... Zgorzelec, dn.... (pieczątka pracodawcy) Powiatowy Urząd Pracy ul. Pułaskiego 14 59-900 Zgorzelec Nr wniosku: WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców na zasadach określonych w art. 69a ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015r., poz. 149, z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014r., poz. 639). CZĘŚĆ I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Pełna nazwa pracodawcy.... 2. Adres siedziby pracodawcy... 3. Miejsce prowadzenia działalności...... 4. Telefon... fax... 5. Numer identyfikacyjny REGON... 6. Numer identyfikacji podatkowej NIP... 7. Forma prawna prowadzonej działalności... 8. Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)... 9. Wielkość przedsiębiorstwa zgodnie z Ustawą o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca 2004r. (Dz. U. z 2015r. poz.584 z późń.zm.)- odpowiednie zaznaczyć: mikro mały średni inny 10. Liczba wszystkich zatrudnionych pracowników (na podstawie umowy o pracę, powołania, mianowania, wyboru, spółdzielczej umowy o pracę)... 11. Osoba / osoby uprawniona /e do reprezentacji i podpisania wnioskowanej umowy: (zgodnie z dokumentem rejestrowym lub załączonym do wniosku pełnomocnictwem) imię i nazwisko... stanowisko służbowe... 12. Nr rachunku bankowego: 13. Osoba wyznaczona do kontaktu z Urzędem: imię i nazwisko... stanowisko... telefon /fax..., e-mail... 1
CZĘŚĆ II. INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁAŃ DO SFINANSOWANIA Z UDZIAŁEM KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO 1. Informacje dotyczące planowanego kształcenia ustawicznego: Wyszczególnienie działań Liczba osób planowanych do objęcia wsparciem Ogółem Pracownicy Pracodawcy Liczba osób według grup wiekowych 15-24 lata 25-34 lata 35-44 lata 45 lat i więcej Całkowita wysokość wydatków Termin realizacji Szkolenia w zakresie: 1... 2.. 3.... Studia podyplomowe w zakresie: 1.... 2.... 3.... Egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych w zakresie:... Badania lekarskie lub / i psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy po ukończonym kształceniu Ubezpieczenie NNW w związku z podjętym kształceniem Określenie potrzeb pracodawcy w zakresie kształcenia ustawicznego w zw. z ubieganiem się o sfinansowanie tego kształcenia ze środków KFS Ogółem 2
2. Całkowita wartość planowanych działań kształcenia ustawicznego:... w tym: - kwota wnioskowana z KFS: - kwota wkładu własnego:. Wysokość wsparcia: - 80% kosztów kształcenia ustawicznego sfinansuje KFS, nie więcej jednak niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika (pracodawca pokryje 20% kosztów); - 100% kosztów kształcenia ustawicznego jeśli należy do grupy mikroprzedsiębiorców, nie więcej jednak niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika; - jedna osoba może zostać objęta kilkoma rodzajami działań bądź kilkoma działaniami tego samego rodzaju, jednakże wysokość wsparcia 1 uczestnika kształcenia ustawicznego w danym roku nie może przekroczyć 300% przeciętnego wynagrodzenia - nie należy przy wyliczaniu kosztów szkolenia uwzględniać innych kosztów, które pracodawca ponosi w związku z udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach, koszty delegacji, koszty dojazdu, koszty wyżywienia, koszty zakwaterowania itp. CZĘŚĆ III. INFORMACJA O WYBRANEJ INSTYTUCJI SZKOLENIOWEJ/ EGZAMINUJĄCEJ /ORGANIZATORZE STUDIÓW PODYPLOMOWYCH ( należy wypełnić wyłącznie część dotyczącą wybranego rodzaju kształcenia ustawicznego) A. Informacja o wybranej instytucji szkoleniowej: 1. Nazwa i adres instytucji szkoleniowej:. 2. Nr NIP: Nr REGON: 3. Nr telefonu:.. nr fax:. adres e-mail:. 4. Osoba upoważniona do kontaktu odnośnie działań objętych kształceniem ustawicznym:. 5. Nazwa szkolenia:... 6. Liczba godzin szkolenia:.. 7. Całkowity koszt szkolenia za 1 uczestnika:. 8. Sposób płatności należności za wykonaną usługę: Jednorazowo przed rozpoczęciem szkolenia w kwocie:. Termin płatności: Jednorazowo po zakończeniu szkolenia w kwocie:. Termin płatności: Płatne w ratach: I rata w kwocie: Termin płatności II rata w kwocie:.. Termin płatności 9. Uzasadnienie wyboru instytucji:... 3
B. Informacja o wybranej instytucji egzaminującej: 1. Nazwa i adres instytucji egzaminującej: 2. Nr NIP: Nr REGON: 3. Nr telefonu:.. nr fax:. adres e-mail:. 4. Osoba upoważniona do kontaktu odnośnie działań objętych kształceniem ustawicznym:. 5. Nazwa egzaminu:.. 6. Planowany termin egzaminu:.. 7. Całkowity koszt egzaminu 8. Sposób płatności należności za wykonaną usługę: przed rozpoczęciem egzaminu w terminie. po zakończeniu egzaminu w terminie.. 9. Uzasadnienie wyboru instytucji: C. Informacja o wybranym organizatorze studiów podyplomowych: 1. Nazwa i adres organizatora studiów podyplomowych: 2. Nr NIP: Nr REGON: 3. Nr telefonu:.. nr fax:. adres e-mail:. 4. Osoba upoważniona do kontaktu odnośnie działań objętych kształceniem ustawicznych:. 5. Kierunek studiów podyplomowych:. 6. Przewidywany termin rozpoczęcia i zakończenia studiów: 7. Całkowity koszt studiów za 1 uczestnika: 8. Sposób płatności należności za wykonaną usługę: Jednorazowo w kwocie:. Termin płatności: Płatne w ratach: I rata w kwocie: Termin płatności II rata w kwocie:.. Termin płatności 9. Uzasadnienie wyboru organizatora... 4
