Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: nr akt:.. z dn....... (miejscowość i data) WNIOSEK w sprawie jednorazowego dofinansowania podjęcia działalności gospodarczej przez bezrobotnego współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków z Europejskiego Funduszu Społecznego Program Operacyjny Kapitał Ludzki, Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.1 Poprawa dostępu do zatrudnienia oraz wspieranie aktywności zawodowej w regionie, Poddziałanie 6.1.3 Poprawa zdolności do zatrudnienia oraz podnoszenie poziomu aktywności zawodowej osób bezrobotnych, realizowany przez Powiatowy Urząd Pracy w Krośnie Odrzańskim pt. Praca za progiem. Podstawa prawna: 1) art. 46 ust. 1 pkt 2 i ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013 poz. 674); 2) rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej; 3) rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis; 4) rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004. Niniejszy wniosek o dofinansowanie należy wypełnić w sposób czytelny wpisując treść w każdym do tego wyznaczonym punkcie wniosku. Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreślenie, zaparafowanie i podanie daty dokonania zmiany. Wnioski rozpatrywane są zgodnie z kolejnością wpływu na Dziennik Podawczy Powiatowego Urzędu Pracy Uwzględnieniu podlegał będzie jedynie wniosek prawidłowo sporządzony, złożony wraz z kompletem wymaganych dokumentów stanowiących podstawę przyznania środków. O uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku o dofinansowanie Wnioskodawca powiadamiany jest pisemnie w terminie do 30 dni od dnia złożenia kompletnego i prawidłowo wypełnionego wniosku. Nie należy modyfikować i usuwać elementów wniosku. Wnioskowana kwota musi wynikać z kalkulacji wydatków przedstawionej w tabeli w pkt. 23 b. Złożony wniosek nie podlega zwrotowi. Fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków z Funduszu Pracy. Środki publiczne przeznaczone na podjęcie działalności gospodarczej są limitowane decyzjami finansowymi lub budżetami projektów. Od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie. Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na obowiązkowe wizyty w Urzędzie w wyznaczonych terminach. 1. Nazwisko i imię... 2. Data i miejsce urodzenia..wiek. 3. Miejsce zamieszkania.... /Str. 1/
4. Adres do korespondencji.... 5. Telefon, e-mail... 6. PESEL... 7. Dowód osobisty: seria nr wydany przez.. dnia 8. NIP... 9. Stan cywilny..... 10. Data zarejestrowania w PUP... 11. Nr rachunku bankowego i nazwa banku (w przypadku braku konta bankowego, po pozytywnym uwzględnieniu wniosku zaistnieje konieczność jego otwarcia)... 12. Kwota wnioskowanego dofinansowania... (słownie:.) 13. Proponowane prawne zabezpieczenie* : a) weksel z poręczeniem wekslowym (aval) d) gwarancja bankowa b) poręczenie wg prawa cywilnego e) blokada rachunku bankowego c) zastaw na prawach lub rzeczach f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika * zakreślić właściwe W przypadku zabezpieczenia w formie poręczenia lub weksla z poręczeniem : 1) Nazwisko i imię poręczyciela / nazwa firmy... Adres zamieszkania / siedziba firmy adres... w przypadku przedsiębiorców - wpis do ewidencji / KRS... PESEL / REGON...... Źródło dochodu... Miesięczny dochód brutto (średnia z ostatnich 3 miesięcy)*... Nazwa i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość, przez kogo wydany i data wydania dokumentu... Aktualne zobowiązania finansowe (wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia)*......... 2) Nazwisko i imię poręczyciela / nazwa firmy...... Adres zamieszkania / siedziba firmy adres... w przypadku przedsiębiorców - wpis do ewidencji / KRS... /Str. 2/
