Arthroscopy of the ankle joint Artroskopia stawu skokowego

Transkrypt

1 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2008; 4(3): Arthroscopy and Joint Surgery, 2008; 4(3): Received: Accepted: Published: Arthroscopy of the ankle joint Artroskopia stawu skokowego Paweł Kołodziejski 1, Krzysztof Bryłka 1, Marcin Ozonek 1, Jarosław Deszczyński 1, Artur Stolarczyk 1,2 1 Department of Orthopedics and Rehabilitation, Medical University of Warsaw, Poland 2 Department of Clinical Rehabilitation, Medical University of Warsaw, Poland Summary During the last 20 years, ankle joint arthroscopy has gained increasing popularity. It has developed from a tool extending the diagnostic potential into an element of standard management of many disorders affecting the ankle. The indications for application of the method have been extended significantly with introduction of new techniques and modified instruments. The presented paper is an attempt to review the fundamental knowledge concerning the use of arthroscopy in treatment of ankle joint pathology. key words: słowa kluczowe: arthroscopy ankle artroskopia staw skokowy Full-text PDF: Word count: 1483/1827 Tables: Figures: 3 References: 30 Author s address: Adres autora: Paweł Kołodziejski, Department of Orthopedics and Rehabilitation, Medical University of Warsaw, Kondratowicza 8 Str., Warsaw, Poland 45

2 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2008; 4(3): Kołodziejski P i wsp. Artroskopia stawu skokowego HISTORIA Artroskopia została wykonana po raz pierwszy przez Japończyka Takagi w 1918 roku, który za pomocą zmodyfikowanego cystoskopu zbadał staw kolanowy zwłok ludzkich. W 1931 roku Burman na podstawie badań na zwłokach stwierdziła, że staw skokowy nie jest odpowiedni do artroskopii ze względu na specyficzną budowę [1]. Możliwe, że dlatego rozwój artroskopii stawu skokowego przez wiele lat pozostawał niejako w tyle za postępem w zabiegach na stawie kolanowym i barku. Wynikało to ze słabych możliwości technologicznych, niepozwalających na budowę małych artroskopów o szerokim polu widzenia, a także z trudnych warunków anatomicznych. Jednakże w 1939 roku Takagi opublikował zarys badania artroskopowego stawu skokowego [2], a w 1972 roku Watanabe opisał anatomię portali artroskopowych. Ostatecznie trudności zostały przezwyciężone przez Ghula, który skonstruował nieinwazyjny mechanizm trakcyjny [3]. Dziś artroskopowe zabiegi pozwalają na mniej inwazyjne leczenie schorzeń, które kilkanaście lat temu zoperowane przysparzałyby więcej problemów, niż przed leczeniem. Szeroki dostęp do wysokospecjalistycznego sprzętu pozwala operować pacjentów również w trybie tzw. chirurgii jednego dnia [3]. TECHNIKI Znieczulenie Manipulacji w obrębie stawu skokowego można dokonywać w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym, zewnątrzoponowym lub w blokadzie regionalnej wykonywanej powyżej stawu skokowego [3]. Wybór techniki znieczulenia zależy jedynie od możliwości zespołu anestezjologicznego i preferencji operatora. Należy brać jednak pod uwagę ze znieczulenie regionalne nie do końca znosi napięcie mięśniowe, co może utrudniać dostateczne rozciągniecie stawu. Dodatkowo, w przypadku zabiegów wykonywanych w niedokrwieniu, konieczne jest znieczulenie obejmujące miejsce założenia opaski Esmarcha. Ułożenie Pacjenta należy ułożyć na stole operacyjnym na brzuchu [4] lub na plecach [4] w zależności od planowanego zabiegu. Zdrową kończynę dolną należy ułożyć w sposób, który nie będzie kolidował z operowanym stawem skokowym. Kończyna operowana powinna być ułożona w sposób umożliwiający wygodny dostęp do anatomicznych portali w obrębie stawu skokowego oraz założenie systemu trakcyjnego. Zalecane jest użycie podpórki pod kolano w celu elewacji kończyny i lepszej możliwość regulacji kąta nachylenia w stawie skokowym. Systemy trakcyjne Biorąc pod uwagę zwartość stawu skokowego często wymagany jest system, który rozewrze szczelinę stawową umożliwiając uwidocznienie większej ilości struktur, jak również wygodniejsze i mniej traumatyzujące