OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM

Podobne dokumenty
Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Kielcach ul. Studzienna Kielce

OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej F- 062/1 NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W WODZISŁAWIU ŚLĄSKIM

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ WROCŁAWIA. z dnia r.

... / telefon / Burmistrz Rzepina Plac Ratuszowy Rzepin I N F O R M A C J A

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ OSOBY FIZYCZNEJ. C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 5. Nazwisko 6. Pierwsze imię

E.1. ŹRÓDŁO I WYSOKOŚĆ OSIĄGANYCH DOCHODÓW PRZEZ WNIOSKODAWCĘ

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ, MATERIALNEJ I FINANSOWEJ*

UCHWAŁA NR 173/XXVII/2016 RADY GMINY MNIÓW. z dnia 29 grudnia 2016 r.

Oświadczam co następuje (właściwe wypełnić): Załącznik do wniosku z dnia. złożonego do (organ uprawniony do udzielania ulgi)

OŚWIADCZENIE wnioskodawcy o jego stanie majątkowym (dotyczy osób fizycznych prowadzących i nie prowadzących działalności gospodarczej)

WNIOSEK O UMORZENIE ZALEGŁOŚCI PODATKOWEJ

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNO-BYTOWEJ. Data sporządzenia. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania PESEL Nr telefonu.

Wrocław, dnia 31 marca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VI/27/2015 RADY MIEJSKIEJ W JAWORZE. z dnia 26 marca 2015 r.

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNEJ. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania...

(telefon kontaktowy) Wójt Gminy Kwilcz ul. Wyszyńskiego Kwilcz

UCHWALA NR XVI/110/2012 RADY POWIATU KROŚNIEŃSKIEGO. z dnia 27 marca 2012 r.

PROTOKÓŁ O STANIE MAJĄTKOWYM ZOBOWIĄZANEGO. WÓJT GMINY BRĄSZEWICE ul. Starowiejska Brąszewice

UCHWAŁA NR XII/71/2011 RADY MIEJSKIEJ W ŻAROWIE. z dnia 28 lipca 2011 r.

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ, MATERIALNEJ I FINANSOWEJ. I. Oświadczenie o osobach pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym i o dochodach.

Wniosek. W imieniu własnym i pełnoletnich współmieszkańców wnoszę o: 1. umorzenie *, 2. odroczenie do dnia * rozłożenie na raty *,

Wrocław, dnia 14 grudnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 44/405/17 RADY MIEJSKIEJ BIELAWY. z dnia 29 listopada 2017 r.

UCHWAŁA NR LX/472/2010 RADY MIEJSKIEJ W ŁOWICZU. z dnia 24 czerwca 2010 r.

NALEŻY WYKORZYSTAĆ CZĘŚĆ C OŚWIADCZENIA

WZÓR nr 2 OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ, RODZINNEJ I MAJĄTKOWEJ DLA OSOBY FIZYCZNEJ PROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ

Wniosek (miejscowość i data) 1) Dane dotyczące wnioskodawcy. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania...

Urząd Miejski w Wałbrzychu. na podstawie Zarządzenia...

Oświadczenie o stanie finansowym i majątkowym

Załącznik do procedury GD-22

WZÓR nr 1 OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ, RODZINNEJ I MAJĄTKOWEJ DLA OSOBY FIZYCZNEJ NIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ.

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ ZOBOWIĄZANEGO

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA USTROŃ. z dnia r.

OŚWIADCZENIE o stanie majątkowym i rodzinnym

1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika 3. Numer dokumentu 4. Status OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ I STANIE MAJĄTKOWYM DLA OSÓB FIZYCZNYCH

Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Darłowie

OCENA SYTUACJI RODZICA BIOLOGICZNEGO w związku z postępowaniem w sprawie opłaty za pobyt dziecka w pieczy zastępczej

WNIOSEK O PRZYZNANIE ULGI UZNANIOWEJ

UCHWAŁA NR 481/XXV/2012 RADY MIEJSKIEJ W LUBACZOWIE. z dnia 26 września 2012 r.

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ, MATERIALNEJ I FINANSOWEJ

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ OSOBY FIZYCZNEJ NIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

UCHWAŁA NR IX/68/2015 RADY GMINY GOŁUCHÓW z dnia 30 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR VI/115/2015 RADY MIASTA GLIWICE. z dnia 14 maja 2015 r.

Zarządzenie Nr 16/2014 Dyrektora Miejskiego Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej w Pile z dnia 1 października 2014 r.

Oświadczenie o stanie rodzinnym i majątkowym oraz o sytuacji materialnej

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Kielcach ul. Studzienna Kielce

WNIOSEK O UDZIELENIE ULGI W SPŁACIE ZOBOWIĄZANIA PODATKOWEGO DLA PODMIOTU, KTÓRY NIE PROWADZI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ WNIOSEK

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego. 1. Wnioskodawca ( imię i nazwisko) 2. Adres zamieszkania. 3. Nazwa i siedziba zarządcy domu

X Potwierdzenie stanu cywilnego przez referat ewidencji ludności Urzędu Miasta Rybnika ...