PESEL / REGON...... Źródło dochodu... Miesięczny dochód brutto (średnia z ostatnich 3 miesięcy)*... Nazwa i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość, przez kogo wydany i data wydania dokumentu. Aktualne zobowiązania finansowe (wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia)*..... * dokumenty potwierdzające wysokość dochodów oraz aktualne zobowiązania finansowe, w przypadku uwzględnienia wniosku należy dostarczyć w formie oraz terminie określonym w Regulaminie w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Krośnie Odrzańskim. 14. Rodzaj działalności gospodarczej, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, którą zamierza podjąć bezrobotny i prowadzić w sposób zorganizowany i ciągły przez min. 12 m-cy*: a) zarobkowa działalność wytwórcza d) zarobkowa działalność usługowa b) zarobkowa działalność budowlana e) poszukiwanie, rozpoznawanie i wydobywanie kopalin ze złóż c) zarobkowa działalność handlowa f) zarobkowa działalność zawodowa * zakreślić właściwe 15. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej wg Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD 2007): Rodzaj przeważające działalności*: Symbol PKD 2007r. (pięcioznakowy) Nazwa grupowania (podklasy) Krótki opis zamierzonego przedsięwzięcia * należy wpisać jako pierwszy rodzaj działalności, która będzie działalnością przeważającą- wiodącą (wskazaną również na zaświadczeniu o nr identyfikacyjnym REGON). Następnie należy podać wszystkie dodatkowe rodzaje wykonywanej działalności. /Str. 3/
16. W ramach planowanej działalności gospodarczej zamierzam złożyć w Urzędzie Skarbowym zgłoszenie rejestracyjne w zakresie podatku od towarów i usług (VAT-R)*: TAK NIE * zakreślić właściwe 17. Zamierzam prowadzić działalność gospodarczą pod adresem... w lokalu który jest własnością... w załączeniu przedkładam*: wstępną umowę dzierżawy, najmu, użyczenia, oświadczenie przyszłego wynajmującego, użyczającego lub oddającego w dzierżawę o potwierdzonych wstępnych ustaleniach dotyczących wynajmu, użyczenia lub dzierżawy**, zgoda na prowadzenie działalności gospodarczej w danym miejscu (zgoda współwłaścicieli, spółdzielni, wspólnoty mieszkaniowej), inne (np. wypis z KW, notarialny akt własności, itp.)... * zakreślić właściwe 18. Czy prowadził/a Pan/i już wcześniej działalność gospodarczą*? TAK NIE * zakreślić właściwe w okresie od...do... w okresie od...do... rodzaj prowadzonej działalności (opis podać adekwatnie do pkt 14)... forma prawna prowadzonej działalności (np. osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, spółka cywilna, spółka jawna, spółka partnerska, spółka komandytowa, spółka komandytowo akcyjna, spółdzielnia lub inna)... przyczyny likwidacji firmy... UWAGA: W przypadku pozytywnego uwzględnienia wniosku o dofinansowanie, bezrobotny, który w przeszłości prowadził działalność gospodarczą zobowiązany jest przed podpisaniem Umowy, dostarczyć stosowne zaświadczenia potwierdzające brak zaległości w ZUS-ie i Urzędzie Skarbowym. 19. Czy jest Pan(i) zadłużony(a)? Jeśli tak, to gdzie i w jakiej wysokości (w przypadku kredytu lub pożyczki podać również formę zabezpieczenia i warunki spłaty). /Str. 4/
20. Posiadane predyspozycje do prowadzenia planowanej działalności gospodarczej: a) wykształcenie (podać nazwę szkoły, zawód, specjalność, tytuł zawodowy-naukowy, wykształcenie uzupełniające): b) doświadczenie zawodowe (podać wyłączenie doświadczenie wynikające ze stosunku pracy, umów zlecenia bądź umów o dzieło)... c) posiadane uprawnienia, zezwolenia, koncesje, licencje, odbyte kursy, szkolenia, seminaria, posiadane certyfikaty, :... 21. Działania podjęte na rzecz zamierzonej działalności: a) posiadane środki techniczne potrzebne do prowadzenia działalności gospodarczej (maszyny, urządzenia, środki transportu, inne)... /Str. 5/
