JAK ZAPRZESTAĆ PALENIA TYTONIU? Motywacja, mechanizm uzależnienia, metody leczenia i interwencji

Krzysztof Przewoźniak JAK ZAPRZESTAĆ PALENIA TYTONIU? Motywacja, mechanizm uzależnienia, metody leczenia i interwencji Warsztaty dla słuchaczy Interdyscyplinarnej Szkoły Promocji Zdrowia Seniorów, Collegium Civitas, Pałac Kultury i Nauki, Warszawa, lipiec-wrzesień 2014

PALENIE TYTONIU: WIELKI PROBLEM ZDROWOTNY

Tytoń szkody zdrowotne na świecie Obecnie, ponad miliard ludzi pali tytoń Każdego roku ponad 5 milionów umiera przedwcześnie z powodu używania tytoniu, w tym 600 tys. biernie narażonych na dym tytoniowy W XX wieku zmarło z tego powodu 100 mln osób! Jeśli w najbliższej przyszłości nie ograniczymy palenia tytoniu, to do roku 2030 r. ponad 8 million ludzi na świecie będzie corocznie umierać na choroby odtytoniowe, a łączna liczba zgonów odtytoniowych wzrośnie do 250 mln.

Skumulowana liczba zgonów odtytoniowych na świecie w latach 1950 2050 według różnych strategii interwencji 600 Liczba gonów tytoniozależnych w milionach 500 400 300 200 100 0 Podstawa Jeśli odsetek młodych ludzi zaczynających palić zmniejszy się o połowę w 2020 roku Jeśli konsumpcja tytoniu dorosłych zmniejszy się o połowę w 2020 roku 0 70 220 190 520 500 340 1950 2000 2025 2050 rok Źródło: World Bank. Curbing the epidemic: Governments and the economics of tobacco control. World Bank Publications, 1999: 80.

SEKWECJA CZASOWA MIĘDZY TRENDAMI CZĘSTOŚCI PALENIA PAPIEROSÓW I ZGONÓW NA CHOROBY ODTYTONIOWE NA ŚWIECIE (wg Lopez et al. 1994) Figure 5 ~30 YEARS ~30 YEARS Subsaharyjska Afryka Chiny, Japania, Azja, Ameryka Płd., Afryka Płn. Europa Środkowo-Wsch. i Płd. USA, Kanada, Australia, UE (Europa Zach.)

Skala następstw zdrowotnych w Polsce Palenie tytoniu jest od co najmniej 40 lat zabójcą nr 1 Polaków. Co roku z powodu palenia umiera ok. 70 tys. osób - to jest więcej zgonów niż z powodu morderstw, samobójstw, używania narkotyków, picia alkoholu, AIDS, wypadków razem wziętych!!! To 14 razy więcej niż z powodu wypadków na drogach i ponad 250 razy więcej niż powodu przedawkowania narkotyków. Od początku lat 50. w Polsce na choroby odtytoniowe zmarło co najmniej 2.5 mln osób.

Liczba i odsetek chorób odtytoniowych w Polsce, 2010 Przyczyna zgonu Mężczyźni Kobiety 35-69 70+ 35+ 35-69 70+ 35+ Nowotwory złośliwe płuca 8.5 94% 6.6 93% 15 94% 2.9 81% 1.7 68% 4.6 74% Nowotwory złośliwe ogółem 13 50% 9.7 39% 23 44% 3.6 20% 2.2 10% 5.8 14% Choroby Układu krążenia 9.8 33% 6.6 13% 16 20% 2.3 23% 3.5 4% 5.8 6% Choroby układu oddechowego 1.8 50% 3.2 42% 5 45% 0.6 43% 1.1 17% 1.7 22% Inne choroby 5.5 18% 1.8 11% 7.3 13% 1.3 14% 1 4% 2.4 6% Wszystkie choroby 30 33% 21 21% 51 26% 7.8 20% 7.9 6% 16 9% Źródło: Peto i in. Mortality from smoking in developed countries 1950-2010. Oxford University Press, Oxford 2010

Skala zdrowotnych następstw biernego palenia tytoniu w Polsce Szacuje się, że w 2002 r. z powodu biernego palenia w Polsce zmarło ponad 8720 dorosłych osób. Z tej liczby: - 3730 to zgony przedwczesne (przed 65 r.ż.) - 1826 to zgony Polaków niepalących - 8406 to zgony spowodowane biernym narażeniem na dym tytoniowy w domu - 314 w miejscu pracy (co 6 godzin w 250-dniowym roku pracy umiera pracownik) Źródło: Smoke Free Partnership. Rozwiać zasłonę dymną. 10 argumentów za Europą wolną od dymu tytoniowego. Centrum Onkologii, Warszawa 2007 (pierwsze polskie wydanie)

60 50 40 Codziennie palący w Polsce oraz proporcja wydatków na papierosy w 2003 roku 50 Odsetek palących % 30 20 10 25 17 10 Proporcja miesięcznych wydatków na papierosy 0 Biedni (<200 EUR/rodzina/miesiąc) Bogaci (>1000 EUR/rodzina/miesiąc) Źródło: Badania zrealizowane na losowej próbie populacji Polski powyżej 15 roku życia w 2003 roku. (Centrum Onkologii przy współpracy z TNS OBOP)

