POLITYKA REGIONALNA ADVENTIST MIDWEST HEALTH Kategoria Usługi finansowe dla pacjentów Tytuł

Transkrypt

1 Strona 1 z 18 I. CEL opisuje stosowane przez Adventist Midwest Health metody pomocy finansowej. Adventist Midwest Health ( AMH ) obejmuje pięć szpitali systemu opieki zdrowotnej Adventist Health System w Środkowo-Zachodnich Stanach Zjednoczonych: Adventist Bolingbrook Hospital, Adventist GlenOaks Hospital, Adventist Hinsdale Hospital i Adventist La Grange Memorial Hospital, oraz również przychodnię Adventist Health Partners. AMH dąży do doskonałości w świadczeniu usług zdrowotnych na wysokim poziomie, jednocześnie zaspokajając różnorodne potrzeby osób mieszkających w rejonie objętym naszymi usługami. AMH jest wierne poglądowi, że pomoc w nagłych wypadkach oraz inne usługi zdrowotne niezbędne z medycznego punktu widzenia powinny być dostępne dla wszystkich bez względu na wiek, płeć, pochodzenie, podłoże kulturowe, mobilność fizyczną czy też zdolność uregulowania rachunków. AMH zobowiązuje się do świadczenia opieki zdrowotnej i rozumie, że w niektórych przypadkach pacjent może nie mieć zdolności finansowej do opłacenia rachunku za otrzymane usługi. Niniejsza polityka została opracowana w zgodzie z Sekcją 501(r) kodeksu podatkowego (Internal Revenue Code) oraz rozporządzeniami w nim zawartymi, i powinna być interpretowana oraz stosowana zgodnie z tymi rozporządzeniami. Polityka ta została przyjęta przez zarząd każdego ze szpitali należących do AMH zgodnie z rozporządzeniami zawartymi w Sekcji 501(r). AMH świadczy pomoc w nagłych wypadkach oraz inne usługi zdrowotne niezbędne z medycznego punktu widzenia bez dyskryminowania pacjentów, niezależnie od ich zdolności uregulowania rachunków, możliwości zakwalifikowania się do uzyskania pomocy finansowej lub posiadania polisy ubezpieczeniowej. Na wypadek nieposiadania polisy ubezpieczeniowej każdego roku odkładane są fundusze, aby móc zapewnić pomoc finansową w takich przypadkach. Zawsze gdy jest to możliwe, orzeczenie o kwalifikowaniu się do pomocy finansowej zostanie zainicjowane przez doradcę finansowego przed lub w momencie przyjęcia pacjenta. Polityka określa sytuacje, w których AMH lub powiązane spółki joint-venture mogą zapewnić opiekę medyczną bezpłatnie lub ze zniżką w oparciu o potrzeby finansowe danej osoby. Polityka pomocy finansowej ustanawia wytyczne dla udzielania pomocy finansowej osobom, które samodzielnie opłacają rachunki za pomoc otrzymaną w nagłych wypadkach oraz inne usługi zdrowotne niezbędne z medycznego punktu widzenia w zależności od ich potrzeb finansowych (w pełni nieodpłatnie i ze zniżką) i dodatkowo łączy się z innymi zniżkami oferowanymi przez AMH (zniżka za niezwłoczne uiszczenie opłaty i zniżka z tytułu zdarzenia katastroficznego). Polityka pomocy finansowej zawiera również wytyczne odnośnie do kwot, jakimi można obciążyć pacjentów samodzielnie dokonujących opłat za niezbędne z medycznego punktu widzenia usługi, które nie są uznawane za nagły przypadek lub pilną pomoc. Zniżki w ramach pomocy finansowej,

2 Strona 2 z 18 które określone zostały w oparciu o potrzeby finansowe nie będą obejmować wybieralnych zabiegów, które nie są konieczne z medycznego punktu widzenia, za wyjątkiem indywidualnie rozpatrywanych przypadków wedle wyłącznego uznania placówki AMH. Polityka pomocy finansowej zawiera również wytyczne dla zniżek oferowanych pacjentom nieubezpieczonym, którym świadczone są konieczne z medycznego punktu widzenia usługi zdrowotne zgodnie z postanowieniami Ustawy o zniżkach szpitalnych dla nieubezpieczonych pacjentów (Hospital Uninsured Patient Discount Act) [201 ILCS 89/1]. II. DEFINICJE A. Dochód rodziny: Dochód rodziny oznacza sumę zarobków rodziny oraz świadczeń finansowych ze wszystkich źródeł przed naliczeniem podatku, odliczając opłaty na alimenty B. Usługi zdrowotne niezbędne z medycznego punktu widzenia: Niezbędne z medycznego punktu widzenia: Usługi zdrowotne niezbędne z medycznego punktu widzenia oznaczają usługi świadczone w ramach przyjęcia na pobyt stacjonarny bądź w zakresie opieki ambulatoryjnej, włączając w to lekarstwa lub inne artykuły zapewnione pacjentowi przez szpital, na mocy u XVIII federalnej Ustawy o ubezpieczeniach społecznych (Social Security Act) dla beneficjentów o takich samych objawach klinicznych, jak pacjent nieubezpieczony. Usługi zdrowotne niezbędne z medycznego punktu widzenia obejmują pilną pomoc, wedle definicji zawartej w tej polityce. Usługi zdrowotne niezbędne z medycznego punktu widzenia nie obejmują: Usług nie będących usługami zdrowotnymi, takich jak usługi społeczne i zawodowe; Wybieralnych zabiegów chirurgii estetycznej, za wyjątkiem chirurgii plastycznej mającej na celu poprawienie zniekształceń spowodowanych wypadkiem, chorobą bądź wrodzoną wadą lub deformacją. C. Pilna pomoc: Pilna pomoc to usługi medyczne w stanie, w którym bez natychmiastowej interwencji: Zdrowie pacjenta jest w poważnym niebezpieczeństwie Dochodzi do poważnego upośledzenia funkcji ciała lub poważnego zaburzenia czynnościowego organów wewnętrznych. Rodzaje pacjentów objętych tą definicją: Pacjenci ambulatoryjni oddziału ratunkowego Pacjenci przyjęci do szpitala z oddziału ratunkowego