tkanki pacjenta manipulacje w ich obrębie. Systemy te można podzielić na inwazyjne i nieinwazyjne. Wśród pierwszych z nich należy wymienić system opisany w Foot & ankle arthroscopy składający się z gwoździ 46 HISTORY Arthroscopy was first performed in 1918 by Takagi a Japanese investigator, who studied a cadaveric human knee joint by means of a modified cystoscope. In 1931, Burman concluded on the basis of studies carried out on human corpses that the ankle was not appropriate for this method of examination because of its specific structure [1]. Possibly for this reason, the development of ankle joint arthroscopy was somewhat slower in comparison with the advances in procedures performed on the knee and shoulder. It was due to low technological potential which did not allow construction of small size arthroscopes with wide visual field, as well as to difficult anatomic conditions. However, Takagi published a scheme of ankle joint arthroscopy in 1939, and in 1972 the anatomy of arthroscopic portals was described by Watanabe [2]. Eventually, the difficulties preventing common application of the procedure were overcome by Guhl, who designed a non-invasive traction mechanism [3]. Arthroscopic procedures allow currently to treat with less invasive methods some disorders which several years ago would have caused more problems after surgery than before treatment. Common availability of highly specialized instruments allows to treat patients also on the one-day surgery basis [3]. TECHNIQUES Anesthesia The ankle joint can be operated on under general, subarachnoid, epidural anesthesia, or regional blockade applied over the ankle [3]. The choice of anesthesia is dependent only on the methods available for the anesthesiological team and the operator s preferences. However, it should been taken into consideration that regional anesthesia does not abolish muscular tension completely, which may make adequate extension of the joint difficult. Additionally, in case of procedures performed under ischemic conditions, the applied anesthesia should include the site of Esmarch bandage. Positioning of the patient The patient should be laid on the operation table prone [4] or supine [4] according to the planned procedure. The healthy lower extremity should be placed so as not to interfere with the ankle surgery. The treated extremity should be positioned in a way ensuring convenient access to the anatomic portals within the ankle joint and application of the traction system. The use of knee support is recommended in order to obtain better elevation of the extremity and to improve the possibility of regulating the inclination angle of the ankle joint. Traction systems Taking into consideration the compact character of the ankle joint, a system allowing to widen the articular space for better visualization of the joint structures, as well as more conveniant and less traumatizing manipulations inside the joint, is often required. The traction systems can be classified as invasive and non-invasive. The first group includes a system described in Foot & ankle arthroscopy, consisting of Steinmann pins and an ex-

3 Arthroscopy and Joint Surgery, 2008; 4(3): Kołodziejski P et al Arthroscopy of the ankle joint Steinmanna oraz zewnętrznego stabilizatora który umożliwia regulacje siły z jaka rozwierany jest staw [4]. Podobny do tego jest system składający się z dwóch półobręczy aparatu Ilizarowa, mocujących je drutów Kirschnera oraz śrub regulujących [5]. Zastosować można również klasyczny wyciąg szkieletowy za kość piętową [6] (mocowanie do ramy stołu operacyjnego). Do technik inwazyjnych można także zaliczyć wewnątrzstawowe zastosowanie balonów angioplastycznych [7] lub kifoplastycznych [8] wprowadzonych miedzy powierzchnie stawowe. Ostatnia z wymienionych metod nie jest powszechnie stosowana ze względu na możliwość uszkodzenia chrząstki stawowej na skutek przedłużonego ucisku. Znacznie mniej powikłań można zaobserwować, jeśli używane są systemy nieinwazyjne, a w szczególności te pozwalające dokładnie