Problem dopalaczy okiem toksykologa klinicznego Zjawisko rozpowszechnienia w naszym kraju tzw. dopalaczy, inaczej produktów kolekcjonerskich, i związane z tym zagrożenia od dwóch lat są głównym tematem debat toksykologów klinicznych i sądowych. Przedstawiciele tych środowisk za największy problem uznają ograniczenia w diagnostyce laboratoryjnej. dr n. med. Dorota Klimaszyk Oddział Toksykologii i Chorób Wewnętrznych, ZOZ Poznań Jeżyce, Katedra Ratownictwa Medycznego UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Toksykolodzy kliniczni i sądowi zgadzają się, że diagnostykę laboratoryjną dopalaczy utrudnia brak szybkich i wiarygodnych testów toksykologicznych dostępnych w warunkach ostrego dyżuru. Placówki ochrony zdrowia nie posiadają odpowiedniego sprzętu analitycznego, dlatego zarówno badanie tych substancji w materiale biologicznym pobranym od pacjenta, jak i identyfikacja znalezionych próbek są niemożliwe. Trudności te dotyczą nie tylko jednostek ratownictwa medycznego i pomocy doraźnej, ale również laboratoriów przy Regionalnych Ośrodkach Toksykologii Klinicznej. Diagnostyka dopalaczy jest skomplikowana nawet dla laboratoriów policyjnych i sądowych, w działalności których czynnik czasu nie odgrywa tak istotnej roli. Zapowiedzią owych problemów był rosnący trend rozrywkowego stosowania legalnie dostępnych preparatów medycznych i suplementów diety. Diagnostyka toksykologiczna w tym przypadku jest obciążona podobnymi jak w przypadku dopalaczy trudnościami. Decyduje o tym wielość i różnorodność substancji chemicznych dostępnych na rynku, a także ogromna inwencja ich użytkowników. Na przełomie lat 2008-2009, gdy zatrucia dopalaczami nie były jeszcze istotnym problemem klinicznym, olbrzymią popularnością, głównie wśród młodzieży gimnazjalnej i licealnej, zaczęły cieszyć się różnorakie substancje rekreacyjne. Były wśród nich m.in. leki na przeziębienie dostępne bez recepty, środki psychoaktywne pozyskiwane z preparatów weterynaryjnych, a nawet z produktów stosowanych dotąd wyłącznie w celach przemysłowych. Niejednokrotnie zdarzało się, że pacjent w stanie ostrego zatrucia, leczony na oddziale toksykologii, był jednocześnie producentem i dystrybutorem autorskich mieszanek odurzających czy psychoaktywnych. Przepisy na ich tworzenie bez trudu można było odnaleźć na witrynach internetowych. Atrakcyjna była nie tylko cena substancji stających się tańszymi odpowiednikami twardych narkotyków, ale także ich dostępność i legalność. W przypadku posiadania nawet niewielkich ilości narkotyków (marihuana czy ecstasy) istnieje obowiązek zgłaszania takich przypadków policji i karania użytkowników. Podlegają mu także Streszczenie W ciągu ostatnich dwóch lat w Polsce znacząco zwiększyła się liczba zatruć dopalaczami. Dostępne jako legalne produkty kolekcjonerskie są popularnymi substancjami psychoaktywnymi stosowanymi w celach rozrywkowych. W artykule przedstawiono problematykę związaną z rozpowszechnieniem dopalaczy z punku widzenia toksykologa klinicznego. Słowa kluczowe dopalacze, substancje psychoaktywne, ostre zatrucia Summary Over last two years in Poland number of acute poisonings with psychoactive substances so called legal highs increased distinctly. In presented paper problems resulting from recreational use of chemicals sold as collectioners items observed by clinical toxicologists are described. Key words legal highs, smarts, psychoactive substances, acute poisonings 34 Na Ratunek 4/10
