Dział 02 Dział usług finansowych Centrum kosztów 907 Dział rozliczeń z pacjentami Polityka 07 Przedłożył: Thomas Garvey, Starszy wiceprezes, Dyrektor finansowy Zatwierdził: [podpis] Prezes/Dyrektor [hw:] 6/9/14 generalny Podpis Tytuł Data Data wejścia w życie: Przegląd: 8 czerwca 1993 r. Przegląd: 1/07, 8/10, 9/10, 3/12, 12/13, 6/14 co trzy lata POLITYKA Identyfikacja pacjentów, którym udzielana jest pomoc bezpłatna, lub ze znaczną zniżką, oparta jest wyłącznie na możliwości uiszczenia opłaty przez pacjenta oraz na sytuacji finansowej beneficjenta spełniającego określone warunki. FILOZOFIA DZIAŁANIA Szwedzki Szpital Przymierza (Swedish Covenant Hospital, w skrócie SCH), wypełniając misję Ewangelickiego Kościoła Przymierza, zaspokaja potrzeby społeczności w dziedzinie opieki medycznej niezależnie od rasy, wyznania, koloru skóry, płci, pochodzenia, orientacji seksualnej, niepełnosprawności, zamieszkania, wieku, możliwości uiszczania opłat oraz wszelkich innych klasyfikacji lub cech. SCH dostrzega potrzebę niesienia pomocy chorym niemającym możliwości pokrycia kosztów usług medycznych. Usługi medyczne są oferowane tym pacjentom bezpłatnie lub za obniżoną opłatą, w oparciu o ustalone kryteria oraz z poszanowaniem godności pacjentów w toku rozpatrywania przypadku. Rozpoznając potrzebę oferowania bezpłatnej opieki, SCH spodziewa się, że wszyscy pacjenci mogący uiścić opłatę będą wypełniać swoje zobowiązania finansowe w sposób terminowy i należyty, zgodnie z polityką pobierania opłat przez placówkę. Definicje terminów: W zapisach niniejszej polityki i dla realizacji jej celów poniższe terminy przyjmują w tym dokumencie następujące znaczenie. Opieka charytatywna (bezpłatna) lub podlegająca zniżce: o Usługi w ramach opieki zdrowotnej świadczone przy założeniu, iż nie zostaną za nie naliczone opłaty w pełnej wysokości zgodnie z procedurami ustalonymi w niniejszej polityce.
o Nie obejmuje to kwot, które stanowią różnicę między opłatami brutto naliczonymi przez i kwotami pokrywanymi przez strony trzecie. Opieka charytatywna jest świadczona w przypadkach, gdy istnieje domniemanie, że pacjent spełnia wymagania, by zakwalifikować się do jej uzyskania oraz w przypadkach, gdy w toku rozpatrzenia wniosku o pomoc finansową ustalono, że pacjent spełnia te wymagania. Kwoty nieściągalne: o Usługi w ramach opieki zdrowotnej świadczone przy założeniu, iż zostaną opłacone, przy czym pacjent nie wypełnił swoich zobowiązań finansowych z tytułu tych usług, przez co opłata za nie została ściągnięta. Płatności z tytułu ubezpieczenia: o Usługi w ramach opieki medycznej świadczone przy założeniu, iż ich koszt zostanie pokryty przez Medicare, Medicaid, Blue Cross, prywatne organizacje ochrony zdrowia (HMO), preferowane organizacje ochrony zdrowia (PPO) lub jakiegokolwiek innego kwalifikującego się ubezpieczyciela pacjenta na podstawie ważnej polisy. Obejmuje to wszelkie dodatkowe ubezpieczenia pokrywające płatności z tytułu wkładu własnego i koasekuracji wymagane przez wymienionych powyżej ubezpieczycieli. Usługi konieczne z medycznego punktu widzenia: o Wszelkie usługi świadczone przez szpital w ramach hospitalizacji oraz ambulatoryjnie, w tym leki i materiały zapewnione pacjentowi przez szpital, objęte refundacją przez Medicare w przypadku ubezpieczonego z takimi samymi oznakami klinicznymi, jakie stwierdzono u pacjenta nieubezpieczonego. o Usługi konieczne z medycznego punktu widzenia nie obejmują poniższych: 1. Usługi niemedyczne, takie jak świadczenia socjalne oraz zawodowe. 