WNIOSEK o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu ograniczonego na dostawę części do pojazdów bojowych

Transkrypt

1 Załącznik nr 1... /pieczęć firmowa Wykonawcy/ WNIOSEK o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu ograniczonego na dostawę części do pojazdów bojowych Nazwa i adres Wykonawcy*:.. ( w przypadku wniosku wspólnego należy wymienić wszystkich wykonawców ze wskazaniem Pełnomocnika, a poniżej wpisać jedynie dane Pełnomocnika) Adres do korespondencji..* Województwo:. * Tel...*. Fax. * .* 1 W nawiązaniu do ogłoszenia, które ukazało się w Biuletynie Urzędu Zamówień Publicznych pod numerem w dniu r. prowadzonego przez Jednostkę Wojskową nr 1189 w Bydgoszczy, składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu. 2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami uczestnictwa we wzmiankowanym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego. 3. Na potwierdzenie spełniania warunków udziału w postępowaniu do niniejszego wniosku załączamy wymagane ogłoszeniem dokumenty i oświadczenia, w szczególności: 1) oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu; 2) wymaganą koncesję; 3) oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania; 4) aktualny odpis z właściwego rejestru lub ewidencji potwierdzające, że nie otwarto likwidacji ani nie ogłoszono naszej upadłości; 5) aktualną informacje z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 131e ust. 1 pkt 2 ustawy pzp; 6) listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej lub stosowne oświadczenie 7) dokument potwierdzający posiadanie AQAP 2130 n) Dokument z którego wynika: a) zakres dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu; b) sposób wykorzystania z zasobów innego podmiotu przez wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia; c) charakter stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem; d) zakres i okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia** 5. W celu wzięcia udziału w rankingu pierwszych 7 wykonawców załączamy następujące dokumenty potwierdzające*:

2 * * /miejscowość, data/ /imię i nazwisko oraz podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy/ * Wypełnić ** wykreślić gdy nie dotyczy

3 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA DO SPRAWY 12/Sam/D/W/14 Lp. Marka pojazdu 1. KTO Rosomak Płyta osłaniająca szt KTO Rosomak Spirala zabezpieczająca m KTO Rosomak Zespół pasa bezpieczeństwa S szt KTO Rosomak Podgłówek S szt KTO Rosomak Przyrząd regulacyjny S szt KTO Rosomak Brezent zestaw szt KTO Rosomak Dysza powietrza szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Płyta opancerzona szt KTO Rosomak Płyta opancerzona szt KTO Rosomak Uchwyt mocowania osłony siatki PBO-WS szt KTO Rosomak Uchwyt I PBO-WS szt KTO Rosomak Uchwyt II PBO-WS szt KTO Rosomak Uchwyt mocowania osłon PBO-WS szt KTO Rosomak Tuleja ślizgowa szt KTO Rosomak Łańcuch podwieszający wahacza P szt KTO Rosomak Zespół odpowietrznika kpl KTO Rosomak Pompa odśrodkowa szt KTO Rosomak Rura hydrauliczna szt KTO Rosomak Rura hydrauliczna szt KTO Rosomak Rura hydrauliczna szt KTO Rosomak Rura hydrauliczna szt KTO Rosomak Rura hydrauliczna szt KTO Rosomak Wąż szt KTO Rosomak Przewód giętki szt KTO Rosomak Złącze szt KTO Rosomak Złącze kątowe szt KTO Rosomak Złączka kątowa szt KTO Rosomak Smarowniczka szt KTO Rosomak Złącze rurowe szt KTO Rosomak Specjalne złącze kątowe szt KTO Rosomak Smarowniczka szt KTO Rosomak Adapter szt KTO Rosomak Złącze szt KTO Rosomak Smarowniczka szt KTO Rosomak Złączka nakrętna rurowa szt KTO Rosomak Kolanko rurowe szt KTO Rosomak Adapter szt KTO Rosomak Kolanko rurowe szt KTO Rosomak Szybkozłącze szt KTO Rosomak Szybkozłącze szt KTO Rosomak Blok specjalny szt. 2 Strona 1 z 9