Uwaga: nie dopuszcza się, aby pracodawca samodzielnie realizował kształcenie ustawiczne własnych pracowników w ramach prowadzonej przez siebie działalności edukacyjnej. Ponadto instytucja realizująca kształcenie ustawicznie nie może być powiązana kapitałowo lub osobowo z pracodawcą. CZĘŚĆ IV. UZASADNIENIE WNIOSKU wykazujące związek potrzeb szkoleniowych z priorytetami wydatkowania środków KFS w 2016r. W 2016r. priorytety wydatkowania środków KFS obejmują: 1. Priorytet nr 1 wsparcie zawodowego kształcenia ustawicznego pozostającego w bezpośrednim związku z branżą lub zawodem, mające na celu uzyskanie lub uaktualnienie kompetencji do celów zawodowych; 2.Priorytet nr 2 wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników, którzy mogą udokumentować wykonywanie przez co najmniej 15 lat prac w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, a którym nie przysługuje prawo do emerytury pomostowej; 3. Priorytet nr 3 wsparcie młodych, nowozatrudnionych pracowników na podstawie umów, o których mowa w art. 150 f ust. 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Dotyczy pracowników do 30 roku życia, na zatrudnienie których pracodawca uzyskał refundację z Funduszu Pracy części kosztów pracy tych osób. 5
Ja niżej podpisany/a świadomy/a odpowiedzialności karnej przewidzianej w art.233 1 Kodeksu karnego (Dz.U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 z późn.zm.), który stanowi: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat oświadczam, że: 1. wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby (firmy) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r., poz.1182 z późn.zm.); 2. zalegam / nie zalegam * z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 3. zalegam / nie zalegam * z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; 4. posiadam / nie posiadam * nieuregulowane w terminie zobowiązania cywilnoprawne; 5. znajduję się / nie znajduję się * w stanie likwidacji lub upadłości: 6. w okresie ostatnich 365 dni zostałem / nie zostałem * ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy oraz jestem / nie jestem * objęty postępowaniem wyjaśniającym w takiej sprawie; 7. przysługuje/nie przysługuje* mi prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawo zwrotu podatku naliczonego zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2011 r. Nr 177, poz. 1054 z późn. zm.); 8. otrzymałem / nie otrzymałem * środki stanowiące pomoc de minimis w ciągu roku bieżącego oraz dwóch poprzedzających go lat (w przypadku otrzymania pomocy de minimis należy dołączyć do wniosku kserokopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy) w wysokości. zł.. euro; 9. otrzymałem / nie otrzymałem * inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis (w przypadku otrzymania innej pomocy publicznej należy złożyć oświadczenie, iż dana pomoc kumuluje się / nie kumuluje się * z wnioskowaną pomocą, a pracodawca będący przedsiębiorcą wypełnia dodatkowo formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie); 10. zobowiązuję się do niezwłocznego powiadamiania Powiatowego Urzędu Pracy Zgorzelcu o możliwości przekroczenia granic dopuszczalnej pomocy; 11. zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od złożenia wniosku do dnia umowy otrzymam pomoc publiczną. 12. zostałem pouczony i przyjmuję do wiadomości, że: starosta rozpatruje wnioski o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego zgodnie z kolejnością ich wpływu w terminie do 30 dni od dnia złożenia; finansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracodawcy i pracowników odbywa się na podstawie umowy cywilnoprawnej; środki KFS wydane przez pracodawcę niezgodnie z przeznaczeniem bądź nie wykorzystane podlegają zwrotowi; w przypadku nieukończenia przez pracownika kształcenia ustawicznego pracodawca zobowiązany jest CZĘŚĆ V. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY *niepotrzebne skreślić zwrócić środki przeznaczone na kształcenie tego pracownika; Dyrektorowi Powiatowego Urzędu Pracy w Zgorzelcu, działającemu z upoważnienia starosty służy prawo do kontroli wiarygodności danych zawartych we wniosku oraz prawo kontroli u pracodawcy w zakresie przestrzegania postanowień umowy w sprawie finansowania kosztów kształcenia ustawicznego; przyznanie środków na finansowanie kosztów kształcenia ustawicznego nie ma charakteru obligatoryjnego, a odmowa przyznania środków nie stanowi podstawy do występowania z roszczeniami z tego tytułu. 13. zapoznałem się z wzorem umowy o finansowanie działań obejmujących kształcenie ustawiczne ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego i akceptuję w pełni jej treść.... (data i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy )** *niepotrzebne skreślić **W przypadku wniosków składanych przez spółkę cywilną wymaga się, aby wniosek został podpisany przez wszystkich wspólników. Natomiast w przypadku wniosków obejmujących kierowników jednostek organizacyjnych samorządu wniosek powinien podpisać również odpowiednio wójt, burmistrz,starosta. 6