kontrolować napięcie tkanek miękkich. Jako najważniejszy można tu opisać system Ghula [4] składający się z wyciągu pętlowego (za śródstopie i guzowatość kości piętowej) zapiętego do wysięgnika na ramie stołu operacyjnego za pośrednictwem śruby regulującej napięcie. Jako systemy niedające pełnej kontroli nad używaną siłą można wymienić pętle Kerlixa [4] (kontrolowana przez nadepniecie przez operatora), pętle z bandaża dzianego przywiązaną do tułowia operatora (napięcie regulowane wychyleniem tułowia) [9] oraz rozciągniecie przez asystę. Portale Dokładne badania anatomiczne umożliwiły opracowanie wielu portali dostępowych dla celów artroskopii stawu skokowego. W praktyce jednak używa się zaledwie kilku (Ryciny 1 3), które rozmieszczone są w miejscach niosących najmniejsze ryzyko urazów jatrogennych [10]: Portal przednio-boczny (AL): główny portal używany do wprowadzenia pierwszego trokara; umiejscowiony 5 mm poniżej linii stawu, bocznie od ścięgien prostowników. W jego bezpośrednim pobliżu przebiega nerw strzałkowy powierzchowny; z tej lokalizacji można uwidocznić części stawu: przednio przyśrodkową, przednio centralną, większość przednio bocznej, a przy użyciu dystraktora dodatkowo: tylno centralną, tylno boczną. Przednio-przyśrodkowy (AM): wykonywany 5 mm poniżej szczeliny stawowej i przyśrodkowo od ścięgna mięśnia piszczelowego przedniego, jeśli jest wykonywany po AL możliwa jest wcześniejsza identyfikacja żyły i nerwu odpiszczelowego; głównie używany jako portal dla narzędzi operacyjnych. Dodatkowe porty przednio-boczny (AAL) i przednioprzyśrodkowy (AAM): wykonywane tylko w wypadku potrzeby użycia dodatkowego instrumentarium lub zabiegów w np. w przestrzeni między przyśrodkową powierzchnią kostki bocznej i boczną powierzchnią kości skokowej, kiedy to artroskopu i instrumentów używa się w po jednej stronie stawu; umieszczone ok. 1,5 cm poniżej od swoich odpowiedników. Tylno-boczny (PL): używany do obserwacji i manipulacji w obrębie tylnego przedziału stawu; wykonywany w trójkącie między ścięgnem Achillesa i ścięgnami strzałkowymi; początkowe nacięcie powinno być wykonane na bocznej krawędzi ścięgna Achillesa w celu zminimalizowania ryzyka uszkodzenia nerwu łydkowego i żyły odpiszczelowej krótkiej. Inne portale używane są rzadziej ze względu na możliwość powikłań, bądź trudności techniczne. Wśród nich można wymieternal fixator allowing to control the force of joint extension [4]. Another similar system consists of two semicircles of Ilizarov apparatus, fixed by Kirschner wires or regulation screws [5]. Also classic skeletal traction fixed to the calcaneal bone [6] (mounted on the frame of the operation table) can be used. Invasive techniques include also intraarticular application of angioplasty [7] or kyphoplasty [8] balloons introduced between the articular surfaces. The last method is not used frequently because of a possibility of damage to the articular cartilage due to prolonged compression. The use of non-invasive systems, especially those allowing precise control of soft tissue tone, is associated with much lower complication rates. The most important of these system was designed by Guhl [4]. It consists of loop traction (applied to the metatarsus and calcaneal bone tuberosity) fixed with a tension-regulating screw to an extension arm mounted on the frame of the operation table. The systems providing no full control of the extension force applied include Kerlix loop [4] (controlled with the operator s foot by stepping on it), knit bandage loops fastened to the operator s trunk (tension regulated by position of the trunk) [9] and joint extension by the assistants. Portals Detailed anatomic studies have enabled to identify many access portals for the purposes of ankle joint arthroscopy. Only a few of them, the location of which allows to minimize the risk of iatrogenic traumas, are used in practice (Figures 1 3) [10]: The anterolateral portal (AL): the main portal used for introduction of the first trocar; located 5 mm below the articular line, laterally to the