Profilaktyka stanów zapalnych błony śluzowej jamy ustnej u użytkowników uzupełnień protetycznych kliniczna i laboratoryjna ocena preparatu Corega Tabs

PROTET. STOMATOL., 2008, LVIII, 3, 183-193 Profilaktyka stanów zapalnych błony śluzowej jamy ustnej u użytkowników uzupełnień protetycznych kliniczna i laboratoryjna ocena preparatu Corega Tabs Prophylaxis of oral mucosa inflammation in denture wearers clinical and laboratory evaluation of Corega Tabs Elżbieta Mierzwińska-Nastalska, Marta Jaworska-Zaremba, Sylwia Błachnio, Magdalena Tańska, Beata Borsuk-Nastaj, Eugeniusz Spiechowicz Z Katedry Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska Z Katedry i Zakładu Mikrobiologii Lekarskiej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. M. Łuczak HASŁA INDEKSOWE: stomatopatia protetyczna, zakażenie Candida, płytka protez, profilaktyka Streszczenie Wstęp. Właściwa higiena jamy ustnej i uzupełnień protetycznych ma wpływ na stan zdrowia jamy ustnej. Rola jaką odgrywa płytka nazębna (dental plaque) i płytka protez (denture plaque) oraz zakażenia bakteryjne i grzybicze, na powstawanie stanów zapalnych błony śluzowej jamy ustnej, jest przedmiotem wielu badań. U pacjentów, którzy nie przestrzegają prawidłowych zasad higieny, niewłaściwie i niedostatecznie oczyszczają użytkowane uzupełnienia protetyczne znacznie częściej obserwuje się objawy zapalenia błony śluzowej jamy ustnej. Cel pracy. Ocena skuteczności tabletek Corega Tabs, stosowanych do odkażania protez, w zapobieganiu stanom zapalnym błony śluzowej jamy ustnej, u pacjentów użytkujących ruchome uzupełnienia protetyczne. Materiał i metody. Badaniami objęto grupę 102 pacjentów, u których przeprowadzono badania kliniczne obejmujące ocenę stanu błony śluzowej jamy ustnej oraz stan higieny użytkowanych protez. Materiał do mikologicznych badań laboratoryjnych pobierano metodą wymazu bezpośredniego z błony śluzowej podłoża protetycznego i powierzchni protez. Badania kontrolne przeprowadzono po 3-tygodniowym stosowaniu preparatu Corega Tabs i miesiąc po jego zakończeniu. KEY WORDS: denture stomatitis, oral candidiasis, denture plaque, prophylaxis Summary Introduction. Proper oral and denture hygiene influences oral mucosa health condition. The role of dental plaque, denture plaque, Candida and bacterial infections in inflammatory states of the oral mucosa formation is a subject of many studies and publications. Symptoms and signs of the oral mucosa inflammation are particulary observed in patients with poor hygienic habits. Aim of the study. Evaluation of Corega Tabs efficiency as denture disinfectant in prophylaxis of the mucosa inflammation in denture wearers. Material and methods. The study was based on clinical assessment of the oral mucosa and denture hygiene in group of 102 patients. Mycological tests were performed by culturing direct oral mucosa and tissue-fitting surface of denture swabs samples. Control studies were performed after 3-weeks Corega Tabs disinfecting cycle and 1 month after Corega Tabs used. Results. Mycological tests revealed presence of yeast-like fungi in oral mucosa swab in 41.18% cases and presence of yeast-like fungi in denture surface swab in 47.06% cases. Various intensity of oral mucosa inflammation was observed in 90% of patients with positive mycological test result. Control studies reve- 183

E. Mierzwińska-Nastalska i inni Wyniki. Na podstawie przeprowadzonych badań mikologicznych stwierdzono obecność grzybów drożdżopodobnych w 41,18% przypadków w materiale pobranym z błony śluzowej jamy ustnej i w 47,06% z powierzchni protez. W obrazie klinicznym błony śluzowej jamy ustnej w grupie pacjentów z dodatnim wynikiem badania mikologicznego obserwowano różnego stopnia stan zapalny w 90% przypadków. Badania kontrolne, po zastosowaniu cyklu odkażania protez, wykazały poprawę badanych parametrów w zakresie higieny uzupełnień protetycznych i występowania objawów zapalnych. Wnioski. Roztwór Corega Tabs w stopniu znamiennym wpływał na poprawę higieny protez i stan błony śluzowej jamy ustnej. Nie stwierdzono istotnego oddziaływania tabletek Corega Tabs na ograniczenie wzrostu komórek grzybów. Należy zwracać uwagę na stomatologiczne wychowanie pacjenta, pomagające w poprawie zdrowia jamy ustnej i pozwalające na prawidłowe wykorzystywanie środków służących temu celowi. aled improvement of denture hygiene and decrease of inflammatory changes occurrence after denture disinfecting cycle. Conclusions. Corega Tabs solution significantly influences denture hygiene improvement and oral mucosa conditions. Influence on fungi growth limitation wasn t observed. It is necessary to pay attention to patient s education essisted in oral health improvement and permitted on proper using of oral hygiene preparations. Powodzenie w leczeniu protetycznym i osiągnięcie długotrwałych dobrych efektów tego leczenia zależy od wielu czynników. Pierwszoplanowe znaczenie ma prawidłowa diagnostyka, planowanie leczenia oraz wykonawstwo kliniczne i laboratoryjne uzupełnień protetycznych. Jednakże osiągnięcie długoczasowego sukcesu w leczeniu nie jest możliwe bez