Wydatki na papierosy, 2009-2010 Średni wydatek palącego na paczkę 20 papierosów Średnie wydatki miesięczne palących na papierosy - tj. 7% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia - tj. 20% minimum socjalnego Roczne wydatki palących na papierosy W budżetach domowych na papierosy wydaje się: - 6 razy więcej niż na soki owocowe - więcej niż na edukację - to 54% wydatków na higienę i 33% na zdrowie Całożyciowe wydatki osoby palącej 20 papierosów dziennie Łączne wydatki Polaków na papierosy 9,12 PLN 208,5 PLN 2500 PLN 57000 PLN 24 mld PLN GATS Polska 2009-2010. Ministerstwo Zdrowia, Warszawa; Roczniki GUS

Ekonomiczne straty spowodowane paleniem w Polsce budżet państwa Koszty leczenia chorób odtytoniowych są szacowane na ok. 18 mld złotych rocznie Straty ekonomiczne związane z utratą produktywności przedwcześnie zmarłych palaczy szacuje się na ok. 15 mld złotych Budżet NFZ to 65 mld zł. Żródło: http://global.tobaccofreekids.org/files/pdfs/po/poland_tobacco_taxes_report_po.pdf; 14

CZY TYTOŃ JEST SUBSTANCJĄ TOKSYCZNĄ I RAKOTWÓRCZĄ? JAK SILNIE?

Właściwości toksyczne i psychoaktywne tytoniu i dymu tytoniowego Drażniące (błona śluzowa, spojówki) Alergizujące Toksyczne (wielonarządowe) Mutagenne i teratogenne Rakotwórcze (inicjujące, promujące, kokancerogenne) Psychoaktywne (w tym uzależniajace)

Skala toksyczności dymu tytoniowego Ponad 4000 pierwiastków i związków chemicznych 400-600 substancji dodawanych w procesie produkcji Co najmniej 40 substancji rakotwórczych

Toksyczność i rakotwórczość dymu tytoniowego Dym tytoniowy to mieszanina rakotwórczych, mutagennych i toksycznych substancji, np. benzopirenu, DDT, fenolu, nitrozoamin, metali ciężkich, tlenku węgla. Biotransformacja ww. substancji zaburza funkcjonowanie całego organizmu Dym tytoniowy jest uznawany za bardzo silną substancję rakotwórczą - kancerogen klasy A. Nie ma bezpiecznej dawki narażenia na dym tytoniowy; nawet minimalna dawka dymu stanowić może zagrożenia zdrowia, a nawet życia. Nie nikotyna, ale dym tytoniowy jest przyczyną większości chorób; nikotyna powoduje natomiast uzależnienie od tytoniu Źródło: International Agency for Research on Cancer. Tobacco Smoke and Involuntary Smoking. IARC Monograph 83. Lyon, France 2004

CO NAM GROZI? CHOROBY WYWOŁANE NARAŻENIEM NA DYM TYTONIOWY

Zdrowotne skutki palenia Palenie tytoniu, także okazjonalnie i w małych dawkach, uszkadza funkcjonowanie prawie każdego narządu, przyczynia się do zachorowania i śmierci z powodu wielu chorób oraz pogarsza ogólny stan zdrowia. Zaprzestanie palenia przynosi zarówno natychmiastowe, jak i długoterminowe korzyści, zmniejsza ryzyko wystąpienia wielu chorób i poprawia ogólny stan zdrowia. Nie ma dowodów na to, że palenie tytoniu o mniejszej zawartości substancji smolistych i nikotyny prowadzi do jakichkolwiek korzyści zdrowotnych. Lista chorób spowodowanych paleniem tytoniu stale się rozszerza. Źródło: U.S. Department of Health and Human Services. (2004). The Health Consequences of Smoking: A Report of the Surgeon General.

Wybrane choroby odtytoniowe Nowotwory Rak płuca Rak jamy ustnej, gardła i krtani Rak przełyku i żołądka Rak pęcherza moczowego Rak nerki Rak trzustki Rak szyjki macicy Ostra białaczka szpikowa Choroby płuc Ostre, np. zapalenie płuc Przewlekłe, np. obturacyjna choroba płuc Źródło: U.S. Department of Health and Human Services. (2004). The Health Consequences of Smoking: A Report of the Surgeon General. Choroby układu krążenia Tętniak aorty Choroba wieńcowa serca Choroba naczyń mózgowych Choroba naczyń obwodowych, np. choroba Bürgera Rozrodczość Niższa płodność Problemy zdrowotne ciężarnych, np. niska masa urodzeniowa noworodka, ryzyko wczesnego porodu Wyższa umieralność niemowląt Inne schorzenia: katarakta, osteoporoza, paradontoza, powikłania w leczeniu chirurgicznym i onkologicznym

RAK

ZWIĄZEK DAWKA-EFEKT MIĘDZY EKSPOZYCJĄ NA DYM TYTONIOWY A CHOROBĄ NIEDOKRWIENNĄ SERCA Przyczyna i efekt: Agregacja płytek krwi maksymalny efekt przy niskiej dawce Sumaryczny szacunek z badań nad populacyjną ekspozycją na dym tytoniowy (szacowana jako ekwiwalent aktywnego palenia 0.2 papierosa dziennie)

WPŁYW PALENIA PAPIEROSÓW NA WYDOLNOŚĆ ODDECHOWĄ - WSKAŹNIK FEV 1 FEV 1 % należnej 100 Niepalący 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Palacze Inwalidztwo Śmierć Przestali palić w 45rż Przestali palić w 65rż 0 25 50 75 Wiek (lat) Źródło: Fletcher, Peto, Br Med. J 1977