extensor muscle tendons. In close vicinity of the portal, the superficial peroneal nerve is situated; from this localization, the following portions of the ankle joint can be visualized: anteromedial, anterocentral, most of the anterolateral, and if a distractor is used, additionally posterocentral, and posterolateral ones. The anteromedial portal (AM): obtained 5 mm below the articular space and medially to the anterior tibial muscle tendon. If the access is performed after AL, prior identification of the saphenous vein and the tibial nerve is possible; this portal is used primarily for insertion of surgical instruments. Additional portals anterolateral and anteromedial (AAL) and (AAM): needed only in case of additional instrumentarium used or procedures performed e.g. in the space between the medial surface of the lateral ankle and the lateral surface of the talus, when the arthroscope and instruments are manipulated at one side of the joint; located ca. 1.5 cm below their counterparts. The posterolateral portal (PL): used for observation and manipulations within the posterior compartment of the joint; located in the triangle formed by the Achilles tendon and the fibular tendons; the initial incision should be performed on the lateral margin of the Achilles tendon to minimize the risk of damage to the sural nerve and the accessory saphenous vein. Other portals are used less frequently because of the possibility of complications, or technical problems. They include: the anterocentral portal (associated with the possibility of 47

4 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2008; 4(3): Kołodziejski P i wsp. Artroskopia stawu skokowego Rycina 1. Portale artroskopowe widok od tyłu (1 nerw łydkowy, żyła odstrzałkowa, 2 ścięgno Achillesa, 3 portal tylno- -boczny, 4 portal przez ścięgno Achillesa, 5 portal tylno-przyśrodkowy, 6 tętnica piszczelowa tylna, nerw piszczelowy, 7 guz piętowy). Figure 1. Arthroscopic portals posterior view (1 sural nerve, small saphenous vein, 2 Achilles tendon, 3 posterolateral portal, 4 transachillar portal, 5 posteromedial portal, 6 posterior tibial artery, tibial nerve, 7 calcaneus). Rycina 2. Portale artroskopowe widok od strony przednio- -przyśrodkowej (1 portal przednio-przyśrodkowy, 2 ścięgno mięśnia piszczelowego przedniego, 3 ścięgno mięśnia prostownika długiego palucha, 4 tętnica grzbietowa stopy, 5 ścięgno mięśnia prostownika palców, 6 portal przednio-centralny, 7 kość piszczelowa, 8 kość skokowa). Figure 2. Arthroscopic portals anteromedial view (1 anteromedial portal, 2 anterior tibial tendon, 3 long toe flexor tendon, 4 dorsal pedis artery, 5 toes extensor tendon, 6 anterocentral portal, 7 tibia, 8 talus). Rycina 3. Portale artroskopowe widok o strony przednio-bocznej (1 nerw strzałkowy powierzchowny, 2 szczyt kostki bocznej, 3 portal przednio-boczny, 4 ścięgno mięśnia prostownika palców, 5 portal przednio-centralny, 6 tętnica grzbietowa stopy, 7 ścięgno mięśnia prostownika długiego palucha, 8 kość skokowa, 9 kość piszczelowa). Figure 3. Arthroscopic portals anterolateral view (1 superficial fibular nerve, 2 tip of the fibula, 3 anterolateral portal, 4 toes extensor tendon, 5 anterocentral portal, 6 dorsal pedis artery, 7 long toe flexor tendon, 8 talus, 9 tibia). nić: portal przednio-centralny (możliwość uszkodzenia tętnicy grzbietowej stopy i nerwu strzałowego głębokiego), portal wykonywany przez ścięgno Achillesa (uszkodzenie ścięgna), czy portal tylno-przyśrodkowy (uszkodzenie ścięgna zginacza długiego palucha), a także dostępy przezkostkowe boczny i przyśrodkowy (wymagają użycia celownika artroskopowego z instrumentarium do rekonstrukcji ACL lub podobnego). Instrumentarium Pomijając wielkość stawu skokowego, u większości pacjentów można wykonać dużą część zabiegów używając standardowego instrumentarium artroskopowego. Zalecane jest używanie optyki 30 [10,11], która ułatwia późniejsze manipulacje pod kontrola wzroku bez narażenia struktur stawowych na uszkodzenie. Irygacji stawu można dokonać przy użyciu 48 the dorsal