znajomości zasad użytkowania protez zębowych, przestrzegania prawidłowej higieny jamy ustnej i uzupełnień protetycznych, dbałości o stan pozostałych zębów własnych, tkanek przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej. Właściwa higiena jamy ustnej i uzupełnień protetycznych w sposób bezpośredni wpływa na stan zdrowia jamy ustnej. Rola jaką odgrywa płytka nazębna (dental plaque) i płytka protez (denture plaque) oraz stany infekcyjne, bakteryjne i grzybicze na powstawanie schorzeń jamy ustnej jest od dawna udowodniona (1, 2, 3). Mikroflora płytki protez charakteryzuje się dużą różnorodnością. Zależy od składu śliny, diety, higieny jamy ustnej oraz mikrobiologicznych zjawisk synergistycznych i antagonistycznych (4, 5). Płytka protez zawiera w swoim składzie komórki bakterii tlenowych i beztlenowych oraz duże ilości kolonii grzybów drożdżopodobnych i złuszczone komórki nabłonka, zespolone substancją międzykomórkową. Wśród grzybów drożdzopodobnych zasiedlających płytkę najczęściej stwierdza się grzyby z rodzaju Candida, głównie gatunek Candida albicans, w dalszej kolejności Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida glabrata. Liczne badania wykazały, że mogą być one przyczyną, przy wystąpieniu sprzyjających miejscowych i ogólnych czynników, drożdżakowatego zapalenia błony śluzowej jamy ustnej i rozwoju infekcji grzybiczej (6, 7, 8). U pacjentów, którzy nie przestrzegają prawidłowych zasad higieny, niewłaściwie i niedostatecznie oczyszczają użytkowane uzupełnienia protetyczne znacznie częściej obserwuje się stany zapalne błony śluzowej jamy ustnej, powodowane przez obfity wzrost bakterii i grzybów. Badania wielu autorów (9, 10, 11, 12) wskazują na występowanie stanów zapalnych podłoża protetycznego określanych stomatopatią protetyczną u 11-67% pacjentów użytkujących częściowe lub całkowite protezy ruchome. Płytka protez, wraz z zawartą w niej dużą liczbą kolonii grzybów, uważana jest za bardzo ważny czynnik sprzyjający powstawaniu stanów zapalnych błony śluzowej jamy ustnej wywoływanych przez grzyby drożdżopodobne (13, 14, 15). Zaniedbania w higienie jamy ustnej i protez pro- 184 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 3

Kliniczna i laboratoryjna ocena preparatu Corega Tabs wadzą do zalegania resztek pokarmowych, stanowiących doskonałą pożywkę dla bakterii i grzybów wchodzących w skład płytki protez. Duży wpływ na szybkość i wielkość kumulacji płytki ma konstrukcja uzupełnień protetycznych i materiał, z którego zostały wykonane. Rozległe uzupełnienia protetyczne są najczęściej wykonywane z tworzywa akrylowego, które charakteryzuje się mikroporowatą strukturą oraz biodegradacją wraz z upływem czasu użytkowania protezy. Sprzyja to przyleganiu, wnikaniu i gromadzeniu się w nim drobnoustrojów, a także stwarza korzystne warunki do odkładania się płytki protez. Dodatkowo, występująca wilgotność i podwyższona temperatura pod płytą protezy oraz brak możliwości samooczyszczania przez ślinę, ułatwiają gromadzenie się płytki i namnażanie drobnoustrojów. Przeprowadzone badania mikroskopowe jednoznacznie potwierdzają niejednorodną strukturę i liczne porowatości w tworzywie akrylowym oraz obecność wnikających w nie, zachowujących żywotność i metaboliczną aktywność, drobnoustrojów (16, 17). Szczególnie silną adherencję do tworzywa akrylowego i nabłonka błony śluzowej jamy ustnej wykazuje postać mycelialna grzybów, dzięki obecności w pseudostrzępkach i wypustkach filamentacyjnych aktywnej fosfolipazy (18). Tworzywo akrylowe jest nasiąkliwe, posiada zdolność wchłaniania wody, co jest przyczyną znacznego wzrostu sił adhezyjnych i absorpcji płytki protez z zawartymi w jej składzie komórkami drobnoustrojów. Dodatkowo, obecne szorstkie powierzchnie protez stwarzają dobrą retencję dla płytki i mikroorganizmów, dlatego protezy należy poddawać dokładnej obróbce przez polerowanie. Badania kliniczne i epidemiologiczne prowadzone w populacji polskiej, wskazują na znaczne zaniedbania w higienie użytkowanych przez pacjentów protez (19, 20, 21, 22, 23). Wiele razy brakowało wśród pacjentów znajomości podstawowych zasad higieny uzupełnień protetycznych i jamy ustnej. Częstość i jakość wykonywanych zabiegów higienicznych pozostawiały wiele do życzenia, niejednokrotnie były niewłaściwie przeprowadzane, z użyciem nieodpowiednich środków i szczoteczek, nie dostosowanych do czyszczenia tworzywa sztucznego. Stosowanie odpowiednich środków i akcesoriów do higieny zębów i protez oraz umiejętne posługiwanie się nimi, pozwalają na mechaniczne usuwanie płytki protez. Rozszerzeniem mechnicznych metod czyszczenia protez jest chemiczna redukcja płytki z zastosowaniem różnych środków przeznaczonych do tego celu (3, 24, 25). Cel pracy Celem pracy była ocena skuteczności tabletek Corega Tabs, stosowanych do higieny protez zębowych w zapobieganiu stanom zapalnym błony śluzowej jamy ustnej, określanych mianem stomatopatii protetycznych, u pacjentów użytkujących ruchome uzupełnienia protetyczne. Materiał i metody Badaniami objęto grupę 102 pacjentów Katedry Protetyki Stomatologicznej Akademii Medycznej w Warszawie, w wieku 