Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego



Podobne dokumenty
UMOWA ZLECENIA Nr. /2012

RACHUNEK NR... DO UMOWY ZLECENIA

Zarządzenie nr 07/2009

REGULAMIN PRZYZNAWANIA i WYPŁACANIA STYPENDIÓW SZKOLENIOWYCH i STAŻOWYCH

UMOWA ZLECENIA nr z obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego realizowana w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

KOMUNIKAT Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 8 listopada 2016 r. w sprawie wprowadzenia wzorów umowy zlecenia w Uniwersytecie Wrocławskim

Regulamin Przyznawania i Wypłacania Stypendiów Szkoleniowych i Stażowych. 1 Informacje ogólne

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego REGULAMIN WYPŁATY STYPENDIUM STAŻOWEGO

UMOWA zlecenie NR./P/..././.. dotycząca studenckich praktyk zawodowych

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY WIĄZOWNA. z dnia 17 lutego 2017 r.

Człowiek - najlepsza inwestycja UMOWA ZLECENIA NR BSO - /2011

UMOWA ZLECENIE Nr. 2 Zleceniobiorca będzie wykonywać zlecenie w ilości godzin w okresie od

DK 113 / / Zał.nr 2... nazwa jednostki organizacyjnej : płatne ze środków:

UMOWA O SPRAWOWANIE FUNKCJI PROMOTORA POMOCNICZEGO W PRZEWODZIE DOKTORSKIM (NA WARUNKACH ZLECENIA)

UMOWA ZLECENIA. Zleceniodawca zleca, a Zleceniobiorca zobowiązuje się do...

REGULAMIN PRZYZNAWANIA I WYPŁACANIA STYPENDIÓW SZKOLENIOWYCH

SZKOLENIOWYCH i STAŻOWYCH

Umowa nr Zleceniobiorca za wykonanie przedmiotu umowy otrzyma wynagrodzenie łącznie w wysokości. zł brutto w całym okresie obowiązywania umowy

zwanym dalej Wykonawcą. została zawarta umowa o następującej treści:

Rozstrzyganie zbiegów ubezpieczeniowych i problemy w naliczaniu składek ZUS po zmianach w wynagrodzeniach od 2017r.

ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ W DOBIE KRYZYSU

ul. Bohaterów Getta 6d, Kłodzko, tel./fax:

UMOWA Z OPIEKUNEM DOKTORANTA

Załącznik nr 4. -wzór- UMOWA ZLECENIE

Zamawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje do wykonania usługę określoną w 1 zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, w terminie do 31 grudnia 2014r.

Z a r z ą d z e n i e Nr 26 /2007

UMOWA-ZLECENIE Nr...

Projekt Dobry zawód-nowe perspektywy jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

WNIOSEK. o uzyskanie zgody zawarcia umowy zlecenie, której przedmiotem jest wykonanie doraźnej pracy przez: Ob... Zamieszkały/ą w... ul...

WS 5 WNIOSEK. o przyznanie stypendium sportowego Gminy Miasto Szczecin

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. Informacja o uczelni i kierunku studiów. Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium.

UMOWA ZLECENIE NR 0/NRgrantu/2017 w ramach grantu w projektu

UMOWA ZLECENIE NR...

UMOWA O DZIEŁO. Dnia w.. pomiędzy. z siedzibą w, ul. zwanym dalej Zamawiającym, w imieniu którego działają:

Projekt WND-POKL /10. Agencja Rozwoju Regionalnego ARES S.A. w Suwałkach

POROZUMIENIE. integracji przez ośrodki pomocy społecznej, która została zawarta pomiędzy Wojewódzkim Urzędem Pracy w Łodzi a Gminą Miastem Kutno.

UMOWA O DZIEŁO PRACA NAUKOWA, PRACA USŁUGOWA*

tel. (+48 81) /22 fax (+48 81)

OFERTA. 6. Telefon (z numerem kierunkowym) Faks (z numerem kierunkowym)

Projekt Długotrwale pracujący

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. Informacja o uczelni i kierunku studiów. Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium.

o dzieło/umowa zlecenia/kupna sprzedaży

mobilny Klub Integracji Społecznej II (projekt nr WND-POKL /12)

REGULAMIN PRZYZNAWANIA I WYPŁACANIA STYPENDIÓW SZKOLENIOWYCH I STAŻOWYCH W RAMACH PROJEKTU STAŻ + SZKOLENIE = ZATRUDNIENIE

Umowa zlecenie nr... zawarta w dniu roku w Legnicy. a Panią/Panem... zam...