2. Chirurgia plastyczna na własne życzenie, oprócz chirurgii plastycznej w celu korekty zniekształcenia ciała spowodowanego urazem, chorobą, wadą lub deformacją wrodzoną. Opieka charytatywna świadczona na podstawie domniemania: o Usługi w ramach opieki zdrowotnej świadczone na rzecz nieubezpieczonych pacjentów, co do których istnieje domniemanie, że kwalifikują się do opieki charytatywnej na podstawie spełnienia kryteriów finansowych. Pacjenci nieposiadający ubezpieczenia (Pacjenci nieubezpieczeni): o Pacjenci wymagający usług medycznych niezbędnych z medycznego punktu widzenia, którzy nie są ubezpieczeni i nie są objęci planem opieki zdrowotnej, nie otrzymują świadczeń w ramach publicznego programu opieki, z tytułu ubezpieczeń pracowniczych oraz ubezpieczeń od następstw nieszczęśliwych wypadków w czasie, gdy usługi te są świadczone. PROCEDURA Kwalifikacja pacjenta do opieki charytatywnej, opieki charytatywnej świadczonej na podstawie domniemania lub opieki ze zniżką:
1. Opieka charytatywna lub podlegająca zniżce obejmująca usługi medyczne niezbędne z medycznego punktu widzenia przysługuje pacjentom, którzy spełniają podane poniżej kryteria finansowe oraz kryteria dotyczące dokumentacji. a. Wszystkie przypadki są rozpatrywane indywidualnie. b. Nie stanowi to warunku koniecznego, jednakże ustalenie, czy pacjent kwalifikuje się do uzyskania opieki charytatywnej lub ze zniżką powinno nastąpić przed przyjęciem pacjenta czy wykonaniem usługi lub wkrótce potem. 2. Aby zakwalifikować się do uzyskania opieki charytatywnej lub ze zniżką, pacjent musi udokumentować swoje dochody, wypełniając Oświadczenie finansowe pacjenta (załącznik I). Pacjent jest zobowiązany do dobrowolnego przedłożenia wszelkiej dokumentacji wymaganej celem zakwalifikowania się do uzyskania wspomnianej zniżki. 3. Podczas rejestracji oraz gromadzenia informacji doradcy finansowi określają, czy pacjent kwalifikuje się do uzyskania refundacji kosztów opieki medycznej z innych źródeł, takich jak Medicare, Medicaid, Kid Care, Family Care lub inne programy stanowe bądź federalne. a. W przypadku, gdy pacjent odmówi ubiegania się o refundację z dostępnych źródeł lub podania informacji koniecznych dla rozpatrzenia wniosku, pomoc charytatywna lub ze zniżką nie będzie mu przysługiwać. b. W razie odrzucenia wniosku o refundację z dostępnych źródeł lub w przypadku gdy wniosek taki został już odrzucony wcześniej, szpital może rozpatrzyć udzielenie opieki charytatywnej lub ze zniżką. 4. Po otrzymaniu Formularza wniosku o pomoc finansową (załącznik I) Dział usług kredytowych ustali, czy pacjent kwalifikuje się do otrzymania opieki charytatywnej lub ze zniżką. a. Podczas rozpatrywania Wniosku o pomoc finansową SCH zawiesza proces ściągania należności. b. Jedynymi kryteriami branymi pod uwagę przy rozpatrywaniu Wniosku o pomoc finansową są dochód oraz liczebność rodziny. c. Dochód określa się według matrycy Federalnych wytycznych dot. ubóstwa (Federal Poverty Guidelines) w celu określenia, czy pacjentowi przysługuje zniżka pełna czy też częściowa. d. Dokumentację dotycząca dochodów stanowią potwierdzenia wypłat wynagrodzenia, deklaracje podatkowe osiągniętych dochodów, dowody wypłat świadczeń socjalnych oraz wszelkie inne dokumenty, które potwierdzają dochody. e. Jeżeli dostarczone informacje zostaną uznane za niedokładne lub niemiarodajne, SCH zastrzega sobie prawo do zwrócenia się o dodatkową dokumentację w celu potwierdzenia dochodu lub liczebności rodziny. 5. może przysługiwać także pacjentom ubezpieczonym, których obciążają wysokie kwoty z tytułu odliczeń i/lub współpłatności. Aby zakwalifikować się do uzyskania takiej opieki, pacjent musi wypełnić Oświadczenie finansowe pacjenta i przedłożyć je doradcom finansowym w celu rozpatrzenia wniosku. 6. W przypadku stwierdzenia, iż pacjent spełnia kryteria przewidziane Wytycznymi dot. opieki charytatywnej, szpital nie kieruje płatności do windykacji, nie podejmuje czynności prawnych, nie ustanawia zastawu oraz nie podejmuje czynności celem zajęcia nieruchomości lub mienia osobistego pacjenta. 7. Rachunek do zapłacenia przez nieubezpieczonego pacjenta nie może zostać skierowany do firmy windykacyjnej lub do prawnika, o ile:
a. Nieubezpieczony pacjent miał możliwość zweryfikowania rachunku, ubiegania się o pomoc finansową na zasadach dot. pomocy finansowej udzielanej przez szpital oraz skorzystania z odpowiedniego planu płatności. b. Nieubezpieczony pacjent wskazał, że nie jest w stanie uregulować całej kwoty w jednej racie, a szpital zaoferował pacjentowi plan spłaty należności. Może być wymagana odpowiednia weryfikacja, czy pacjent rzeczywiście nie jest w stanie uregulować całej kwoty. c. Okoliczności wskazują, że pacjent nieubezpieczony może kwalifikować się do uzyskania pomocy charytatywnej, przy czym pacjentowi wyznaczono termin złożenia wniosku o pomoc finansową wynoszący przynajmniej 60 dni od wyświadczenia usług. d. Nieubezpieczony pacjent zgodził się na objęcie odpowiednim planem płatności i nie dokonał płatności zgodnie z tym planem. e. Nieubezpieczony pacjent ubiegał się o pokrycie kosztów opieki zdrowotnej w ramach programu rządowego, a jego wniosek został odrzucony. 8. Szpital nie podejmuje żadnych czynności prawnych wobec pacjentów nieubezpieczonych w okresie stu dwudziestu (120) dni od daty wypisu. 9. Wchodzące w życie 1 stycznia 2014 r. przepisy wprowadzone przez Ministra Sprawiedliwości i Prokuratora Generalnego stanu Illinois (77 III. Kodeks administracyjny, paragraf 4500, Pomoc finansowa w ramach opieki szpitalnej na mocy Ustawy o sprawiedliwym obciążaniu pacjentów kosztami) wymagają ustalenia, czy pacjent kwalifikuje się do uzyskania opieki charytatywnej, w najkrótszym możliwym terminie po wyświadczeniu przez szpital usług w ramach opieki zdrowotnej oraz przed wystawieniem przez szpital jakichkolwiek rachunków za te usługi. Zgodnie z przepisami szpital ma obowiązek ustalenia potrzeb finansowych pacjenta z zastosowaniem kryteriów dot. opieki charytatywnej świadczonej na podstawie domniemania (co może nastąpić z wykorzystaniem oprogramowania komputerowego/kontroli) bez dalszej analizy ze strony szpitala. 10. Uznaje się, że pacjenci są uprawnieni do pomocy finansowej ze strony szpitala na zasadzie domniemania, gdy pacjent spełnia jedno lub więcej następujących kryteriów: bezdomność, zmarły bez pozostawienia własności, niepełnosprawność umysłowa przy braku osoby działającej w imieniu pacjenta, uprawnienie do uzyskania pomocy w ramach Medicaid, przy czym pacjentowi nie przysługuje refundacja w dniu, w którym wyświadczono usługi, lub nie są one nią objęte. Objęcie poniższymi programami pomocy dla osób o niskich dochodach przy spełnieniu kryterium dla dochodów na poziomie 200% lub niższych przewidzianych federalnymi wytycznymi dot. dochodów poniżej granicy ubóstwa: Program żywienia dla kobiet, niemowląt i dzieci (WIC), Program dodatkowej pomocy żywnościowej (SNAP), Program darmowych śniadań i obiadów w stanie Illinois, Program dopłat do rachunków za energię dla gospodarstw o niskich dochodach (LIHEAP), objęcie programem społecznościowym zapewniającym dostęp do opieki medycznej, w ramach którego jako kryterium udzielenia pomocy jest oceniana i dokumentowana sytuacja finansowa osób o niskich dochodach. 11. Szpital może przyjąć dodatkowe kryteria dla ustalenia uprawnień do opieki na podstawie domniemania, jeżeli kryteria te są stosowane celem zwiększenia zakresu uprawnień pacjenta do uzyskania pomocy finansowej ze strony szpitala na podstawie domniemania, a kryteria te rzeczywiście skutkują zwiększeniem tego zakresu. Niniejsze dodatkowe kryteria mogą obejmować m.in.: upadłość konsumencką w ostatnim czasie, umieszczenie w zakładzie penitencjarnym, przynależność do zgromadzenia zakonnego oraz złożenie ślubu ubóstwa, objecie jednym z następujących programów pomocy dla osób o niskich dochodach: tymczasowa pomoc
