenia wewnątrzstawowe i tkanek okołostawowych. PODSUMOWANIE 54 Mimo, iż upłynęło ponad ćwierć wieku od pierwszego wykonania artroskopii stawu podskokowego, w dalszym ciągu procedura ta jest dość rzadko wykorzystywana w praktyce klinicznej. Częstość jej stosowania ogranicza konieczność posiadania odpowiedniego instrumentarium oraz długa krzywa uczenia, wynikająca z dużej zborności stawu podskokowego oraz występowania istotnych struktur anatomicznych w miejscu wykonywania standardowych portali. W chwili obecnej wydaje się, iż metoda ta jest co najmniej równoważnym spopathology. The results are similar to those obtained independently by Frey and Ollof. Resection of affected synovial membrane, fibrous tissue, fatty bodies and damaged ligament fragments from the tarsal canal alleviates the painful symptoms and restores normal joint function in ca. 80% of patients, which has been confirmed by studies using AOFAS and analog pains scale (VAS) [1,5,12]. CONTRAINDICATIONS Contraindications to the procedure include both systemic and local conditions. The latter can be divided into relative, such as impaired blood supply to the extremity, periarticular tissue edema, posttraumatic hematoma, skin lesions in the region of the joint, advanced arthrofibrosis (making visualization of the intraarticular structures impossible), and absolute, such as pyogenic infections of periarticular tissues (but not intraarticular ones), and advanced degenerative changes accompanied by joint deformation [1,5]. COMPLICATIONS The risk of complications after subtalar joint arthroscopy is slightly higher than in case of this procedure applied to larger joints, because of specific features of the region (neurovascular structures), as well as the compact character and relatively small size of the joint. The most common early complications include: damage to the articular surfaces; loss of a broken instrument inside the joint and the necessity of its removal; damage to the ligamentous and neural structures due to excessive extension of the joint, damage to the superficial peroneal nerve in the region of anterolateral portals; damage to the small saphenous vein, sural nerve and peroneal muscle tendons in the region of posterolateral portals; damage to the neurovascular bundle in the region of the medial ankle, near the posteromedial portal; intraarticular and periarticular infections. CONCLUSIONS Despite the fact that over 25 years has elapsed since the first subtalar joint arthroscopy procedure, it is still not very common in clinical practice. Its frequency is limited by the necessity to have appropriate instrumentarium, as well as by a long learning curve, resulting from the compact character of the subtalar joint and the presence of vital anatomic structures at the standard portal sites. It currently seems that this technique can be viewed as at least alternative management method in such conditions as synovial membrane

Arthroscopy and Joint Surgery, 2008; 4(4): 48-55 Kołodziejski P et al Subtalar joint arthroscopy sobem postępowania w takich stanach jak: przerost błony maziowej, czy choroba zwyrodnieniowa stawu podskokowego. Również wartym rozważenia jest zastosowanie jej w leczeniu złamań kości piętowej. Wielce prawdopodobne jest, że ilość wskazań do wykonania tego zabiegu oraz liczba opisywanych technik operacyjnych w najbliższym czasie będą szybko ulegały zwiększaniu. PIŚMIENNICTWO: 1. Coughlin MJ, Mann RA, Saltzman CL: Surgery of the foot and ankle. Philadelphia: Mosby, 2007 2. Jazrawi L, Egol KA, Astion DJ, Rose DJ: Arthroscopic Removal of Bullet Fragments From the Subtalar Joint; Arthroscopy. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 1999; 15: 762 65 3. Jerosch J: Subtalar arthroscopy indications and surgical technique. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 1998; 6: 122 28 4. Phisitkul P, Tochigi Y, Saltzman CL, Amendola A: Arthroscopic Visualization of the Posterior Subtalar Joint in the Prone Position: A Cadaver Study; Arthroscopy. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 2006; 22: 511 15 5. Ghul JF, Boyton BD, Parisien JS: Foot and ankle arthroscopy; Springer- Verlag 2004, New York 6. Carro LP, Golanó P, Vega J: Arthroscopic Subtalar Arthrodesis: The Posterior Approach in the Prone Position; Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 2007; 23: 445.e1 445.e4 hypertrophy, or degenerative changes of the subtalar joint. The possibility of its application in the treatment of calcaneal bone fractures is also worth considering. It is highly probable that the number of indications for that procedure and the described surgical techniques will increase in the nearest future. REFERENCES: 7. Williams MM, Ferkel RD: Subtalar Arthroscopy: Indications, Technique, and Results; Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 1998; 14: 373 81 8. Gavlik JM, Rammelt S, Zwipp H: The use of subtalar arthroscopy in open reduction and internal fixation of intra-articular calcaneal fractures; Injury. Int J Care Injured, 2002; 33: 63 71 9. Lee KB, Saltzman CL, Suh JS et al: A Posterior 3-Portal Arthroscopic Approach for Isolated Subtalar Arthrodesis; Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 2008; 24: 1306 10 10. van Dijk CN, Scholten PE, Krips R: A 2-portal endoscopic approach for diagnosis and treatment of posterior ankle pathology. Arthroscopy, 2000; 16: 871 76 11. Lui TH: Arthroscopic Subtalar Release of Post-traumatic Subtalar Stiffness; Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 2006; 22: 1364.e1 1364.e4 12. Lee KB, Bai LB, Song EK et al: Subtalar Arthroscopy for Sinus Tarsi Syndrome: Arthroscopic Findings and Clinical Outcomes of 33 Consecutive Cases; Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 2008; 24: 1130 34 55