b) inne... 22. Plan marketingowy: a) opis produktu / usług (charakterystyka profilu działalności, specyfikacja, zakres, rynek i lokalizacja prowadzenia planowanej działalności-charakterystyka rynku, na którym będzie działać firma oraz opis miejsca, w którym będzie prowadzona działalność (stan techniczny, uzasadnienie wyboru miejsca).... /Str. 6/
b) główni, potencjalni odbiorcy produktu lub usług (opisać grupę potencjalnych odbiorców, krótka charakterystyka wskazująca czy planowane przedsięwzięcie zdobędzie wystarczająco duży rynek, aby jej prowadzenie spełniało cel zarobkowy;)... c) charakterystyka dostawców (opisać kooperantów, tj. hurtowników, zaopatrzeniowców, przedstawicieli, podwykonawców jeżeli występują; wymienić przykładowe firmy). d) charakterystyka konkurencji (czy w rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką samą działalnością, w jakim stopniu stanowią konkurencję dla planowanego przedsięwzięcia; wymienić przykładowe firmy ) oraz w jaki sposób planowana działalność będzie konkurencyjna w stosunku do istniejących o podobnym profilu? (należy podać w jaki sposób produkt różni się od produktów / usług konkurencji. Czy jest to nowy produkt / usługa na rynku?) g) proponowane sposoby wejścia na rynek, forma reklamy promocji (jakie metody będą stosowane w celu sprzedaży produktów/usług; w jaki sposób klienci będą informowani o produktach / usługach)... /Str. 7/
23. Plan finansowy działalności: a) kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania (wskazać należy wszystkie koszty jakie zostały lub zostaną poniesione celem podjęcia działalności w okresie maksymalnie do 2 miesięcy po podjęciu działalności gospodarczej, np. koszty remontu lokalu, zakup wyposażenia, zakup towaru handlowego, koszty administracyjne, eksploatacyjne, itp. oraz źródła ich finansowania. LP. RODZAJ KOSZTU WYSOKOŚĆ KOSZTU ŹRÓDŁO FINANSOWANIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Razem : /Str. 8/
b) szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania, przeznaczanych na zakup towarów i usług (wskazać należy wyłącznie wydatki jakie zostaną poniesione w ramach dofinansowania w okresie od zawarcia umowy z PUP do 2 miesięcy po podjęciu działalności gospodarczej. LP. NAZWA UZASADNIENIE ZAKUPU KWOTA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Suma: /Str. 9/
Środki na podjęcie działalności gospodarczej nie mogą być przeznaczone na: 1. opłaty eksploatacyjne (prąd, woda, telefon, czynsz, dzierżawa, paliwo itp.), opłaty administracyjne, rejestracyjne, składki ZUS, wynagrodzenia pracowników wraz z podatkami, 2. koszty podłączenia wszelkich mediów (np. linii telefonicznych, Internetu) oraz koszty abonamentów, 3. ubezpieczenia, podatki, 4. wycenę rzeczoznawcy majątkowego, 5. koszty przesyłki i dostawy, transportu, przygotowania, pakowania, 6. remont, modernizację lub adaptację lokalu, do którego bezrobotny nie posiada tytułu własności lub lokalu mieszkalnego, w którym wnioskodawca zamieszkuje, 7. spłatę zadłużenia wynikającego z zaciągniętych zobowiązań, 8. zakup samochodu osobowego w kwocie przewyższającej 50% przyznanego dofinansowania, chyba że dotyczy działalności w zakresie świadczenia usług w transporcie krajowym osób taksówkami. 9. leasing maszyn, urządzeń lub pojazdów, 10. wniesienie wkładów do spółek, zakup akcji, 11. zakup nieruchomości w tym gruntów, 12. zakupy dokonane od: a) osób będących w pierwszej linii pokrewieństwa i powinowactwa z wnioskodawcą oraz od podmiotów, których są oni właścicielami, wspólnikami lub udziałowcami, b) osób poręczających i ich współmałżonków oraz od osób pozostającym z nimi we wspólnocie majątkowej, c) osób prowadzących z wnioskodawcą wspólne gospodarstwo domowe, 13. na przejęcie lub stanie się wspólnikiem lub współwłaścicielem już istniejącej firmy, 14. prowadzenie salonu gier hazardowych, 15. finansowanie jakichkolwiek szkoleń. Wydatkowanie przyznanych środków, o których mowa w 3 Regulaminu dokumentować