WYBRANE OSTRZEŻENIA ZDROWOTNE: PALENIE A CHOROBY JAMY ISTNEJ Unia Europejska Australia Urugwaj Chile Malezja Singapur Singapur Tajlandia

Zdrowotne skutki biernego palenia Bierne palenie jest przyczyną przedwczesnych zgonów i wielu chorób u osób niepalących. Dzieci: Zwiększone ryzyko zespołu nagłej śmierci łóżeczkowej (ang. SIDS), ostrych infekcji dróg oddechowych, zapalenia ucha środkowego, zaostrzenia objawów astmy Wolniejszy rozwój płuc i ryzyko chorób układu oddechowego u dzieci palących rodziców Dorośli: Pogorszenie funkcjonowania układu krążenia Wzrost ryzyka choroby wieńcowej serca i raka płuca U.S. Department of Health and Human Services. (2006). The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: Report of the Surgeon General.

Wpływ palenia tytoniu na leczenie onkologiczne Palenie tytoniu ma niekorzystny wpływ na wynik leczenia onkologicznego: chirurgicznego radioterapii chemioterapii Zaprzestanie palenia: wydłuża życie i zmniejsza ryzyko nawrotu choroby nowotworowej oraz wystąpienia przerzutów, zmniejsza ryzyko zachorowania na inne choroby odtytoniowe, może zmniejszyć uciążliwość niektórych objawów choroby nowotworowej i przyczynić się do poprawy jakości życia pacjenta onkologicznego. Źródło: US Institute of Medicine, 2012

Nowe zjawisko zakażeni HIV chorują na AIDS, umierają na choroby odtytoniowe 4-krotnie wyższa ogólna umieralność u palących niż niepalących pacjentów zakażonych HIV (w tym chorych na AIDS) 4-krotnie wyższa umieralność na choroby sercowonaczyniowe u palących niż niepalących pacjentów z HIV 3-krotnie wyższa umieralność na raka u palących niż niepalących pacjentów z HIV Źródło: Helleberg et al. CID 2013; 56: 727-734

NAKŁADANIE SIĘ RYZYKA ZDROWOTNEGO Efekt addytywny - ryzyko zachorowania na raka płuca związane z paleniem tytoniu (RR=ok.20) i narażeniem środowiskowym na pył azbestowy (RR=ok.60) dodaje się (RR=ok.80) Efekt multiplikatywny - ryzyko zachorowania na raka krtani związane z bardzo intensywnym paleniem tytoniu (RR=ok.40) i długotrwałym piciem wysokoprocentowego alkoholu (RR=ok.9) mnoży się (RR=ok. 360)

ZDROWOTNE KORZYŚCI ZAPRZESTANIA PALENIA

Korzyści zaprzestania palenia (1) Po 20 minutach: spada ciśnienie krwi, zmniejsza się tętno Po 8 godzinach: poziom tlenku węgla i tlenu we krwi wraca do normy Po 24 godzinach: zmniejsza się ryzyko zawału serca Po 48 godzinach: zmysły węchu i smaku wyostrzają się Po 2 tygodniach do 3 miesięcy: poprawia się krążenie, zwiększa się wydolność fizyczna, poprawiają się parametry funkcjonowania płuc Po 1-9 miesiącach: zmniejsza się kaszel, ryzyko zapalenia zatok nosowych, rzadziej czujemy się zmęczeni, zwiększa się wydolność oddechowa

Korzyści zaprzestania palenia (2) Po roku: o połowę zmniejsza się ryzyko choroby wieńcowej serca (w porównaniu z osobami kontynuującymi palenie) Po 5 latach: już po 5 latach spada ryzyko udaru mózgu, po 15 latach do poziomu obserwowanego u nigdy niepalących. Po 10 latach: ryzyko raka płuca spada o połowę (w porównaniu z osobami kontynuującymi palenie) Po 15 latach: ryzyko choroby wieńcowej serca jest podobne do tego u osób nigdy niepalących; jeśli zaprzestanie palenia nastąpiło przed 35 r.ż., ryzyko zgonu wraca do poziomu notowanego u osób nigdy niepalących 35

WIEDZA I POSTAWY POLAKÓW NA TEMAT PALENIA I ZAPRZESTANIA PALENIA

NAJCZĘSTSZE POSTANOWIENIA POLAKÓW NA 2008 ROK Rzucenie lub ograniczenie palenia Remont, rozbudowa lub wykończenie domu/mieszkania Budowa, kupno lub wykup własnego mieszkania/domu Wyjazd na wakacje, urlop, wczasy 7% 7% 14% 17% Kupno samochodu 6% Znalezienie pracy 6% Zmiana pracy na lepszą 5% Wyjazd za granicę w celach podróżniczych 5% Ukończenie szkoły/studiów 5% Źródło: CBOS (Dziennik, 25.02.2008)

Postawy Polaków wobec zaprzestania palenia 39% obecnie palących Polaków nie zamierza w ogóle rzucić palenia 50% chce przestać palić 35% podjęło krótkotrwałą próbę zaprzestania palenia 37% rzuciło palenie na co najmniej rok 20% palących mężczyzn i 10% palących kobiet zaprzestało palenia na zawsze Żródło: Globalny sondaż dotyczący używania tytoniu przez osoby dorosłe. Polska 2009-2010. Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2010