38-83 lata (średnia wieku 64 lata), w tym 67 kobiet i 35 mężczyzn. W badanej grupie 51 pacjentów użytkowało akrylowe protezy całkowite, 42 protezy częściowe osiadające i 3 pacjentów protezy szkieletowe. Badanie podmiotowe ukierunkowane było na zebranie wywiadu dotyczącego objawów subiektywnych w obrębie błony śluzowej jamy ustnej, stosowanych metod higieny uzupełnień protetycznych, diety. Badanie kliniczne obejmowało ocenę stanu błony śluzowej jamy ustnej wg. zmodyfikowanej klasyfikacji Newtona (26). Do klasy 0 zakwalifikowano przypadki bez stwierdzonych zmian zapalnych błony śluzowej. Klasa I obejmowała pacjentów, gdzie występowały pojedyncze, ograniczone pola przekrwienia. W klasie II obserwowano rozlany stan zapalny pod płytą protezy. Klasa III dotyczyła brodawczakowatych przerostów błony śluzowej, usytuowanych w środkowej części podniebienia. Stan higieny protez określono w oparciu o zmodyfikowany wskaźnik płytki wg. Ambjörsena (27). Polegał on na sprawdzeniu obecności płytki w pięciu polach protezy: trzech na powierzchni dośluzowej płyty protezy i dwóch na powierzchni przedsionkowej. W ocenie zastosowano następujące kryteria: higiena dobra brak płytki w badaniu wzrokiem i przy zeskrobywaniu instrumentem 0higiena niezadowalająca umiarkowane nagro- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 3 185

E. Mierzwińska-Nastalska i inni madzenie płytki widoczne wzrokiem, pokrywające częściowo protezę 1, higiena zła powierzchnia protezy obficie pokryta widocznym nalotem płytki 2. Materiał do laboratoryjnych badań mikologicznych pobrano od wszystkich pacjentów metodą wymazu bezpośredniego z powierzchni błony śluzowej jamy ustnej i użytkowanych protez. Następnie przetransportowano do Zakładu Mikrobiologii Lekarskiej, gdzie dokonano posiewu na stałe podłoże Sabourand a z dodatkiem gentamycyny i chloramfenikolu (biomerieux). Płytki inkubowano w temperaturze 37º C przez 48 h. Obecność wzrostu kolonii grzybów oceniano po 24 i 48 h. Dokonano analizy cech morfologicznych i biochemicznych wyizolowanych szczepów grzybów drożdżopodobnych, oceny zdolności wytwarzania chlamydospor, jednocześnie przeprowadzając ich identyfikację przy użyciu podłoża Chromagar Candida (BioRad) i asymilacyjnego testu ID32 C (biomerieux). W grupie pacjentów, u których stwierdzono obecność grzybów drożdżopodobnych w badaniu mikologicznym, zalecono obok czyszczenia mechanicznego, przechowywanie protez raz dziennie przez 15 min w roztworze Corega Tabs przez okres 3 tygodni. Pacjentom polecano rozpuszczenie jednej tabletki Corega Tabs w szklance ciepłej wody, następnie zanurzenie protezy w musującym roztworze i pozostawienie w nim protezy przez 15 minut. Przed wprowadzeniem protezy do jamy ustnej polecano dokładne płukanie protezy pod bieżącą wodą. Badanie kontrolne, kliniczne i laboratoryjne wykonywano bezpośrednio po zastosowanym programie odkażania protez, a także po miesiącu od jego zakończenia. Wyniki badań poddano analizie statystycznej. Istotność różnic pomiędzy badanymi zmiennymi oceniano testem t-studenta. Różnice pomiędzy porównywanymi danymi uznano za istotne statystycznie przy p<0,05. Wyniki Na podstawie przeprowadzonego w grupie 102 pacjentów badania podmiotowego, stwierdzono obecność objawów subiektywnych w obrębie jamy ustnej w postaci bólu, pieczenia i suchości błony śluzowej u 24 (23,53%) badanych. W badaniu klinicznym oceniającym stan błony śluzowej jamy ustnej wg. zmodyfikowanej klasyfikacji Newtona, obserwowano różnego stopnia stan zapalny u 38 (37,25%) pacjentów. Klasę I w postaci niewielkich punktów przekrwienia stwierdzono u 23 (22,54%) badanych, rozlany stan zapalny błony śluzowej obejmujący cały obszar pokryty płytą protezy u 11 (10,78%) pacjentów. Przerost brodawczakowaty umiejscowiony w środkowej części podniebienia stwierdzono u 4 (3,93%) badanych. Zdrową błonę śluzową bez widocznych cech zapalenia obserwowano u 64 (62,75%) pacjentów (tab. I). Analiza wzrostu grzybów drożdżopodobnych w badaniu mikologicznym po 24 i 48 h, przeprowadzona w grupie 102 pacjentów, wykazała ich obecność w materiale pobranym z błony śluzowej jamy ustnej od 42 (41,18%) badanych i powierzchni protez u 48 (47,06%) pacjentów (tab. II). Niezależnie od miejsca pobrania materiału (błona śluzowa, proteza) we wszystkich przypadkach z dodatnim wynikiem badania mikologicznego obserwowano obfity wzrost grzybów drożdżopodobnych. Szczepy grzybów drożdżopodobnych wyhodowane z wymazów z błony śluzowej jamy ustnej należały do następujących gatunków: C.albicans (33 szczepy), C. tropicalis (7 szczepów), C. glabrata (6 szczepów), C.sake (1 szczep), C. guilliermondii i (1 szczep) (tab.viii). Do dalszych badań zakwalifikowano grupę 42 pacjentów, u których w badaniu mikologicznym na podstawie wymazu bezpośredniego z błony śluzowej jamy ustnej stwierdzono wzrost grzybów drożdżopodobnych. Dolegliwości subiektywne, głównie objawy pieczenia i bólu w obrębie błony śluzowej jamy ustnej, stwierdzono u 12 (28,57%) pacjentów. W badaniach kontrolnych, przeprowadzonych bezpośrednio po zastosowaniu preparatu Corega Tabs, wzięło udział 39 pacjentów. Dwóch pacjentów nie zgłosiło się na badania porównawcze. Trzeci pacjent został wykluczony z badań kontrolnych, z powodu nie przestrzegania wskazanych zaleceń. W badaniu tym 6 (15,38%) pacjentów zgłosiło nieznaczne zmniejszenie objawów subiektywnych. U pozostałych pacjentów ocena dolegliwości nie uległa zmianie. Badanie kontrolne przeprowadzone po miesiącu wykazało występowanie objawów subiektywnych u 9 (23,08%) pacjentów (tab. III). 186 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 3