3 Strona 3 z 18 Pacjenci przyjęci do szpitala/ambulatoryjni podczas wizyt kontrolnych będących następstwem wizyty w oddziale ratunkowym D. Pacjent nieubezpieczony: Pacjent nieubezpieczony to mieszkaniec stanu Illinois, który jest pacjentem szpitala i nie jest objęty polisą ubezpieczenia zdrowotnego, oraz nie jest beneficjentem publicznego lub prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego, świadczeń zdrowotnych lub innego programu ubezpieczeniowego, włączając w to plany ubezpieczeniowe o wysokim udziale własnym, odszkodowania pracownicze, ubezpieczenia od wypadków lub odpowiedzialności cywilnej. III. POLITYKA A. Całość lub część opieki medycznej świadczonej w nagłych wypadkach i niezbędnej z medycznego punktu widzenia może kwalifikować się do pomocy finansowej, jeśli pacjent samodzielnie opłacający rachunek spełnia jeden z następujących warunków: 1. Nie posiada polisy ubezpieczeniowej. 2. Pacjent kwalifikuje się do otrzymania pomocy (np. Medicaid), ale dane usługi nie są nią objęte. 3. Świadczenia Medicare lub Medicaid zostały już wykorzystane i pacjent nie ma możliwości uiszczenia dalszych opłat. 4. Pacjent kwalifikuje się do otrzymania zniżki z tytułu zdarzenia katastroficznego. W przypadku zniżki z tytułu zdarzenia katastroficznego, koszt po stronie pacjenta jest ograniczony do kwoty nie większej niż 25% rocznego dochodu brutto. 5. Pacjent spełnia wymagania określone przez stanowe instytucje dobroczynne. B. Polityki pomocy finansowej są przejrzyste i dostępne dla pacjentów w każdym momencie leczenia, w językach odpowiednich dla danego rejonu usług AMH w zgodzie z Ustawą o pomocy tłumaczeniowej (Language Assistance Services Act) oraz w głównych językach ludności z ograniczoną biegłością w języku angielskim, która stanowi ponad 10% mieszkańców społeczności obsługiwanej przez placówkę AMH.

4 Strona 4 z Strona internetowa: Placówki AMH będą umieszczać kompletne i aktualne wersje niżej wymienionych dokumentów w widocznym i oznakowanym miejscu na swoich stronach internetowych w języku angielskim i pierwszym języku każdej ludności z ograniczoną biegłością w języku angielskim, która stanowi ponad 5% mieszkańców społeczności obsługiwanej przez placówkę AMH: a. Polityka pomocy finansowej (Financial Assistance Policy, dalej FAP ) b. Formularz wniosku o pomoc finansową (Financial Assistance Application Form, dalej formularz FAA ) c. Podsumowanie Polityki pomocy finansowej w prostym języku (Plain Language Summary of the Financial Assistance Policy, dalej PLS ) d. Dane kontaktowe do doradców finansowych placówki AMH i/lub osób wyznaczonych do udzielania pomocy odnośnie do zapytań o pomoc finansową w dziale obsługi pacjenta. 2. Znaki (w języku angielskim i pierwszym języku każdej ludności z ograniczoną biegłością w języku angielskim, która stanowi ponad 5% mieszkańców społeczności obsługiwanej przez placówkę AMH) zostaną umieszczone w placówkach AMH w izbie przyjęć i rejestracji, włączając w to oddział ratunkowy. Wszystkie znaki informujące o możliwości otrzymania pomocy finansowej będą zawierać następujące elementy: a. Adres strony internetowej szpitala, na której można znaleźć FAP i formularz FAA. b. Numer telefonu i fizyczną lokację (numer pokoju), gdzie można zadzwonić lub udać się celem uzyskania informacji odnośnie do FAP lub procesu składania wniosku. 3. Każda placówka AMH będzie udostępniać papierowe kopie FAP, formularza FAA oraz PLS na życzenie pacjenta bez pobierania opłat za ich wydanie, zarówno w publicznym obszarze szpitala (tj. izbie przyjęć i rejestracji), jak i drogą pocztową. Papierowe kopie będą dostępne w języku angielskim oraz pierwszym języku każdej ludności z ograniczoną biegłością w języku angielskim, która stanowi ponad 5% mieszkańców społeczności obsługiwanej przez placówkę AMH. 4. Wizyta doradcy finansowego/dedykowanego personelu z działu obsługi pacjenta: Doradcy finansowi i/lub dedykowany personel z działu obsługi pacjenta będą zapewniać doradztwo finansowe pacjentom przyjętym do szpitala AMH, którzy zostali zakwalifikowani jako samodzielnie opłacający swój pobyt, i dla których usługi te zostały zażądane lub wskazane.