dla rodzin potrzebujących (TANF) oraz program pomocy dla osób płacących czynsze w gestii IHDA. Zatwierdzenie opieki charytatywnej lub ze zniżką: 1. W celu właściwego rozpatrywania kwalifikacji do uzyskania opieki charytatywnej lub podlegającej zniżce stosuje się wytyczne dotyczące zatwierdzenia oraz poziomów wsparcia. Opieka charytatywna lub podlegająca zniżce Personel uprawniony poniżej 25 000 USD Kierownik ds. usług kredytowych 25 000 99 999 USD Dyrektor ds. usług finansowych dla pacjentów 100 000 USD i powyżej Dyrektor finansowy 2. Mieszkańcy stanu Illinois o dochodzie na członka rodziny nieprzekraczającym progu 600% wg Federalnych wytycznych dot. ubóstwa (określanych corocznie) i nieposiadający żadnego ubezpieczenia zdrowotnego (lub uprawnień do refundacji z tytułu odszkodowania dla pracowników, ubezpieczenia od nieszczęśliwych wypadków lub odpowiedzialności innej strony trzeciej), co zostało udokumentowane wg procedur SCH dot. weryfikacji uprawnień do ubezpieczeń, otrzymują zniżkę zgodnie z Ustawą dot. zniżek dla nieubezpieczonych pacjentów szpitali (Hospital Uninsured Patient Discount Act) (210 ILCS 89/) (dalej zwaną Ustawą). 3. Na mocy Ustawy o opiece szpitalnej, pacjenci nieubezpieczeni posiadający aktywa o wartości przekraczającej próg 600% wg Federalnych wytycznych dot. ubóstwa (nie wliczając głównego miejsca zamieszkania pacjenta, własności osobistej niewliczanej na mocy prawa stanu Illinois, oraz kwot zgromadzonych w ramach planu emerytalnego) nie są uprawnieni do zniżek za usługi szpitalne. 4. W przypadku usług medycznych niezbędnych z medycznego punktu widzenia, których koszt przekracza 300,00 USD, obowiązuje zniżka w wysokości 135% kosztów Medicare. Maksymalna kwota, jaką można ściągnąć od pacjenta nieubezpieczonego w okresie 12 miesięcy, to 25% rocznego dochodu brutto rodziny. 5. W przypadku usług wykluczonych przez Ustawę (np. chirurgii plastycznej z własnego wyboru), szpital może udzielić zniżki naliczonych opłat w oparciu o możliwość wniesienia opłat przez pacjenta, co zostaje ustalone wg procedur szpitala. 6. W przypadku usług medycznych niezbędnych z medycznego punktu widzenia pacjenci o dochodzie rodziny równym lub mniejszym niż 300% progu przewidzianego Federalnymi wytycznymi dot. ubóstwa, opieka charytatywna obejmuje sto procent (100%) kosztów usług, przy czym uprawnienie to podlega weryfikacji wg procedur szpitala. 7. W razie odrzucenia wniosku pacjent może odwołać się od decyzji i przedstawić dodatkowe informacje w terminie trzydziestu (30) dni od otrzymania zawiadomienia. a. Dyrektor finansowy SCH rozpatrzy odwołanie i podejmie ostateczną decyzję w terminie piętnastu (15) dni roboczych od otrzymania odwołania. Wniosek o opiekę charytatywną lub ze zniżką: 1. Zakres informacji we wniosku o pomoc finansową ze strony szpitala oraz dokumentacji wymaganej jako uzasadnienie wniosku nie może przekraczać zakresu przewidzianego przepisami wydanymi przez Ministra Sprawiedliwości i Prokuratora Generalnego stanu Illinois. Szpital może wg własnego uznania zrezygnować ze zbierania informacji i dokumentacji przewidzianej przepisami. 2. Szpital może wymagać podania wyłącznie następujących informacji dot. pacjenta: imię i nazwisko pacjenta, data urodzenia pacjenta, adres pacjenta, czy pacjent był rezydentem stanu
Illinois, kiedy szpital udzielił mu pomocy, czy pacjent uczestniczył w wypadku, czy pacjent był ofiarą domniemanego przestępstwa, numer ubezpieczenia społecznego pacjenta (niewymagany, jeżeli pacjent nie jest ubezpieczony), numer telefonu stacjonarnego lub komórkowego pacjenta, adres e-mail pacjenta, a jeżeli pacjent jest niepełnoletni, imię i nazwisko, adres oraz numeru telefonu opiekuna/poręczyciela. 