Załącznik nr 1... /pieczęć firmowa Wykonawcy/ PRZYKŁAD WNIOSEK o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu ograniczonego na dostawę części do pojazdów bojowych BRDM, czołg T72, BWP, KTO Rosomak oraz opon do KTO ROSOMAK, sprawa nr 02/Sam/D/W/14 Nazwa i adres Wykonawcy*:.. ( w przypadku wniosku wspólnego należy wymienić wszystkich wykonawców ze wskazaniem Pełnomocnika, a poniżej wpisać jedynie dane Pełnomocnika) Adres do korespondencji..* Województwo:. * Tel...*. Fax. *e-mail.* 1 W nawiązaniu do ogłoszenia, które ukazało się w Biuletynie Urzędu Zamówień Publicznych pod numerem 80994 w dniu 11.03.2014 r. prowadzonego przez Jednostkę Wojskową nr 1189 w składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu. 2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami uczestnictwa we wzmiankowanym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego. 3. Na potwierdzenie spełniania warunków udziału w postępowaniu do niniejszego wniosku załączamy wymagane ogłoszeniem dokumenty i oświadczenia, w szczególności: 1) oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu; 2) wymaganą koncesję; 2) oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania; 3) aktualny odpis z właściwego rejestru lub ewidencji potwierdzające, że nie otwarto likwidacji ani nie ogłoszono naszej upadłości; 4) aktualną informacje z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 131e ust. 1 pkt 2 ustawy pzp; 5) listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej lub stosowne oświadczenie n)..... 4. W celu wzięcia udziału w rankingu pierwszych 10 wykonawców załączamy następujące dokumenty:** 1). Dokument potwierdzający oferowanie części oryginalnych używanych w Siłach Zbrojnych RP;** 2). Wykaz wykonanych max. 3 dostaw z okresu ostatnich 5 lat dla Sił Zbrojnych RP na wymaganą kwotę wraz z dokumentami potwierdzającymi należyte wykonanie;** 3). Dokument AQAP 2110 lub 2120;** 4). Dokument PN-EN ISO 9001**. ------------------------------* -------------------------------------------------* /miejscowość, data/ /imię i nazwisko oraz podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy/ * Wypełnić ** odpowiednio wpisać
OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA DO SPRAWY 02/Sam/D/W/14 CZĘŚĆ I Lp. 1. BRDM-2 Uszczelniacz półosi zewnętrzny 41-2401034 szt. 4 2. BRDM-2 Drążek ramienia przekładni kierowniczej 41-3003006 szt. 1 3. BRDM-2 Cylinder układu hydraulicznego 41-3212126 szt. 3 4. BRDM-2 Cylinder napędu zasłony 41-3226126 szt. 2 5. BRDM-2 Uszczelnienie pokrywy włazu 41-9009060 szt. 8 6. BRDM-2 Tłumik kompletny 46-1201010 szt. 6 7. BRDM-2 Uszczelka obudowy zwrotnicy 63-2304084 szt. 6 8. BRDM-2 Uszczelniacz wewnętrzny 63-3103035-A3 szt. 12 9. BRDM-2 Tłumik lewy i prawy 41-1201006-10 kpl. 3 10. BRDM-2 Pompa wodna 66-1307010-B szt. 3 11. BRDM-2 Zawór podający paliwa K126-1107330-A