5 Strona 5 z 18 Jeśli to wskazane, będzie się korzystać z usług tłumaczy, aby zapewnić zrozumiałą komunikację z pacjentami posiadającymi ograniczoną biegłość w języku angielskim. Zostaną udostępnione informacje o pomocy finansowej oraz zniżkach. 5. PLS powinien zostać skierowany do mieszkańców społeczności obsługiwanej przez placówkę AMH w sposób rozsądnie zaplanowany, aby dotrzeć do tych członków społeczności, którzy najprawdopodobniej mogą potrzebować pomocy finansowej. Przykładem byłoby rozdawanie kopii PLS działającym w społeczności organizacjom, które zajmują się problemami opieki zdrowotnej osób o niskich dochodach C. Zarówno AMH, jak i obsłużeni pacjenci są odpowiedzialni za ogólny przebieg procesu związanego z zapewnieniem pomocy finansowej. 1. Obowiązki AMH: a. AMH posiada politykę pomocy finansowej, aby ocenić i określić, czy pacjent kwalifikuje się do pomocy finansowej. b. AMH posiada środki komunikowania dostępności pomocy finansowej pacjentom w sposób, który promuje pełne uczestnictwo ze strony pacjenta. c. Pracownicy AMH w dziale usług finansowych i rejestracji pacjentów rozumieją politykę pomocy finansowej AMH i mają możliwość przekazania pytań odnośnie do polityki odpowiednim przedstawicielom szpitala. d. AMH wymaga, żeby wszystkie umowy ze stronami trzecimi, które zajmują się pobieraniem wpłat w imieniu AMH zawierały klauzulę nakazującą owym agentom przestrzeganie polityki pomocy finansowej AMH. e. Dział AMH obsługujący rachunki pacjentów (Revenue Cycle Department) zapewnia nadzór organizacyjny nad świadczeniem pomocy finansowej oraz politykami/procedurami regulującymi proces pomocy finansowej. f. Po otrzymaniu wniosku o pomoc finansową AMH w rozsądnym terminie poinformuje pacjenta o podjętej decyzji. g. AMH oferuje opcje w zakresie planu spłaty zobowiązań.

6 Strona 6 z 18 h. AMH popiera i honoruje prawo pacjenta do odwołania się od decyzji i wniesienia o ponowne rozpatrzenie. i. AMH przechowuje (i wymaga przechowywania od agentów obsługujących płatności) dokumentację uzasadniającą ofertę, wniosek oraz przyznanie pomocy finansowej przez okres co najmniej siedmiu lat. j. AMH okresowo będzie dokonywać przeglądu i wdrażać stanowe wytyczne dot. ubóstwa zgodnie ze zmianami publikowanymi przez Departament Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych (United States Department of Health and Human Services). 2. Obowiązki pacjenta a. Aby zostać wziętym pod uwagę do udzielenia zniżki na mocy polityki pomocy finansowej, pacjent musi współpracować z AMH celem dostarczenia niezbędnych informacji i dokumentacji wymaganych do wnioskowania o inne istniejące zasoby finansowe, które mogą być dostępne, aby pokryć koszty opieki medycznej, na przykład Medicare, Medicaid, ubezpieczenie OC, itp. b. Aby zostać wziętym pod uwagę do udzielenia zniżki na mocy polityki pomocy finansowej, pacjent musi dostarczyć AMH informacje finansowe oraz inne informacje wymagane do określenia, czy dany pacjent się kwalifikuje (obejmuje to wypełnienie wymaganych formularzy i pełną współpracę podczas procesu zbierania informacji i oceny). c. Pacjent, który kwalifikuje się do otrzymania częściowej zniżki musi współpracować ze szpitalem, aby ustanowić rozsądny plan spłaty. d. Pacjent, który kwalifikuje się do otrzymania częściowej zniżki musi w dobrej wierze dołożyć starań, aby przestrzegać planu spłaty obniżonego rachunku szpitalnego. Pacjent jest zobowiązany natychmiast poinformować AMH o każdej zmianie w sytuacji finansowej, aby pozwolić na ocenienie wpływu tej zmiany pod kątem polityki pomocy finansowej w odniesieniu do udzielonej pomocy finansowej, obniżonych rachunków szpitalnych lub ustalonych planów spłaty. D. Proces orzekania o kwalifikowaniu się do pomocy finansowej i proces wnioskowania o pomoc finansową będą bezstronne, konsekwentne i terminowe.

