Dostępy dożylne- pielęgnacja wkłucia Płynoterapia. KRYTERIA WYBORU DOSTĘPU ŻYLNEGO Odporność żyły na działanie podawanych do niej płynów i leków(osmolarność i ph) Przewidywany czas wlewu Stan układu żylnego Dostępność poszczególnych naczyń Możliwość wystąpienia powikłań Wygoda pacjenta Wskazania do nakłucia żyły obwodowej Rutynowe pobrania krwi Rutynowe wstrzyknięcia leków Krótkotrwałe leczenie płynami Podawanie leków i płynów o osmolarności poniżej 800mosm/l Szybkie przetoczenie dużej objętości płynów WSKAZANIA DO ZAŁOŻENIA CEWNIKA DO ŻYŁY GŁÓWNEJ NAGŁE Zatrzymanie krążenia Wstrząs Brak żył obwodowych PLANOWE Długotrwałe leczenie płynami i żywienie pozajelitowe Pomiary hemodynamiczne Pewniejszy i długotrwały dostęp żylny Hemodializa ;chemioterapia ;elektrostymulacja UWAGA!!!!!

W każdym przypadku przed nakłuciem żyły centralnej należy rozważyć, czy korzyści płynące z takiego dostępu przewyższają niebezpieczeństwo powikłań. Główne dostępne żyły centralne Żyła szyjna wewnętrzna Żyła podobojczykowa Żyła udowa Zasady obowiązujące podczas cewnikowania żyły centralnej Pisemna zgoda chorego /jeśli przytomny/ Ułożenie chorego Zachowanie wszystkich zasad jałowości chirurgicznej Kontrola położenia cewnika ( rtg, ekg,swobodny wypływ krwi) NAJCZĘSTSZE POWIKŁANIA ZWIĄZANE Z CEWNIKIEM Odma opłucnowa Krwiak w okolicy wkłucia Nieprawidłowe położenie cewnika Nakłucie tętnicy szyjnej Zakażenie w okolicy wkłucia Zakrzep cewnikowanej żyły Zastosowanie Premedykacja Wprowadzenie, kontynuowanie, wyprowadzenie ze znieczulenia

Prowadzenie leczenia p/bólowego, sedacja, Podawanie płynów, uzupełnianie objętości śródnaczyniowej Reanimacja Ciągły wlew dożylny Podawanie leku w określonej dawce w określonym przedziale czasowym przy użyciu tzw.strzykawek automtycznych Stężenie leku we krwi zależy od: 1.szybkości podawania 2.czasu półtrwania/t1/2 3.kumulacji leku we krwi Zastosowanie Indukcja,podtrzymywanie znieczulenia Leczenie p/bólowe /PCA/ Podawanie leków silnie działających w leczeniu w Intensywnej Terapii Płyny ustrojowe Całkowita zawartość wody : 1.noworodek 70-80% wagi ciała 2.mężczyzna 55-60% 3.kobieta 45-50% Im więcej tkanki tłuszczowej,im starszy organizm- mniej wody Przestrzenie wodne TBW/total body water/ 1.płyn przestrzeni wewnątrzkomórkowej- 30 40% ciężaru ciała 2.płyn przestrzeni pozakomórkowej/ osocze, płyn tkankowy, chłonka/ 20% c.ciała 3.płyn transkomórkowy /płyn mózgowo-rdzeniowy,płyn w jamach ciała/ok.3% Osocze Składowa płynów pozakomórkowych

5% ciężaru ciała Krew 7.5% ciężaru ciała /70-80 ml/kg c.c Skład jonowy płynów /mmol/l Potas - główny kation wewnątrzkomórkowy Osmolarność płynów ustrojowych Stężenie molarne rozpuszczonych cząsteczek w litrze roztworu Osmolarność osocza wynosi 290 300 mosmol/l =/stężenie Na w meq/+ 5/ x 2 Fizjologiczne zapotrzebowanie na płyny i elektrolity Dostarczanie wody: Płyny- ok.2,5 l/24 godziny/w tym woda z pokarmów stałych/ Woda oksydacyjna ok.300 ml/24 godz. Utrata wody: Diureza 600 2000 ml/24 godz. Perspiratio insensibilis/parowanie niewidzialne/ ok.900 ml/24 godz. 200-400 ml skóra 400-600 ml- płuca Zapotrzebowanie cd Woda 25 40 ml/kg osoby dorosłe u dzieci zapotrzebowanie wagi, wieku dziecka/ większe/zależne od

Wchłanianie w jelicie Odwodnienie Nadmierna utrata wody 1.odwodnienie izotoniczne/utrzymane stężenie Na/zachowana osmolarność,zmniejszenie przestrzeni pozakomórkowej/w tym osocza/ 2.odwodnienie hypertoniczne/większa utrata wody niż Na/wzrost osmolarnościodwodnienie komórek 3.odwodnienie hypotoniczne/niskie stężenie Na, utrata wody/przemieszczanie wody do komórek, zmniejszenie przestrzeni pozakomórkowej Przewodnienie Nadmierna podaż wody, zmniejszenie diurezy hypertoniczne hypotoniczne Zaburzenia elektrolitowe K+ 3,8 5,6 meq/l Hypokaliemia < 3,8 najczęstsze zaburzenie u pacjentów operowanych Hyperkaliemia> 5,6 meq/l Hipokaliemia < 3,5 meq/l Utrata: Drogą przewodu pokarmowego (odsysanie treści żołądkowej, wymioty) Drogą nerek (rzeczywista utrata, leki moczopędne) Objawy hipokaliemii: Osłabienie mięśni Zaburzenia rytmu serca (skurcze dodatkowe), migotanie komór Hypokaliemia Wzrost pobudliwości mięśnia sercowego Zwiększenie możliwości występowania zaburzeń rytmu Wydłuża działanie leków zwiotczających Powoduje osłabienie motoryki przewodu pokarmowego/zaburzenia pooperacyjne/ Hypokaliemia K o 1 meq/l = niedobór ok.200 meq

