WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się

Podobne dokumenty
WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W OLKUSZU WNIOSEK O DOFINANSOWANIE NA LIKWIDACJĘ BARIER TECHNICZNYCH

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie tel ,

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie tel ,

.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

Data wpływu wniosku numer wniosku/rok złożenia WNIOSEK

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier technicznych

1. Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby nieletniej w jej imieniu rodzic, bądź opiekun prawny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się.

...syn/córka... nazwisko i imię/imiona

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE ul. 5-go Stycznia 5 -1-

W N I O S E K. Proszę o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier w komunikowaniu się

Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK

.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku ...

W N I O S E K. Proszę o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu sprzętu rehabilitacyjnego

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie tel ,

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON do nabycia przez osoby niepełnosprawne sprzętu rehabilitacyjnego

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie tel ,

II. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika: 1. Imię i nazwisko...

WNIOSEK o dofinansowanie*/ sfinansowanie* zakupu urządzeń ( wraz z montażem ) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie tel ,

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W TARNOBRZEGU

5. Przewidywany koszt realizacji zadania:...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Część A DANE WNIOSKODAWCY I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY. Seria dowodu: Numer dowodu: Wydany przez: Data wydania: ADRES ZAMIESZKANIA.

... pieczątka wpływu. nr CR.4372.SR... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu...

... Data urodzenia:... a) stopień niepełnosprawności:... b) rodzaj niepełnosprawności (dysfunkcja):...

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej Dział Pomocy Osobom Niepełnosprawnym. ... (nr akt i data wpływu wniosku)

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika

Wniosek. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

W N I O S E K.... imię i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. nr PESEL... nr NIP...

Data wpływu wniosku numer wniosku, rok złożenia wniosku WNIOSEK

DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym.

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kędzierzynie -Koźlu

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE

PCPR _ Nr wniosku - wypełnia PCPR

WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKAŃCÓW POWIATU PŁOŃSKIEGO WNIOSEK

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier technicznych

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH (wypełnić czytelnie)

... pieczątka wpływu. nr CR.4375.K... nr CR.4376.T... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu...

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie. w dniu nr WNIOSEK

Wniosek (osoby dorosłej)

I. PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY, OPIEKUN PRAWNY LUB PEŁNOMOCNIK: Imię i Nazwisko... ur... lat... PESEL... dowód osobisty: seria... nr...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żaganiu ul. Śląska 1, tel.: WNIOSEK

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

... WNIOSEK. ... syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier architektonicznych

PCPR 8215./.../ data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

WNIOSEK. 1. Dane personalne Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek) (proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami)

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

Numer wniosku. P O W I A T O W E C E N T R U M P O M O C Y R O D Z I N I E ul. Sienkiewicza 16, Tarnowskie Góry /fax: ,

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w sprzęt rehabilitacyjny

Nr sprawy: pieczątka PCPR

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

W N I O S E K. ... syn/ córka... seria...nr...wydany w dniu...przez... dowód osobisty. nr PESEL... nr kodu... poczta... powiat...

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej. (nr akt i data wpływu wniosku) W N I O S E K

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON dotyczący dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego. Imię i nazwisko...

WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKAŃCÓW POWIATU PŁOŃSKIEGO WNIOSEK

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej Dział Pomocy Osobom Niepełnosprawnym. ... (nr akt i data wpływu wniosku)

Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej w jej imieniu rodzice, bądź prawny opiekun.

Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER

W N I O S E K o dofinansowanie osobie niepełnosprawnej ze środków PFRON kosztów likwidacji barier

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych.

WNIOSEK o dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Imię i nazwisko Wnioskodawcy... seria... nr... dowodu osobistego wydanego dnia... przez...pesel...

III-MP-BT /../

I. Dane osoby dorosłej lub dziecka ubiegającego się o dofinansowanie: Data urodzenia... NIP... Adres zamieszkania nr telefonu...

UWAGA! Dofinansowanie nie obejmuje kosztów poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy ze Starostą

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

1. Dane dotyczące Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej, której wniosek dotyczy)

.../Ostrowiecki/ nr kolejny wniosku /Powiat/ data wpływu wniosku

Data wpływu wniosku: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 54.