szt. 2 12. BRDM-2 Zawór zwrotny N-7608-80 szt. 2 13. BRDM-2 Pasek klinowy SPZ-1348 szt. 6 14. BRDM-2 Lampa tylna 41-3716010-A szt. 10 15. BRDM-2 Koło pasowe 41-1308030 szt. 2 16. BRDM-2 Uszczelka uszczelniacza zwrotnicy 66-2304057 szt. 6 17. BRDM-2 Lampa postojowa PF101 41-3712010 szt. 10 18. BRDM-2 Osłona prawego tłumika 41-1204030 szt. 2 19. BRDM-2 Osłona lewego tłumika 41-1204031 szt. 2 20. BRDM-2B Skrzynia biegów WR0.091.02.01.00 szt. 2 21. BRDM-2B Wał sprzęgłowy skrzyni biegów WR0.091.02.01.01 szt. 2 Strona 1 z 4
CZĘŚĆ II Lp. 1. Czołg T-72 Rozpylacz W-46 PZ3317-01-4A szt. 30 2. Czołg T-72 Łącznik 172-2M-52-002 szt. 5 3. Czołg T-72 Tulejka zewnętrzna 172-2M-52-005 szt. 5 4. Czołg T-72/T-55 Lampa obrysowa zielona GST-64/Z szt. 10 5. Czołg T-72/T-55 Lampa obrysowa czerwona GST-64/K szt. 10 6. Czołg T-72 Lampa sufitowa B40-26-068 WZT2 szt. 20 7. Czołg T-72 Lampa sufitowa z wyłącznikiem B40-26-23Z-2 WZT2 szt. 20 8. Czołg T-72 Lampa sufitowa PMW-71 TU16.535.743-73 szt. 80 9. Czołg T-72 Lampa sufitowa PMW-71 PMW-71 T-72 szt. 20 10. Czołg T-72 Tulejka zewnętrzna 172-2M-52-005 szt. 5 11. Czołg T-72 Lampa obrysowa zielona GST-64-Z szt. 10 12. Czołg T-72 Lampa obrysowa czerwona GST-64-K szt. 10 13. Czołg T-72 Lampa sufitowa WZT2 B40-26-068 szt. 20 14. Czołg T-72 Lampa sufitowa z wyłącznikiem WZT2 B40-26-23Z-2 szt. 20 15. Czołg T-72 Licznik motogodzin 536/10W szt. 5 16. Czołg T-72 Prędkościomierz SP-110 SP-110-3802000-G szt. 1 17. Czołg T-72 Skrzynka sygnalizacji drogowej KDS-1-15-000TU szt. 2 18. Czołg T-72 Pompa drenażowa 172-46-002Z-1 szt. 1 19. Czołg T-72 Pompa RNM-1 54-05-004-1 szt. 2 20. Czołg T-72 Pompa podtłaczająca olej MZN-2 175-32-031Z szt. 2 21. Czołg T-72 Sprężarka AK150 WZT-3 170-45-078-1 szt. 2 22. Czołg T-72 Blok automatyki B11-5-2S1000TU szt. 1 23. Czołg T-72 Urządzenie rozruchowe PUS-15RTU-74 szt. 2 24. Czołg T-72 Skrzynka KR 73-1 176-70-021Z szt. 2 25. Czołg T-72 Pompa BCN-1 155-05-886 szt. 2 26. Czołg T-72 Zawór redukcyjny W-46 Z312-03-5 szt. 4 27. Czołg T-72 Wentylator 175-70-024Z szt. 6 28. Czołg T-72 Podgrzewacz 172-36-001Z-1 szt. 2 29. Czołg T-72 Regulator z amortyzatorem 175-70-162Z szt. 6 30. Czołg T-72 Blok przełącznika BSP-1M-000TU szt. 4 31. Czołg T-72 Przekaźnik WZT-3 RSG 10M1TU-74 szt. 3 32. Czołg T-72 Zawór odpowietrzający 172-33-011Z-4 szt. 3 33. Czołg T-72 Pulpit PW-76 172-70-192Z szt. 4 34. Czołg T-72 Regulator ciśnienia ADU-2S WZT2 B45-38-31Z-A szt. 4 35. Czołg T-72 Amortyzator 172-2M-52-003Z szt. 1 36. Czołg T-72 Amortyzator 172-2M-52-001Z szt. 1 37. Czołg T-72 Amortyzator 172-2M-52-002Z szt. 1 38. Czołg T-72 Filtr paliwa wstępnego oczyszczania 175-33-030Z szt. 2 39. Czołg T-72 Rolka podtrzymująca 175-53Z-3 szt. 6 Strona 2 z 4