Niewielu palących leczy się z uzależnienia u lekarza Wśród palaczy, którzy podjęli próbę zaprzestania palenia 57,2% zostało zapytanych przez lekarza o to czy palą 41,8% otrzymało od lekarza poradę, aby zaprzestać palenia tytoniu Tylko 3,5% zwróciło się o pomoc do specjalisty rzucając palenie Mniej niż 1/4 palaczy używała leków podczas próby zaprzestania palenia Żródło: Globalny sondaż dotyczący używania tytoniu przez osoby dorosłe. Polska 2009-2010. Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2010

Abstynencja i nawroty do palenia Średni czas abstynencji wśród tych, którzy podjęli próbę zaprzestania palenia w ciągu ostatnich 12 miesięcy to 5,3 tygodnia Zdecydowana większość palaczy wraca do palenia przed upływem 3 miesięcy (83,8%)

Opinie o szkodliwości palenia tytoniu wśród dorosłych Polaków, 1974 vs 2008 Źródło: Ogólnopolskie badania ankietowe przeprowadzone przez OBOP na reprezentatywnych próbach dorosłej (15+) populacji Polski 41

JAK PRZESTAĆ PALIĆ? JAK POMÓC INNYM?

Zmiana paradygmatu Palenie tytoniu to nie styl życia, to choroba (uzależnienie od tytoniu) o określonej etiologii oraz objawach.

Zmiana paradygmatu Choć uzależnienie od tytoniu (F17) jest schorzeniem przewlekłym i nawracającym, to uleczalnym. Leczenie tego zespołu, jak każdej choroby, powinno stać się częścią kompleksowego postępowania lekarskiego, a nie tylko być ograniczone do motywowania pacjenta do zaprzestania palenia.

Zmiana paradygmatu Następstwa zdrowotne nie wynikają z działania nikotyny, ale dymu tytoniowego Mówimy o uzależnieniu od tytoniu, a nie nikotynizmie

ZESPÓŁ UZALEŻNIENIA OD TYTONIU: CHARAKTERYSTYKA I OBJAWY

Nikotyna jest jedną z najsilniejszych substancji psychoaktywnych, a uzależnienie od tytoniu przewlekłą i nawracającą chorobą.

PORÓWNANIE WYBRANYCH CECH DZIAŁANIA NIKOTYNY Z ALKOHOLEM, NARKOTYKAMI, LEKAMI nikotyna najszybciej dociera do mózgu (ok. 10 sek) zawarta w papierosach oddziałuje w małych, ale w znacznie częściej i dłużej podawanych dawkach (ok. 1,5 miliona 1 mg dawek nikotyny przez średnio 20 lat) niż w innych produktach tytoniowych i psychoaktywnych przy umiarkowanym użyciu nie prowadzi do stanów halucynogennych i ostrych stanów intoksykacyjnych oraz reakcji awersywnych podobnie jak inne substancje neuroaktywne oddziałuje i zmienia funkcje receptorów OUN (szczególnie cholinergicznych) oraz wpływa na funkcjonowanie ośrodka nagrody (dopamina) i kary (noradrenalina) liczony w czasie wskaźnik nawrotów ma prawie identyczny przebieg u osób uzależnionych od nikotyny, alkoholu i heroiny

GROŹNE DODATKI DO PAPIEROSÓW 400-600 substancji dodawanych w procesie produkcji Niektóre wzmacniają potencję uzależniającą nikotyny - amoniak poprzez podnoszenie ph nikotyny - cukier przez zwiększenie ilości aldehydu octowego Inne same mają właściwości psychoaktywne, np. kofeina Jeszcze inne, np. wanilia, mentol lub inne substancje poprawiają smak i zapach produktów tytoniowych (fajki, papierosów), zachęcając obecnych i przyszłych konsumentów do ich użycia

Tytoń - substancja uzależniająca Palenie papierosów / używanie innych rodzajów tytoniu prowadzi do uzależnienia Uzależnienie - postać farmakogenna i psychogenna Nikotyna - substancja uzależniająca farmakologicznie (narkotyk) Mechanizmy farmakologiczne i behawioralne uzależnienia od tytoniu podobne do mechanizmów uzależnienia od alkoholu i narkotyków, np. heroiny czy kokainy Źródło: U.S. Department of Health and Human Services. (1988). Nicotine Addiction: A Report of the Surgeon General.

Neurologiczny mechanizm uzależnienia od tytoniu ośrodki nagrody mezolimbiczny układ dopaminergiczny (nucleus accumbens) ośrodki kary adrenergiczne (locus ceruleus)

PSYCHOLOGICZNE MECHANIZMY UZALEŻNIENIA Mechanizm iluzji i zaprzeczeń Mechanizm rozpraszania ja Mechanizm nałogowego regulowania uczuć

CZYNNIKI SPOŁECZNE WZMACNIAJĄCE POTRZEBĘ PALENIA Palenie i niepalenie jako norma społeczna (wzorce kulturowe, normy i regulacje prawne) Wzorce rodzicielskie (scenariusze rodzinne) Wzory konsumpcji Zachowania rytualne i stereotypowe Reklama a kreowanie wyobrażeń o sobie, tytoniu, paleniu, zdrowiu Cena papierosów Czynniki sytuacyjne wywołujące reakcję

Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane paleniem tytoniu Ostre zatrucie tytoniem F17.0 Następstwa szkodliwego używania tytoniu F17.1 Zespół uzależnienia od tytoniu F17.2 Zespół abstynencyjny F17.3 Źródło: Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotych - X Rewizja.

Zespół uzależnienia od tytoniu. Rodzaje objawów objawy BEHAWIORALNE objawy FIZJOLOGICZNE objawy zmian PROCESÓW POZNAWCZYCH * (np. myślenia, spostrzegania), które pojawiają się w toku wielokrotnego używania tytoniu. Źródło: Miedzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotych - X Rewizja.

Zespół uzależnienia od tytoniu. Główne objawy zwiększająca się tolerancja na nikotynę silna potrzeba używania tytoniu, przedkładanie używania tytoniu ponad inne zajęcia, zobowiązania i stany biologiczne np. sen uporczywe używanie tytoniu wbrew szkodliwym następstwom, trudności w kontrolowaniu tego zachowania, występowanie objawów zespołu abstynencyjnego. Źródło: Miedzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotych - X Rewizja.

Warunki wystąpienia zespołu abstynencyjnego * Zespół abstynencyjny może wystąpić u osoby, która używała tytoń (nikotynę) codziennie przez co najmniej kilka tygodni i u której nagłe odstawienie tytoniu (nikotyny) albo zmniejszenie ilości nikotyny dostarczanej do organizmu spowoduje wystąpienie przynajmniej czterech nw. objawów Źródło: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM - IV

Objawy abstynencyjne nastrój depresyjny lub dysforyczny bezsenność drażliwość, frustracja lub gniew stany lękowe trudności w koncentracji niepokój obniżenie częstości tętna wzmożony apetyt i wzrost masy ciała Źródło: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM - IV

Natężenie wybranych objawów zespołu abstynencyjnego (1) Objawy te mogą pojawić się już po kilku godzinach po zaprzestaniu palenia Ich największe natężenie występuje zazwyczaj po 1-4 dniach Natężenie większości z nich spada do normalnego poziomu po 3-4 tygodniach Źródło: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM - IV

Natężenie wybranych objawów zespołu abstynencyjnego (2) Najdłużej występują: Wzmożony apetyt i przyrost masy ciała (> 6 m-cy) Głód nikotynowy (u 50% byłych palaczy po 6 miesiącach abstynencji, w wielu przypadkach przy zaistnieniu czynników silnie stresujących może pojawić się nawet po wielu latach abstynencji) Źródło: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM - IV

MODEL ZMIANY POSTAW WOBEC PALENIA TYTONIU

DROGA DO ABSTYNENCJI Uzależnienie Krótkotrwała abstynencja Nie myśli o rzuceniu Myśli o rzuceniu Działanie Długotrwała abstynencja

JAK LECZYĆ I WSPOMAGAĆ PALĄCYCH W LECZENIU UZALEŻNIENIA OD TYTONIU?

Choroba: jej natura i objawy Diagnostyka Leczenie Nadzór i monitorowanie

Palenie tytoniu jest uleczalne Ile procent palaczy podejmuje działania, jeśli zostanie im tylko poradzone, aby zaprzestali palenia? 12% Źródło: P. Aveyard, GHA Athens, Nov 2009

Palenie tytoniu jest uleczalne Ile procent palaczy podejmuje działania, aby zaprzestać palenia jeśli zostanie im zaoferowane leczenie? 60% Źródło: P. Aveyard, GHA Athens, Nov 2009

Leki stosowane w leczeniu uzależnienia od tytoniu są: - skuteczne - bezpieczne - ale w Polsce rzadko stosowane

CO NALEŻY ZROBIĆ? Przemyśleć sprawę Zanalizować swój nałog Znaleźć motywy zaprzestania palenia Podjąć decyzję o zerwaniu z nałogiem Przygotować plan działania do Dnia 0 Zorganizować i przetrwać Dzień 0 Jak najdłużej utrzymać abstynencję

Metody diagnostyki Pomiar wielkości ekspozycji na tytoń Pomiar głębokości uzależnienia Pomiar obecnej fazy zaprzestania palenia Pomiar gotowości do rzucenia palenia

Zalecane metody diagnostyczne weryfikujące ekspozycję na dym tytoniowy Tlenek węgla w powietrzu wydychanym z płuc (smokerlyzer) Karboksyhemoglobina (krew) Inne biomarkery (kotynina, nikotyna, tiocyjaniany) Metody kwestionariuszowe

Test uzależnienia od tytoniu wg Fagerströma * Pytanie 1.Czy budzi się Pan/Pani w nocy, aby zapalić papierosa? Odpowiedź Tak (przejdź do pyt. 3) Nie Punkty 3 0 2.Jak szybko po przebudzeniu zapala Pan/Pani pierwszego papierosa? 3.Czy ma Pani/Pan trudności z powstrzymaniem się od palenia w miejscach, gdzie to jest zakazane? 4. Z którego papierosa jest Pani/Panu najtrudniej zrezygnować? 5. Ile papierosów wypala Pani/Pan w ciągu dnia? do 5 minut 6-30 minut 31-60 minut po 60 minutach Tak Nie Z pierwszego Z każdego innego 10 lub mniej 11-20 21-30 31 i więcej 3 2 1 0 1 0 1 0 0 1 2 3 6. Czy częściej pali Pani/Pan papierosy w ciągu pierwszych godzin po przebudzeniu niż w pozostałej części dnia? 7. Czy pali Pan/Pani papierosy nawet wtedy, gdy jest Pani/Pan tak chory/a, że musi leżeć w łóżku? Tak Nie Tak Nie * Zmodyfikowany przez W. Zatońskiego i K. Przewoźniaka 1 0 1 0

Test motywacji do zaprzestania palenia Pytanie Odpowiedź 1. Czy chcesz rzucić palenie tytoniu? Tak Nie 2. Czy decydujesz się na to dla siebie samego (podkreśl Tak ), Tak Nie czy dla kogoś innego, np. dla rodziny itp. (podkreśl Nie ) 3. Czy podejmowałeś już próby rzucenia palenia? Tak Nie 4. Czy orientujesz się, w jakich sytuacjach palisz najczęściej? Tak Nie 5. Czy wiesz dlaczego palisz tytoń? Tak Nie 6. Czy mogłbyś liczyć na pomoc rodziny, przyjaciół itp., Tak Nie gdybyś chciał rzucić palenie?

Test motywacji do zaprzestania palenia (cd.) Pytanie Odpowiedź 7. Czy członkowie Twojej rodziny są osobami nie palącymi? Tak Nie 8. Czy w miejscu, w którym pracujesz nie pali się tytoniu? Tak Nie 9. Czy jesteś zadowolony ze swojej pracy i trybu życia? Tak Nie 10.Czy orientujesz się, gdzie i w jaki sposób szukać pomocy, Tak Nie gdybyś miał problemy z utrzymaniem abstynencji? 11.Czy wiesz na jakie pokusy i trudności będziesz narażony Tak Nie w okresie abstynencji? 12.Czy wiesz, w jaki sposób samemu sobie poradzić Tak Nie w sytuacjach kryzysowych?

Ocena faz zaprzestania palenia Faza 1: Brak myślenia o zaprzestaniu palenia / niechęć zmiany zachowania Faza 2: Rozważanie zaprzestania palenia Faza 3: Podjęcie działania w celu zaprzestania palenia Przygotowanie do zmiany zachowania Próba zmiany zachowania Faza 4: Utrzymanie abstynencji przez jak najdłuższy czas Zmiana krótkoterminowa Zmiana długoterminowa Faza 5: Nawrót do palenia (możliwy, niekonieczny po fazie 3)

Dostępne w Polsce środki i metody leczenia uzależnienia od tytoniu Farmakologiczne NTZ guma plastry pastylki spray do nosa inhalator pastylki podjęzykowe Bupropion (Zyban) Wareniklina (Champix) Cytyzyna (Tabex, Desmoxan) Inne metody Antydepresanty Leki przeciwlękowe Środki zmniejszające apetyt Niefarmakologiczne Wsparcie behawioralne Minimalna interwencja medyczna Intensywne wsparcie Materiały i narzędzia edukacyjne Skojarzona, indywidualnie dopasowana terapia behawioralna Terapia grupowa Alternatywne formy leczenia Hipnoza? Akupunktura? E-papierosy?

Nikotynowa Terapia Zastępcza (NTZ) Początkowo stworzona dla szwedzkich marynarzy - dr Ove Ferno (lat 70 XX w.) Nicotina tabacum

Wskazania do NTZ Zespół fizycznego uzależnienia od tytoniu: (>6 punktów w teście Fagerströma) Przeciwwskazania ciąża i laktacja świeży zawał serca niestabilna choroba wieńcowa zaburzenia rytmu serca udar mózgu niekontrolowane nadciśnienie tętnicze UWAGA! Lek nie jest wypisywany na receptę, dostępny w aptekach. Zalecana konsultacja lekarska.

Rodzaje NTZ Guma (Nicorette, Nicopass) Plastry (Nicorette, Niquitin, Nicopatch) Pastylki do ssania (Niquitin) Mikrotabletki (Nicorette) Inhalator (Nicorette) Spray do nosa (obecnie niedostepny w Polsce)

Stężenie nikotyny po przyjęciu Nikotynowej Terapii Zastępczej w stosunku do papierosa 14 wzrost stężenia nikotyny (ng/ml) 12 10 8 6 4 2 0 0 5 10 15 20 25 30 minuty Papieros Guma 4 mg Guma 2 mg Inhalator Spray Plaster Source: Balfour DJ & Fagerström KO. Pharmacol Ther 1996 72:51-81.

NTZ działania niepożądane kołatanie serca bóle i zawroty głowy bezsenność nudności, wymioty, biegunka czkawka

Ustalanie dawki nikotyny w leczeniu NTZ papierosy kotynina we krwi nikotyna (sztuk/dobę) (mg/dl) (mg/dobę) <10 7 10-20 <200 14 21 20-40 200-300 21-42 >40 >300 >42

Leczenia przy pomocy NTZ - schemat A Maksymalna dawka nikotyny 3 miesiące Stopniowa redukcja dawki nikotyny przez 1 miesiąc Odstawienie NTZ

Leczenia przy pomocy NTZ - schemat B Ogranicz i rzuć palenie - trzy kroki START : ograniczenie palenia przy użyciu NTZ o 50% do 6 tygodni DALSZE ograniczenie palenia o 75-80% 6 tygodni do 6 miesięcy STOP : całkowite zaprzestanie palenia 6 do 9 miesięcy Wennike P. et al. Addiction 2003:98;1395-1402

Skuteczność NTZ OR 1 : 1,77 (95% CI: 1.66 do 1.88) OR dla różnych form NTZ: Gumy: OR 1.66 Plastry: OR 1.81 Inhalator: OR 2.14 Pastylki, mikrotabletki: OR: 2.05 Spray: OR 2.35 Metaanalizy obejmujące 123 badania z randomizacją zawarte w bibliotece Cochrane a wykazują znamiennie wyższą 6- miesięczną skuteczność NTZ w stosunku do placebo 1 OR (odds ratio, iloraz szans): Iloraz szansy wystąpienia abstynencji w grupie eksperymentalnej i szansy wystąpienia abstynencji w grupie kontrolnej

Bupropion SR (chlorowodorek bupropionu) Pierwotnie środek antydepresyjny (lata 90-te XX wieku, USA) Dr Alex Materson, Dr Linda Ferry 1997 - rejestracja Zybanu w USA 2007 rejestracja Zybanu w Polsce

Wskazania Zespół uzależnienia od tytoniu Przeciwwskazania bezwzględne napady padaczkowe (aktualne lub w wywiadzie) bulimia i anorexia nervosa uczulenie na bupropion lub inny jego składnik stosowanie MAO-I (można po 14 dniach przerwy) UWAGA! Lek wypisywany na receptę, dostępny w aptekach. Zalecana konsultacja lekarska.

Przeciwwskazania względne Obniżony próg pobudliwości drgawkowej, np.: alkohol (nadużywanie lub nagłe odstawienie) cukrzyca ( źle kontrolowana ) urazy głowy w wywiadzie, guzy OUN leki (np. teofilina)

Najważniejsze interakcje Zachować ostrożność przy podawaniu łącznie z lekami metabolizowanymi przez izoenzym CYP2D6: ß-blokery leki antyarytmiczne klasy 1C trójcykliczne leki antydepresyjne SSRI (Prozac) neuroleptyki Nikotyna nie wpływa na farmakokinetykę chlorowodorku bupropionu

Działania uboczne 0 10 20 30 40 50 Odczyn w miejscu podania Nieżyt nosa Bezsenność Bóle głowy Objawy grypopodobne Bupropion + Plaster Bupropion Plaster Placebo Suchość w ustach Zaburzenia snu % przypadków NEJM, 1999

Schemat leczenia bupropionem 16 00 150 mg 8 00 150 mg 150 mg 1-3 dzień 4 dzień 8 dzień - 7 tydzień lub dłużej

Cytyzyna Lek roślinny Złoty deszcz False tobacco Laburnum anagyroides - złotokap zwyczajny

WSKAZANIA Zespół uzależnienia od tytoniu PRZECIWWSKAZANIA guz chromochłonny nadnerczy niekontrolowane nadciśnienie tętnicze zaostrzenie choroby wrzodowej DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE suchość w ustach zaburzenia gastryczne UWAGA! Lek nie jest wypisywany na receptę, dostępny w aptekach. Zalecana konsultacja lekarska.

LECZENIE CYTYZYNĄ 1 3 dzień 1 tabl. co 2 godziny (6 tabl.) 4 12 dzień 1 tabl. co 2,5 godz. (5 tabl.) 13 16 dzień 1 tabl. co 3 godziny (4 tabl.) 17 20 dzień 1 tabl. co 4 godziny (3 tabl.) 21 25 dzień 1 tabl. co 6 godzin (2 tabl.) między 1 a 5 dniem powinno nastąpić zaprzestanie palenia papierosów

Pierwsza polska obserwacja; listopad 2003 - marzec 2005 (445 osób) Skuteczność Abstynencja po 3 miesiącach od rozpoczęcia kuracji 27% (120 osób) Abstynencja po 12 miesiącach od rozpoczęcia kuracji 14% (60 osób) Skuteczność terapii w zależności od czasu przyjmowania cytyzyny 3 miesiące 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 42% 33% 25% <7dni 7-14 dni >15 dni

Wareniklina Historia: nieprzypadkowa lek stworzony w celu leczenia uzależnienia od tytoniu (punktem wyjścia była cytyzyna)

Wareniklina mechanizm działania (podwójne działania na receptor α4β2) CZĘŚCIOWY AGONISTA Selektywnie wiąże się z receptorem nikotynowym α4β2 i pobudza go powodując częściowe wydzielanie dopaminy. Łagodzi to objawy zespołu odstawienia nikotyny (głodu nikotynowego) i chęć zapalenia CZĘŚCIOWY ANTAGONISTA Wareniklina ma większe powinowactwo do receptorów α4β2 niż nikotyna. Związany receptor nikotynowy jest zablokowany i nie może ulec pobudzeniu przez nikotynę Zmniejsza to przyjemne odczucie efektu nagrody i efektu wzmocnienia po wypaleniu papierosa i może zapobiegać nawrotom do palenia

Wskazanie Zespół uzależnienia od tytoniu Przeciwwskazanie Nadwrażliwość na składniki preparatu UWAGA! Lek wypisywany na receptę, dostępny w aptekach. Zalecana konsultacja lekarska.

Środki ostrożności Niewydolność nerek - ze względu na niewystarczające badania kliniczne nie należy stosować warenikliny wśród pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Ciąża brak badań u ludzi

Kiedy warto zachować szczególną ostrożność? pacjent z wywiadem zaburzeń neurologicznych zawodowi kierowcy, operatorzy maszyn, piloci, kontrolerzy ruchu lotniczego cukrzyca myśli lub tendencje samobójcze pacjent z wywiadem zaburzeń emocjonalnych lub psychicznych, leczony psychiatrycznie

Interakcje Wareniklina nie wchodzi w żadne istotne klinicznie interakcje z innymi lekami. Wareniklina nie wpływa na farmakokinetykę bupropionu w stanie stacjonarnym. NTZ - stwierdzono zmniejszenie średniej wartości skurczowego ciśnienia tętniczego (średnio o 2,6 mmhg) oraz częstsze występowanie nudności, bólów głowy, wymiotów, zawrotów głowy, niestrawności i zmęczenia ( przedawkowanie nikotyny )

Schemat leczenia warenikliną 0,5 mg 1 mg 0,5 mg 0,5 mg 1 mg 1-3 dzień 4-7 dzień 8 dzień - 12 tydzień lub dłużej

Abstynencja nikotynowa po 12 tyg. badania oraz po 52 tyg. badania 45 40 35 abstynencja % 30 25 20 15 placebo bupropion wareniklina 10 5 0 12 tygodni 52 tygodnie czas obserwacji

Program wsparcia behawioralnego Life rewards Nieodpłatny dla każdego pacjenta stosującego Champix Platforma internetowa lub poradnik w wersji papierowej lub na CD Zaprojektowany specjalnie w celu wsparcia pacjentów stosujących Champix Indywidualnie dobrane porady i informacje (serwis 24 h, 7 dni w tygodniu) sms, e-maile, info na website

Terapia skojarzona Tak cytyzyna plastry NTZ + krótko działająca NTZ bupropion wareniklina Można też bupropion + plastry NTZ bupropion + krótko działająca NTZ bupropion + wareniklina Raczej nie monoterapia NTZ krótko działająca

Minimalna interwencja: sposób podejścia Minimalna interwencja jest najszybszą (2-3 minuty w wersji optymalnej) metodą interwencji mającą na celu pomoc pacjentowi w zaprzestaniu palenia i możliwą do zastosowania przy wykonywaniu rytunowej praktyki lekarskiej lub pielęgniarskiej we wszystkich placówkach służby zdrowia. Zaleca się jej stosowanie w przypadku leczenia wszystkich schorzeń odtytoniowych.

Minimalna interwencja medyczna: zasada pięciu P Pytaj pacjenta przy każdym kontakcie z nim, czy pali Poradź mu, aby przestał palić Poznaj jego nałóg i gotowość do zaprzestania palenia Pomóż mu w wyborze właściwej terapii odwykowej Pamiętaj, aby przy kolejnej wizycie zapytać pacjenta o jego stosunek do palenia i kontynuować

Funkcje minimalnej interwencji medycznej Profilaktyczne - zapobiega rozpoczęciu palenia, rozwinięciu się uzależnienia od tytoniu i powstawaniu chorób odtytoniowych Terapeutyczne - pomaga pacjentowi wyleczyć się z nałogu lub uzależnienia od tytoniu i powstrzymać rozwój chorob odytoniowych

Ustawa o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych (1995, nowelizowana w 1999 r., 2003, 2010 r.)

Przykład kampanii medialnej (1999) Każdy papieros szkodzi Twojemu zdrowiu,

Przykład kampanii medialnej (2009) Papierosy pożerają Cię żywcem 111

Zdrowotne skutki narażenia dzieci na dym tytoniowy na ostrzeżeniach na paczkach papierosów (katalog Unii Europejskiej)

Opakowania papierosów bez logotypów firm tytoniowych: propozycja rządu Australii z XII.2011 r.

Poradnik dla lekarzy i pielęgniarek 114

Poradniki dla pacjentów służące modyfikacji zachowania 115

Telefoniczna Poradnia Pomocy Palącym Działa od 1996 jako pierwsza tego typu poradnia w Europie Środkowo-Wschodniej Pomoc proaktywna (terapeuta dzwoni do pacjenta) i reaktywna (pacjent dzwoni do poradni) Informacja o metodach leczenia, poradniach, przepisach prawnych itp. 801 108 108 pon pt: 11.00-19.00 www.jakrzucicpalenie.pl biuro@jakrzucicpalenie.pl 116

Poradnia Pomocy Palącym przy Centrum Onkologii w Warszawie pon pt: 16.00-20.00 tel.: (22) 643 92 34 (8.00-15.00) www.jakrzucicpalenie.pl biuro@jakrzucicpalenie.pl

Kampanie społeczne Rzuć palenie razem z nami (trzeci czwartek listopada) 118 oraz Światowy Dzień Bez Tytoniu (31 maj)

NOWE INICJATYWY I STRATEGIE Dwa państwa postawiły sobie za cel prawie całkowite wyeliminowanie narażenia na dym tytoniowy: - Nowa Zelandia przed 2025 r. - Finlandia przed 2040 r. Trzy strategie: - produkty tytoniowe dostępne tylko w aptekach, później substytucja produktów tytoniowych środkami farmaceutycznymi zawierającymi nikotynę (Nowa Zelandia) lub w postaci e-papierosów (?) - zmniejszenie częstości użycia produktów tytoniowych do poziomu <10% poprzez intensyfikację działań profilaktycznych, leczniczych i oświatowych (Finlandia) - wprowadzenie na jak największą skalę rygorystycznej polityki zdrowotnej ograniczającej palenie wg standardu FCTC (Turcja, Australia)

Warsztaty: Jak motywować, wspierać i leczyć pacjenta będącego w danej fazie zaprzestania palenia? Uzależnienie Krótkotrwała abstynencja Nie myśli o rzuceniu Myśli o rzuceniu Działanie Długotrwała abstynencja

Badanie słuchaczy monitorem tlenku węgla Co nam mówi wynik testu? Jak go interpretować w przypadku różnych grup ryzyka? Ograniczenia testu Jak test wykorzystać do umotywowania osoby palącej do zaprzestania palenia lub niepalenia w obecności niepalących