... województwo... nr tel./ faxu (z nr kier.)... Proszę o dofinansowanie... należy podać nazwę urządzenia (ewentualny montaż), rodzaj usługi ...

Korzystałam/em z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON ** TAK (podać rok)... NIE. Imię i nazwisko opiekuna...

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

... imię (imiona) i nazwisko. miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu... Numer telefonu...

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

Transkrypt:

Pieczęd nagłówkowa Znak sprawy: MOPS.SIN.4521. /. Wpłynęło dnia.. L.dz. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się 1. Dane wnioskodawcy lub opiekuna prawnego Adres zamieszkania/ zameldowania ulica, nr domu/ mieszkania Telefon Adres do korespondencji, jeśli jest inny niż ww.: ulica, nr domu/ mieszkania Nr dowodu osobistego Ważnośd (do ) 2. Dane dziecka lub osoby ubezwłasnowolnionej Adres zamieszkania/ zameldowania ulica, nr domu/ mieszkania Telefon Adres do korespondencji, jeśli jest inny niż ww.: ulica, nr domu/ mieszkania Nr dowodu osobistego Ważnośd (do ) 3. Informacje dotyczące dofinansowania 3.1 Cel i przedmiot dofinansowania E-mail Organ wydający PESEL E-mail Organ wydający PESEL Data urodzenia Kod pocztowy Miejscowośd Data urodzenia Kod pocztowy Miejscowośd Kod pocztowy Gdynia Kod pocztowy Gdynia 1

3.2 Uzasadnienie (jakie utrudnienia powoduje obecny stan, jaką korzyśd przyniesie likwidacja danej bariery, itd. - w odniesieniu do niepełnosprawności wnioskodawcy ) 3.3 Przewidywany koszt realizacji 3.4 Nakłady dotychczas poniesione 3.5 Wnioskowana kwota dofinansowania (max 95% przewidywanego kosztu realizacji) 3.7 Źródła finansowania udziału własnego (np. wnioskodawca, fundacja, inne) 3.8 Przewidywany termin rozpoczęcia prac i czas realizacji 3.6 Dodatkowy deklarowany udział własny (ponad obowiązkowe 5%) 10% 20% 30% więcej (ile?) 3.9 Czas oczekiwania na przyznanie dofinansowania (udokumentowane odmowy w ciągłości kolejnych lat) 1 rok 2 lata 3 lata 4 lata więcej (ile?) 3.10 Wnioskodawca uzyskał dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier: architektonicznych, w komunikowaniu się, technicznych lub innych? TAK, proszę podad jaki był cel dofinansowania, kwotę, nr zawartej umowy, datę przyznania oraz stan rozliczenia NIE 2

4. Informacje dotyczące statusu osoby niepełnosprawnej (właściwe proszę zaznaczyd znakiem X) 4.1 Posiadane orzeczenie o niepełnosprawności, stopniu niepełnosprawności lub grupie inwalidzkiej Stopieo znaczny / I grupa Stopieo umiarkowany / II grupa Stopieo lekki / III grupa 4.2 Przyczyna i rodzaj niepełnosprawności Symbol przyczyny niepełnosprawności Osoba leżąca (potwierdzone zaświadczeniem lekarskim) 01-U 02-P 03-L 04-0 05-R 06-E 07-S 08-T 09-M 11-I 10-N 12-C Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku (potwierdzona zaświadczeniem lekarskim) Inna dysfunkcja narządu ruchu (jaka?) Dysfunkcja narządu wzroku Inna jednostka chorobowa (jaka?) Dysfunkcja narządu słuchu i mowy Deficyt rozwojowy (osoby, które mają trudności w poruszaniu się) 4.3 Inne osoby niepełnosprawne pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą Lp Stopieo pokrewieostwa Wiek Rodzaj i stopieo niepełnosprawności 1 2 3 5. Informacja o dochodach UWAGA! Do dochodu nie wlicza się świadczenia pielęgnacyjnego, zasiłku i dodatku pielęgnacyjnego oraz zasiłków rodzinnych * Średni miesięczny dochód pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych wraz ze składką na ubezpieczenie zdrowotne, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób oraz powiększony o kwotę otrzymywanych alimentów podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za rok podatkowy poprzedzający miesiąc ożenia wniosku. Lp Stopieo pokrewieostwa Wiek Źródło dochodu wynagrodzenie, renta, emerytura (należy wymienid wszystkie źródła dochodu) Średni miesięczny dochód netto* 1 WNIOSKODAWCA RAZEM Informuję, że korzystam ze świadczeo rodzinnych, świadczeo z pomocy społecznej, alimentów lub innych świadczeo w łącznej kwocie 3