foot artery and deep peroneal nerve injuries), the portal formed through the Achilles tendon (tendon injury) or the posteromedial one (the long toe flexor tendon damage), as well as lateral and medial access through the ankle bones (requiring the use of arthroscopic guidance with instrumentarium for ACL reconstruction or similar). Instrumentarium Disregarding the size of the ankle joint, a large proportion of procedures in most patients can be performed using the standard arthroscopic instruments. It is recommended to use a 30 degree optical system [10,11], facilitating subsequent manipulations performed under visual control without the risk of damage to the articular structures. Joint irrigation can be performed using Ringer solution or physiological saline

5 Arthroscopy and Joint Surgery, 2008; 4(3): Kołodziejski P et al Arthroscopy of the ankle joint roztworu Ringera lub soli fizjologicznej grawitacyjnie (regulując przepływ wielkością trokara i artroskopu) bądź też przy pomocy pompy artroskopowej [4]. Przy stosowaniu ostatniej z technik należy zachować szczególną ostrożność, gdyż wypływ płynu pod ciśnieniem z pompy do tkanek otaczających staw skokowy może w krótkim czasie przyczynić się do wystąpienia zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych goleni (zwłaszcza przedziału przednio-bocznego). WSKAZANIA Artroskopia, pomimo małej inwazyjności, nie jest w stanie zastąpić prawidłowo zebranego wywiadu, badania fizykalnego oraz zaawansowanych badań obrazowych. Dzięki niej można jednak dokonać ostatecznej diagnostyki, a wielu przypadkach także leczenia patologii tkanek miękkich oraz powierzchni stawowych [4]. Częstym wskazaniem do artroskopii są przewlekłe zespoły bólowe stawu skokowego bez wyraźnej przyczyny. W znacznej części przypadków powodem ich występowania jest impingement maziówki, a usunięcie zmienionych tkanek daje w 70 90% doskonałe rezultaty [1]. Nie tylko pourazowy przerost błony maziowej jest wskazaniem do wykonania artroskopowej synowektomii stawu skokowego. Można tutaj zaliczyć także inne schorzenia takie jak: maziówkowa hemosyderoza w hemofilii, kosmkowo-guzkowe zapalenie błony maziowej z przebarwieniem [12], chrzęstniakowatość maziówki, a także swoiste zapalenia błony maziowej [1]. W ropnym zapaleniu stawu skokowego obfite płukanie stawu i usunięcie włókninującej masy może przyśpieszyć ustąpienie stanu zapalnego i zmniejszyć ilość odległych powikłań w postaci zrostów wewnątrzstawowych [1]. W przypadku uszkodzeń kostno-chrzęstnych wykonanie artroskopii stawu skokowego umożliwia rzeczywistą ocenę uszkodzenia, oraz zaplanowanie właściwego leczenia, a w razie potrzeby jednoczasowe usunięcie bądź przytwierdzenia uszkodzonego fragmentu [1,13]. W przypadku złamań okolicy stawu skokowego wykonanie artroskopii umożliwia ewakuację krwiaka, usunięcie drobnych odłamów chrzęstno-kostnych, a także pozwala na weryfikację jakości odtworzenia powierzchni stawowych [4]. Zmiana zwyrodnienia stawu skokowego również może wymagać kontroli artroskopowej. W początkowym etapie można usuwać osteofity dające objawy kliniczne, a w stadiach krańcowych dokonać artodezy, np.: zmodyfikowaną metodą Ilizarowa [1,14 16]. Artrodeza artroskopowa może być również zastosowana w przypadku zaawansowanego stadium gruźlicy niszczącej staw skokowy [17]. Częstym wskazaniem do artroskopii jest również przewlekła niestabilność stawu skokowego, zwłaszcza przed planowaną rekonstrukcją więzadeł okolicy stawu skokowego [18]. W objawowej artrofibrozie artroskopowo można usunąć większość zwłóknień [19]. PRZECIWWSKAZANIA Artroskopia ma stosunkowo mało przeciwwskazań chirurgicznych (pomijając czynniki internistyczne). Do czynników bezwzględnych należą: zaawansowane zmiany degeneracyjusing the gravitation method (with the flow regulated by the trocar and arthroscope size) or an arthroscopic pump [4]. The latter technique should be used with particular caution, as the outflow of fluid pumped under pressure into the tissue surrounding the ankle joint may contribute to the development of compartment