4 45. KTO Rosomak Złącze szt KTO Rosomak Złącze szt KTO Rosomak Ciśnieniowe złącze powietrza szt KTO Rosomak Śruba szt KTO Rosomak Śruba szt KTO Rosomak Śruba szt KTO Rosomak Śruba szt KTO Rosomak Śruba szt KTO Rosomak Śruba RS szt KTO Rosomak Śruba DM szt KTO Rosomak Śruba DM szt KTO Rosomak Śruba RS szt KTO Rosomak Śruba DM szt KTO Rosomak Śruba DM szt KTO Rosomak Śruba DM szt KTO Rosomak Śruba DM szt KTO Rosomak Śruba DM szt KTO Rosomak Śruba RS szt KTO Rosomak Śruba RS szt KTO Rosomak Śruba RS szt KTO Rosomak Śruba DM szt KTO Rosomak Śruba RS szt KTO Rosomak Śruba RS szt KTO Rosomak Śruba RS szt KTO Rosomak Śruba RS szt KTO Rosomak Śruba DM szt KTO Rosomak Śruba DM szt KTO Rosomak Śruba RS szt KTO Rosomak Śruba RS szt KTO Rosomak Śruba RS szt KTO Rosomak Śruba M10X B PN82105 B.D szt KTO Rosomak Śruba RS szt KTO Rosomak Śruba DM szt KTO Rosomak Śruba DM szt KTO Rosomak Śruba specjalna szt KTO Rosomak Śruba specjalna szt KTO Rosomak Śruba specjalna szt KTO Rosomak Śruba DM szt KTO Rosomak Śruba DM szt KTO Rosomak Śruba DM szt KTO Rosomak Śruba M8X25-10,9 DIN7991 B.D szt KTO Rosomak Śruba M10X35-10,9 DIN7991 B.D szt KTO Rosomak Śruba M12X30-10,9 DIN7991 B.D szt KTO Rosomak Śruba M20X1,5X szt KTO Rosomak Nakrętka szt KTO Rosomak Nakrętka DM szt. 100 Strona 2 z 9

5 91. KTO Rosomak Nakrętka RS szt KTO Rosomak Nakrętka RS szt KTO Rosomak Nakrętka DM szt KTO Rosomak Nakrętka DM szt KTO Rosomak Nakrętka DM szt KTO Rosomak Nakrętka DM szt KTO Rosomak Nakrętka RS szt KTO Rosomak Podkładka S szt KTO Rosomak Podkładka S szt KTO Rosomak Podkładka RS szt KTO Rosomak Podkładka RS szt KTO Rosomak Podkładka DM szt KTO Rosomak Podkładka DM szt KTO Rosomak Podkładka DM szt KTO Rosomak Podkładka DM szt KTO Rosomak Kołek gwintowany zamka szt KTO Rosomak Uszczelka S szt KTO Rosomak Uszczelka S szt KTO Rosomak Uszczelka S szt KTO Rosomak Uszczelka szt KTO Rosomak Uszczelka szt KTO Rosomak Uszczelka szt KTO Rosomak Uszczelka szt KTO Rosomak Łącznik szt KTO Rosomak Zaciskacz klockowy szt KTO Rosomak Wspornik montażowy szt KTO Rosomak Płytka do napraw szt KTO Rosomak Prowadnik szuflady szt KTO Rosomak Zaciskacz pętlowy szt KTO Rosomak Uchwyt przewodu szt KTO Rosomak Uchwyt przewodów 67X30X38 KTO B.D szt KTO Rosomak Uchwyt przewodów 35X30X27 KTO B.D szt KTO Rosomak Uchwyt pasa PBO-WD szt KTO Rosomak Pasek mocujący szt KTO Rosomak Obejma szt KTO Rosomak Uchwyt przewodu szt KTO Rosomak Pokrywa szt KTO Rosomak Łącznik szt KTO Rosomak Korek z gwintem maszynowy M szt KTO Rosomak Korek z gwintem maszynowym szt KTO Rosomak Wyłącznik krańcowy szt KTO Rosomak Osłona wyłącznika szt KTO Rosomak Wyłącznik dwustabilny szt KTO Rosomak Wyłącznik krańcowy szt KTO Rosomak Przewód szt KTO Rosomak Wiązka przewodów W szt. 1 Strona 3 z 9