pracownicy ochrony zdrowia, udzielający pomocy pacjentowi w stanie zagrożenia zdrowia i życia, przy którym znajdą zabronione substancje. Toksykologom z poznańskiego oddziału leczenia ostrych zatruć zdarzały się prośby od funkcjonariuszy policji o pozyskanie dowodów przestępstwa za pomocą zabiegów dekontaminacyjnych. Proszono m.in. o wykonanie płukania żołądka u osób przywożonych w tym celu do toksykologicznej izby przyjęć, które podobno połknęły opakowania z narkotykami w trakcie zatrzymania przez policję. Z powyższych względów legalne substancje rozrywkowe okazały się wygodnym i stosunkowo tanim rozwiązaniem dla użytkowników obawiających się kolizji z prawem. Łatwo dostępne preparaty medyczne w połączeniu z różnymi dodatkami umożliwiły tworzenie rozmaitych mieszanek i koktajli o pożądanym działaniu. Wśród młodzieży pojawiła się moda na oryginalne mieszanki euforyzujące, których działanie dodatkowo wzmacniało picie alkoholu. Spotkania przed imprezami w klubach i dyskotekach, podczas których stosuje się takie specyfiki, nazywane są biforkami (określenie to ma swoje źródło w angielskim słowie before, czyli przedtem ). Jednymi z najpowszechniej stosowanych do tego celu leków stały się preparaty przeciwkaszlowe zawierające dekstrometorfan (DXM). Liczba przypadków zatruć DXM w Regionalnym Ośrodku Toksykologicznym w Poznaniu wzrosła kilkunastokrotnie w ciągu kilkunastu miesięcy. Jako toksykolodzy zdawaliśmy sobie już wtedy sprawę, że jesteśmy świadkami zjawiska o szerokiej skali i że obserwujemy jedynie wierzchołek góry lodowej. Świadomość ta wynikała z rozmów z pacjentami, ich rodzinami, terapeutami uzależnień oraz z kontaktów z instytucjami zajmującymi się obserwacją rynku narkotykowego. Oprócz dekstrometorfanu coraz powszechniejsze stało się stosowanie innych preparatów dostępnych bez recepty kodeiny, efedryny, pseudoefedryny czy benzydaminy. W niektórych kręgach modne stało się łączenie ich z różnymi lekami dostępnymi wyłącznie na receptę, w tym także psychotropowymi, i alkoholem. Użytkownicy uznali, że nawet silnie działające leki mogą się przyczyniać do uzyskiwania przyjemnych doznań. Jednym z takich odkryć jest tramadol, którego dodatkowym atutem jest działanie przeciwbólowe. Z doświadczeń poznańskich toksykologów klinicznych wynika, że niektórzy pacjenci stosujący ten lek początkowo w celach terapeutycznych, z czasem dostrzegają jego walory rozrywkowe, co sprzyja uzależnianiu się od niego. Niepokoi nas także narastający trend do odurzania się preparatami stosowanymi w terapii zespołów abstynencyjnych, tj. metadon czy benzodiazepiny. Dopalacze wchodzą na rynek Do tych wszystkich problemów na początku 2009 roku dołączyło zagrożenie związane z pojawieniem się smart shopów i produktów kolekcjonerskich. Wśród nich szczególnym popytem zaczęły cieszyć się tzw. party pills, sprzedawane jako legalna i całkowicie bezpieczna alternatywa dla zakazanych halucynogennych pochodnych amfetaminy. Rynek dopalaczy podbiły wówczas pochodne piperazyny: benzylpiperazyna BZP i 1-(3-trifluorometylofenylo) piperazyna TFMPP oraz ich mieszanki w preparatach o nazwach Extasy X4, Diablo, Exotic Pills, Jump, X-treme Energy pills. Jeszcze do niedawna legalnymi, a do tego powodującymi silniejsze doznania od naturalnych kannabinoli, były syntetyczne kannabinoidy, sprzedawane w preparatach pod handlową nazwą Spice. Reklamowane jako zamienniki marihuany stanowiły szeroką gamę substancji o symbolach zaczynających się od liter JWH, CP lub HU. Oprócz środków syntetycznych dostępna była bogata oferta środków roślinnych, w tym słynna Salvia preparat zawierający szałwię wieszczą, roślinę o niezwykle silnym