należy na podstawie faktur, rachunków, umów cywilno-prawnych. Rzeczy zakupione na postawie umów cywilnoprawnych wymagają wyceny rzeczoznawczy majątkowego, wartość umowy musi przekraczać 1.000,00 zł. Od dokonanej umowy kupna-sprzedaży musi być odprowadzony podatek od czynności cywilnoprawnych. Dokument potwierdzający wpłatę należnego podatku należy przedłożyć w momencie rozliczenia. W przypadku zamówienia wykonania określonych czynności w ramach umowy o dzieło lub umowy zlecenia Wnioskodawca zobowiązany jest do dołączenia do umowy rachunku potwierdzającego wykonanie dzieła/zlecenia i zapłaty wynagrodzenia. W ramach przyznanych środków, o których mowa w 3 Regulaminu, nie zostaną rozliczone zakupy dokonane na współwłasność. W przypadku zakupów realizowanych za pośrednictwem osób trzecich (płatność za pobraniem, system PayU, PayPal, itp.) wymagane jest dostarczenie informacji od sprzedawcy o zapłacie za zakupiony towar/usługę z podaniem daty zapłaty. Za poniesienie wydatku uznaje się moment faktycznego dokonania zapłaty tj. dokonania przelewu lub zapłaty gotówką. Dopuszcza się przesunięcia kwot pomiędzy poszczególnymi rodzajami zakupów wskazanych we wniosku. Dopuszcza się pod warunkiem zakupu wszystkich wskazanych we wniosku rodzajów zakupów wydatkowanie do kwoty 1.000,00 zł (powstałej z zaoszczędzonej pozostałej kwoty zgodnie z harmonogramem) na zakup rzeczy, towarów, materiałów lub usług nie ujętych we wniosku, lecz ściśle powiązanych z uruchamianą działalnością, których nie przewidziano w harmonogramie wydatków. Udokumentowanie zakupu przedmiotów nabytych poza granicami kraju wymaga dostarczenia dokumentu potwierdzającego poniesienie wydatku przetłumaczonego przez tłumacza przysięgłego. Rozliczenie wydatkowania otrzymanych środków na podjęcie działalności gospodarczej dokonywane będzie w kwocie brutto. /Str. 10/
c) Analiza finansowa przedsięwzięcia I. Przychody z działalności. (w skali miesiąca i roku) Sprzedaż towaru, usługi Lp. Nazwa towaru lub usługi Cena jednostkowa w zł Przychód w skali miesiąca Przychód w skali roku ilość wartość ilość wartość 1. w jednostkach miary w zł w jednostkach miary w zł 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Ogółem przychody m- m- kgkg- szt. szt. /Str. 11/
II. Koszty uzyskania przychodu (w skali miesiąca i roku) Zestawienie kosztów Lp. Nazwa wydatku Cena jednostkowa w zł 1. Towar do odsprzedaży, koszt usługi a) b) c) d) e) f) g) h) i) 2. Pozostałe koszty Koszty w skali miesiąca Koszty w skali roku ilość wartość ilość wartość w jednostkach miary w zł w jednostkach miary w zł a) transport b) opłata za lokal c) energia d) woda e) ubezpieczenie firmy f) amortyzacja sprzętu g) własna składka na Fundusz Ubezpieczeń Społecznych i ubezp. zdrowotne h) inne, np. reklama Ogółem koszty (1+2) (1+2) Zysk III. Zysk brutto (przychody koszty) miesiąc w zł rok w zł Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej (wskazać m.in. ceny jednostkowe produktów/usług, na jakiej podstawie były szacowane, krótka charakterystyka):............. /Str. 12/
24. Analiza SWOT, czyli mocne i słabe strony przedsięwzięcia oraz szanse i zagrożenia, jakie ono stwarza.. To metoda określenia słabych i silnych stron firmy oraz szans i zagrożeń przed nią stojących, gdzie S to silne strony firmy w pozytywny sposób wyróżniające ją wśród konkurencji, W to słabe strony działania firmy, O to szanse rozwoju, T to trudności i bariery dla działania i rozwoju firmy: S-strong (mocne strony) W-weak (słabe strony) O-opportunity (szanse) T-threat (zagrożenia) Analizę prosimy przeprowadzić według poniższych wskazówek: 1. Mocne strony wewnętrzne czynniki pozytywne - należy wymienić m. in. atuty swojego pomysłu, zalety proponowanych towarów/usług, charakterystyczne cechy, które odróżniają planowaną działalność od innych podobnych, własne umiejętności, które są niezbędne dla powodzenia przedsięwzięcia. 