Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny...... (przedmiot dofinansowania) 1. Dane personalne Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek) (proszę wypełnić drukowanymi literami) DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko... Data urodzenia... PESEL... Seria i nr dowodu osobistego... z dnia... wydany przez... ADRES ZAMIESZKANIA Kod pocztowy -. Poczta... Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr m... Miasto Wieś. Telefon... 2. Dane personalne osoby składającej wniosek w imieniu osoby niepełnosprawnej: (we właściwym polu należy wstawić znak x) przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny (dla osoby ubezwłasnowolnionej) lub pełnomocnik Wnioskodawcy (na podstawie pisemnego pełnomocnictwa) Imię i nazwisko... Dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu....... przez... Nr PESEL... Miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... nr kodu...-... poczta... powiat... województwo... nr telefonu...
3. Stopień i rodzaj niepełnosprawności oraz używane zaopatrzenie ortopedyczne STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (we właściwym polu należy wstawić znak x) znaczny stopień niepełnosprawności umiarkowany stopień niepełnosprawności lekki stopień niepełnosprawności I grupa inwalidzka II grupa inwalidzka III grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy i niezdolność do samodzielnej egzystencji całkowita niezdolność do pracy częściowa niezdolność do pracy stała / długotrwała niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym orzeczenie o niepełnosprawności (dot. osób w wieku do 16 roku życia) RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (we właściwym polu należy wstawić znak x) dysfunkcja narządu ruchu dysfunkcja narządu słuchu dysfunkcja narządu wzroku dysfunkcja narządu mowy deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia inna... Czy Wnioskodawca korzysta?: 1) z przedmiotów ortopedycznych (wymienić jakich)........ 2) ze sprzętu rehabilitacyjnego (wymienić jakiego)... 4. Przedmiot dofinansowania (rodzaj wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego, typ, model, cenę brutto urządzenia):........... 5. Miejsce realizacji zadania (instalacji sprzętu):............ miejscowość kod pocztowy ulica nr 2
6. Uzasadnienie konieczności zakupu sprzętu: (W uzasadnieniu należy opisać niepełnosprawność wnioskodawcy i ograniczenia wynikające z niepełnosprawności oraz uzasadnić, w jaki sposób prowadzenie zajęć rehabilitacyjnych przy pomocy wnioskowanego sprzętu w warunkach domowych przyczyni się do osiągnięcia przez osobę niepełnosprawną możliwie najwyższego poziomu jej funkcjonowania, jakości życia i integracji społecznej. W uzasadnieniu prosimy także wpisać inne informacje mogące mieć wpływ na zasadność wniosku).... 7. Przewidywany koszt ogólny realizacji zadania oraz źródła finansowania zadania: Przewidywany całkowity koszt realizacji zadania Deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania... zł % Procent pokrycia kosztów zadania do pokrycia ze środków PFRON. % Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Funduszu:... zł kwota słownie:... 8. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON: (np. sprzęt rehabilitacyjny, bariery architektoniczne, techniczne, w komunikowaniu się, programy celowe: PEGAZ, Komputer dla Homera, Drogowskaz itp.) (1) TAK: NIE: Nr i data zawarcia umowy Kwota Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródło: PFRON Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON (1) TAK: NIE: Kwota zaległości... Czy Wnioskodawca był stroną umowy zawartej z PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy (1) TAK: NIE: Nr i data zawartej umowy, przedmiot umowy, przyczyna rozwiązania... Czy Wnioskodawca posiada uprawnienia kombatanckie? (Informacja dla celów sprawozdawczych). (1) Jeżeli tak, to, jakie? Kombatant Wdowa po kombatancie. TAK: NIE: 3
9. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie danych PCPR dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji niniejszego wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz. U. z 2014r., poz. 1182). 10. Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art.233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. 11. Zobowiązuje się bezzwłocznie poinformować PCPR o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku.... (czytelny podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego* opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) (1) we właściwe polu należy wstawić znak x * niepotrzebne skreślić I. Załączniki do wniosku: 1. Oświadczenie Wnioskodawcy o posiadaniu środków na pokrycie wkładu własnego. 2. Oświadczenie Wnioskodawcy o dochodach. 3. Zaświadczenie lekarza opisującego rodzaj niepełnosprawności Wnioskodawcy, zawierające zalecenie stosowania określonego rodzaju sprzętu rehabilitacyjnego wraz z uzasadnieniem jego zastosowania w rehabilitacji Wnioskodawcy w warunkach domowych. 4. Oferta cenowa wybranego sprzętu rehabilitacyjnego sporządzona przez sprzedawcę. 5. Kopia ważnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego, a w przypadku dzieci do lat 16 kopia orzeczenia o niepełnosprawności z oryginałem do wglądu. II. Informacja: 1. SPRZĘT REHABILITACYJNY - to sprzęt niezbędny do prowadzenia zajęć rehabilitacyjnych w warunkach domowych, mających za zadanie osiągnięcie przy aktywnym uczestnictwie osoby niepełnosprawnej, możliwie najwyższego poziomu jej funkcjonowania, jakości życia i integracji społecznej. 2. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy. Uwaga: We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki wniosku. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, którego dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 4
Załącznik nr 1 do wniosku O Ś W I A D C Z E N I E Wnioskodawcy o posiadaniu środków na wkład własny (dotyczy wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego) Niniejszym oświadczam, że Ja... (imię i nazwisko) zamieszkały(a) w:.... (kod pocztowy) (miejscowość) ul.... nr domu..., nr mieszkania... posiadam środki finansowe na wkład własny do zakupu wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego.......... (miejscowość) (data) (czytelny podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego* opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) *niepotrzebne skreślić 5
Załącznik nr 2 do wniosku OŚWIADCZENIE Wnioskodawcy o dochodach dla Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli w celu dofinansowania zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosi... zł..gr. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi:... (czytelny podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego* opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) Informacja: 1. Przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, nie przekracza kwoty: a) 50 % przeciętnego wynagrodzenia na osobę we wspólnym gospodarstwie domowym, b) 65% przeciętnego wynagrodzenia w przypadku osoby samotnej. 2. Przeciętne wynagrodzenie oznacza to przeciętne miesięczne wynagrodzenie w gospodarce narodowej w poprzednim kwartale od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w formie komunikatu w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej Monitor Polski, na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (j.t. Dz. U. z 2009r. Nr 153, poz. 1227, z późn. zm.). 3. Sposób wyliczenia przeciętnego miesięcznego dochodu: przeciętny miesięczny dochód= Średni miesięczny dochód osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku ilość osób we wspólnym gospodarstwie domowym 6
Załącznik nr 3 do wniosku (o dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego)... Dnia... Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA (prosimy wypełnić czytelnie i w języku polskim) 1. Imię i nazwisko pacjenta... 2. Adres zamieszkania..... 3. Data urodzenia... 4. Rodzaj niepełnosprawności (schorzenie)........... 5. Wymienić rodzaj sprzętu rehabilitacyjnego, uzasadnionego potrzebami wynikającymi z niepełnosprawności pacjenta,......... 6. Uzasadnienie niezbędności ww. sprzętu do prowadzenia przez pacjenta zajęć w warunkach domowych:................................... pieczątka i podpis lekarza Uwaga: Wszelkie informacje w zaświadczeniu wypełnia lekarz. Zaświadczenia z dopiskami innych osób niż lekarz wystawiający zaświadczenie nie będą honorowane. 7