działaniu halucynogennym. W latach 2008-2009 na poznańskim oddziale toksykologii hospitalizowano kilka przypadków zatruć dopalaczami rocznie, podczas gdy od stycznia do początku października 2010 roku było ich już ponad 80. Wśród nich dominowały zatrucia lekkie i średnie, nie odnotowano ani jednego przypadku zgonu w ich przebiegu. Głównym powodem zgłaszania się użytkowników dopalaczy na oddział toksykologii były długo utrzymujące się lęk i złe samopoczucie lub niepokój rodzin pacjentów, spowodowany ich dziwnym zachowaniem. Należy podkreślić, że w takich sytuacjach niezwykle trudne jest stwierdzenie, czy podawane objawy kliniczne są efektem ostrego zatrucia, czy zejścia po dopalaczach, czy też są zaburzeniami psychicznymi, wynikającymi z przewlekłego nadużywania wielu różnych środków. Rozstrzygnąć to może jedynie obserwacja szpitalna i badanie psychologiczne i/lub psychiatryczne. Z mojego doświadczenia wynika, że osoby stosujące dopalacze mają tendencje do równoczesnego eksperymentowania z innymi substancjami psychoaktywnymi. Oprócz etanolu są to różnorodne substancje zarówno legalne, jak i zabronione. Najczęściej jest to amfetamina, www.naratunek.elamed.pl 35
fot. Shutterstock Młodzi, często imprezujący i lubiący używki ludzie od dwóch lat coraz chętniej sięgają również po dopalacze, łączone nieraz z alkoholem i tradycyjnymi narkotykami metylenodioksymetamfetamina, czyli ecstasy, rzadziej kokaina, ketamina, fencyklidyna. Często w materiale biologicznym pacjenta wykrywano również obecność leków współcześnie rzadko stosowanych w lecznictwie otwartym, tj. opioidy czy barbiturany. Jest to o tyle niepokojące, że podobny profil substancji jest używany do celów przestępczych napaści i gwałtów. Środki ułatwiające gwałt są z reguły dodawane do napojów alkoholowych w trakcie imprez klubowych, często w postaci wieloskładnikowych mieszanek. Złożone z kilkunastu substancji są tak skomponowane, by powodowały szybki efekt odurzenia i zaburzenia pamięci ofiary, będąc jednocześnie trudne do wykrycia za pomocą rutynowych testów toksykologicznych. Z dotychczasowych doświadczeń wynika, że są to mieszaniny wielu powszechnie dostępnych leków nasennych, uspokajających i psychotropowych, łączonych z narkotykami klubowymi, różnorodnymi dodatkami i wypełniaczami. Udowodnienie czynu przestępczego, oprócz niepełnych wspomnień ofiary, z reguły utrudnia brak wiarygodnego materiału dowodowego. W chwili, kiedy ofiara przestępstwa uświadamia sobie fakt jego zaistnienia, z reguły nie ma podejrzanego napoju, nie zachowało się też naczynie, w którym był podany, lub zostało już do tego czasu umyte, nie ma też odzieży z resztkami wymiocin, w których mogły pozostać resztki podejrzanej substancji. Zdarzało się, że z tych powodów pacjenci leczeni na naszym oddziale, mimo podejrzenia działania przestępczego innych osób, odstępowały od zgłaszania ich policji. Moim zdaniem w niedługim czasie podobne problemy dotyczyć będą również dopalaczy. W 2010 roku tematyka legalnych i nielegalnych substancji psychoaktywnych po raz kolejny zdominowała doroczne spotkanie toksykologów sądowych. Pojawienie się tego problemu nie spowodowało zniknięcia ani ograniczenia innej, od lat niezmiennie aktualnej kwestii śmiertelnych oraz przestępczych zatruć alkoholem i jego zamiennikami. Zgony w wyniku tych zatruć i wypadki drogowe spowodowane przez osoby pod wpływem etanolu dominują w statystykach sądów zajmujących się przypadkami stosowania substancji psychoaktywnych. Toksykolodzy kliniczni i sądowi postrzegają problem dopalaczy z innej perspektywy, ale