7.12 wersja z dnia 03.11.2015 r. Wnioskodawca Ruda Śląska, dnia... Nazwa i adres firmy REGON NIP Prezydent Miasta Ruda Śląska plac Jana Pawła II 6 41-709 Ruda Śląska Telefon/fax e-mail WNIOSEK o wydanie pozwolenia na wytwarzanie odpadów Wnoszę o wydanie pozwolenia na wytwarzanie odpadów dla: nazwa i adres firmy 1. Oznaczenie prowadzącego instalację, jego adres zamieszkania lub siedziby: 1a. Oznaczenie głównego prowadzącego instalację lub określenie zakresu odpowiedzialności poszczególnych prowadzących oznaczone części instalacji za eksploatację instalacji zgodnie z przepisami ochrony środowiska, w przypadku określonym w art. 183b:
2. Adres zakładu, na którego terenie prowadzona jest eksploatacja instalacji: 3. Informacja o tytule prawnym do instalacji: 4. Informacje o rodzaju instalacji, stosowanych urządzeniach i technologiach oraz charakterystyka techniczna źródeł powstawania i miejsc emisji: 5. Ocena stanu technicznego instalacji: 6. Informacja o rodzaju prowadzonej działalności: 7. Opis zakładanych wariantów funkcjonowania instalacji:
8. Blokowy (ogólny) schemat technologiczny wraz z bilansem masowym i rodzajami wykorzystywanych materiałów, surowców i paliw, istotnych z punktów widzenia wymagań ochrony środowiska: 9. Informacja o energii wykorzystywanej lub wytwarzanej przez instalację: 10. Wielkość i źródła powstawania albo miejsca emisji - aktualnych i proponowanych - w trakcie normalnej eksploatacji instalacji oraz w warunkach odbiegających od normalnych, w szczególności takich jak rozruch i wyłączenia: 10a. Warunki lub parametry charakteryzujące pracę instalacji, określające moment zakończenia rozruchu i moment rozpoczęcia wyłączenia instalacji: 11. Proponowane procedury monitorowania procesów technologicznych istotnych z punktu widzenia wymagań ochrony środowiska, w szczególności pomiaru lub ewidencjonowania wielkości emisji: 12. Deklarowany termin i sposób zakończenia eksploatacji instalacji lub jej oznaczonej części, niestwarzający zagrożenia dla środowiska, jeżeli zakończenie eksploatacji jest przewidywane w okresie, na który ma być wydane pozwolenie:
13. Deklarowany łączny czas dalszej eksploatacji instalacji, jeżeli ma on wpływ na określenie wymagań ochrony środowiska, oraz deklarowany sposób dokumentowania czasu tej eksploatacji: 14. Deklarowany termin oddania instalacji do eksploatacji w przypadku określonym w art. 191a ustawy Prawo ochrony środowiska pozwolenie może być wydane na wniosek podmiotu podejmującego realizację nowej instalacji: 15. Czas, na jaki wydane ma być pozwolenie: 16. Wyszczególnienie rodzajów odpadów przewidzianych do wytwarzania, z uwzględnieniem ich podstawowego składu chemicznego i właściwości oraz określenie ilości odpadów poszczególnych rodzajów przewidzianych do wytwarzania w ciągu roku: (Kod podany godnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska w sprawie katalogu odpadów) a) nazwa odpadu. kod b) nazwa odpadu. kod c) nazwa odpadu. kod d) nazwa odpadu. kod e) nazwa odpadu. kod f) nazwa odpadu. kod
17. Wskazanie sposobów zapobiegania powstawaniu odpadów lub ograniczania ilości odpadów i ich negatywnego oddziaływania na środowisko: 18. Opis dalszego sposobu gospodarowania odpadami, z uwzględnieniem zbierania, transportu, odzysku i unieszkodliwiania odpadów: 19. Wskazanie miejsca i sposobu oraz rodzaju magazynowanych odpadów:
20. Jeżeli wniosek dotyczy instalacji nowo uruchomionych lub w sposób istotny zmienianych, powinien on zawierać informacje o spełnianiu wymogów z art. 143 Prawo ochrony środowiska, tj.: a) stosowanie substancji o małym potencjale zagrożeń: b) efektywne wytwarzanie oraz wykorzystanie energii: c) zapewnienie racjonalnego zużycia wody i innych surowców oraz materiałów i paliw: d) stosowanie technologii bezodpadowych i małoodpadowych oraz możliwość odzysku powstających odpadów: e) rodzaj, zasięg oraz wielkość emisji: f) wykorzystywanie porównywalnych procesów i metod, które zostały skutecznie zastosowane w skali przemysłowej: g) postęp naukowo-techniczny: Czytelny podpis lub podpis i pieczęć imienna osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy
Załączniki: dokument potwierdzający, że wnioskodawca jest uprawniony do występowania w obrocie prawnym, jeżeli prowadzący instalację nie jest osobą fizyczną (kopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub wyciągu z Krajowego Rejestru Sądowego), streszczenie wniosku sporządzone w języku niespecjalistycznym, mapa z zaznaczeniem miejsca magazynowania poszczególnych rodzajów odpadów, tytuł prawny do terenu, na którym odbywa się magazynowanie odpadów (kopia aktu notarialnego, umowy dzierżawy, umowy najmu), potwierdzenie przekazania odpadów wyspecjalizowanym przedsiębiorcom (kopia umowy na odbiór odpadów, kopia karty przekazania odpadów) lub stosowne oświadczenie o przekazywaniu odpadów ww. przedsiębiorcom, dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej za wydanie pozwolenia. oświadczenie o rodzaju przedsiębiorcy w świetle ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej, pełnomocnictwo wraz z dowodem wniesienia opłaty skarbowej za pełnomocnictwo (w przypadku udzielenia pełnomocnictwa), potwierdzenie spełnienia wymagań ochrony środowiska przez posiadane instalacje. Pouczenie: 1. Przedsięwzięcie musi być zgodne z zapisami miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego miasta Ruda Śląska. W przypadku niezgodności tut. Organ odmówi wydania pozwolenia na wytwarzanie odpadów. 2. Gdy przedsięwzięcie wymaga przeprowadzenia postępowania w zakresie przepisów prawa budowlanego przedsiębiorca winien przeprowadzić to postępowanie przed wystąpieniem z wnioskiem o wydanie pozwolenia na wytwarzanie odpadów. 3. W pozwoleniu na wytwarzanie odpadów uwzględnia się tylko odpady wytwarzane w związku z eksploatacją instalacji. Odpady wytworzone poza instalacją nie są objęte pozwoleniem na wytwarzanie odpadów. Opłata skarbowa: Zgodnie z załącznikiem do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej: - od pozwolenia na wprowadzanie substancji i energii do środowiska wydawane na podstawie przepisów o ochronie środowiska i przepisów o odpadach w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą - 2011 zł, - od pozwolenia na wprowadzanie substancji i energii do środowiska wydawane na podstawie przepisów o ochronie środowiska i przepisów o odpadach w związku z działalnością gospodarczą prowadzoną przez podmioty prowadzące działalność wytwórczą w rolnictwie, mikroprzedsiębiorców oraz małych i średnich przedsiębiorców - 506 zł, - za dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa lub prokury, albo jego odpisu, wypisu lub kopii - 17 zł. Opłatę skarbową należy wnieść gotówką w kasie Urzędu Miasta (pok. nr 13) lub bezgotówkowo na rachunek bankowy Urzędu Miasta Ruda Śląska: ING BSK S.A. o numerze: 21 1050 1214 1000 0023 5886 9689 (na dowodzie wpłaty należy umieścić informację określającą szczegółowy przedmiot, od którego dokonano zapłaty opłaty skarbowej) Zgodnie z art. 6 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej opłatę należy wnieść z chwilą złożenia wniosku o wydanie pozwolenia.