Do wniosku pracodawca dołącza: 1. Załącznik nr 1 do wniosku - Wykaz osób planowanych do objęcia finansowaniem kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego. 2. Dokumenty potwierdzające prawną formę istnienia pracodawcy: - dokument potwierdzający wpis do EDG w formie wydruku ze strony internetowej CEIDG lub; - dokument potwierdzający wpis do KRS lub; - inne dokumenty potwierdzające formę prawną istnienia pracodawcy (dotyczy np. jednostek budżetowych, producentów rolnych, szkół, przedszkoli). W/w dokumenty należy opatrzyć adnotacją o aktualności danych w nich zawartych na dzień złożenia wniosku. 3. Uwierzytelnioną kopię umowy spółki, w przypadku pracodawcy prowadzącego działalność w formie spółki (zarówno osobowej, jak i kapitałowej). 4. Oryginał pełnomocnictwa do reprezentowania pracodawcy oraz składania oświadczeń woli w jego imieniu wraz z dowodem uiszczenia opłaty urzędowej lub uwierzytelnioną kopię powołania lub mianowania, w sytuacji reprezentowania pracodawcy przez osobę nieupoważnioną z imienia i nazwiska do reprezentowania pracodawcy w odnośnym dokumencie rejestracyjnym. 5. Program danej formy kształcenia, jeżeli jego zakres nie jest uregulowany odrębnymi przepisami prawa. Ponadto pracodawca będący przedsiębiorcą załącza: 1. zaświadczenia o pomocy de minimis, w zakresie, o którym mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) obejmujące: a) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie przedsiębiorca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; b) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis w rolnictwie, jakie przedsiębiorca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis w rolnictwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; c)wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis w rybołówstwie, jakie przedsiębiorca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis w rybołówstwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; 2. informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej obejmujące: a) informacje niezbędne do udzielenia pomocy de minimis, dotyczące w szczególności wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis, na formularzu określonym w aktualnie obowiązującym rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010r. Nr 53, poz. 311, z późn. zm.)- załącznik nr 2 do wniosku b) informacje niezbędne do udzielenia pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, dotyczące w szczególności wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie na formularzu określonym aktualnie obowiązującym rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. z 2010r. Nr 121, poz. 810)- załącznik nr 3 do wniosku. 7
Załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców Wykaz osób planowanych do objęcia finansowaniem kosztów kształcenia ustawicznego ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego Lp. Płeć Data urodzenia Forma kształcenia ustawicznego Podstawa i rodzaj zatrudnienia u pracodawcy Okres zatrudnienia od do.. Zajmowane stanowisko Priorytet wydatkowania środków KFS* 1. M/K 2. 3. 4. 5.... (data i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy) * 1.P1 wsparcie zawodowego kształcenia ustawicznego pozostającego w bezpośrednim związku z branżą lub zawodem, mające na celu uzyskanie lub uaktualnienie kompetencji do celów zawodowych; 2.P2 wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników, którzy mogą udokumentować wykonywanie przez co najmniej 15 lat prac w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, a którym nie przysługuje prawo do emerytury pomostowej; 3.P3 wsparcie młodych, nowozatrudnionych pracowników na podstawie umów, o których mowa w art. 150 f ust. 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Dotyczy pracowników do 30 roku życia, na zatrudnienie których pracodawca uzyskał refundację z Funduszu Pracy części kosztów pracy tych osób. Pracodawca zobowiązany jest do przestrzegania przepisów ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. (Dz.U. z 2015r. poz. 2135 z późn.zm.)w szczególności w zakresie przetwarzania danych.