Uzupełnianie niedoboru: niedobór K =/4,5 meq/l akt.stężenie/ x 0,4 c.ciała + 50 Hipokaliemia < 3,5 meq/l Dobowa podaż potasu - 40-60 meq W przypadku niedoboru: uzupełnianie doustne uzupełnianie dożylne: powoli 10 meq/h (ból, arytmie) do żyły obwodowej roztwory o stężeniu < 40 meq/l Hyperkaliemia K > 5,6 meq/l Możliwość: Zaburzenia rytmu pracy serca Migotanie komór Zatrzymanie krążenia Hiperkaliemia > 5,2 meq/l Przyczyny: Przesunięcie z komórek do przestrzeni pozakomórkowej Utrudnione wydzielanie przez nerki Niewydolność nadnerczy Hiperkaliemia > 5,2 meq/l Objawy hiperkaliemii: Osłabienie mięśni Zaburzenia przewodnictwa, asystolia

Objawy zaczynają się pojawiać, gdy stężenie potasu w surowicy wynosi > 6,5 meq/l, zawsze są obecne >8 meq/l Śródoperacyjne podawanie płynów 1.Pokrycie zapotrzebowania podstawowego 2.Uzupełnienie strat spowodowanych zabiegiem operacyjnym Podawanie płynów Niedobór płynów u dorosłych po przerwie nocnej:500 ml płynu w ciągu pierwszych 30-40 min znieczulenia Pacjenci bez zaburzeń gospodarki wodno elektrolitowej powinni otrzymać 600-1000 ml podczas 1-2 godzinnej operacji Małe zabiegi operacyjnezapotrzebowanie na płyny Pokrycie tylko podstawowego zabezpieczenia Małe zbiegi operacyjne 1.zabiegi okulistyczne 2.zabiegi mikrochirurgiczne ucha,krtani 3.operacje kończyn przy niedokrwieniu 4.cystoskopie, bronchoskopie 5.biopsje Rozległe zabiegi operacyjne Utrata płynów: Parowanie płynów/otrzewna,jelita,opłucna/ Oddzielenie płynu w wypreparowanych tkankach, usuniętych narządach Utrata krwi Kontrola leczenie płynami Częstość akcji serca RR

OCŻ Wydalanie moczu Ht.,Hb. Na,K Płyny stosowane do leczenia w okresie okołoperacyjnym 1.Krystaloidy 2.Koloidy/płyny osoczozastepcze/ 3.Preparaty krwi KRYSTALOIDY Roztwory elektrolitów Roztwory niskocząsteczkowych węglowodanów Krystaloidy - zalety Łatwo dyfundują przez błony naczyń włosowych Nie wywołują reakcji uczuleniowych Zazwyczaj izotoniczne Łatwe do podawania W elektrolitowych skład zbliżony do składu osocza Krystaloidy -wady Szybko opuszczają łożysko naczyniowe tylko ok.1/3 pozostaje w łożysku Krystaloidy - zastosowanie 1.Pokrycie zapotrzebowania podstawowego w okresie okołoperacyjnym 2.Uzupełnianie strat płynów Rodzaje krystaloidów 0,9% roztwór NaCL PWE Roztwór Ringera Roztwór Ringera mleczanowy

5%,10 % roztwór Glukozy Płyn pediatryczny Koloidy Roztwory substancji wielocząstkowych Używane jako środki osoczozastępcze Uzupełniają niedobór płynu śródnaczyniowego Wywierają efekt objętościowy/dłużej pozostają w łożysku, nie przechodzą przez błony naczyń włosowatych, wywierają ciśnienie onkotyczne ściągają wodę do łożyska naczyniowego Koloidy 1.Naturalne: Osocze Albuminy 2.Sztuczne: Pochodne skrobi Dekstrany Pochodne żelatyny Koloidy - zastosowanie Wyrównywanie strat płynowych w okresie okołooperacyjnym Uzupełnianie strat krwi Osiąganie hemodilucji Z wyboru: koloidy sztuczne Preparaty sztuczne Dekstrany: 1.wielocukry 2.wydalane przez nerki/w ciągu ok.10 dni/ 3.mogą powodować zaburzenia krzepnięcia 4.mogą wywoływać reakcje alergiczne Preparaty:Dekstran 40000, 70000/po 500 ml/ Dekstran - dawkowanie

15 ml/kg/24 godz. Maks. 1500 ml/24 godz. Hydroksyetylowana skrobia HAES Pochodna amylopektyny ze zbóż,kukurydzy + podstawione cząstki glukozy Czas działania od 4-6,8 godz. Powoduje efekt objętościowy Mniej zaburzeń krzepnięcia, reakcji alergicznych Może przejściowo zaburzać funkcję nerek Preparaty HAES 6% r-r HAES 10% r-r HAES Voluven Po 500 ml Dawka bezpieczna; Do 50 ml/kg/24 godz. Żelatyna Pochodne kolagenu Wydalane z moczem Czas działania 2 3 godzin Roztwory 3-5% Mogą powodować reakcje alergiczne