Lp. CZĘŚĆ III 1. BWP Rozpylacz Z20-17-01 szt. 36 2. BWP Sekcja tłoczkowa pompy W-2 Z327-07-1 szt. 10 3. BWP Króciec 765-10-1579 szt. 30 4. BWP Króciec z kołnierzem 765-10-Z522 szt. 10 5. BWP Króciec uszczelniający 765-10-922 szt. 30 6. BWP Reduktor podgrzewacza 765-08-Z147 szt. 4 7. BWP Pierścień O-Ring 700-40-261 szt. 20 8. BWP Linka 765-10-Z670-01 szt. 8 9. BWP Linka 765-10-Z670 szt. 8 10. BWP Taśma zawieszenia z naciągiem 765-10-Z450 szt. 8 11. BWP Osłona (guma GR VIII) 765-17-363 szt. 8 12. BWP Linka kompletna 765-08-Z152 szt. 12 13. BWP Zawór dolny zblokowanego układu pneumatycznego sterowania 625-300 M-K szt. 4 14. BWP Zawór dolny zblokowanego układu pneumatycznego sterowania 625-300 M-K1 szt. 4 15. BWP Zawór redukcyjny 611-150-K-TU szt. 10 16. BWP Błotnik lewy kompletny 765-47-Z206 szt. 4 17. BWP Błotnik prawy kompletny 765-47-Z207 szt. 4 18. BWP Filtr 765-05-Z548 szt. 10 19. BWP Pompa paliwowa kompletna 765-08-Z138 szt. 4 20. BWP Uszczelniacz 765-08-Z171 szt. 20 21. BWP Sprężyna 700-38-1910 szt. 20 22. BWP Zawór spustowy 765-08-Z305 szt. 5 23. BWP Uszczelka 765-10-Z173 szt. 30 24. BWP Podkładka 765-10-835 szt. 20 25. BWP Skrzynka zaworowa prawa 765-10-Z542 szt. 4 26. BWP Skrzynka zaworowa lewa 765-10-Z543 szt. 4 27. BWP Tarcza napędzana 765-12-Z102 szt. 4 28. BWP Tarcza dociskająca 765-12-Z242 szt. 3 29. BWP Tarcza oporowa 765-12-Z256 szt. 3 30. BWP Łożysko NU314 walcowe o wymiarach 70x150x35mm - ISO:NU314, NU314 szt. 20 31. BWP Łożysko 6312 poprzeczne, kulkowe, zwykłe o wymiarach 60x130x31 6312 szt. 48 32. BWP Łożysko N313 walcowe o wymiarach 65x140x33mm N313 szt. 60 33. BWP Piasta koła napędzającego 765-16-Z106 szt. 4 34. BWP Wtyczka 2RMPG33820S4JE2 GJEO 364.142 TU. szt. 50 35. BWP Uszczelniacz 765-33-Z162 szt. 20 36. BWP Sprężyna 700-38-1911 szt. 20 37. BWP Napęd sprężarki 765-78-Z828 lub 765-78-828 kpl. 2 38. BWP Pompa wypompowująca wodę 765-38-Z181 szt. 2 Strona 3 z 4
Lp. CZĘŚĆ IV 1 KTO Rosomak Pomocniczy siłownik układu kierowniczego 000948 szt. 1 2 KTO Rosomak Pompa hydrauliczna 001046 szt. 1 3 KTO Rosomak Przekładnia układu kierowniczego 001225 szt. 1 4 KTO Rosomak Siedzenie 001301 szt. 5 5 KTO Rosomak Skraplacz klimatyzacji, zestaw 002780 kpl 1 6 KTO Rosomak Płyta montażowa 003086 szt. 1 7 KTO Rosomak Pompa hydrauliczna 003374 szt. 1 8 KTO Rosomak Elektryczna pompa 003453 szt. 1 9 KTO Rosomak Moduł hamulcowy 003509 szt. 1 10 KTO Rosomak Zbiornik przejściowy 612945 szt. 3 11 KTO Rosomak Zespół przerywacza kierunkowskazu 613320 szt. 5 12 KTO Rosomak Zespół lewego reflektora 614960 kpl 2 13 KTO Rosomak Zespół prawego reflektora 614961 kpl 2 14 KTO Rosomak Zespół kontrolny 615592 kpl 3 15 KTO Rosomak Pompa odwadniająca 615964 szt. 8 16 KTO Rosomak Zespół hamulcowy 617839 kpl 2 17 KTO Rosomak Pompa hydrauliczna 620180 szt. 2 18 KTO Rosomak Zbiornik płynu hamulcowego 621743 szt. 1 19 KTO Rosomak System wycieraczek peryskopu 712063 kpl 5 20 KTO Rosomak Pompa chłodzenia 686-100-2560 szt. 2 21 KTO Rosomak