2. Słabe strony wewnętrzne czynniki negatywne - należy wymienić m. in. czynniki, które stanowią o przewadze konkurencji, elementy, które powinny zostać usprawnione, błędy których należałoby się wystrzegać w przyszłości, ograniczenia wynikające z małych zasobów lub niedostatecznych kwalifikacji. 3. Szanse zewnętrzne czynniki pozytywne należy wymienić m.in. zjawiska i tendencje w otoczeniu, które, gdy odpowiednio wykorzystane, staną się impulsem do rozwoju, szanse wynikające z rozwoju technologii, ze struktury rynku pracy, struktury społeczeństwa, zmian w stylu życia, wzorów społecznych, rządowej oraz samorządowej polityki gospodarczej i finansowej. 4. Zagrożenia zewnętrzne czynniki negatywne należy wymienić m. in. bariery rozwoju firmy wynikające np. z sytuacji makro i mikroekonomicznej, utrudnienia wynikające z przewagi konkurencji, zmiennych warunków na rynku towarów/usług, przeszkody wynikające z sytuacji politycznej i gospodarczej kraju, Europy, świata. Realistyczna analiza ww. czynników pozwoli na wyciągnięcie wniosków, które umożliwią osiągnięcie dwóch głównych celów: 1) wykorzystanie w pełni mocnych stron i pojawiających się szans; 2) ograniczenie słabych stron i skutków zewnętrznych zagrożeń. /Str. 13/
25. Podsumowanie (należy zawrzeć informację na temat atrakcyjności, a przede wszystkim realności planowanego przedsięwzięcia)... UWAGA: 1. Przyjmuję do wiadomości, że, w przypadku ujawnienia braków formalnych i istotnych nieprawidłowości w wypełnieniu niniejszy wniosek nie zostanie uwzględniony. 1 2. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego 2, wiarygodność podanych we wniosku danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.... podpis Wnioskodawcy Do wniosku należy dołączyć : 1. Dokumenty wskazane w pkt 11 (umowa rachunku bankowego, jeżeli jest); 2. Dokumenty wskazane w pkt 17 3. Dokumenty poświadczające informacje wskazane w pkt 20a) 20c) oraz pkt 18; 4. Załącznik nr 1 (oświadczenie bezrobotnego nr 1); 5. Załącznik nr 2 (oświadczenie bezrobotnego nr 2); 6. Załącznik nr 3 (oświadczenie bezrobotnego nr 3). 7. Załącznik nr 4(Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu sie o pomoc de minimis część A i C). 1 zgodnie z Regulaminem w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Krośnie Odrzańskim oraz Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej /Str. 14/
Wizyta u Doradcy Zawodowego oraz Pośrednika Pracy: Pośrednik Pracy: W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku: - nie odmówił / odmówił bez uzasadnionej przyczyny, przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zwanej dalej ustawą, - z własnej winy nie przerwał / przerwał szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy określonej w ustawie, - po skierowaniu podjął / nie podjął szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie; - jest / brak oferta/y odpowiedniej pracy Data wizyty:..... Podpis pracownika Doradca Zawodowy:............... Data i Podpis pracownika /Str. 15/
Załącznik nr 1... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO nr 1 (DOTYCZY WNIOSKU W SPRAWIE JEDNORAZOWEGO DOFINANSOWANIA PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PRZEZ BEZROBOTNEGO) Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego, oświadczam co następuje: 1. Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki dotyczące przyznawania i wydatkowania ewentualnie otrzymanych środków określone w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz zawarte w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej, a w szczególności: a) nie korzystałem(am) z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub z innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; b) nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; c) nie byłem(am) karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 Kodeks Karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźba kary; d) nie złożyłem(am) wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; e) nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; f) rezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; * zakreślić właściwe (data i podpis Wnioskodawcy) /Str. 16/