7 Strona 7 z Rozpoznanie potencjalnie kwalifikujących się pacjentów: Wnioski o pomoc finansową będą przyjmowane do 240 dni od daty przekazania pacjentowi pierwszego polecenia dokonania wpłaty drogą pocztową lub w formie rachunku elektronicznego. a. Proces rejestracyjny i przed-rejestracyjny pomagają rozpoznać, którzy pacjenci są w potrzebie pomocy finansowej. b. Doradcy finansowi postarają się skontaktować ze wszystkimi pacjentami samodzielnie opłacającymi rachunki podczas ich pobytu w szpitalu lub w momencie wypisywania. c. PLS placówki AMH zostanie przekazany wraz z formularzem FAA każdemu pacjentowi przed wypisaniem go z placówki. d. PLS zostanie załączony do przynajmniej trzech zestawień rachunków wysłanych pacjentowi w ciągu 120 dni od daty wysłania pierwszego zestawienia. e. Pacjent będzie informowany o FAP placówki AMH podczas wszystkich rozmów dotyczących należności za opiekę medyczną. f. Pacjent otrzyma co najmniej jedno pisemne ostrzeżenie (na temat działań, które mogą zostać podjęte) powiadamiające pacjenta, że szpital może podjąć działania mające na celu przekazanie niekorzystnych informacji o pacjencie instytucjom gromadzącym dane o nierzetelnych dłużnikach / biuru informacji gospodarczej, jeśli pacjent nie złoży formularza FAA lub nie uiści należności w określonym terminie. Termin ten nie może być ustalony na datę wcześniejszą niż 120 dni liczone od daty wysłania pacjentowi pierwszego rachunku. Ostrzeżenie musi zostać dostarczone pacjentowi co najmniej 30 dni przed wyznaczonym w nim terminem. g. Rozpoznawanie potencjalnie kwalifikujących się pacjentów jest procesem ciągłym. Uprawnienie pacjenta do pomocy finansowej zostanie poddane ponownej ocenie, gdy pacjent poinformuje szpital o istotnej zmianie w jego sytuacji finansowej (np. utrata pracy), która może wpłynąć na kwalifikowanie się pacjenta samodzielnie opłacającego rachunki do otrzymania pomocy finansowej na mocy niniejszej polityki lub na kwotę udzielanej pomocy. 2. Wnioski o pomoc finansową: Wnioski o pomoc finansową mogą być dostarczone z różnych źródeł (włączając w to pacjenta, członka rodziny, organizację społeczną, kościół, firmę windykacyjną, opiekuna, administrację, itp.).

8 Strona 8 z 18 a. Wnioski otrzymane od osób trzecich będą przekazywane doradcy finansowemu. b. Doradca finansowy będzie współpracował z osobami trzecimi, aby zapewnić dostępne zasoby i pomóc pacjentowi w procesie składania wniosku. c. Na wniosek pacjenta o pisemną informację o szacunkowych kosztach zostanie mu dostarczona szacunkowa wycena kosztów. 3. Ustawa stanu Illinois o zniżkach szpitalnych dla nieubezpieczonych pacjentów na usługi zdrowotne niezbędne z medycznego punktu widzenia: Nieubezpieczeni pacjenci, którzy otrzymali usługi zdrowotne niezbędne z medycznego punktu widzenia (zarówno wybieralne, jak i pilną pomoc) mogą kwalifikować się do otrzymania pomocy finansowej na mocy Ustawy o zniżkach szpitalnych dla nieubezpieczonych pacjentów (Hospital Uninsured Patient Discount Act) [25 ILCS 89/1]. a. We wspomnianej Ustawie nie ma wzmianek o wymaganiach wobec szpitala co do zapewnienia nieubezpieczonemu pacjentowi konkretnego typu usługi zdrowotnej. Niemniej jednak zawiera ona wymagania w zakresie udzielania zniżek w przypadku usług zdrowotnych niezbędnych z medycznego punktu widzenia udzielonych kwalifikującym się nieubezpieczonym pacjentom. b. Szpitale należące do AMH będą zapewniać zniżkę na należności każdemu nieubezpieczonemu pacjentowi, który się o nią ubiega i posiada dochód rodzinny nie wyższy niż 600% federalnego progu ubóstwa, na wszystkie usługi zdrowotne niezbędne z medycznego punktu widzenia o jednorazowym koszcie przekraczającym 300 $ dla pobytu w szpitalu lub opieki ambulatoryjnej. c. Maksymalna kwota jaką w okresie 12 miesięcy można obciążyć kwalifikujących się pacjentów zgodnie z Ustawą o zniżkach szpitalnych dla nieubezpieczonych pacjentów wynosi 25% dochodu rodziny pacjenta, pod warunkiem, że pacjent nieprzerwanie kwalifikuje się do zniżki na mocy tej Ustawy. d. Szpital zastrzega sobie prawo do wykluczenia pacjentów posiadających majątek o wartości przekraczającej 600% federalnego progu ubóstwa, nie stosując dla nich 12- miesięcznego okresu maksymalnej kwoty obciążenia. e. W celu określenia stosowalności 12-miesięcznego okresu maksymalnej kwoty obciążenia następujące elementy majątku nie będą brane pod uwagę: główne miejsce stałego zamieszkania nieubezpieczonego pacjenta; majątek osobisty zwolniony spod zajęcia na mocy Sekcji Kodeksu postępowania cywilnego; kwoty odłożone w funduszu rentowym lub emerytalnym, niemniej jednak kwoty