Kliniczna i laboratoryjna ocena preparatu Corega Tabs T a b e l a I. Ocena kliniczna błony śluzowej jamy ustnej na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego w grupie 102 pacjentów Ocena kliniczna Klasyfikacja wg Newtona Liczba pacjentów (%) 0 64 (62,75) Stan błony śluzowej jamy ustnej (stadium zapalenia) I 23 (22,54) II 11 (10,78) III 4 (3,93) Objawy podmiotowe (ból,palenie, pieczenie, suchość błony śluzowej) 24 (23,53) T a b e l a I I. Wyniki badań mikologicznych w zależności od miejsca pobrania materiału Liczba badanych (%) 102 (100) Wynik badania mikologicznego Wymaz z powierzchni błony śluzowej Wynik + 42 (41,18) Wynik 60 (58,82) Wymaz z powierzchni protez Wynik + 48 (47,06) Wynik 54 (52,94) T a b e l a I I I. Ocena kliniczna błony śluzowej jamy ustnej w grupie pacjentów z dodatnim wynikiem badania mikologicznego [n (%)] Ocena kliniczna Stan błony śluzowej jamy ustnej (stadium zapalenia) Objawy podmiotowe (ból, pieczenie, suchość) Klasyfikacja Newtona Przed zastosowaniem Corega Tabs n=42 Bezpośrednio po zastosowaniu Corega Tabs n=39 1 m-c po zastosowaniu Corega Tabs n=39 0 4 (9,52) 8 (20,51) 4 (10,26) I 20 (47,62) 19(48,72) 21 (53,84) II 16 (38,10) 11 (28,21) 13 (33,34) III 2 (4,76) 1 (2,56) 1 (2,56) 2 (28,57) 6 (15,38) 9 (23,08) W obrazie klinicznym błony śluzowej jamy ustnej w grupie 42 pacjentów, z dodatnim wynikiem badania mikologicznego obserwowano nasilony stan zapalny obejmujący cały obszar podłoża protetycznego u 16 (38,10%) badanych, klasę I stwierdzono w 20 (47,62%) przypadkach, klasę III u 2 (4,76%) pacjentów i klasę 0, świadczącą o braku cech zapalenia u 4 (9,52%) badanych (tab.iii). W badaniu kontrolnym przeprowadzonym bezpośrednio po zastosowaniu preparatu Corega Tabs, u 11 (28,21%) pacjentów stwierdzono objawy stomatopatii protetycznej powikłanej infekcją grzybiczą klasy II wg Newtona, ograniczenie przekrwienia do punktowych zmian w obrębie błony śluzowej u 19 (48,72%) pacjentów i u 1 (2,56%) pacjenta klasę III. W grupie 8 (20,51%) pacjentów nie obserwowano zmian zapalnych w ob- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 3 187

E. Mierzwińska-Nastalska i inni rębie błony śluzowej jamy ustnej. U 5 pacjentów, u których wcześniej obecny był rozlany stan zapalny (II klasa) stwierdzono ograniczenie lub brak zmian zapalnych w obrębie błony sluzowej jamy ustnej. Obraz stomatopatii o charakterze zapalenia przerostowego zaobserwowano u 1 pacjenta. Drugi, u którego wcześniej stwierdzono brodawczakowaty przerost błony śluzowej podniebienia nie zgłosił się na badanie kontrolne. W kolejnym badaniu kontrolnym, przeprowadzonym miesiąc po zaprzestaniu stosowania preparatu Corega Tabs, rozlany stan zapalny błony śluzowej jamy ustnej był obecny u 13 (33,34%) pacjentów, ograniczone zapalenie u 21 (53,84%) badanych, a obraz kliniczny odpowiadający klasie III wg Newtona zaobserwowano ponownie u tej samej osoby (2,56%). U 4 (10,26%) pacjentów nie obserwowano zmian zapalnych w obrębie błony śluzowej jamy ustnej (tab. III). Stan higieny protez dokonany w oparciu o zmodyfikowany indeks płytki wg. Ambjörsena wskazywał na zaniedbania w oczyszczaniu użytkowanych protez, większe w grupie mężczyzn w porównaniu z kobietami (tab. IV). W całej grupie w 57,14% przypadków stwierdzono obecność płytki protez, przy czym w 38,09% przypadków obserwowano umiarkowane jej nagromadzenie i w 19,04% obficie występującą płytkę. Po 3 tygodniowym stosowaniu preparatu Corega Tabs nie stwierdzano obecności płytki na powierzchni protez u 64,10% badanych. Obfite złogi płytki obserwowano u 12,82% pacjentów, a u 21,43% umiarkowane jej nagromadzenie. Po miesiącu od zakończenia stosowania roztworu Corega Tabs duże ilości płytki zbierano z protez 25,64% badanych, umiarkowane u 35,90%, i u 38,46% nie stwierdzano obecności płytki (tab. V). T a b e l a I V. Badanie stanu higieny uzupełnień protetycznych w oparciu o zmodyfikowany indeks płytki wg Ambjörsena w grupie pacjentów z dodatnim wynikiem badania mikologicznego w zależności od płci [n (%)] Płeć Kobiety Mężczyźni kryteria oceny Ocena płytki protez przed zastosowaniem Corega Tabs n=42 po zastosowaniu Corega Tabs n=39 0 14 (50,00) 19 (70,37) 1 10 (35,71) 5 (18,52) 2 4 (14,28) 3 (11,11) 0 4 (28,57) 6 (50,00) 1 6 (42,86) 4 (33,33) 2 4 (28,57) 2 (16,67) Kryteria oceny: 0 brak płytki protez, 1 umiarkowane nagromadzenie płytki, 2 płytka obfita. T a b e l a V. Badanie stanu higieny uzupełnień protetycznych w oparciu o zmodyfikowany indeks płytki wg Ambjörsena w grupie pacjentów z dodatnim wynikiem badania mikologicznego [n (%)] Kryteria oceny przed zastosowaniem Corega Tabs (n=42) Ocena płytki protez bezpośrednio po zastosowaniu Corega Tabs (n=39) 1 m-c po zastosowaniu Corega Tabs (n=39) 0 18 (42,86) 25 (64,10) 15 (38, 46%) 1 16 (38,09) 9 (21,43) 14 (35, 90%) 2 8 (19,04) 5 (12,82) 10 (25, 64%) Kryteria oceny: 0 brak płytki protez, 1 umiarkowane nagromadzenie płytki, 2 płytka obfita. 188 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 3

