POWIATOWY URZĄD PRACY W OPOCZNIE ul. Armii Krajowej 2A, 26-300 Opoczno, tel./fax. 736-14-45, 46, 47,48 NIP 768-101-87-88 REGON 590747414 www.pupopoczno.pl e-mail: loop@praca.gov.pl (pieczątka organizatora), dnia POWIATOWY URZĄD PRACY W OPOCZNIE WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC SPOŁECZNIE UŻYTECZNYCH I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ORGANIZATORZE: 1. Pełna nazwa organizatora prac społecznie użytecznych: 2. Adres siedziby organizatora prac społecznie użytecznych: 3. Numer telefonu: fax: e-mail: 4. Miejsce prowadzenia działalności: 5. Osoba uprawniona do reprezentowania organizatora oraz nazwa pełnionej funkcji: Stanowisko Stanowisko 6. Osoba wskazana przez pracodawcę do kontaktu: Stanowisko: nr tel: 7. REGON NIP 9. Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności 10. Kod klasyfikacji prowadzonej działalności według PKD:
11. Numer konta bankowego 12. Warunki wykonywania prac społecznie użytecznych (proszę opisać jakie warunki zostaną stworzone dla osoby wykonującej prace społecznie użyteczne oraz określić te, które będą miały wpływ na opis stanowiska pracy w skierowaniu na profilaktyczne badania lekarskie, np. praca przy komputerze, praca na wysokości): II. INFORMACJA O PLANOWANYM PRZYJĘCIU OSÓB BEZROBOTNYCH W RAMACH PRAC SPOŁECZNIE UŻYTECZNYCH: 1. Liczba wnioskowanych osób bezrobotnych: 2. Wnioskowany okres wykonywania prac społecznie użytecznych: 3. Liczba godzin wykonywania prac społecznie użytecznych przez jednego bezrobotnego 1 : godzin tygodniowo:, godzin miesięcznie:, przez wnioskowany okres odbywania prac społecznie użytecznych: 4. Rodzaj prac, czynności planowanych do wykonywania przez skierowanych bezrobotnych: 1 bezrobotny może zostać skierowany do wykonywania prac społecznie w wymiarze do 10 godzin w tygodniu 2
5. Rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanych bezrobotnych oraz pożądane kwalifikacje zawodowe w stosunku do kierowanych osób bezrobotnych: Lp. Liczba wnioskowanych osób Proponowany zawód/stanowisko* Miejsce wykonywania prac społecznie użytecznych (dokładny adres) Wymiar czasu pracy (liczba godzin tygodniowo i miesięcznie) Zmianowość i godziny wykonywania prac społecznie użytecznych Poziom wykształcenia Pożądane kwalifikacje zawodowe Zawód wyuczony/ kierunek Dodatkowe uprawnienia i umiejętności zawodowe 6. Informacje dotyczące wysokości proponowanego świadczenia dla skierowanych bezrobotnych i wnioskowana wysokość (procent) refundowanego świadczenia z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych przez skierowanych bezrobotnych: Lp. Proponowany zawód/stanowisko 1 Wysokość proponowanego świadczenia za godzinę (uwzględniając wnioskowaną refundację) Wnioskowana wysokość refundacji świadczenia z tytułu wykonywania przez bezrobotnych prac społecznie użytecznych (patrz: zasady organizacji prac społecznie str. 5) Wnioskowana wysokość refundowanego świadczenia (za miesiąc) Wnioskowany okres refundacji Inne informacje dotyczące warunków wykonywania prac społecznie użytecznych: (np. wpływ wykonywanej pracy na stan zdrowia) 1 nazwa zawodu lub specjalności musi być zgodna z klasyfikacją zawodów i specjalności zawartą w rozporządzeniu MGiP z dnia 8 grudnia 2004 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U. z 2004 r. nr 265, poz. 2644). 3
III. INFORMACJA O STANIE ZATRUDNIENIA U ORGANIZATORA: 1. Stan zatrudnienia u organizatora: Liczba pracowników (liczba osób zgodna z deklaracjami ZUS DRA) Rodzaj umowy Stan aktualny (na dzień złożenia wniosku) tj. (data) Stan w ostatnim miesiącu przed złożeniem wniosku tj. (data) Stan na 6 miesięcy przed złożeniem wniosku tj. (data) 1) umowa o pracę ogółem: w tym: a) na czas nieokreślony: w tym: w pełnym wymiarze czasu pracy: b) na czas określony w tym: w pełnym wymiarze czasu pracy: 2) inne rodzaje umów (proszę wymienić): a) b) 2. Uzasadnienie przyjęcia osób bezrobotnych do wykonywania prac społecznie użytecznych w ramach niniejszego wniosku: 4