6 137. KTO Rosomak Zespół karty obwodów szt KTO Rosomak Silnik sterowniczy szt KTO Rosomak Plecionka druciana szt KTO Rosomak Przewód akumulatora szt KTO Rosomak Przewód akumulatora szt KTO Rosomak Przewód akumulatora szt KTO Rosomak Wiązka kablowa szt KTO Rosomak Przewód elektryczny szt KTO Rosomak Przewód akumulatora szt KTO Rosomak Przewód akumulatora szt KTO Rosomak Wspornik do podtrzymywania świateł szt KTO Rosomak Wspornik do podtrzymywania świateł szt KTO Rosomak Światło stopu szt KTO Rosomak Czujnik pompy szt KTO Rosomak Tester napięcia 6 24V BGS2072 szt KTO Rosomak Ceownik niemetalowy szt KTO Rosomak Taśma metalowa szt KTO Rosomak Taśma metalowa szt KTO Rosomak Taśma metalowa szt KTO Rosomak Symbol znaku szt KTO Rosomak Znak poziomu zanurzenia szt KTO Rosomak Płyta opancerzona szt KTO Rosomak Dysza powietrza szt KTO Rosomak Lampa sufitowa szt KTO Rosomak Osłona kalamitek szt KTO Rosomak Światło przeciwmgielne szt KTO Rosomak Zacisk akumulatora szt KTO Rosomak Zacisk akumulatora szt KTO Rosomak Zatrzask szt KTO Rosomak Radioodbiornik szt KTO Rosomak Blokada szt KTO Rosomak Zawór CPK szt KTO Rosomak Siatka szt KTO Rosomak Siatka szt KTO Rosomak Listwa szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Profil metalowy szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Listwa szt KTO Rosomak Listwa szt KTO Rosomak Płyta szt. 6 Strona 4 z 9

7 183. KTO Rosomak Listwa szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Listwa szt KTO Rosomak Listwa szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Listwa szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Listwa szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Listwa szt KTO Rosomak Listwa szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Listwa szt KTO Rosomak Listwa szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Listwa szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Listwa szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Listwa szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Listwa szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Listwa szt KTO Rosomak Listwa szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Listwa szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Listwa szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Listwa szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Listwa szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Listwa szt KTO Rosomak Płyta szt. 6 Strona 5 z 9

8 229. KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Płyta szt KTO Rosomak Płyta opancerzona szt KTO Rosomak Tulejka szt KTO Rosomak Łącznik szt KTO Rosomak Łącznik szt KTO Rosomak Łącznik szt KTO Rosomak Łącznik szt KTO Rosomak Łącznik szt KTO Rosomak Łącznik szt KTO Rosomak Śruba specjalna szt KTO Rosomak Płyta montażowa szt KTO Rosomak Uszczelka szt KTO Rosomak Uszczelka szt KTO Rosomak Uszczelka szt KTO Rosomak Zamek blokujący szt KTO Rosomak Zamek blokujący szt KTO Rosomak Wskaźnik prędkości szt KTO Rosomak Zespół karty obwodu TCU szt KTO Rosomak Zawór upustowy instalacji hydraulicznej S szt KTO Rosomak Dźwignia hamulca szt KTO Rosomak Przewód specjalny szt KTO Rosomak Zacisk pętlowy S szt KTO Rosomak Zacisk pętlowy S szt KTO Rosomak Osłona gumowa. S szt KTO Rosomak Osłona gumowa S szt KTO Rosomak Bezpiecznik automatyczny 15A szt KTO Rosomak Elektrozawór szt KTO Rosomak Elektrozawór szt KTO Rosomak Czujnik temperatury szt KTO Rosomak Wskaźnik temperatury szt KTO Rosomak Woltomierz szt KTO Rosomak Dźwignia szt KTO Rosomak Regulator napięcia szt KTO Rosomak Lusterko prawe szt KTO Rosomak Lusterko lewe szt KTO Rosomak Pióro wycieraczki szt KTO Rosomak Ramię wycieraczki szt KTO Rosomak Stopień tylny zestaw szt KTO Rosomak Zestaw do wymiany opon S szt KTO Rosomak Pasek 7PK szt KTO Rosomak Pasek 8PK szt KTO Rosomak Światło obrysowe szt KTO Rosomak Światło znacznikowe obrysu szt KTO Rosomak Lampa notek szt. 6 Strona 6 z 9