Kliniczna i laboratoryjna ocena preparatu Corega Tabs Analiza mikologiczna materiału pobranego z powierzchni błony śluzowej jamy ustnej, wykazała u 42 pacjentów obecność obfitego wzrostu grzybów drożdżopodobnych (tab. VI). Na podstawie wymazów pobranych z powierzchni protez tych pacjentów stwierdzono obecność grzybów drożdżopodobnych u 39 (92,86%) badanych (tab. VII). Kontrolny posiew materiału uzyskanego z wymazów pobranych z błony śluzowej jamy ustnej i powierzchni protez, wykonano bezpośrednio po zakończeniu 3-tygodniowego stosowania Corega Tabs. Dodatni wynik badania mikologicznego na podstawie wymazów z błony śluzowej jamy ustnej uzyskano u 36 (92,31%) pacjentów. Wyhodowano T a b e l a V I. Wyniki badań mikologicznych w w zależności od miejsca pobrania materiału wymaz z błony śluzowej jamy ustnej [n (%)] przed zastosowaniem Corega Tabs Wynik badania mikologicznego bezpośrednio po zastosowaniu Corega Tabs pojedyncze kolonie brak wzrostu po 1 miesiącu od zakończenia stosowania Corega Tabs pojedyncze kolonie brak wzrostu 42 (100) 30 (76,93) 6 (15,38) 3 (7,69) 34 (87,18) 3 (7,69) 2 (5,13) 39 39 T a b e l a V I I. Wyniki badań mikologicznych w w zależności od miejsca pobrania materiału wymaz z powierzchni protez [n (%] przed zastosowaniem Corega Tabs Wynik badania mikologicznego bezpośrednio po zastosowaniu Corega Tabs pojedyncze kolonie brak wzrostu po 1 miesiącu od zakończenia stosowania Corega Tabs pojedyncze kolonie brak wzrostu 39 (100) 26 (66,77) 5 (12,82) 8 (20,51) 31 (79,49) 5 (12,82) 3 (7,69) 39 39 T a b e l a V I I I. Rodzaj i liczba szczepów grzybów drożdżopodobnych wyhodowanych z wymazów bezpośrednich z błony śluzowej jamy ustnej [n (%)] Szczepy grzybów drożdżopodobnych Przed zastosowaniem Corega Tabs (n=48) Kontrola po zastosowaniu Corega Tabs (n=33) Kontrola po 1 miesiącu od zakończenia stosowania Corega Tabs (n=39) C. albicans 33 (68,75) 23 (69,700 29 (74,36) C. tropicalis 7 (14,59) 5 (15,15) 4 (10,26) C. glabrata 6 (12,50) 4 (12,120 4 (10,26) C. sake 1 (2,08) 0 (0,00) 1 (2,56) C. guillermandii 1 (2,08) 1 (3,03) 1 (2,56) PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 3 189

E. Mierzwińska-Nastalska i inni liczne szczepy C.albicans (23 szczepy), C. tropicalis (5 szczepów), C. glabrata (4 szczepy), C.guilliermondii (1 szczep), (tab. VIII). Obfity wzrost grzybów drożdżopodobnych w badaniu mikologicznym stwierdzono u 30 (76,93%) pacjentów, u 6 (15,38%) wykazano obecność pojedynczych kolonii grzybów, a u 3 (7,70%) pacjentów wynik posiewu był ujemny (tab. VI). Natomiast kontrolne badania mikologiczne materiału pobranego z powierzchni protez bezpośrednio po zakończeniu stosowania Corega Tabs wykazały obecność grzybów drożdżopodobnych u 31 (79,49%) pacjentów, a u 8 (20,51%) brak ich wzrostu. Znaczną redukcję kolonii grzybów zaobserwowano w 5 (12,82%) przypadkach. W pozostałych 26 (66,77%) przypadkach w dalszym ciągu stwierdzono obfity wzrost kolonii grzybów (tab. VII). Po miesiącu od zakończenia stosowania Corega Tabs z pobranych ponownie wymazów z błony śluzowej jamy ustnej, wyhodowano u 37 (94,87%) pacjentów szczepy grzybów drożdżopodobnych. U 34 (87,18%) pacjentów stwierdzono obfity wzrost grzybów. Pojedyncze kolonie grzybów wyhodowano u 3 (7,69%) pacjentów, a u 2 (5,13%) osób wynik badania mikologicznego był ujemny (tab. VI). Wyhodowano liczne szczepy C.albicans (29 szczepów), C. tropicalis (4 szczepy), C. glabrata (4 szczepy), C.sake (1 szczep), C.guilliermondii (1 szczep), (tab.viii). W kontrolnym posiewie z powierzchni protez, po miesiącu od zakończenia stosowania preparatu, dodatni wynik badania mikologicznego uzyskano u 36 (92,31%) badanych, w tym w 31 (79,49%) przypadkach obserwowano obfite namnażanie grzybów i w 5 (12,82%) wzrost pojedynczych kolonii. Ujemny wynik badania zanotowano u 3 (7,69%) pacjentów (tab.vii). Dyskusja Zaniedbania w prawidłowej higienie protez, na powierzchni których łatwo dochodzi do adherencji komórek bakterii i grzybów, są istotnym czynnikiem predysponującym do występowania zakażeń błony śluzowej jamy ustnej i stanów zapalnych podłoża protetycznego (1, 25, 28). Działania zmierzające do eliminacji płytki protez i ograniczenia jej adherencji stanowić powinny nieodłączny element w leczeniu i zapobieganiu infekcyjnym stanom zapalnym. Szeroko polecane są metody mechanicznego usuwania płytki protez z zastosowaniem różnych szczotek i środków w postaci past czy mydła. Jednakże nie zawsze są one skuteczne, bywa że penetracja części pracującej szczoteczki do miejsc trudno dostępnych w protezie jest niemożliwa, zwłaszcza zważywszy na mikroporowatą strukturę tworzywa akrylowego, z którego wykonane są protezy. Ograniczona dostępność szczotki do zainfekowanych miejsc w płycie protezy może być przyczyną nieefektywnego postępowania profilaktycznego