IV. DOTYCHCZASOWA WSPÓŁPRACA WNIOSKODAWCY Z POWIATOWYM URZĘDEM PRACY: Poprzednio realizowane programy finansowane/ współfinansowane ze środków Funduszu Pracy: Lp. Nazwa programu (np. prace interwencyjne, roboty publiczne, staże, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy i inne) Numer umowy Ilość osób Okres realizacji umowy (od do) Efektywność programu finansowanego z Funduszu Pracy Czy nadal Liczba zatrudnionych osoby te są osób po zakończeniu zatrudnione realizacji programu? V. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY: Oświadczam, że: 1. Nie zalegamy z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. 2. Nie posiadamy zadłużenia w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych. 3. Nie zalegamy z opłacaniem innych danin publicznych. 4. Nie posiadamy nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. Świadom odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 kk za składanie nieprawdziwych danych oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Prawdziwość informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem. Data i miejscowość Podpis i pieczęć imienna wnioskodawcy 5
Załączniki, które należy dołączyć do wniosku: 1. Uwierzytelniona kopia zaświadczenia potwierdzającego status prawny wnioskodawcy. 2. Uwierzytelniona kopia decyzji o nadaniu numeru statystycznego REGON. 3. Numeru identyfikacji podatkowej NIP ZASADY ORGANIZOWANIA PRAC SPOŁECZNIE UŻYTECZNYCH W myśl art. 2 ust. 1 pkt 23 a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.) PRACE SPOŁECZNIE UŻYTECZNE oznaczają prace wykonywane przez bezrobotnych bez prawa do zasiłku na skutek skierowania przez powiatowy urząd pracy, organizowane przez gminę w jednostkach organizacyjnych pomocy społecznej, organizacjach lub instytucjach statutowo zajmujących się pomocą charytatywną lub na rzecz społeczności lokalnej. Gmina sporządza do dnia 31 stycznia każdego roku roczny plan potrzeb w zakresie wykonywania prac społecznie użytecznych i przesyła go właściwemu miejscowo powiatowemu urzędowi pracy, a także właściwemu kierownikowi ośrodka pomocy społecznej. Plan określa w szczególności: rodzaje prac społecznie użytecznych, liczbę godzin wykonywania prac społecznie użytecznych, liczbę bezrobotnych bez prawa do zasiłku dla bezrobotnych korzystających ze świadczeń z pomocy społecznej, którzy mogą być skierowani do wykonywania prac społecznie użytecznych. Na wniosek gminy powiatowy urząd pracy może skierować bezrobotnego bez prawa do zasiłku korzystającego ze świadczeń z pomocy społecznej do wykonywania prac społecznie użytecznych w miejscu zamieszkania lub pobytu w wymiarze do 10 godzin w tygodniu. Bezrobotnemu nieposiadającemu prawa do zasiłku przysługuje świadczenie w wysokości nie niższej niż 6 zł za każdą godzinę wykonywania prac społecznie użytecznych. Świadczenia przysługujące bezrobotnym są wypłacane prze organizatora w okresach miesięcznych z dołu. Świadczenie nie przysługuje za okres niewykonywania pracy, w tym za okres udokumentowanej niezdolności do pracy. Organizator prac społecznie użytecznych składa wniosek do powiatowego urzędu pracy właściwego ze względu na miejsce wykonywania tych prac. Wykonywanie prac społecznie użytecznych odbywa się na podstawie porozumienia zawartego pomiędzy powiatowym urzędem pracy (działającego w imieniu starosty) a gminą, na rzecz której prace społecznie użyteczne będą wykonywane. Na podstawie tego porozumienia powiatowy urząd pracy zobowiązuje się do refundacji organizatorowi, który zorganizuje prace społecznie użyteczne, do 60 % kwoty minimalnego świadczenia wypłaconego skierowanym bezrobotnym, co obecnie stanowi kwotę 3,60 zł za godzinę (minimalna wysokość wynagrodzenia wynosi obecnie 6,00 zł za godzinę). Ponadto porozumienie przewiduje terminy i wysokość refundowanych z Funduszu Pracy kosztów świadczeń, obowiązek informowania powiatowego urzędu pracy o wypadkach wcześniejszego przerwania wykonywania prac społecznie użytecznych przez skierowaną osobę bezrobotną oraz obowiązek zwrotu wypłaconych kwot refundacji, w przypadku wykorzystania środków niezgodnie z porozumieniem. Organizator prac społecznie użytecznych prowadzi ewidencję tych prac wykonywanych przez bezrobotnych bez prawa do zasiłku i ustala wysokość przysługujących im świadczeń, uwzględniając rodzaj i efekty wykonywania pracy. Kierownik ośrodka pomocy społecznej na podstawie porozumienia sporządza listę bezrobotnych bez prawa do zasiłku, którzy mogą zostać skierowani do wykonywania prac 6
