Formularz TDI Belgijski rejestr wskaźnika zgłaszalności do leczenia problemów narkotykowych lub alkoholowych (wersja dla szpitali 3.

Transkrypt

1 Formularz TDI Belgijski rejestr wskaźnika zgłaszalności do leczenia problemów narkotykowych lub alkoholowych (wersja dla szpitali 3.0) IDENTYFIKACJA REJESTRACJI CI2. CI4. PI1. Nazwa programu/jednostki/placówki, gdzie pacjent poddawany jest leczeniu: Rodzaj hospitalizacji 1 Hospitalizacja całodobowa na oddziale psychiatrycznym 2 Hospitalizacja dzienna na oddziale psychiatrycznym 3 Hospitalizacja nocna na oddziale psychiatrycznym 88 Inny rodzaj oddziału: Stosowany rodzaj identyfikatora pacjenta PI2. PI2. Identyfikator pacjenta 1 Nr w krajowym rejestrze.. 99 Brak identyfikacji TD1.D1. Data rozpoczęcia nowego etapu leczenia:.. OPIS PACJENTA PD1. D1. Płeć Mężczyzna Kobieta Nie ustalono PD2. D2. Wiek w momencie rozpoczęcia tego etapu leczenia lat(a) Formularz TDI - Wersja dla szpitali 3.0 Strona 1 / 5

2 PD3. PD3Gdzie przebywał(a) Pan/Pani przez większość czasu w ciągu ostatnich 30 dni? 1 W stałym miejscu zamieszkania 2 Bez stałego miejsca zamieszkania 3 Na ulicy 4 W instytucji Proszę przejść do pytania PD6 5 W więzieniu Proszę przejść do pytania PD6 88 W innym miejscu: PD4. 4. Z kim przebywał(a) Pan/Pani najdłużej w ciągu ostatnich 30 dni? 1 Sam(a) 2 Z partnerem/partnerką 3 Z rodzicami/jednym z rodziców 4 Z innymi członkami rodziny 5 Ze znajomymi lub innymi osobami (niespokrewnionymi) PD5. 5. Czy w ciągu ostatnich 30 dni przebywał(a) Pan/Pani z osobami poniżej 18 roku życia, za które był(a) Pan/Pani odpowiedzialny/(-a)? 2 Nie PD6. D6. Jakie wykształcenie Pan/Pani zdobył(a)? 1 Żadnego 2 Podstawowe 3 Średnie 4 Wyższe/uniwersyteckie PD7. D7. Jak przez ostatnie 30 dni wyglądała Pana/Pani aktywność zawodowa? 1 Stała praca 2 Praca dorywcza 3 Bezrobotny/-a 4 Uczeń/student/szkolenie 5 Niezdolność do pracy 6 Zajmowałem/-am się domem 7 Emerytura/wcześniejsza emerytura PD8. D8. Jakie było Pana/Pani główne źródło dochodów przez ostatnie 30 dni? 1 Pensja/dochód z pracy 2 Zasiłek dla bezrobotnych 3 Stypendium naukowe 4 Zasiłek chorobowy/renta inwalidzka 5 Dochód minimalny lub pomoc CPAS (ośrodka pomocy społecznej) 6 Zasiłek rodzinny (na dzieci) 7 Emerytura lub renta rodzinna 8 Żadnego własnego dochodu Formularz TDI - Wersja dla szpitali 3.0 Strona 2 / 5