Załącznik nr 2... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO nr 2 (DOTYCZY WNIOSKU W SPRAWIE JEDNORAZOWEGO DOFINANSOWANIA PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PRZEZ BEZROBOTNEGO) Stosownie do art. 75 2 k.p.a., w związku z prowadzonym przez Powiatowy Urząd Pracy w Krośnie Odrzańskim postępowaniem administracyjnym w sprawie: przyznania bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcia działalności gospodarczej będąc stroną postępowania oświadczam, że: 1. Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis, odnoszące się do dopuszczalnego udzielenia pomocy na podstawie niniejszego rozporządzenia. 2. Zaznajomiłem(am) się z aktualnie obowiązującym w Powiatowym Urzędzie Pracy w Krośnie Odrzańskim Regulaminem w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej. 3. W przypadku pozytywnego zaopiniowania wniosku przez Komisję umożliwię pracownikom PUP przeprowadzenie wizyty monitorującej mającej na celu weryfikację danych zawartych we wniosku o dofinansowanie. (data i podpis Wnioskodawcy) /Str. 17/
Załącznik nr 3... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO nr 3 (DOTYCZY WNIOSKU W SPRAWIE JEDNORAZOWEGO DOFINANSOWANIA PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PRZEZ BEZROBOTNEGO) Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 1 Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako Wnioskodawca oświadczam że: w ciągu bieżącego roku oraz 2 lat poprzedzających złożenie wniosku w sprawie jednorazowego dofinansowania podjęcia działalności gospodarczej przez bezrobotnego - otrzymałem / nie otrzymałem* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis. W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy L.p. 1. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy 2. 3. 4. 5. 6. 7. Łącznie * zakreślić właściwe (data i podpis Wnioskodawcy) /Str. 18/
Załącznik nr 4 UWAGA: dane ujęte w pkt 5-8 części A i w części C powinny dotyczyć planowanej działalności, w odniesieniu do której wnioskodawca chce otrzymać pomoc de minimis. FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa......... 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby............... 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 3...... 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)......... 3 Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.) /Str. 19/
5. Forma prawna 4 przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka)... 6. Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3) 2) 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)............... 8. Data utworzenia......... 4 Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. /Str. 20/
C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 5? tak nie 2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej tak tak nie nie 4) w sektorze węglowym 6? tak nie 5) w sektorze transportu drogowego 7?, jeśli tak to: tak nie a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? tak nie b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności tak nie prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?............ Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe 5 Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm., Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198). 6 Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170). 7 W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). /Str. 21/