9 Strona 9 z 18 wypłacone z funduszu rentowego lub emerytalnego mogą zostać wliczone do dochodu. f. Aby kwalifikować się do zastosowania maksymalnej kwoty obciążenia na kolejne rachunki, pacjent powinien informować szpital podczas kolejnych wizyt, że w przeszłości otrzymał usługi zdrowotne niezbędne z medycznego punktu widzenia i został zakwalifikowany jako osoba uprawniona do zniżek na mocy tej polityki. 4. Kryteria kwalifikacji a. Aby kwalifikować się do otrzymania 100% zniżki na koszty brutto (tj. pełne umorzenie), dochód gospodarstwa domowego pacjenta musi być na poziomie lub poniżej 200% aktualnego federalnego progu ubóstwa. Pacjenci z dochodem gospodarstwa domowego przekraczającym 200% aktualnego federalnego progu ubóstwa będą kwalifikować się do otrzymania częściowej zniżki. b. Kwota jaką zostanie obciążony pacjent za usługi medyczne w nagłych wypadkach i inne usługi zdrowotne niezbędne z medycznego punktu widzenia zostanie obliczona w oparciu o ogólnie obowiązujące kwoty (amounts generally billed, dalej AGB ) w poszczególnych szpitalach AMH dla pacjentów posiadających ubezpieczenie pokrywające koszty tego typu usług. Dodatkowa szansa na zniżkę w przypadku niezwłocznego uiszczenia płatności jest dostępna dla pacjentów otrzymujących usługi zdrowotne niezbędne z medycznego punktu widzenia. Każda placówka AMH ustali własne AGB, określając procent AGB i mnożąc ten procent przez koszt brutto usługi zapewnionej pacjentowi. Wszystkie placówki szpitalne AMH będą korzystać z metody obliczania wstecznego, aby określić AGB, tak jak to opisano w 1.501(r)-5(b). Pacjenci mogą skontaktować się z zespołem ds. usług finansowych dla pacjentów odpowiedniego mu szpitala AMH pod numerem telefonu widniejącym w załączniku do tej polityki, aby otrzymać bezpłatną informację na piśmie na temat AGB danej placówki AMH oraz wyjaśnienie, w jaki sposób zostało ono obliczone. c. Jeśli z powodu specyficznych dla rynku warunków (włączając w to konkurencję i relacje publiczne) wymagane jest wyższe minimum zniżki w procentach lub gdy maksymalna pomoc finansowa dla pełnego umorzenia dla progu 200% musi zostać zwiększona z tych samych powodów, przedstawiciel podmiotu jest zobowiązany przedstawić ten wyjątek komitetowi Adventist Health System Senior Hospital Finance Group (SHFG) celem jego zatwierdzenia. d. Weryfikacja majątkowa: Poza oceną wysokości dochodów wspomnianą powyżej, dodatkowo może zostać przeprowadzony test majątkowy (asset test), aby określić

10 Strona 10 z 18 uprawnienia do pomocy finansowej. Test majątkowy jest obowiązkowy jedynie dla pacjentów Medicare. Test majątkowy jest opcjonalny dla pacjentów spoza Medicare. Dla celów niniejszej polityki kwota zobowiązania pacjenta wynosi 100%, nie przekraczając wyższej wartości niż: 1) Siedem procent (7%) dostępnego majątku lub 2) Wymaganej opłaty wedle pomocy finansowej i arkusza zniżek dla osób samodzielnie opłacających rachunki za pilną pomoc. Dostępny majątek jest definiowany jako gotówka, ekwiwalenty gotówki i inwestycje nie należące do funduszu emerytalnego. e. Podczas określania dochodów pacjenta wielkość gospodarstwa domowego oraz dochód obejmują wszystkich członków najbliższej rodziny i inne osoby będące na jego utrzymaniu, jak następuje: i. Osoba pełnoletnia i, jeśli jest zamężna/żonata, małżonek. ii. Każde własne lub adoptowane niepełnoletnie dziecko osoby dorosłej lub małżonka. iii. Każde niepełnoletnie dziecko będące pod opieką dorosłego lub małżonka decyzją sądu. iv. Każdy student powyżej 18 roku życia będący na utrzymaniu rodziny wspierany w ponad 50% (wymagana jest bieżąca deklaracja podatkowa odpowiedzialnej osoby dorosłej). v. Każda inna osoba będąca na utrzymaniu rodziny wspierana w ponad 50% (wymagana jest bieżąca deklaracja podatkowa odpowiedzialnej osoby dorosłej). f. Weryfikacja dochodu: Dochód może zostać zweryfikowany za pomocą osobistego sprawozdania finansowego lub przez uzyskanie kopii formularza W-2, formularza 1040, wyciągu bankowego lub jakiejkolwiek innej dokumentacji, która potwierdza zgłoszony dochód. g. Dokumentacja potwierdzająca dochód i posiadany majątek jest przechowywana w aktach pacjenta w celu późniejszego odniesienia się do nich. h. Raport o zdolności kredytowej może zostać wygenerowany w celu rozpoznania dodatkowych wydatków, zobowiązań oraz dochodów, aby w pełni zrozumieć sytuację finansową pacjenta. Narzędzie do oceny punktowej strony trzeciej może zostać wykorzystane w celu uzasadnienia kwalifikowania się do otrzymania pomocy finansowej.