syndrome within the crural fascia (especially in the anterolateral compartment). INDICATIONS Arthroscopy, despite its low-invasive character, cannot be used instead of correct anamnesis, physical examination and advanced imaging diagnostics. However, it allows to establish an ultimate diagnosis, an in many cases also to treat pathologies of the soft tissue and articular surfaces [4]. Chronic ankle pain without a perceptible cause is a frequent indication for arthroscopy. It is often caused by impingement of the synovial membrane, and removal of the affected tissue gives excellent results in 70 90% of cases [1]. Not only posttraumatic synovial membrane hypertrophy provides an indication for arthroscopic synovectomy of the ankle joint. The indications can include also other synovial membrane pathologies, such as: hemosiderosis in the course of hemophilia, villonodular synovitis [12], synovial chondromatosis, as well as specific synovitis [1]. In purulent inflammatory conditions of the ankle, abundant irrigation of the joint and removal of the fibrotic mass can accelerate the regression of inflammation and reduce the potential for distant complications such as intraarticular adhesions [1]. In case of bone and cartilage injuries, ankle joint arthroscopy makes reliable assessment of the damage possible, as well as adequate planning of treatment, or, if necessary, instant removal or fixation of the affected fragment [1,13]. In case of fractures of the ankle region, arthroscopy allows evacuation of a hematoma, removal of small bone and cartilage fragments, and verification of the quality of articular surface reconstruction [4]. Degenerative lesions of the ankle joint may also require arthroscopic control. At the initial stages, osteophytes causing clinical symptoms can be removed, whereas at the advanced ones, arthrodesis can be performed, using, e.g. the modified Ilizarov method [1,14 16]. Arthroscopic arthrodesis can be also performed in case of advanced tuberculosis affecting the ankle joint [17]. Chronic instability of the joint is also a frequent indication for arthroscopy, especially if surgical reconstruction of ligaments in the ankle region is planned [18]. Most of the fibrotic tissue can also be removed arthroscopically in the cases of symptomatic arthrofibrosis [19]. CONTRAINDICATIONS There are relatively few surgical contraindications for arthroscopy (except medical factors). Absolute contraindications include: advanced degenerative lesions of the joint 49

6 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2008; 4(3): Kołodziejski P i wsp. Artroskopia stawu skokowego ne stawu oraz stany zapalne tkanek miękkich wokół stawu (ale nie zapalenie w obrębie struktur wewnątrzstawowych, jako że artroskopia umożliwia ich diagnostykę i leczenie przyczynowe), Do przeciwwskazań względnych można zaliczyć obrzęk tkanek okolicy stawu skokowego, zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe stawu oraz zaburzenia ukrwienia dystalnej części kończyny dolnej [19]. POWIKŁANIA Powikłania po artroskopii stawu skokowego występują z podobną częstością jak przy innych zabiegach artroskopowych. Wedle różnych raportów ogólna częstość powikłań waha się od 9% do 17% [20]. Oprócz typowych powikłań po artroskopii jak zakażenia, zakrzepica żył głębokich goleni, uszkodzenie struktur stawowych, złamanie narzędzi wewnątrz stawu, artrofibroza, krwiak pooperacyjny, czy zespół Sudecka, można wyróżnić charakterystyczne dla tych zabiegów powikłania związane ze strukturami anatomicznymi przebiegającymi w pobliżu używanych portali lub używaną techniką: Powikłania neurologiczne (częstość ok. 4,4% wszystkich artroskopii [21]): tym większe są uszkodzenia im większa siła jest użyta do rozciągnięcia stawu i im dłuższy jest czas zabiegu z użyciem wyciągu (za czynnik predysponujący uznano czas zabiegu z wyciągiem nieinwazyjnym powyżej jednej godziny i/lub siłę wyciągu przekraczająca 135N [22]). Natomiast nie stwierdzono korelacji miedzy użyciem opaski Esmarcha, a częstością występowania powikłań