6. Obecnie realizowany poziom kształcenia Szkoła podstawowa Gimnazjum Zasadnicza szkoła zawodowa Liceum Technikum Szkoła policealna (I i II stopnia) podyplomowe doktoranckie Inny (jaki?) Nazwa i adres szkoły, w której wnioskodawca pobiera obecnie naukę 7. Działania związane z podnoszeniem kwalifikacji zawodowych kursy zawodowe, szkolenia (nazwa, data rozpoczęcia) nauka języków obcych (data rozpoczęcia) Inne działania (jakie?) 8. Oświadczenia Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego i pouczony o jego treści: Kto składając zeznanie mające służyd za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że liczba conków rodziny we wspólnym gospodarstwie domowym razem z wnioskodawcą wynosi średni miesięczny dochód netto rodziny wynosi średni miesięczny dochód netto na osobę w rodzinie wynosi posiadam środki finansowe w wysokości wystarczającej na obowiązkowy 5% wkład własny do realizacji zadania nie posiadam zaległości w terminowym regulowaniu zobowiązao wobec Paostwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz nie była(e)m stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON, która została rozwiązana z przyczyn leżących po mojej stronie. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 ze zm.) informuję, iż administratorem danych osobowych jest Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej z siedzibą w Gdyni, ul. Grabowo 2, 81-265 Gdynia. Celem zbierania danych jest realizacja zadao wynikających z ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2011r. Nr 127, poz. 721 ze zm.), a obowiązek ich podania służy realizacji zapisów ustawy. Jednocześnie przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Gdynia, dnia Czytelny podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika 9. Forma przekazania dofinansowania Wyrażam zgodę na mój rachunek bankowy na przelew dofinansowania oraz adres właściciela rachunku (jeśli dotyczy - stopieo pokrewieostwa z wnioskodawcą) Nazwa banku na wskazany przeze mnie rachunek bankowy Nr konta Gdynia, dnia Czytelny podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika 4

UWAGA! Przed przyznaniem dofinansowania proszę nie dokonywad zakupów ponieważ sprzęt zakupiony przed przyznaniem dofinansowania i podpisaniem umowy nie może byd dofinansowany. 10. Załączniki do wniosku (w przypadkach, w których wymagane jest ożenie kserokopii dokumentów niezbędne jest przedstawienie oryginałów do wglądu) kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności, stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia do celów rentowych kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności, stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia do celów rentowych innych osób niepełnosprawnych pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą aktualne zaświadczenie lekarskie zawierające informacje o rodzaju niepełnosprawności (jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu) aktualne zaświadczenie lekarskie potwierdzające, że wnioskodawca jest osobą leżącą lub poruszającą się przy pomocy wózka inwalidzkiego ( jeżeli dotyczy) kserokopia dokumentów potwierdzających uzyskane dochody w przypadku osób zatrudnionych: zaświadczenie z zakładu pracy bądź oświadczenie o wysokości dochodów oraz potwierdzony przez urząd skarbowy PIT za rok podatkowy poprzedzający dzieo ożenia wniosku, w przypadku emerytów i rencistów: ostatnia decyzja o waloryzacji renty/emerytury za rok poprzedzający dzieo ożenia wniosku kserokopie dokumentów potwierdzających obecnie realizowany poziom kształcenia jeżeli dotyczy kserokopie dokumentów potwierdzających podnoszenie kwalifikacji zawodowych jeżeli dotyczy zaświadczenie od specjalisty pracującego z dzieckiem np. psychologa, pedagoga, logopedy (jeżeli dotyczy) w przypadku osoby ubezwłasnowolnionej - kserokopia zaświadczenia lub wyroku sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego w przypadku reprezentowania wnioskodawcy przez pełnomocnika - kserokopia pełnomocnictwa notarialnego 11. Wypełnia pracownik MOPS w Gdyni Data wpływu wniosku Pieczątka i podpis pracownika ADNOTACJE URZĘDOWE 5