3. Szpital może wymagać podania wyłącznie następujących informacji dotyczących rodziny/gospodarstwa domowego: liczba osób w rodzinie/gospodarstwie domowym pacjenta, liczba osób na utrzymaniu pacjenta oraz wiek tych osób. 4. Szpital może wymagać podania wyłącznie następujących informacji dotyczących dochodu i zatrudnienia: czy pacjent lub współmałżonek bądź partner pacjenta jest obecnie zatrudniony, czy pacjent jest niepełnoletni, czy rodzice/opiekunowie pacjenta są obecnie zatrudnieni, czy pacjent lub współmałżonek pacjenta jest zatrudniony, nazwy, adresy i numery telefonu wszystkich pracodawców oraz czy pacjent jest rozwiedziony lub w separacji, czy był stroną w postępowaniu rozwiązania małżeństwa, czy były małżonek bądź partner jest odpowiedzialny finansowo za opiekę medyczną pacjenta na mocy umowy dot. rozwiązania małżeństwa bądź separacji. 5. Miesięczny dochód rodziny brutto, w tym przypadki, gdy współmałżonek bądź partner jest poręczycielem pacjenta lub gdy rodzic bądź opiekun jest poręczycielem osoby niepełnoletniej, ze źródeł takich jak: zarobki, samozatrudnienie, zasiłek dla bezrobotnych, świadczenia socjalne, świadczenia socjalne dla niepełnosprawnych, renta dla żołnierzy, renta inwalidzka dla żołnierzy, prywatne świadczenia dla niepełnosprawnych, odszkodowanie dla pracowników, czasowa pomoc dla rodzin potrzebujących, emerytura, zasiłek na dzieci, alimenty bądź inne wsparcie ze strony współmałżonka oraz inne dochody. 6. Dokumentacja dochodu rodziny może obejmować potwierdzenia wypłat wynagrodzenia, oświadczenia o uzyskiwaniu świadczeń socjalnych, potwierdzenia pozyskania zamówień, postanowienia sądu, federalne zeznania podatkowe bądź inną dokumentację przedłożoną przez pacjenta. 7. Szpital może zwrócić się o informacje dotyczące aktywów oraz szacowanej wartości aktywów, przy czym informacje te mogą obejmować wyłącznie: czeki, oszczędności, akcje, certyfikaty depozytowe, fundusze powiernicze, samochody, nieruchomości oraz oszczędnościowe kont zdrowotne i konta elastyczne (FSA). 8. Szpital może zwrócić się o informacje dotyczące wydatków miesięcznych oraz wydatków szacowanych, przy czym informacje te mogą obejmować wyłącznie: wydatki na mieszkanie, usługi komunalne, żywność, transport, opiekę nad dziećmi, spłatę pożyczek, opiekę medyczną oraz inne koszty. 9. Pacjent musi złożyć poniższe oświadczenie: Oświadczam, że informacje podane w niniejszym wniosku są prawdziwe i poprawne według mojej najlepszej wiedzy. Będę ubiegał(a) się o wszelką pomoc stanową, federalną, bądź lokalną, jaka może mi przysługiwać celem uregulowania niniejszego rachunku za opiekę szpitalną. Rozumiem, że podane informacje mogą zostać zweryfikowane przez szpital i upoważniam szpital do kontaktu ze stronami trzecimi w celu weryfikacji dokładności informacji podanych w niniejszym wniosku. Rozumiem, że jeżeli świadomie podam w niniejszym wniosku nieprawdziwe informacje, nie będę kwalifikował(a) się do uzyskania pomocy finansowej, wszelka udzielona mi pomoc finansowa może podlegać zwrotowi i będę odpowiedzialny(-a) za opłacenie rachunku za opiekę szpitalną.
Dokumentacja oraz zapisy dotyczące opieki charytatywnej lub ze zniżką: 1. Dokumentacja wysokości kwot z tytułu opieki charytatywnej odbywa się na podstawie raportu z księgi głównej ujmującego łączną wartość pomocy charytatywnej oraz ze zniżką. 2. Raport ten jest dostępny do wglądu dla wszelkich organów rządowych, które wymagają danych dotyczących opieki charytatywnej lub ze zniżką w celu weryfikacji zwolnień z podatków federalnych, stanowych i miejscowych przysługujących Szwedzkiemu Szpitalowi Przymierza. ŹRÓDŁA Ustawa o sprawiedliwym obciążaniu pacjentów kosztami (Fair Patient Billing Act), 210 ILCS 88/ Ustawa o zniżkach dla nieubezpieczonych pacjentów szpitali (Hospital Uninsured Patient Discount Act), 210 ILCS 89/77 Ill. Kodeks Administracyjny, paragraf 4500, Pomoc finansowa w ramach opieki szpitalnej na mocy Ustawy o sprawiedliwym obciążaniu pacjentów kosztami, wejście w życie: 1 stycznia 2014 r.