widzą tę samą trudność niemożność precyzyjnej identyfikacji poszczególnych substancji w sytuacjach, w których istotny jest czynnik czasu. Przeprowadzenie takich badań jest możliwe tylko w warunkach laboratorium sądowego czy kryminalistycznego, z zastosowaniem specjalistycznego i drogiego sprzętu oraz z użyciem czasochłonnej i kosztownej metodyki. Taki standard badawczy jest konieczny w przypadkach postępowań policyjnych i prokuratorskich czy w procesach sądowych, gdzie dokładność ma znaczenie decydujące. W ochronie zdrowia jest to obecnie nie do zrealizowania. Dodatkowym problemem jest fakt ciągłego opóźnienia w stosunku do producentów i dystrybutorów dopalaczy, oferujących wciąż nowe, zmodyfikowane substancje. Do identyfikacji każdej z nich konieczne jest opracowywanie nowatorskich i specyficznych procedur analitycznych. W pierwszej połowie 2010 roku spośród wielu handlowych nazw dopalaczy wymienianych przez pacjentów leczonych w poznańskim ośrodku toksykologicznym szczególnie częstą było Cocolino. Użytkownicy opisywali niezwykle silne doznania euforyczne bezpośrednio po jego zażyciu, jak również długo utrzymujące się i nieprzyjemne zejścia po ustąpieniu działania substancji. Należą do nich: fatalne samopoczucie aż do stanów depresyjnych, zagubienie, bezładne i przyspieszone bicie serca, a nawet drgawki. Na pytanie, jaką substancję czynną zawiera ten preparat, przez jakiś czas nie 36 Na Ratunek 4/10
mogliśmy uzyskać wiarygodnej odpowiedzi. Oczywiście zdawaliśmy sobie sprawę, że nie każde opakowanie Cocolino ma ten sam skład chemiczny producenci i dystrybutorzy tych produktów nie podlegają przecież żadnej kontroli jakości. Dopiero dzięki badaniom w laboratoriach toksykologii doświadczalnej i sądowej zaczęto identyfikować składniki tych preparatów. Okazało się, że większość z nich zawiera nową, do niedawna legalną substancję psychostymulującą, tzw. pochodną katynonową o nazwie mefedron. Śledząc fora internetowe użytkowników opowiadających o doświadczeniach z produktami kolekcjonerskimi, przekonaliśmy się, że jest to jeden z najchętniej stosowanych, ale i najsilniej uzależniających i niebezpiecznych dopalaczy. W Europie opisano kilka przypadków zgonów związanych z jego użyciem w połączeniu z alkoholem. Po wpisaniu 25 sierpnia 2010 roku mefedronu na listę substancji kontrolowanych jego posiadanie stało się w Polsce karalne. Niestety preparaty mefedronu są nadal stosowane, a w międzyczasie na rynku pojawiły się już inne legalne środki psychostymulujące. Część z nich to podobne do mefedronu pochodne katynonowe, tj. bufedron, efedron i etylon, inne to pochodne ecstasy metylon oraz butylon. Coraz większą popularnością zaczyna się cieszyć substancja dostępna jako MDPV. W ostatnich miesiącach na oddział toksykologii trafili już użytkownicy tych nowych środków. Nasza wiedza o dopalaczach znów wzbogaciła się o nazwy preparatów handlowych nowej generacji. Oto niektóre z nich: Amphibia zawiera bufedron. Działania oczekiwane to pobudzenie ruchowe i intelektualne, poprawa samopoczucia, euforia, podniecenie, słowotok, zwiększenie koncentracji, brak uczucia głodu i potrzeby snu. Do działań niepożądanych należą bóle głowy, nieprzyjemne halucynacje, przyspieszone bicie serca, drżenie rąk oraz znaczne obniżenie samopoczucia prowadzące do depresji. Środek stosowany donosowo i doustnie, najczęściej ma postać pudru, proszku lub kryształków. Mitseez zawiera m.in. butylom, empatogenną substancję psychoaktywną, analog MDMA. Efekty działania są podobne do ecstasy, lecz nieco od niego łagodniejsze. M-cat