Skrzynka kontrolna systemu ABC AC169B22 S000534 szt. 2 22 KTO Rosomak Turbosprężarka S000536 szt. 2 23 KTO Rosomak Pierwotna pompa układu kierowniczego S000676 szt. 1 24 KTO Rosomak Połączenie sworzniowe S000914 szt. 12 25 KTO Rosomak Przegub Kardana S000915 szt. 4 26 KTO Rosomak Zacisk S001121 szt. 4 27 KTO Rosomak Wirnik pompy F4 09-824P szt. 45 28 KTO Rosomak Alternator S004795 szt. 3 CZĘŚĆ V Lp. 1. KTO Rosomak 2. KTO Rosomak Opona 14.00 R20 MPT AGILE, nośność nie mniejsza niż 164G, AT 110 PSI Opona 14.00 R20 MICHELIN, nośność nie mniejsza niż 164/160 G, AT 110 PSI 000238 szt. 27 110467 szt. 17 Strona 4 z 4
(pieczęć adresowa firmy Wykonawcy) Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE** Imiona...Nazwisko... Nazwa wykonawcy ( firma )... Podstawa prawna umocowania do reprezentowania wykonawcy... 1. Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 297 1 K.k. oświadczam, że w prowadzonym postępowaniu w sprawie 02/Sam/D/W/14: 1) posiadamy koncesję na prowadzenie działalności w zakresie obrotu wyrobami i technologiami o przeznaczeniu wojskowym; 2) posiadamy wiedzę i doświadczenie ; 3) dysponujemy odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) nasza sytuacja ekonomiczna i finansowa zapewni wykonanie wyżej wymienionego zamówienia. 2. Oświadczam, że firma którą reprezentuję nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 i art. 131 e Prawa Zamówień Publicznych oraz zobowiązuje się do przestrzegania postanowień art.131g ustawy. 3. Nie należę do grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy* 4. Należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy i w związku z tym składam w załączeniu listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej* 5. Po zapoznaniu się z warunkami zawartymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia i w załącznikach do niej, akceptuję je bez zastrzeżeń..... miejscowość i data podpis osoby uprawnionej * niepotrzebne obowiązkowo skreślić ** wykonawcy występujący wspólnie składają oświadczenie każdy oddzielnie
Załącznik nr 4... (Nazwa i adres zamawiającego) OŚWIADCZENIE dotyczące grupy kapitałowej My niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz:...... (pełna nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy) W przypadku składania oferty przez Wykonawców występujących wspólnie oświadczenie składa każdy z wykonawców. składając ofertę na:... (nazwa zamówienia nadana przez Zamawiającego) oświadczam, że należę* / reprezentowany przeze mnie podmiot należy* do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy prawo zamówień publicznych, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) do której należą także następujące podmioty*: 1....; 2....; 3....; 4....; 5........, dnia...... podpis osoby upoważnionej do reprezentacji wspólnej wykonawcy/wykonawców * niepotrzebne obowiązkowo skreślić