3 OPIS LECZENIA TD2. TD3. Jaka osoba/instytucja skierowała Pana/Panią na to leczenie? 1 Ja sam(a) 2 Członek rodziny 3 Znajomy/-a 4 Lekarz ogólny 5 Ośrodek dla narkomanów (mobilny lub stacjonarny) 6 Szpital (ogólny lub psychiatryczny) 7 Inna pomoc medyczna lub psychospołeczna 8 Policja/sąd/sąd karny Czy poddawał(a) już się Pan/Pani leczeniu z powodu problemów związanych z substancjami psychoaktywnymi? 2 Nie Proszę przejść do pytania TD7 Proszę przejść do pytania TD7TD7 TD4. D4. Czy w swoim życiu był(a) już Pan/Pani poddawany/-a leczeniu substytucyjnemu? 2 Nie Proszę przejść do pytania TD7TD7 Proszę przejść do pytania TD7TD7 TD5. 5. Jakim rodzajom leczenia substytucyjnego był(a) już Pan/Pani poddawany/-a? 1 metadonem 2 buprenorfiną 3 innymi opiatami 88 inny rodzaj leczenia substytucyjnego : 99 Nie ustalono TD6. 6. W jakim wieku został(a) Pan/Pani poddany/-a leczeniu substytucyjnemu po raz pierwszy? lat(a) TD7.. Jaki rodzaj problemu wiąże się z używaniem substancji psychoaktywnych? 1 Odurzanie się 2 Nadużywanie 3 Uzależnienie 88 Inny TD8. 8. Jaki cel chce osiągnąć grupa terapeutyczna poprzez leczenie? 1 Brak określonego celu 2 Ustabilizowanie spożycia 3 Leczenie substytucyjne 4 Ograniczenie spożycia 5 Odstawienie 88 Inny cel Formularz TDI - Wersja dla szpitali 3.0 Strona 3 / 5

4 OPIS PROFILU UZALEŻNIENIA A AP1.. Zażywanie jakich substancji psychoaktywnych aktualnie jest dla Pana/Pani problemem? Opiaty (kategoria) 11 Heroina 12 Metadon (niezgodnie z przeznaczeniem) 13 Buprenorfina (niezgodnie z przeznaczeniem) 14 Fentanyl (niezgodnie z prawem/przeznaczeniem) 15 Inne opiaty: Kokaina (kategoria) 21 Kokaina w postaci proszku 22 Crack 23 Inne formy kokainy: Inne stymulanty (kategoria) 31 Amfetamina 32 Metamfetamina 33 MDMA (ekstazy) lub jej pochodne 34 Mefedron 35 Inny stymulant: Środki nasenne lub uspokajające (kategoria) 41 Barbiturany 42 Benzodiazepiny 43 GHB/GBL 44 Inny środek nasenny: Halucynogeny (kategoria) 51 LSD 52 Ketamina 53 Inne halucynogeny: Substancje wziewne Kanabinoidy (kategoria) 71 Marihuana (ziele) 72 Haszysz (żywica) 73 Inne formy kanabinoidów: Alkohol Inne substancje: AP2. P2. Jaka była główna substancja, która doprowadziła Pana/Panią do rozpoczęcia tego leczenia? 1 Główna substancja: 2 Nie można określić głównej substancji Proszę przejść do pytania AP6 Proszę przejść do pytania AP6 AP3. P3. W jaki sposób najczęściej zażywał(a) Pan/Pani tę substancję przez ostatnie 30 dni? 1 Iniekcja 2 Palenie/wdychanie 3 Jedzenie/picie 4 Wciąganie przez nos 88 W inny sposób: AP4.. Z jaką częstotliwością zażywał(a) Pan/Pani tę substancję przez ostatnie 30 dni? 1 Nie zażywałem/-am jej przez ostatnie 30 dni 2 Raz w tygodniu lub rzadziej razy w tygodniu razy w tygodniu 5 Codziennie AP5. P5. W jakim wieku po raz pierwszy zażył(a) Pan/Pani tę substancję? lat(a) Formularz TDI - Wersja dla szpitali 3.0 Strona 4 / 5

5 AP6. Czy w swoim życiu zażył(a) już Pan/Pani jakąkolwiek substancję psychoaktywną poprzez iniekcję? 2 Nie Koniec kwestionariusza Koniec kwestionariusza AP7. P7. W jakim wieku po raz pierwszy zażył(a) Pan/Pani substancję psychoaktywną poprzez iniekcję? lat(-a) AP8. AP8Kiedy po raz ostatni zażył(a) Pan/Pani substancję psychoaktywną poprzez iniekcję? 1 W ciągu ostatnich 30 dni 2 W zeszłym roku 3 Więcej niż rok temu AP9. Czy w ciągu swojego życia korzystał(a) Pan/Pani ze wspólnej igły lub strzykawki? 2 Nie Koniec kwestionariusza Koniec kwestionariusza AP10. APKiedy po raz ostatni korzystał(a) Pan/Pani ze wspólnej igły lub strzykawki? 1 W ciągu ostatnich 30 dni 2 W zeszłym roku 3 Więcej niż rok temu Koniec kwestionariusza Formularz TDI - Wersja dla szpitali 3.0 Strona 5 / 5