zawiera metylokatynon (efedron), inhibitor zwrotnego wychwytu dopaminy i noradrenaliny o działaniu psychostymulującym, euforyzującym. Stosowany donosowo w formie proszku, w formie płynu do stosowania dożylnego lub w lufce do palenia, rzadziej doustnie. Przewlekle stosowany może doprowadzić do zaburzeń psychotycznych i paranoidalnych. Explosion zawiera metylon, użytkownicy cenią go za działanie psychostymulujące i wzmagające podniecenie seksualne, środek powoduje też halucynacje, bezsenność. Działania niepożądane mogą mieć charakter silnego pobudzenia z tachykardią, hipertensją, rozszerzeniem źrenic. Mogą wystąpić ciężkie stany psychotyczne. Kto i czego używa? Przedstawiam profile użytkowników substancji psychoaktywnych, charakterystycznych dla pacjentów leczonych w ciągu ostatnich lat na poznańskim oddziale toksykologii. Dane opracowano na podstawie obserwacji z opieki nad pacjentami na oddziale i podczas dyżurów w toksykologicznej izbie przyjęć. Dla kontrastu przedstawiono profil użytkownika jednej z substancji starego typu alkoholu która od lat jest przyczyną ostrych zatruć dużej grupy pacjentów hospitalizowanych w ośrodkach toksykologicznych. Profil użytkownika substancji typu dopalacze: wiek: 15-30 lat, status: uczeń lub student, młody pracujący, z reguły ubezpieczony, sytuacja rodzinna: rodzice pacjenta zajęci pracą zawodową, często rozwiedzieni. Użytkownik ma problemy z utrzymaniem związków partnerskich, wywiad chorobowy: z reguły bez chorób somatycznych, ale często już z diagnozą zaburzeń zachowania i osobowości. Wcześniejsze epizody stosowania substancji psychoaktywnych i odurzających (alkohol i/lub typu mieszanek biforkowych ), okoliczności zatrucia: zgłasza się do szpitala sam lub przyprowadzony przez rodzinę. Niekiedy przywożony przez ZRM w asyście policji, charakter zatrucia: najczęściej przypadkowe, niekiedy intencjonalne. Najczęściej zatrucie ma charakter mieszany z alkoholem i innymi substancjami psychoaktywnymi, przebieg zatrucia dopalaczami: najczęściej zatrucia o przebiegu średnim lub średnio ciężkim, w obrazie klinicznym dominują: złe samopoczucie, obniżenie nastroju lub gwałtowne zmiany nastrojów, silne pobudzenie psychoruchowe, zaburzenia świadomości z reguły o charakterze splątania lub majaczenia, często agresywne i wulgarne zachowanie. Często wypisuje się ze szpitala na własne żądanie, www.naratunek.elamed.pl 37
postępowanie w zatruciu: z re - guły objawowe głównie sedacja, rokowanie: pełne wyleczenie somatyczne, ale z reguły zalecenie pilnego podjęcia leczenia psychiatrycznego w placówkach typu zamkniętego. Częste powtórne hospitalizacje z powodu ostrych zatruć dopalaczami, nierzadko w kilku- lub kilkunastodniowych odstępach. Tak zwane dopalacze to niezbyt dobrze zdefiniowana grupa substancji pochodzenia naturalnego lub syntetycznego, które posiadają lub którym przypisuje się działanie psychoaktywne. W szerszym rozumieniu dopalacze to wszystkie inne niż podstawowe, znane narkotyki; w węższym te, które nie zostały jeszcze zakazane, a są używane w celach podobnych jak narkotyki klasyczne. Gwałtowny wzrost zainteresowania dopalaczami w Polsce jest uwarunkowany wieloprzyczynowo. Jednym z powodów może być restrykcyjne prawo, które powoduje, że niezdelegalizowane substancje stają się atrakcyjne przez niepowodowanie konfliktów z prawem. Generuje to określone problemy medyczne dla służby zdrowia (ratownictwo medyczne, oddziały interwencyjne, ośrodki detoksykacyjne, oddziały psychiatryczne i leczenia uzależnień), przed którą stoi zadanie zmierzenia się ze