UCHWAŁA NR IX/67/15 RADY GMINY NOWA WIEŚ LĘBORSKA. z dnia 25 czerwca 2015 r.

Gdańsk, dnia 1 lutego 2016 r. Poz. 325 UCHWAŁA NR XXII/122/15 RADY GMINY CHOCZEWO. z dnia 29 grudnia 2015 r.

Warszawa, dnia 4 października 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XLIX/338/2017 RADY MIEJSKIEJ W ŁOCHOWIE. z dnia 27 września 2017 r.

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ OSOBY FIZYCZNEJ, KTÓRA NIE PROWADZI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej (należy wypełnić punkt 1, a następnie przejść do części II)

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ OSOBY FIZYCZNEJ, KTÓRA NIE PROWADZI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ


INFORMACJA O DOCHODACH I STAŁYCH WYDATKACH

OŚWIADCZENIE. o stanie rodzinnym i majątkowym oraz sytuacji materialnej

UCHWAŁA NR LXVII RADY MIASTA ZIELONA GÓRA. z dnia 27 maja 2014 r.

Imię i nazwisko wnioskodawcy 2. NIP/PESEL Adres zamieszkania...

Uchwała Nr LII/312/2010 Rady Miejskiej w Swarzędzu z dnia 9 lutego 2010r.

Proszę o przekazywanie pomocy na numer konta

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNEJ DOTYCZĄCE OSÓB PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ. Imię i nazwisko / nazwa firmy...

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO. Do Wójta Gminy Krzykosy.... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia lub dyrektora szkoły)

Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 844 Prezydenta Miasta Sosnowca z dnia 1 września 2015 r. ę ą. ę ż

Urząd Miejski w Gliwicach ul. Zwycięstwa Gliwice

Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr LX/1265/14 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 25 czerwca 2014r.

NIP/PESEL. Adres zamieszkania

OŚWIADCZENIE o sytuacji finansowej i osobistej Podatnika będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ

Oświadczenie majątkowe Wnioskodawcy prowadzącego działalność gospodarczą (z Współmałżonkiem*)

Oświadczenie o stanie majątkowym (rolnicy)

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ

WNIOSEK. WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA KOMUNALNEGO. Nazwisko Ulica Nr Domu Nr Lokalu

1. Dane wnioskodawcy: Nazwisko i imię stan cywilny nr PESEL nr tel. Adres stałego zameldowania

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ OSOBY FIZYCZNEJ PROWADZĄCEJ PEŁNĄ KSIĘGOWOŚĆ

W N I O S E K o rozłożenie na. miesięczne/ych rat/y należności

WNIOSEK O UDZIELENIE UNIWERSALNEGO KREDYTU HIPOTECZNEGO

WNIOSEK. 1. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium szkolnego. Telefon Miejsce zamieszkania

Imię...Nazwisko... data urodzenia...r. dowód osobisty seria... numer... wydany przez... w dniu... PESEL Płeć: kobieta mężczyzna

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

Data urodzenia PESEL Miejsce pracy, nauki ... Podpis wnioskodawcy

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego na rok szkolny... kod pocztowy miasto

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO/LOKALU SOCJALNEGO

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ ZOBOWIĄZANEGO. 1. Dane identyfikacyjne osoby fizycznej nieprowadzącej działalności gospodarczej:

ZARZĄDZENIE NR 3803/09 PREZYDENTA MIASTA PŁOCKA z dnia 09 października 2009r. Przypisów i odpisów w ewidencji podatkowej dokonuje się na podstawie:

... Imię i nazwisko wnioskodawcy NIP/PESEL. Adres zamieszkania

Uchwała Nr II/10/2010 Rady Powiatu Krapkowickiego z dnia 09 grudnia 2010 r.

zameldowany/a na pobyt stały/czasowy* do dnia r., legitymujący/a się dowodem osobistym

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

WNIOSEK w sprawie odpracowania należności pieniężnych z tytułu czynszu mieszkaniowego, opłat eksploatacyjnych i odsetek za zwłokę

Wykaz majątku (art. 913 k.p.c) Sporządzony dnia r.

Proszę o najem lokalu mieszkalnego dla niżej wymienionych osób:

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ, RODZINNEJ I MAJĄTKOWEJ

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015

W N I O S E K o przyznanie dodatku mieszkaniowego

I. Dane osobowe. Dane o zameldowaniu. Urząd Gminy i Miasta w Nisku ul. Plac Wolności 14. Data wpływu... Nr wniosku...

Uchwała Nr XXX/175/2008 Rady Miejskiej w Swarzędzu z dnia 28 października 2008r

Transkrypt:

Załącznik do Uchwały Nr LVII/543/10 Rady Miejskiej w Słubicach z dnia 9 listopada 2010 r. imię i nazwisko adres telefon PESEL... NIP OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM W związku ze złożonym wnioskiem z dnia... w sprawie.......... - oświadczam, co następuje: I. Przyczyna powstałych należności (Klęski żywiołowe, wypadki i inne zdarzenia losowe mające wpływ na stan majątkowy wnioskodawcy. W przypadku zaistniałych zdarzeń losowych należy dołączyć odpowiednie zaświadczenie, np. od lekarza, z Policji, Straży Pożarnej, ZUS-u.)..........