11 Strona 11 z 18 i. Zniżki z tytułu zdarzenia katastroficznego będą udzielane zgodnie z polityką. Wysokość zobowiązania pacjenta jest zamknięta w kwocie nie wyższej niż 25% rocznego dochodu brutto. j. Formularze wniosków o udzielenie pomocy finansowej będą brane pod uwagę przez 240 dni od daty wysłania pacjentowi pierwszego rachunku lub gdy rozpoznana zostanie zmiana w sytuacji finansowej pacjenta. Wniosku o pomoc finansową nie trzeba składać ponownie w przypadku usług otrzymanych w okresie do trzech (3) miesięcy od daty ostatniego zatwierdzenia wniosku. k. Domniemane uprawnienie: Pacjenci, którzy nie są objęci ubezpieczeniem i spełniają jeden lub więcej z poniższych warunków, mogą zostać uznani za uprawnionych do otrzymania najszerszej pomocy finansowej w przypadku braku wypełnionego formularza FAA. Jeśli formularz został wypełniony, sekcja z informacjami o miesięcznych wydatkach oraz szacowanych wydatkach nie będzie wymagana. i. Pacjent jest bezdomny; ii. Pacjent zmarł bez majątku, którym można pokryć koszty pobytu w szpitalu; iii. Pacjent został uwięziony za przestępstwo; iv. Pacjent obecnie kwalifikuje się do Medicaid, ale nie kwalifikował się w dniu otrzymania usługi; v. v. Pacjent jest niepełnosprawny umysłowo i nie posiada nikogo, kto mógłby wystąpić w jego imieniu; vi. Pacjent należy do jednego z następujących programów pomocy dla osób o niskich dochodach, kwalifikując się na poziomie lub poniżej 200% federalnego progu ubóstwa: Program żywienia kobiet, niemowląt i dzieci (Women, Infants and Children Nutrition Program, WIC); Program dodatkowej pomocy żywieniowej (Supplemental Nutrition Assistance Program, SNAP); Program bezpłatnych śniadań i obiadów w Illinois (Illinois Free Lunch and Breakfast Program); Program pomocy energetycznej dla gospodarstw o niskim dochodzie (Low-Income Home Energy Assistance Program, LIHEAP); Rejestracja w zorganizowanym społecznościowym programie zapewniającym dostęp do opieki medycznej, który w ramach kryterium członkostwa ocenia i dokumentuje status finansowy związany z niskim dochodem; i/lub

12 Strona 12 z 18 vi. vii. Przyznanie dotacji finansowej na usługi medyczne. Pacjent posiada ryzyko zaległości w płatnościach D lub E w aplikacji Scorer. Każdego pacjenta uznanego za uprawnionego do pomocy finansowej zgodnie z tą polityką będą dotyczyć te same działania opisane w Sekcji D oraz w treści tej polityki, tak jakby pacjent złożył wypełniony formularz FAA. 5. Procedura wnioskowania o pomoc finansową a. Stosowany będzie standardowy formularz, tak jak opisano i przyjęto w Szpitalnej pomocy finansowej na mocy Ustawy o uczciwym naliczaniu opłat pacjentom (Hospital Financial Assistance under the Fair Patient Billing Act) [77 Ill. Adm. Code 4500]. b. Szpital może korzystać z technologii elektronicznej i informatycznej w celu przetwarzania szpitalnych formularzy FAA i określenia domniemanego uprawnienia. c. Formularz wniosku o pomoc finansową AMH. Aby zawnioskować o pomoc finansową, pacjent musi wypełnić formularz FAA AMH. Pacjent jest zobowiązany do udzielenia wszelkich informacji wymaganych do określenia, czy kwalifikuje się do otrzymania pomocy, włączając w to dokumentację potwierdzającą dochód. Zobacz instrukcje wdrożenia pomocy finansowej (Financial Assistance Implementation Instructions) dla CWF 50.1, aby sprawdzić akceptowalne formy dokumentacji. d. Pacjent może pobrać kopię formularza FAA AMH ze strony internetowej szpitala AMH lub skontaktować się z działem ds. usług finansowych dla pacjentów i poprosić o przesłanie nieodpłatnej kopii pocztą, lub osobiście odebrać kopię w izbie przyjęć/rejestracji dowolnej placówki AMH. e. Informacje, których szpital może żądać od pacjentów są w niektórych przypadkach ograniczone postanowieniami Szpitalnej pomocy finansowej na mocy Ustawy o uczciwym naliczaniu opłat pacjentom (Hospital Financial Assistance under the Fair Patient Billing Act).

13 Strona 13 z 18 i. Pracownicy AMH zajmujący się rozpatrywaniem formularzy FAA powinni być świadomi wymogów stawianych przez tę Ustawę i nie powinni żądać dodatkowych informacji od wnioskodawców, chyba że jest to niezbędne i nie narusza postanowień Ustawy. ii. Żadne zmiany nie mogą zostać wprowadzone do formularza FAA bez wyraźnego zatwierdzenia przez regionalnego dyrektora ds. usług finansowych dla pacjentów (Patient Financial Services, dalej PFS ), f. Wypełniony formularz FAA AMH powinien zostać złożony do rozpatrzenia w dziale ds. usług finansowych dla pacjentów. Może być wymagane udokumentowanie przez pacjenta dochodu oraz posiadanego majątku. Ponadto beneficjenci Medicare podlegają dodatkowemu testowi majątkowemu zgodnie z prawem federalnym. W celu określenia uprawnienia do pomocy dokonuje się przeglądu w oparciu o całkowite zasoby posiadane przez pacjenta, włączając w to - jeśli dotyczy - poziom dochodu rodziny, majątek (zgodnie z wymaganiami dla pacjentów Medicare) oraz inne stosowne informacje. 6. Działania, które mogą zostać podjęte w przypadku nieopłacenia rachunku: Placówka AMH może zgłosić nieuiszczone należności z tytułu zapewnionej pacjentowi usługi instytucjom gromadzącym dane o nierzetelnych dłużnikach lub biuru informacji gospodarczej tylko w następujących przypadkach. a. Nie złożono żadnego formularza FAA: Pacjent nie złożył formularza FAA w ciągu 120 dni (okres powiadomienia) od daty wysłania pacjentowi pierwszego rachunku (lub, jeśli później, w terminie ustanowionym w ostrzeżeniu o działaniach, które mogą zostać podjęte - zobacz D.1.f. powyżej). b. Złożony formularz FAA jest niekompletny: Jeśli pacjent złoży niekompletny formularz FAA w ciągu 240 dni od daty wysłania pierwszego rachunku (okres składania wniosków), szpital AMH musi podjąć następujące działania: i. Zawiesić proces powiadamiania instytucji gromadzących dane o nierzetelnych dłużnikach / biura informacji gospodarczej; ii. Dostarczyć pacjentowi pisemną informację, opisując dodatkowe dane i/lub dokumenty, które są wymagane przez politykę pomocy finansowej lub formularz FAA i których dostarczenie jest niezbędne, aby zakończyć proces