i terapeutycznego. Uzupełnieniem metod mechanicznych oczyszczania protez może być ich odkażanie z zastosowaniem roztworów antyseptycznych lub tabletek do rozpuszczania w wodzie. W obecnej pracy dokonano klinicznej i laboratoryjnej oceny preparatu Corega Tabs w redukowaniu płytki protez i przeciwdziałaniu stanom zapalnym błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów użytkujących uzupełnienia protetyczne. W poddanej badaniu 102 osobowej grupie pacjentów, użytkujących częściowe i całkowite protezy ruchome, stwierdzono obecność zapalnie zmienionej błony śluzowej jamy ustnej o różnym stopniu nasilenia u (37,25%) pacjentów. Najczęściej obserwowano występowanie klasy I (47,62%) i klasy II (38,10%) stomatopatii protetycznych. Dolegliwości subiektywne w postaci bólu i pieczenia zgłaszało 23,53% pacjentów. Na podstawie laboratoryjnego badania mikologicznego stwierdzono obecność grzybów drożdżopodobnych, w zależności od miejsca pobrania materiału, w 41,18% przypadków pobierając materiał bezpośrednio z błony śluzowej i w 47,06% z powierzchni protez. Po 3 tygodniowym programie stosowania preparatu Corega Tabs stwierdzono w badaniu klinicznym istotne statystycznie (p<0,05) zmniejszenie się odsetka pacjentów z objawami stomatopatii protetycznej powikłanej infekcją grzybiczą klasy II wg Newtona, natomiast wzrósł odsetek badanych gdzie obserwowano ograniczenie rozlanego przekrwienia pod płytą protezy do punktowych zmian w obrębie błony śluzowej. Jednakże po miesiącu od zaprzestania stosowania preparatu wyniki uległy pogorszeniu, zwiększył się odsetek pacjentów, u których obserwowano I i II klasę stomatopatii. Otrzymane wyniki wskazują na skuteczność 3-tygodniowego stosowania roztworu Corega Tabs w ograniczaniu 190 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 3

Kliniczna i laboratoryjna ocena preparatu Corega Tabs lub wyleczeniu stanów zapalnych błony śluzowej u użytkowników protez. Uzyskano znamiennie wyższą poprawę stanu klinicznego badanych, zarówno w zakresie objawów podmiotowych jak i przedmiotowych. Natomiast zaprzestanie stosowania preparatu prowadziło do ponownego pogorszenia stanu klinicznego błony śluzowej. Podobnie, doszło do zwiększenia objawów subiektywnych w drugim badaniu kontrolnym. Zastosowanie preparatu Corega Tabs w grupie pacjentów, u których stwierdzono wzrost grzybów drożdżopodobnych pozwoliło na uzyskanie jedynie niewielkiej poprawy, gdyż w 92,31% nadal notowano dodatni wynik badania mikologicznego. W badaniu kontrolnym, po miesiącu od zaprzestania stosowania preparatu wynik ten był podobny, co potwierdza wykazanie w materiale przesłanym do laboratorium obecności kolonii grzybów u 94,87% badanych. Otrzymane wyniki badań mikologicznych świadczą o braku oddziaływania środka Corega Tabs na hamowanie wzrostu grzybów drożdżopodobnych w jamie ustnej. Dyktuje to potrzebę dodatkowego stosowania jako elementu profilaktycznego, specyfiku do płukania jamy ustnej o działaniu przeciwgrzybiczym lub w razie konieczności wdrożenia pełnego leczenia antygrzybiczego. Lepsze rezultaty w ograniczeniu wzrostu kolonii grzybów otrzymano w przypadku pobrania materiału do badań z powierzchni protez, gdzie w pierwszym badaniu kontrolnym uzyskano redukcję przypadków z dodatnim wynikiem badania mikologicznego do 79,49%. Jednakże w badaniu odległym, ponownie wykazano zwiększenie liczby pacjentów (92,31%), u których notowano obecność grzybów w badaniu mikologicznym. Stosunkowe lepsze wyniki uzyskane bezpośrednio po 3-tygodniowym pozostawianiu protez przez 15 min raz dziennie w roztworze Corega Tabs mogą być związane z opłukiwaniem powierzchni protez przez roztwór wodny Corega Tabs. Prowadzone wcześniej badania wykazały, że płukanie protezy pod bieżącą wodą hamuje wzrost Candida na 24 godziny (29). Brak istotnego oddziaływania, stosowanego w postaci roztworu preparatu Corega Tabs, na poprawę wyników badań mikologicznych stanowić może wskazanie na potrzebę wzbogacenia preparatu w składniki o działaniu przeciwgrzybiczym. Skuteczność leczenia antyseptycznego zależy od spektrum działania użytych związków. Zadaniem preparatu jest eliminacja drobnoustrojów zasiedlających błonę śluzową jamy ustnej i powierzchnię protez. Bezpośredni kontakt leku z zainfekowaną protezą pomaga przeciwdziałać dalszemu rozwojowi drobnoustrojów i może zmniejszać stan zapalny, a w konsekwencji prowadzić do jego wyleczenia. W świetle uzyskanych wyników uzasadnione wydaje się poszukiwanie takiej postaci preparatu, która umożliwi działanie celowane na komórki grzybów, co może być podstawą doboru odpowiedniego składnika preparatu. Znikome oddziaływanie preparatu na komórki grzybów mogło być także przyczyną pozostawania w dalszym ciągu u niektórych pacjentów objawów zapalenia błony śluzowej podłoża protetycznego, bowiem liczne badania wykazały możliwość występowania zapalenia błony śluzowej u pacjentów użytkujących protezy, wywoływanego przez grzyby drożdżopodobne i uwalniane przez nie produkty przemiany materii, które mogą być bezpośrednim stymulatorem reakcji zapalnej (4, 11, 28, 30). W badanej grupie pacjentów zaobserwowano znaczną