9 275. KTO Rosomak Światło cofania lewe szt KTO Rosomak Silnik wycieraczki kierowcy szt KTO Rosomak Pióro wycieraczki peryskopu szt KTO Rosomak Dysza szt KTO Rosomak Wiązka W szt KTO Rosomak Napinacz paska klinowego szt KTO Rosomak Sworzeń kulowy lewy szt KTO Rosomak Sworzeń kulowy prawy szt KTO Rosomak Sworzeń kulowy szt KTO Rosomak Klin szt KTO Rosomak Siatka szt KTO Rosomak Siatka szt KTO Rosomak Dźwignia hamulca postojowego szt KTO Rosomak Bezpiecznik automatyczny 100A szt KTO Rosomak Włącznik zapłonu szt KTO Rosomak Światło cofania prawe szt KTO Rosomak Przełącznik wielofunkcyjny szt KTO Rosomak Przełącznik wielofunkcyjny szt KTO Rosomak Silnik wycieraczki peryskopu szt KTO Rosomak Przekaźnik szt KTO Rosomak Przekaźnik szt KTO Rosomak Przekaźnik szt KTO Rosomak Bezpiecznik 8A 1605 szt KTO Rosomak Bezpiecznik 10A szt KTO Rosomak Bezpiecznik 15A szt KTO Rosomak Bezpiecznik 20A szt KTO Rosomak Bezpiecznik 6A szt KTO Rosomak Wskaźnik poziomu zanurzenia szt KTO Rosomak Uchwyt falochronu szt KTO Rosomak Rura hydrauliczna szt KTO Rosomak Rura hydrauliczna szt KTO Rosomak Rura hydrauliczna szt KTO Rosomak Rura hydrauliczna szt KTO Rosomak Rura hydrauliczna szt KTO Rosomak Rura hydrauliczna szt KTO Rosomak Przewód hydrauliczny szt KTO Rosomak Przewód hydrauliczny szt KTO Rosomak Kołnierz szt KTO Rosomak Płyta boczna falochronu szt KTO Rosomak Płyta boczna falochronu szt KTO Rosomak Bok falochronu szt KTO Rosomak Bok falochronu szt KTO Rosomak Płyta przednia falochronu szt KTO Rosomak Płyta przednia falochronu szt KTO Rosomak Rura hydrauliczna szt KTO Rosomak Rura hydrauliczna szt. 3 Strona 7 z 9