...... II. Sytuacja materialna Strony. 1. Wysokość dochodów własnych netto (proszę właściwe podkreślić i uzupełnić oraz dołączyć stosowne zaświadczenie): a) ze stosunku pracy... b) z działalności gospodarczej (proszę podać jej zakres)... c) z gospodarstwa rolnego (proszę podać jego powierzchnię i zakres działalności rolniczej)............ d) pozostałe (proszę właściwe podkreślić i uzupełnić): - renta (inwalidzka gr..., rodzinna).... - emerytura...... - prace zlecone...... - zasiłek dla bezrobotnych... - zasiłek z opieki społecznej...... - alimenty...... - dodatek mieszkaniowy... 2. Wysokość dochodów netto osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (proszę właściwe podkreślić i uzupełnić oraz dołączyć stosowne zaświadczenia i podać stopień pokrewieństwa): a) ze stosunku pracy...... b) z działalności gospodarczej (proszę podać jej zakres)......... c) z gospodarstwa rolnego (proszę podać jego powierzchnię i zakres działalności rolniczej)...... d) pozostałe (proszę właściwe podkreślić i uzupełnić): - renta (inwalidzka gr..., rodzinna).... - emerytura...... - prace zlecone......

- zasiłek dla bezrobotnych... - zasiłek z opieki społecznej...... - alimenty...... - dodatek mieszkaniowy... 3. Ilość osób pozostających na utrzymaniu Strony, w tym ilość dzieci uczących się (proszę podać płeć, wiek i rodzaj szkoły do których uczęszczają):............ 4. Przedsiębiorstwa (proszę podać wartość kapitału własnego, wkład w spółce osobowej i nazwę spółki):............ 5. Posiadany majątek nieruchomy, zajmowane mieszkanie, przysługujące prawa majątkowe, które mogą być przedmiotem hipoteki przymusowej. A. Nieruchomości (proszę podkreślić i uzupełnić oraz podać przybliżoną wartość, powierzchnię, miejsce położenia, Nr KW lub nr zbioru dokumentów i oznaczenie właściwego sądu do ich prowadzenia, stan prawny i ewentualne obciążenia, rodzaj prawa majątkowego, miejsce położenia rzeczy, w stosunku do których przysługuje prawo majątkowe, proszę dołączyć: akt własności, dokumenty stwierdzające nabycie bądź sprzedaż praw majątkowych, w tym własność nieruchomości, sporządzić kserokopię aktów notarialnych, postanowienia sądu o nabyciu spadku itp.): - dom jednorodzinny......... - mieszkanie spółdzielcze lokatorskie......... - mieszkanie spółdzielcze własnościowe...

.... - mieszkanie własnościowe... - mieszkanie komunalne... - grunty......... A.1. Miesięczna wysokość opłat eksploatacyjnych (proszę dołączyć kopie rachunków): - czynsz........ - energia elektryczna...... - gaz..... - woda... - inne (proszę podać jakie)........ A.2. Miesięczne wydatki związane z utrzymaniem rodziny (proszę dołączyć kopie rachunków): - konsumpcja... - opłaty za czesne, przedszkole itp...... - inne (proszę podać jakie)............ B. Środki transportowe (proszę właściwe podkreślić i podać markę, numer rejestracyjny, rok produkcji oraz przybliżoną wartość): - samochody ciężarowe....... - samochody osobowe......... - inne (np. przyczepy, jachty).......... C. Urządzenia domowe i wyposażenie lokalu / budynku mieszkalnego (proszę podać szczegółowo wyposażenie tj. meble - np. standardowe, wysokiej klasy, sprzęt gospodarstwa domowego, sprzęt audio-video itp.):...........

..... D. Inne znamiona świadczące o stanie majątkowym (oszczędności, papiery wartościowe, dzieła sztuki, antyki, wartości numizmatyczne, wartości filatelistyczne itp.):.................. 5. Źródło utrzymania w przypadku pozostawania bez pracy - (jeśli znajduje się Pan/Pani na utrzymaniu osób trzecich proszę podać rozmiar pomocy)........... III. Podjęte zobowiązania finansowe, np. kredyty, pożyczki (proszę podać rodzaj zobowiązania, wysokość, wierzyciela, termin podjęcia, termin spłaty, aktualny stan zaległości):......... IV. Informacja o dokonanych i otrzymanych darowiznach w ostatnich 24 miesiącach: V. Rozdzielność majątkowa z małżonkiem / małżonką (proszę podać od kiedy, nr wyroku sądowego)..... VI. Złożony wniosek dotyczy ulgi......

VII. Oświadczenie powyższe stanowi załącznik do mojego wniosku w sprawie zastosowania ulgi w zapłacie należności jego treść jest zgodna ze stanem faktycznym. Odpowiedzialność karna za podanie danych nie zgodnych z rzeczywistością jest mi znana....... data podpis Zobowiązanego