poprawę w zakresie stanu higieny protez. Po 3-tygodniowym pozostawianiu protez raz dziennie przez 15 min w roztworze Corega Tabs uległ wyraźnemu obniżeniu wskaźnik płytki. U wielu pacjentów nie stwierdzono jej obecności, a u innych obserwowano niewielkie zaniedbania w oczyszczaniu. Należy zauważyć, że u kilku pacjentów gdzie indeks płytki był wysoki, świadczący o obfitym jej nagromadzeniu, po zastosowanym cyklu odkażania stwierdzono umiarkowaną obecność osadu na protezach. Natomiast w badaniu kontrolnym, po miesiącu od zaprzestaniu stosowania powyższego programu higienicznego, wyniki uległy istotnemu pogorszeniu (p<0,001). Zmniejszenie nagromadzenia płytki protez i lepszy stan ich higieny oceniany za pomocą zmodyfikowanego wskaźnika wg Ambjörsena po stosowaniu roztworu Corega Tabs, świadczy o oddziaływaniu preparatu na zanieczyszczenia protezy. Miało to także wpływ na złagodzenie lub wyeliminowanie objawów zapalnych błony śluzowej. Jednakże już po miesiącu od zaprzestania pozostawiania protez w wodnym roztworze tabletek Corega Tabs wyniki uległy pogorszeniu, co sugeruje konieczność długoterminowego stosowania Corega Tabs jako elementu składo- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 3 191

E. Mierzwińska-Nastalska i inni wego programu higienicznego i odkażania protez. Szczególnie wskazane jest stosowanie preparatów czyszczących i odkażających w grupie pacjentów, którzy mają problemy ze sprawnością manualną i posługiwaniem się szczoteczką. Należy mieć na uwadze fakt, że użytkownikami rozległych protez zębowych są w przeważającej większości ludzie starzy, często schorowani, którym trudno jest samodzielnie dokładnie oczyścić mikroporowatą i z licznymi zachyłkami protezę. Środki do czyszczenia protez powinny posiadać właściwości przeciwbakteryjne, polerujące i odwadniające. Zawartość w ich składzie enzymów proteolitycznych prowadzi do rozkładu białek wchodzących w skład płytki protez i w konsekwencji do jej degradacji. Obecny w składzie preparatu aktywny tlen ułatwia penetrację składników czyszczących do mało dostępnych miejsc w protezie. Dodatek składników zmniejszających napięcie powierzchniowe ułatwia kontakt preparatu z mikroporowatą powierzchnią tworzywa akrylowego, z którego wykonana jest proteza (8). Odpowiednie stężenia składników o właściwościach wybielających wspomagają likwidację nalotów powstałych po spożyciu kawy, herbaty lub po nikotynie. Należy jednak pamiętać, że środki od odkażania nie mogą przesłaniać skutków ubocznych ich działania manifestujących się występowaniem objawów miejscowych w postaci np. zaburzeń smaku, nadwrażliwości, czy przebarwień płyty protezy (31, 32). Do czyszczenia protez powinno się stosować roztwory lub tabletki do rozpuszczania, specjalnie do tego celu przeznaczone (14, 24, 33). Penetracja ich do miejsc trudno dostępnych dla szczotek wydaje się być dobrym uzupełnieniem mechanicznego oczyszczania, pod warunkiem skrupulatnego przestrzegania zasad ich stosowania, a także może przyczynić się do ograniczenia wzrostu bakterii i grzybów, hamowania odkładania się płytki protez i powstawania stanów zapalnych w jamie ustnej. Dlatego pacjenci muszą otrzymywać jasne i wyczerpujące informacje dotyczące środków i metod możliwych do zastosowania w codziennej higienie protez i jamy ustnej. Istotne jest uświadomienie pacjenta podczas leczenia protetycznego i wizyt kontrolnych o konsekwencjach jakie niosą zaniedbania w higienie protez z ryzykiem powstawania zmian zapalnych w jamie ustnej i niebezpieczeństwem miejscowych i uogólnionych zakażeń oraz resorpcji kości podłoża protetycznego, co pogarsza warunki do leczenia (30). Motywacja pacjenta do dbałości o higienę protez i jamy ustnej, przeprowadzanie instruktażu higieny i korygowanie złych nawyków higienicznych powinny być nieodłącznym elementem leczenia protetycznego. Mechaniczne i chemiczne ograniczenie retencji płytki protez powinno być zatem podstawowym zabiegiem w profilaktyce stanów zapalnych błony śluzowej jamy ustnej. Wnioski 1. Roztwór Corega Tabs w stopniu znamiennym wpływa na poprawę higieny protez i stanu błony śluzowej jamy ustnej. 2. Istnieje konieczność długoterminowego stosowania tabletek Corega Tabs jako elementu składowego programu higienicznego i odkażania protez. 3. Nie stwierdzono istotnego oddziaływania tabletek Corega Tabs na ograniczenie wzrostu komórek grzybów drożdzopodobnych w jamie ustnej, przy niewielkim wpływie na ich redukcję w płycie protezy. 4. Celowe wydają się badania nad wprowadzeniem w skład tabletek Corega Tabs środka przeciwgrzybiczego. 5. Należy zwracać uwagę na stomatologiczne wychowanie pacjenta, pomagające w poprawie zdrowia jamy ustnej i pozwalające na prawidłowe wykorzystywanie środków służących temu celowi. Piśmiennictwo 1. Theilade E., Budtz-Jörgensen E.: Predominant cultivable microflora of plaque on removable dentures in patients with Denture-Induced Stomatitis. Oral Microbiol. Immunol., 1988, 3, 8-13. 2. Khasawneh S., al-wahadani A.: Control of denture plaque and mucosal inflammation in denture wearers. J. Ir. Dent. Assoc., 2002, 48, 132-138. 3. Theilade E., Budtz-Jörgensen E.: Electron microscopic study of denture plaque. J. Biol. Bucale 1980, 8, 287-297. 4. Radford D. R., Radford J. R.: A SEM study of denture plaque and oral 192 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 3