skutkami działania substancji, o których wiadomo mało lub niewiele; które trudno lub niemal nie można zidentyfikować metodami laboratoryjnymi. Przydatne mogą być doświadczenia z działaniem znanych substancji umiejętność rozróżniania zespołów serotoninergicznych, antycholinergicznych, dopaminonoradrenergicznych. Ale i tu należy wykazywać ostrożność, gdyż, przykładowo, niektóre pochodne amfetaminy (np. PMA) są znacznie bardziej toksyczne niż znana ze swego działania MDMA, mimo zbliżonego początkowego obrazu klinicznego. Dr Bogusław Habrat kierownik Zespołu Profilaktyki i Leczenia Uzależnień Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Artykuł dr. Bogusława Habrata na temat dopalaczy ukaże się w najbliższym numerze Na Ratunek. Profil użytkownika substancji typu mieszanki biforkowe : wiek: 13-25 lat, status: uczeń lub student, z reguły ubezpieczony, sytuacja rodzinna: problemy rodzinne rodzice pacjenta zajęci pracą zawodową, rozwiedzieni, wywiad chorobowy: z reguły bez chorób somatycznych, wcześnie przebyta inicjacja alkoholowa, okoliczności zatrucia: przyprowadzony do szpitala przez rodziców lub przywieziony przez ZRM ze szkoły lub innego miejsca z powodu dziwnego zachowania, charakter zatrucia: najczęściej przypadkowe podczas rekreacyjnego stosowania mieszanek. Z reguły objawy nasilają się po wypiciu alkoholu lub w wyniku jednoczesnego stosowania innych substancji psychoaktywnych, przebieg zatrucia mieszankami substancji rekreacyjnych i etanolem: najczęściej lekkie lub średnie, zaburzenia świadomości z reguły ilościowe, spowolnienie i senność naprzemiennie z pobudzeniem psychoruchowym o różnym nasileniu, postępowanie w zatruciu: z reguły objawowe, najczęściej sedacja, niekiedy konieczne stosowanie odtrutek specyficznych (nalokson w zatruciu tramalem lub opioidami), rokowanie: pełne wyleczenie somatyczne, konieczna systematyczna opieka psychologiczna lub terapeutów uzależnień. Profil użytkownika etanolu i jego toksycznych zamienników (glikol etylenowy, metanol): wiek: 40-60 lat, status: bezrobotny lub nieubezpieczony, często bezdomny, sytuacja rodzinna: pacjent z reguły samotny (rozwiedziony lub stanu wolnego), w konflikcie z rodziną, latami nie utrzymujący z nią kontaktów. Alkoholizm jednego lub kilku członków rodziny, wywiad chorobowy: zespół zależności alkoholowej, padaczka alkoholowa, choroba wrzodowa, zaburzenia psychiczne na podłożu organicznym i inne, okoliczności zatrucia: pacjent znajdowany nieprzytomny w miejscach użyteczności publicznej (ulica, dworzec kolejowy, klatka schodowa itp.). W większości przypadków przywożony do szpitala przez ZRM, przebieg zatruć: pacjenci leczeni z powodu ciężkich zatruć etanolem i/lub alkoholami niespożywczymi, ciężkich zatruć lekami przeciwpadaczkowymi i psychotropowymi. Liczne powikłania i uszkodzenia narządowe w przebiegu zatruć rabdomioliza, kwasica metaboliczna, ostra niewydolność nerek i wątroby, ostre zapalenie trzustki, nieżyt krwotoczny przewodu pokarmowego, udary i krwotoki mózgowe, zachłystowe zapalenie płuc z ostrą niewydolnością oddechową i inne, rokowanie: niekiedy zgony w przebiegu zatruć, powikłania narządowe zatruć wymagające długotrwałej terapii (np. hemodializoterapia, terapia na OIOM). Bezpośrednio po wyleczeniu zatrucia konieczne leczenie psychiatryczne lub odwykowe w placówkach typu zamkniętego, inne problemy: częste nawroty choroby alkoholowej, zaburzeń psychicznych, porzucanie terapii odwykowej, liczne pobyty na oddziale toksykologii, szpitalnych oddziałach ratunkowych, chirurgicznych i innych. 38 Na Ratunek 4/10