10 321. KTO Rosomak Rura hydrauliczna szt KTO Rosomak Rura hydrauliczna szt KTO Rosomak Rura hydrauliczna szt KTO Rosomak Rura hydrauliczna szt KTO Rosomak Tachometr szt KTO Rosomak Bezpiecznik automatyczny 50A szt KTO Rosomak Lusterko prawe szt KTO Rosomak Lusterko lewe szt KTO Rosomak Cylinder pneumatyczny szt KTO Rosomak Zabezpieczenie luku HO09, HO szt KTO Rosomak Przewód podgrzewania (ładowania) szt KTO Rosomak Pasek mocujący szt KTO Rosomak Zaślepka tunelu powietrza szt KTO Rosomak Światło boczne szt KTO Rosomak Dysza powietrza szt KTO Rosomak Pokrowiec na osprzęt do pływania szt KTO Rosomak Lina L=10m D=12mm szt KTO Rosomak Osłona przegubu szt KTO Rosomak Światło odblaskowe oznaczenia pojazdów wojskowych przednie (żółte) D Y szt KTO Rosomak Antena radia pokładowego samochodowego szt KTO Rosomak Złącze kątowe szt KTO Rosomak Szybkozłącze szt KTO Rosomak Szybkozłącze szt KTO Rosomak Specjalne złącze kątowe szt KTO Rosomak Wąż m KTO Rosomak Wąż m KTO Rosomak Rura ciśnieniowa m KTO Rosomak Przewód hamulcowy szt KTO Rosomak Blok specjalny szt KTO Rosomak Rura hydrauliczna szt KTO Rosomak Pokrywa luku akumulatorów gazowych szt KTO Rosomak Osłona luku akumulatorów gazowych szt KTO Rosomak Łącznik gwintowany szt KTO Rosomak Wyłącznik przyciskowy S szt KTO Rosomak Szybkozłącze szt KTO Rosomak Szybkozłącze szt KTO Rosomak Szybkozłącze szt KTO Rosomak Specjalne złącze kątowe szt KTO Rosomak Ciśnieniowe złącze powietrzne szt KTO Rosomak Przewód hamulcowy szt KTO Rosomak Płyta osłaniająca szt KTO Rosomak Przewód hamulcowy szt KTO Rosomak Zespół przewodu giętkiego szt KTO Rosomak Rura ciśnieniowa m KTO Rosomak Przewód hamulcowy szt. 10 Strona 8 z 9

11 366. KTO Rosomak Blok specjalny szt KTO Rosomak Punkt testowy szt KTO Rosomak Rura hydrauliczna szt KTO Rosomak Rura hydrauliczna szt KTO Rosomak Rura hydrauliczna szt. 8 Strona 9 z 9

12 (pieczęć adresowa firmy Wykonawcy) Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE** Imiona...Nazwisko... Nazwa wykonawcy ( firma )... Podstawa prawna umocowania do reprezentowania wykonawcy Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art K.k. oświadczam, że w prowadzonym postępowaniu w sprawie 12/Sam/D/W/14: 1) posiadamy koncesję na prowadzenie działalności w zakresie obrotu wyrobami i technologiami o przeznaczeniu wojskowym oraz posiadamy AQAP 2130; 2) posiadamy wiedzę i doświadczenie ; 3) dysponujemy odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) nasza sytuacja ekonomiczna i finansowa zapewni wykonanie wyżej wymienionego zamówienia. 2. Oświadczam, że firma którą reprezentuję nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 i art. 131 e Prawa Zamówień Publicznych oraz zobowiązuje się do przestrzegania postanowień art.131g ustawy. 3. Nie należę do grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy* 4. Należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy i w związku z tym składam w załączeniu listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej* 5. Po zapoznaniu się z warunkami zawartymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia i w załącznikach do niej, akceptuję je bez zastrzeżeń..... miejscowość i data podpis osoby uprawnionej * niepotrzebne obowiązkowo skreślić ** wykonawcy występujący wspólnie składają oświadczenie każdy oddzielnie

13 Załącznik nr 4... (Nazwa i adres zamawiającego) OŚWIADCZENIE dotyczące grupy kapitałowej, sprawa nr 12/Sam/D/W/14 My niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz: (pełna nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy) W przypadku składania oferty przez Wykonawców występujących wspólnie oświadczenie składa każdy z wykonawców. składając ofertę na:... (nazwa zamówienia nadana przez Zamawiającego) oświadczam, że należę* / reprezentowany przeze mnie podmiot należy* do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy prawo zamówień publicznych, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) do której należą także następujące podmioty*: 1....; 2....; 3....; 4....; , dnia podpis osoby upoważnionej do reprezentacji wspólnej wykonawcy/wykonawców * niepotrzebne obowiązkowo skreślić