14 Strona 14 z 18 iii. wnioskowania o pomoc finansową oraz załączyć do tej informacji PLS szpitala; Dostarczyć pacjentowi co najmniej jedno pisemne ostrzeżenie z informacją o możliwości zgłoszenia przez szpital danych pacjenta instytucjom gromadzącym dane o nierzetelnych dłużnikach / biuru informacji gospodarczej, jeśli nie uzupełni on formularza FAA lub nie ureguluje należności przed upłynięciem podanego terminu. Termin nie może być ustalony na datę wcześniejszą niż ostatni dzień terminu składania wniosku lub 30 dni po dostarczeniu pacjentowi pisemnego ostrzeżenia. Jeśli formularz FAA nie zostanie uzupełniony przed upływem podanego terminu, jak wskazano powyżej, szpital może przekazać dane pacjenta instytucjom gromadzącym dane o nierzetelnych dłużnikach / biuru informacji gospodarczej. W procesie windykacji długów dozwolony jest zastaw ubezpieczenia (ubezpieczenie samochodu, od odpowiedzialności cywilnej, polisa na życie, zdrowotna). Nie zostanie wniesiony żaden nakaz ani zastaw majątku osobistego wobec pacjentów kwalifikujących się do otrzymania FAP. c. Złożony formularz FAA jest kompletny: Jeśli pacjent jest w trakcie rozpatrywania przez Medicaid i/lub złoży kompletny formularz FAA w terminie składania wniosków (240 dni od daty wysłania pierwszego rachunku) szpital AMH musi podjąć następujące działanie: i. Zawiesić proces powiadamiania instytucji gromadzących dane o nierzetelnych dłużnikach / biura informacji gospodarczej. ii. Zawiesić proces windykacji długu na czas rozpatrywania przez AMH wypełnionego formularza FAA. Na rachunku pacjenta zostanie umieszczona notatka mówiąca o zawieszeniu procesu windykacji długu do czasu zakończenia procedury pomocy finansowej. Jeśli dług został przekazany firmie windykacyjnej, zostanie ona poinformowana o zawieszeniu procesu windykacji długu do czasu podjęcia decyzji. Powiadomienie to zostanie odnotowane w aktach rachunku. iii. Stworzyć i udokumentować decyzję odnośnie do uprawnienia pacjenta do otrzymania pomocy finansowej. iv. Powiadomić pacjenta pisemnie w ciągu 60 dni od daty otrzymania wypełnionego formularza FAA o decyzji odnośnie do uprawnienia do otrzymania pomocy i podstawie tej decyzji. v. Zapewnić pacjentowi zestawienie opłat, które wskazuje należności ze strony pacjenta kwalifikującego się do FAP i opisuje, w jaki sposób pacjent może

15 Strona 15 z 18 vi. vii. viii. otrzymać informacje odnośnie do AGB za opiekę i w jaki sposób placówka AMH obliczyła należności. Zwrócić każdą nadpłatę pacjentowi. Podjąć wszelkie rozsądnie dostępne kroki, aby usunąć przekazane wcześniej dane pacjenta o zdolności kredytowej z bazy danych instytucji gromadzących dane o nierzetelnych dłużnikach / biura informacji gospodarczej. Dostarczyć pacjentowi pisemne powiadomienie o odmowie w przypadku niekwalifikowania się od otrzymania FAP i zawrzeć w nim zarówno powód odmowy, jak i informacje kontaktowe do złożenia odwołania. Jeśli pacjent nie zgadza się z podjętą decyzją, może się on od niej odwołać w ciągu 45 dni od jej daty. Odwołanie musi zawierać wszelkie dodatkowe informacje mające związek ze sprawą, które mogą pomóc w ocenie odwołania. Odwołania od odmowy będą poddawane rozpatrzeniu co miesiąc przez komitet pomocy finansowej. Decyzja podjęta przez komitet zostanie przekazana pacjentowi w ciągu 60 dni od daty rozpatrzenia i będzie ona stanowić ostateczną decyzję komitetu. D. Obowiązki działu ds. usług finansowych dla pacjentów 1. Komitet pomocy finansowej: Zestawienie wniosków o pomoc finansową i wynikające z nich zalecenia opracowane przez dział ds. usług finansowych dla pacjentów będą rozpatrywane co miesiąc przez szpitalny komitet pomocy finansowej. Komitet pomocy finansowej rozpatrzy wszystkie zalecenia odnośnie do pomocy finansowej, skupiając się na skrajnych przypadkach i prośbach niestandardowych, które wymagają indywidualnego rozpatrzenia. 2. Udzielenie pomocy finansowej w wysokości przekraczającej $ musi zostać zatwierdzone przez komitet pomocy finansowej. 3. Po rozpatrzeniu i zatwierdzeniu przez komitet pomocy finansowej, zatwierdzona pomoc finansowa zostanie przekazana na rachunek pacjenta przez dział ds. usług finansowych dla pacjentów. 4. PFS jest odpowiedzialny za określenie, czy szpital podjął odpowiednie kroki celem określenia czy dany pacjent kwalifikuje się do otrzymania pomocy FAP i czy szpital może podjąć działania celem przekazania danych pacjenta instytucjom gromadzącym dane o nierzetelnych dłużnikach / biuru informacji gospodarczej. 5. Firmy windykacyjne współpracujące z AMH będą przestrzegać niniejszej polityki pomocy finansowej w zakresie naliczania opłat i windykacji długów.