neurologicznych [21]. Najczęściej uszkadzanym nerwem podczas zabiegu jest nerw strzałkowy powierzchowny w okolicy portalu przednio bocznego [21,23]. Opisywane są również przypadki uszkodzenia nerwu piszczelowego [24] (również bez użycia portalu tylno-przyśrodkowego [25]). Uszkodzenia ścięgien: są to rzadkie powikłania związane z używaniem konkretnych portali (ok. 1,8%) [21]. W pobliżu portalu przednio-przyśrodkowego może zostać przerwane ścięgno prostownika palucha [26]. Częstość uszkodzeń ścięgien może zostać zminimalizowana poprzez właściwy dobór dostępu operacyjnego. Z tych powodów rzadko używany jest portal tylno-przyśrodkowy (sąsiedztwo ścięgna zginacza długiego palucha), przez ścięgno Achillesa i przez pochewkę ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego [4]. Tętniak rzekomy okolicy tętnicy piszczelowej przedniej nie jest częstym powikłaniem (ok. 0,008%), natomiast należy pamiętać o możliwości jego powstania w bezpośrednim sąsiedztwie używanych portali [27 30]. PIŚMIENNICTWO: and inflammatory conditions of the periarticular soft tissues (but not inflammations of the intraarticular structures because athroscopy enables their diagnostics and causal treatment). Relative contraindications may include edema of the periarticular soft tissues, advanced arthrosis and disturbances of blood supply to the distal part of the lower extremity [19]. COMPLICATIONS Complications after ankle joint arthroscopy are reported with similar frequency to those associated with other arthroscopic procedures. According to various authors, this frequency ranges from 9% to 17% [20]. Besides typical postarthroscopy complications such as infections, deep vein thrombosis of the lower legs, damage to the articular structures, intraarticular instrument breaks, arthrofibrosis, postoperative hematomas or Sudeck syndrome, characteristic complications associated with the anatomic structures located in the vicinity of the access portals, or the technique used, can be observed: Neurological complications (occurring in ca. 4.4% of all arthroscopy procedures [21]): the nerve injuries are proportional in severity to the force exerted for joint extension and the time of procedure with traction used (procedure duration of over one hour and/or force exerted by the traction system exceeding 135N have been identified as predisposing factors [22]). On the other hand, no correlatione were found between the use of Esmarch bandage and the frequency of neurological complications [21]. The most frequent nerve injury involves damage to the superficial peroneal nerve in the vicinity of the anterolateral portal [21,23]. Tibial nerve injuries have been described as well [24] (also when the posteromedial portal is not used [25]). Tendon injuries are rare complications associated with the use of the particular portals (ca. 1.8%) [21]. In the region of the anteromedial portal, a rupture of the long toe extensor tendon may occur [26]. The frequency of tendon injuries can be minimized by appropriate choice of surgical access site. For this reason, the posteromedial portal is rarely used (because of the vicinity of the long toe flexor tendon), as well as the access through the Achilles tendon and the sheath of the posterior tibial muscle tendon [4]. Pseudoaneurysm of the anterior tibial artery region is an infrequent complication (ca %), but the possibility of its development in the vicinity of the portals formed should be kept in mind [27 30]. REFERENCES: 1. Kelly A, Winson I: Recent advances in ankle arthroscopy. Foot and Ankle Surgery, 1998; 4: Guhl J, Boynton M, Parisien J: Foot & ankle arthroscopy. New York; Springer, Niek van Dijk C, Scholten PE, Krips R: A 2-Portal Endoscopic Approach for Diagnosis and Treatment of Posterior Ankle Pathology. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 2000; 16: Graham AJ, Hughes S, Cooke PH: Ankle arthroscopy: the use of an Ilizarov Half-Frame Fixator to distract the ankle joint. Foot and Ankle Surgery, 2000; 6: Casteleyn P,Handelberg F: Distraction for Ankle Arthroscopy. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 1995; 11: Sartoretti C, Sartoretti-Schefer S, Duff C, Buchmann P: Angioplasty Balloon Catheters Used for Distraction of the Ankle Joint. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 1996; 12: Aydin AT, Ozcanli H, Soyuncu Y, Dabak TK: A New Noninvasive Controlled Intra-articular Ankle Distraction Technique on a Cadaver Model. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 2006; 22: 905e1 905e3 9. Cameron SE: Noninvasive Distraction for Ankle Arthroscopy. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 1997; 13: Keblish DJ: Ankle Arthroscopy. Operative Techniques in Sports Medicine, 13: Stephenson KA, Raines RA Jr, Brodsky JW: Ankle Arthroscopy.Current applications and techniques. Operative Techniques in Sports Medicine, 1999; 7: 20 27

7 Arthroscopy and Joint Surgery, 2008; 4(3): Kołodziejski P et al Arthroscopy of the ankle joint 12. Sanchis-Alfonso V, Emilio Villanueva-Garcia E: Localized Pigmented Villonodular Synovitis as a Rare Cause of Chronic Anterolateral Ankle Pain in an Equestrienne. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 2000; 16: Miller MD: Arthroscopically Assisted Reduction and Fixation of an Adult Tillaux Fracture of the Ankle. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 1997; 13: Krasin E, Yanuka M, Goldwirth M et al: The Ilizarov method for ankle arthrodesis. The Foot, 2000; 10: Nihal A, Gellman RE, Embil JM, Trepman E: Ankle arthrodesis. Foot and Ankle Surgery, 2008; 14: Glick JM, Morgan CD, Myerson MS et al: Ankle Arthrodesis Using an Arthroscopic Method: Long-Term Follow-Up of 34 Cases. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 1996; 12: Tang K-l, Li Q-h, Chen G-x et al: Arthroscopically Assisted Ankle Fusion in Patients With End-Stage Tuberculosis. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 2007; 23: Hyer CF, VanCourt R: Arthroscopic Repair of Lateral Ankle Instability by Using the Thermal-Assisted Capsular Shift Procedure: A Review of 4 Cases. The Journal of Foot and Ankle Surgery, 2004; 43: Moyes ST: Ankle arthroscopy. The Foot, 1998; 8: Darwish A, Ehsan O, Marynissen H, Al-Khaffaf H: Pseudoaneurysm of the Anterior Tibial Artery After Ankle Arthroscopy. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 2004; 20: E Ferkel RD, Heath DD, Guhl JF: Neurological Complications of Ankle Arthroscopy. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 1996; 12: Dowdy PA, Watson BV, Amendola A, Brown JD: Noninvasive Ankle Distraction: Relationship Between Force, Magnitude of Distraction, and Nerve Conduction Abnormalities. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 1996; 12: Takao M, Ochi M, Shu N et al: A Case of Superficial Peroneal Nerve Injury During Ankle Arthroscopy. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 2001; 17: Cugat R, Ares O, Cuscó X et al: Posterior tibial nerve lesions in ankle arthroscopy. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 2008; 128: Freedman DM, Barron OA: Iatrogenic Posterior Tibial Nerve Division During Ankle Arthroscopy Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 1998; 14: Navadgi BC, Shah N, Sundara Rajan JS: Rupture of the extensor hallucis longus tendon after ankle arthroscopy An unusual complication. Foot and Ankle Surgery, 2007; 13: Guhl J, Boynton M, Parisien J: Foot & ankle arthroscopy. New York; Springer, Darwish A, Ehsan O, Marynissen H, Al-Khaffaf H: Pseudoaneurysm of the Anterior Tibial Artery After Ankle Arthroscopy. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 2004; 20: E Salgado CJ, Mukherjee D, Quist MA, Cero S: Anterior tibial artery pseudoaneurysm after ankle arthroscopy. Cardiovascular Surgery, 1998; 6: Mariani PP, Mancini L, Giorgini TL: Pseudoaneurysm as a Complication of Ankle Arthroscopy. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 2001; 17: Kotwal RS, Acharya A, O Doherty D: Anterior Tibial Artery Pseudoaneurysm in a Patient with Hemophilia: A Complication of Ankle Arthroscopy. The Journal of Foot and Ankle Surgery, 2007; 46: