Stany zagrożenia życia w przebiegu nadciśnienia tętniczego

Stany zagrożenia życia w przebiegu nadciśnienia tętniczego

Nadciśnienie tętnicze Źródło: Wytyczne ESH/ESC dot postępowania w nadciśnieniu tętniczym 2013

Stratyfikacja łącznego ryzyka sercowo-naczyniowego

Stany pilne a nagłe związane z nadciśnieniem tętniczym BP > 180/120 mmhg POWIKŁANIA NARZĄDOWE? + - Stan naglący Stan pilny

Stany pilne i nagłe w nadciśnieniu tętniczym stan pilny stan nagły Ostre uszkodzenia narządowe Liczba chorych (%) Udar mózgu 26 (24.5) Krwawienie śródczaszkowe/podpajęczynów kowe 5 (4.5) Encefalopatia nadciśnieniowa 18 (16.3) Obrzęk płuc 24 (22.5) Zastoinowa niewydolność serca 15 (14.3) OZW 13 (12.0) Rzucawka 5 (4.5) Tętniak rozwarstwiający aorty 2 (2.0) w zależności od wieku i płci Bruno Zampaglione et al. Hypertension. 1996;27:144-147

The Journal of Clinical Hypertension Volume 15, Issue 3, pages 210-214, 9 JAN 2013 DOI: 10.1111/jch.12058 Charakterystyka chorych ze stanem nadciśnieniowym nagłym

Stan pilny duży wzrost ciśnienia tętniczego bez towarzyszących postępujących powikłań narządowych Przykłady: wysokie ciśnienie tętnicze z silnym bólem głowy, krwawieniem z nosa, znacznym niepokojem

Stan pilny postępowanie 1. Wykluczenie zagrażających uszkodzeń narządowych 2. Doraźne obniżenie ciśnienia tętniczego 3. Cechy mogące wskazywać na wtórne przyczyny HA 4. Ustalenie dalszego planu postępowania

Metody obniżenia BP Kaptopryl max 150mg/dobę; początek 15-30min Klonidyna max 1,8mg/dobę; początek 30-60min Furosemid 1500mg/dobę; początek 30-60min Anksjolityk - hydroksyzyna

Labetalol Lamitol 5mg/ml Nitroprusydek sodu Nipride injekcja, 0,05 g,5 amp.(+5rozp.2ml)

!!! Nie zaleca się nagłego obniżania BP ze względu na możliwość przejściowego uszkodzenia narządowego 2 pierwsze godziny leczenia obniżenie BP o nie więcej niż 20-25%, NIEPRZEKRACZANIE 100/110mmHg PRZEZ PIERWSZE GODZINY/DOBĘ

Zasady doraźnego leczenia nadciśnienia w stanach nagłych Intensywne leczenie hipotensyjne niesie ryzyko nagłego zmniejszenia przepływu krwi w narządach życiowo niezbędnych- mózg, serce, nerki Stąd konieczność leczenia na oddziałach intensywnej terapii ze stałym monitorowaniem ciśnienia Nie ma kryteriów wartości ciśnienia ani szybkości obniżania Wskazane obniżenie wartości ciśnienia rozkurczowego do 100mmHg, a skurczowego do 160mmHg tj ok. 25% w stosunku do wartości wyjściowych w ciągu 2-4 godzin Prawidłowe wartości należy uzyskać w ciągu kilku dni Zasady leczenia: Wybrane stany nagłe wymagające uzyskania normo-lub hypotensji: podczas pierwszych godzin leczenia: tętniak rozwarstwiający aorty, ostra niewydolność lewej komory z obrzękiem płuc, zawał serca Droga podawania leków dożylnie Wybór leku w zależności od patomechanizmu prowadzącego do wzrostu ciśnienia Brak prób klinicznych porównujących skuteczność i bezpieczeństwo leków hipotensyjnych w stanach nagłych Należy uwzględnić współistniejące schorzenia i stany np. astmę, zwężenie tętnicy nerkowej, częstość serca