społecznie użytecznych na terenie gminy i przesyła ją do właściwego powiatowego urzędu pracy. Przy przydziale prac społecznie użytecznych uwzględnia się wiek bezrobotnego bez prawa do zasiłku, stan jego zdrowia oraz, w miarę możliwości, posiadane kwalifikacje. Decyzję o skierowaniu osób bezrobotnych do wykonywania prac społecznie użytecznych oraz ostatecznym okresie trwania tych praca dokonuje działający w imieniu starosty powiatowy urząd pracy, biorąc pod uwagę posiadane środki na finansowanie usług i instrumentów rynku pracy, spełnienie przez organizatora warunków formalnych oraz 7
ZGŁOSZENIE OFERTY PRACY/WOLNEGO MIEJSCA ZATRUDNIENIA* W RAMACH I INFORMACJE DOTYCZĄCE PRACODAWCY 1. Nazwa pracodawcy: 2.Nazwisko i imię osoby wskazanej do kontaktu przez pracodawcę.. stanowisko... tel.. 4. Numer statystyczny pracodawcy (REGON) 5.Podstawowy rodzaj działalności wg PKD.. 7. Numer NIP 8. Liczba zatrudnionych pracowników... 3.Adres pracodawcy: kod pocztowy: ulica.. miejscowość.. gmina. telefon/fax e-mail:.. strona internetowa 6. Forma prawna prowadzonej działalności: 1)osoba fizyczna 2)spółka z o.o. 3)spółka akcyjna 4)jednostka samorządu terytorialnego 5)administracja publiczna 6)inna forma: II INFORMACJA DOTYCZĄCE ZGŁOSZONEGO MIEJSCA ZATRUDNIENIA LUB INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ 9. Nazwa zawodu: ** 10. Kod zawodu wg klasyfikacji zawodów i specjalności ** 12. Liczba wolnych miejsc pracy: - w tym dla osób niepełnosprawnych: 15. Rodzaj umowy: 1)praca na okres próbny 2)praca na czas nieokreślony 3)praca na czas określony 4)praca sezonowa 5)w niepełnym wymiarze czasu pracy 6)inne:. 17. Dodatkowe informacje (zakwaterowanie itp.) 19. System wynagradzania (akordowy, prowizyjny, czasowy itp.) 21. Proponowany zasięg upowszechnienia oferty pracy: 1)tablica ogłoszeń 2)internet 3)inne 13.Wnioskowana liczba kandydatów: 16. System, rozkład czasu pracy (godziny pracy): 1)jednozmianowa (od do ) 2)dwie zmiany (od...do...) 3)trzy zmiany (od... do...) 4)ruch ciągły 5)inne:.. 18.Wysokość wynagrodzenia (miesięczne brutto) 20. Data rozpoczęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej:... 22. Forma realizacji: 1)zawiera dane umożliwiające bezrobotnemu lub poszukującemu pracy identyfikację pracodawcy (otwarta) 2)nie zawiera danych umożliwiających bezrobotnemu lub poszukującemu pracy identyfikację pracodawcy (zamknięta) 11. Nazwa stanowiska: 14.Miejsce wykonywania pracy:.... 23. Wymagania dotyczące osoby bezrobotnej lub poszukującej pracy: -wykształcenie: -staż pracy:...... -kwalifikacje:... -inne:..... 24.Charakterystyka lub rodzaj wykonywanej pracy: III ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY 25.Numer pracodawcy ** 27. Imię i nazwisko, stanowisko pracownika urzędu pracy przyjmującego zgłoszenie 28. Sposób przyjęcia oferty: ** 1)telefonicznie 29.Data wycofania oferty pracy oferty pracy ** 2)pisemnie 26.Data przyjęcia zgłoszenia 3)osobiście 30.Numer oferty pracy ** 4)inne...... 31. Przyjęcie informacji o ofercie przez specjalistę ds. rozwoju zawodowego ** 32. Aktualizacja/kontakt z pracodawcą: Powiatowy Urząd Pracy nie może przyjąć oferty pracy, o ile pracodawca: 1. Zawarł w ofercie pracy wymagania, które naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy i mogą dyskryminować kandydatów do pracy, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną. 2. W okresie do 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy został skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub jest obięty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie (art. 36. ust. 5eUstawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. nr 99 poz. 1001 z poźn. zm.) Pracodawca WYRAZIŁ /NIE WYRAZIŁ zgody na podawanie do publicznej informacji umożliwiających jego identyfikację przez osoby nie zarejestrowane w powiatowym urzędzie pracy i oświadczył, iż w okresie do 365 dni przed zgłoszenia oferty pracy ZOSTAŁ/NIE ZOSTAŁ skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub jest objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie.. Pieczątka i podpis Pracodawcy lub pracownika PUP przyjmującego zgłoszenie * niepotrzebne skreślić ** wypełnia PUP
.. Miejscowość i data OŚWIADCZENIE PRACODAWCY WYRAŻAM / NIE WYRAŻAM zgody na podawanie do publicznej informacji danych Firmy, umożliwiających identyfikację przez osoby niezarejestrowane w powiatowym urzędzie pracy i oświadczam, iż w okresie do 365 dni przed zgłoszeniem oferty pracy ZOSTAŁEM / NIE ZOSTAŁEM skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie.... Podpis Pracodawcy