16 Strona 16 z 18 E. Indywidualne plany spłat 1. Plany spłat dla rachunków, które otrzymały częściową pomoc finansową będą opracowywane indywidualnie z każdym pacjentem. Wszystkie działania mające na celu pobranie należności będą realizowane w zgodzie z prawem federalnym i stanowym w zakresie windykacji długów. W trakcie spłaty należności przez pacjenta do jego rachunku nie będą naliczane żadne odsetki, chyba że pacjent dobrowolnie przystąpił do programu długoterminowej spłaty w porozumieniu ze stroną trzecią, która finansuje koszty i nalicza od nich odsetki. 2. Jeśli pacjent przestrzega warunków swojego indywidualnie opracowanego planu spłaty, nie zostaną podjęte żadne działania mające na celu windykację długu. F. Prowadzenie ewidencji 1. Ewidencja, w formie papierowej lub elektronicznej, będzie prowadzona w zakresie udzielonej pomocy finansowej wraz z wszelkimi wnioskami i arkuszami. 2. Zestawienie informacji na temat rozpatrzonych wniosków i udzielonej pomocy finansowej będzie przechowywane przez okres siedmiu lat (są to statystyki, które wymagają zgłoszenia Prokuratorowi Generalnemu stanu Illinois zgodnie z postanowieniami Szpitalnej pomocy finansowej na mocy Ustawy o uczciwym naliczaniu opłat pacjentom; zobacz III(G) poniżej). 3. Koszt udzielonej pomocy finansowej będzie co roku publikowany w sprawozdaniu o działaniach na rzecz społeczności (Community Benefit Report). Pomoc finansowa (nieodpłatna opieka medyczna) będzie przedstawiana jako koszt udzielonej opieki (nie wysokość należności) w oparciu o najbardziej aktualne koszty działalności i powiązany z nimi stosunek kosztów do opłat. G. Podporządkowanie prawu: Udzielanie pomocy finansowej może być teraz lub w przyszłości przedmiotem prawa federalnego, stanowego lub lokalnego. Prawo to reguluje udzielanie pomocy finansowej z nałożeniem bardziej rygorystycznych wymagań niż ta polityka. H. Sprawozdania: Zgodnie z postanowieniami Szpitalnej pomocy finansowej na mocy Ustawy o uczciwym naliczaniu opłat pacjentom szpital zapewni Prokuratorowi Generalnemu stanu Illinois łącznie ze sprawozdaniem o działaniach na rzecz społeczności (Community Benefit Report) następujące informacje:

17 Strona 17 z Kopię formularza FAA szpitala; kopię szpitalnej polityki domniemanego uprawnienia do otrzymania pomocy; 2. Statystyki szpitalnej pomocy finansowej, które będą zawierać: a. Liczbę formularzy FAA złożonych szpitalowi w ciągu ostatniego roku podatkowego, zarówno wypełnionych kompletnie, jak i wypełnionych niekompletnie; b. Liczbę formularzy FAA zatwierdzonych przez szpital w ciągu ostatniego roku podatkowego na mocy polityki domniemanego uprawnienia do otrzymania pomocy; c. Liczbę formularzy FAA zatwierdzonych przez szpital w ciągu ostatniego roku podatkowego poza polityką domniemanego uprawnienia do otrzymania pomocy; d. Liczbę formularzy FAA, które w ciągu ostatniego roku podatkowego zostały odrzucone przez szpital; i e. Całkowitą kwotę w dolarach udzielonej pomocy finansowej przez szpital w ciągu ostatniego roku podatkowego, określoną na podstawie aktualnych kosztów opieki zdrowotnej. 3. Jeśli do przetwarzania formularzy FAA i/lub rozpatrywania kryteriów domniemanego uprawnienia do pomocy korzysta się z technologii informatycznej, system ten zostanie opisany (włączając w to źródło systemu) wraz z poświadczeniem, że spełnia on wszystkie wymogi aplikacji określone w Szpitalnej pomocy finansowej na mocy Ustawy o uczciwym naliczaniu opłat pacjentom. I. Osoba kontaktowa: W celu otrzymania dalszych informacji odnośnie do tej polityki, prosimy o kontakt z Pam Cassidy, dyrektorem regionalnym / działem ds. usług finansowych dla pacjentów pod numerem telefonu ZATWIERDZENIE: Regionalna Rada Zarządu (data): 30/11/09; 13/12/10; 13/03/14 Rada Zarządu Adventist Hinsdale Hospital 03/12/09; 02/12/10; 13/03/14 Rada Zarządu Adventist La Grange Memorial Hospital 03/12/09; 02/12/10; 13/03/14 Rada Zarządu Adventist GlenOaks Hospital 03/12/09; 02/12/10; 13/03/14

18 Strona 18 z 18 Rada Zarządu Adventist Bolingbrook Hospital 03/12/09; 02/12/10; 13/03/14