Kliniczna i laboratoryjna ocena preparatu Corega Tabs mucosa of denture-related stomatitis. J. Dent., 1993, 21, 87-93. 5. Abelson D.: Denture plaque and denture cleansers. J. Prosthet. Dent., 1981, 45, 376-379. 6. Pires F. R., Santos E. B. D., Bonan P. R. F., Almeida O. P., Lopes M. A.: Denture stomatitis and salivary Candida in Brazilian edentulous patients. J. Oral Rehabil., 2002, 29, 1115-1119. 7. Dorko E., Jenca A., Pilipcinec E., Danko J., Svicky E., Tkacikova L.: Candida-associated denture stomatitis. Folia Microbiol., 2001, 46, 443-446. 8. Budtz-Jorgensen E.: Etiology, pathogenesis, therapy and prophylaxis of oral yeast infections. Acta Odontol. Scand., 1990, 48, 61-69. 9. Grimoud A. M., Marty N., Bocquet H., Andrieu S., Lodter J. P., Chabanon G.: Colonization of the oral cavity by Candida species: risk factors in long-term geriatric care. J. Oral Sci., 2003, 45, 51-55. 10. Ramage G., Tomsett K., Wickes B. L., Lopez-Ribot J. L., Redding S. W.: Denture stomatitis: a role for Candida biofilms. Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., Oral Radiol. Endod., 2004, 98, 53-59. 11. Jeganathan S., ChongLin C.: Denture stomatitis a review of the aetiology, diagnosis and management. Austral. Dent. J., 1992, 37, 107-114. 12. Spiechowicz E., Mierzwińska-Nastalska E.: Grzybice jamy ustnej. Med Tour Press Int., Warszawa 1998. 13. Grimoud A. M., Lodter J. P., Marty N., Andrieu S., Bocquet H., Linas M. D., Rumeau M., Cazard J. C.: Improved oral hygiene and Candida species colonization level in geriatric patients. Oral Dis., 2005, 11, 163-169. 14. Kulak-Ozkan Y., Kazazoglu E., Arikan A.: Oral hygiene habits, denture cleanliness, presence of yeast and stomatitis in elderly people. J. Oral Rehabil., 2002, 29, 300-304. 15. Stenderup A.: Oral mycology. Acta Odontol. Scand., 1990, 48, 3-10. 16. Yildrim M. S., Hasanreisoglu U., Hasirci N., Sultan N.: Adherence of Candida albicans to glow-discharge modified acrylic denture base polymers. J. Oral Rehabil., 2005, 32, 518-525. 17. Radford D. R., Challacombe S. J., Walter J. D.: Denture plaque and adherence of Candida albicans to denture-base materials in vivo and in vitro. Crit. Rev. Oral Biol. Med.,1999, 10, 99-116. 18. Olsen I.: Oral adhesion of yeast. Acta Odontol. Scand., 1990, 48, 45-53. 19. Frączak B. i wsp.: Stan błony śluzowej i higieny u pacjentów użytkujących uzupełnienia protetyczne stałe i ruchome na podstawie badań klinicznych i ankietowych. Protet. Stomatol., 1995, 1, 17-19. 20. Jaworowska-Szczesiul E.: Stan higieny ruchomych protez osiadających u pacjentów leczonych protetycznie. Protet. Stomatol., 1994, 1, 32-34. 21. Mikołajczyk A., Klukowska Z.: Problem higieny jamy ustnej u pacjentów korzystających z częściowych protez ruchomych. Protet. Stomatol., 1988, 6, 249-252. 22. Rusiniak-Kubik K. i wsp.: Stan higieny protez pacjentów geriatrycznych z terenu Warszawy. Protet. Stomatol., 1995, 5, 285-289. 23. Tejchman H. i wsp.: Rola higieny w leczeniu protetycznym. Protet. Stomatol., 1991, 6, 261-266. 24. Nevalainen M., Narhi T., Ainamo A.: Oral mucosal lesions and oral hygiene habits in the home-living elderly. J. Oral Rehabil., 1997, 24, 332-337. 25. Maähönen K., Virtanen K., Larmas M.: The effect of prosthesis disinfection on salivary microbial levels. J. Oral Rehabil., 1998, 25, 304-310. 26. Newton A.: Denture sore mouth. Brit. Dent. J., 1962, 112, 357-360. 27. Ambjörnsen E. et al.: Assessment of an additive index for plaque accumulation on complete maxillary dentures. Acta Odontol. Scand., 1982, 40, 2003-2008. 28. Golecka M., Oldakowska-Jedynak U, Mierzwińska-Nastalska E, Adamczyk-Sosińska E.: Candida-associated denture stomatitis in patients after immunosuppression therapy. Tranplant Proc., 2006, 38, 155-156. 29. Spiechowicz E. i wsp.: Badania nad dimorfizmem C. albicans na powierzchniach protezy i błony śluzowej pacjentów ze stomatopatią protetyczną. Protet. Stomatol., 1994, 2, 65-70. 30. Iacopino A., Wathen W.: Oral candidal infection and denture stomatitis: a comprehensive review. J. Am. Dent. Assoc., 1992, 123, 46-51. 31. De Paola L. G., Minah G. E., Elias S. A., Estwood G. W., Walters R. A.: Clinical and microbial evaluation of treatment regimens to reduce denture stomatitis. Int. J. Prosthodont., 1990, 3, 369-374. -32. Rantanen T. et al.: Effect of instruction and motivation on dental knowledge and behavior among wearers of partial dentures. Acta Odontol. Scand., 1980, 38, 9-12. -33. Barnabe W., Neto T.M., Pimenta F.C., Pegoraro L.F., Scolaro J.M.: Efficacy of sodium hypochlorite and coconut soap used as disinfecting agents in the reduction of denture stomatitis, Streptococcus mutans and Candida albicans. J. Oral Rehabil., 2004, 31, 453-459. Zaakceptowano do druku: 20.III.2008 r. Adres autorów: 02-006 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. Zarząd Główny PTS 2008. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 3 193