Leki w wybranych sytuacjach klinicznych

Neurologiczne stany nagłe (1) Encefalopatia nadciśnieniowa BP obniżamy stopniowo, w ciągu pierwszej godz. MAP o 20% lub ciśnienie rozkurczowe do ok.100 mm Hg Leki: labetalol, esmolol, urapidyl, nikardypina Krwawienie śródczaszkowe Obniżamy BP w pierwszej dobie nie więcej niż 20% U chorych z HA wkraczamy gdy RR>180/105 mmhg (cel: 170/100) U chorych bez ch.nadc. leczymy gdy RR> 160/95 mmhg (cel 150/90) Leki: nitroprusydek sodu, labetalol, urapidyl, esmolol

Neurologiczne stany nagłe (2) Udar mózgu: - NIE ZALECA SIĘ LECZENIA przy nadciśnieniu nie przekraczającym 180/105 mmhg - Jeśli przekracza 230/120mmHg przez ponad 20 minut, włączyć leczenie dożylne: nitroprusydek sodu/nikardypina/nimodypina - Docelowe wartości ciśnienia: 185/105-110mmHg; u osób z prawidłowym ciśnieniem przed udarem 160-170/ 95-100 - Wysokie wartości ciśnienia często stabilizują się bez leczenia

Nitroprusydek sodu Dawka 0,25-10μg/kg/min we wlewie iv -max dawka tylko 10 min Efekt natychmiastowy, czas działania 1-2 min Wskazania: większość stanów nagłych, ostrożnie przy podwyższonym ciśnieniu wewnątrzczaszkowym i azotemii Efekty uboczne- nudności, wymioty, kurcze mięśni, poty, zatrucie cyjankami

Nikardypina (antagonista wapnia) Dawka 5-15mg/h iv Początek działania 5-10 min Czas działania: 15-30 min do 4 godzin Wskazania: stany nagłe z wyjątkiem ostrej niewydolności serca, w niedokrwieniu mięśnia sercowego Efekty uboczne: tachykardia, ból głowy, zaczerwienienie twarzy, nudności

Kardiologiczne stany nagłe OZW BP obniżamy stopniowo, Skuteczne PCI często wpływa na normalizację ciśnienia Leki: nitrogliceryna, β-adrenolityk, labetalol Ostra niewydolność krążenia (z OeP) BP obniżamy stopniowo, o nie więcej niż 25% w ciągu pierwszych 2-4 godz. leczenia Leki: furosemid, nitrogliceryna, nitroprusydek sodu, urapidyl Rozwarstwienie aorty Celem SBP nie wyższe niż 110-120 mmhg Leki: esmolol, metoprolol, nitroprusydek sodu, labetalol, urapidyl

Niestabilna choroba wieńcowa Ostrożne obniżanie ciśnienia Podanie nifedypiny podjęzykowo może zaostrzyć niewydolność wieńcową! Zalecana nitrogliceryna parenteralnie, ew nitroprusydek Unikać hydralazyny!

Ostra niewydolność lewokomorowa Wymaga szybkiego zmniejszenia obciążenia następczego Leki wazodilatacyjne oraz enalapril, urapidyl, furosemid, MF Unikać: labetalolu, esmololu, hydralazyny

Tętniak rozwarstwiający aorty Wymaga natychmiastowego obniżenia ciśnienia! Stosuje się nitroprusydek sodu z β- adrenolitykiem (esmolol lub propranolol), też labetalol, urapidyl Unikać leków zwiększających stymulację układu współczulnego- hydralazyna, nifedypina, diazoksyd

Labetalol Dawka 20-80mg iv co 10 min lub 0,5-2,0 mg/min we wlewie iv Początek działania 5-10 min Czas działania 3-6 godz Wskazania: większość stanów nagłych, z wyjątkiem ostrej niewydolności serca Efekty uboczne: wymioty, cierpnięcie skóry głowy, pieczenie w gardle, zawroty głowy, blok AV, hipotonia ortostatyczna

Dziękuję za uwagę