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL

I. Zamawiający: Zaprasza do złożenia oferty cenowej na :

Zapytanie ofertowe nr 1 na zakup usługi edukacyjnej

Karta zgłoszenia dziecka do oddziału przedszkolnego

Oświadczenie do celów ubezpieczeń społecznych (wypełnia Wykonawca będący osobą fizyczną) Nazwisko..., Imiona: 1..., 2...,

/WYPEŁNIA PUP KOŁOBRZEG/ Data wpływu wniosku do PUP. Nr w rejestrze

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU MY KOBIETY! Nazwisko...Imię (imiona)... Data i miejsce urodzenia:...

UMOWA ZLECENIE NR OPS-POKL

... studiów podyplomowych, lub kursów dokształcających. Dział Spraw Pracowniczych. będących nauczycielami akademickimi

REGULAMIN PRZYZNAWANIA I WYPŁACANIA STYPENDIÓW SZKOLENIOWYCH I STAŻOWYCH W RAMACH PROJEKTU STAŻ + SZKOLENIE = ZATRUDNIENIE

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA / UCZESTNICZKI PROJEKTU Kierunek sukces! nr POWR /18

Projekt Szkolenia i staże zawodowe dla osób niepełnosprawnych

Umowa Zlecenia nr. (wzór) zawarta w dniu 2012 r. w Warszawie pomiędzy:

Formularz ofertowy. Siedziba. Nr telefonu... Nr faksu... Nr NIP/PESEL.. Nr REGON... Nazwa banku, nr konta bankowego

UMOWA O DZIEŁO. zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez: zawarta została umowa o dzieło następującej treści: 1.

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 3/POKL/6.2/2011

Zapytanie ofertowe. Kowalewo Pomorskie

Przemysław Jeżek ROZLICZANIE UMÓW ZLECENIA I O DZIEŁO. problemy oskładkowania i opodatkowania z uwzględnieniem minimalnej stawki godzinowej

Zespół Szkół Ekonomicznych w Radomsku ogłasza nabór na stanowisko sprzątaczki do projektu Dobrze wykształcony absolwent-poszukiwany pracownik :

Warszawa, dnia 31 października 2017 r. Poz. 2027

OFERTA. a. W cenie miesięcznego wynagrodzenia brutto-brutto (tj. cenie jaką

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny

3 1. Za prawidłowe wykonanie czynności określonych w 1, Strony ustalają dla Zleceniobiorcy wynagrodzenie

Projekt realizowany na podstawie porozumienia ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach

I. Podstawa: 2.375,40 zł do ubezpieczenia społecznego i F.Pr. 60%od kwoty 3.959,00 zł

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

UMOWA ZLECENIA - PROJEKT UMOWY Nr /2017 r.

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o przyznanie stypendium sportowego Gminy Miasto Szczecin

PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W PŁOCKU Pl. Dąbrowskiego Płock

Załącznik nr 7 do pisma okólnego nr 1 Rektora Uniwersytetu Śląskiego z dnia 28 marca 2012 r.

Formularz rekrutacyjny w ramach REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO LUBUSKIE 2020

K-ZP Załącznik nr 5 -wzór- UMOWA ZLECENIA

Andrzej Radzisław. Opłacanie składek od umów cywilnoprawnych oraz wynagrodzeń członków rad nadzorczych i członków zarządu.

WNIOSEK pracodawcy nie będącego beneficjentem pomocy 1 o zorganizowanie prac interwencyjnych dla osób bezrobotnych

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Rodzice super tacy od jutra idą do pracy

ZAPYTANIE OFERTOWE. III. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA wraz z informacją o ewentualnym dopuszczeniu składania ofert częściowych, wariantowych:

88 godzin dydaktycznych szkolenia

12. Obywatelstwo 13. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 19. Numer domu 20. Numer lokalu 21. Numer telefonu (2) 22. Symbol państwa (3)(4)

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Garwolinie ul. Staszica 15, Garwolin tel./fax: , mops@garwolin.pl

A U T O P O P R A W K A. do projektu ustawy o zmianie ustawy o swobodzie działalności gospodarczej oraz o zmianie innych ustaw

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE. 05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

Sulechów, r

Projekt współfinansowany. przez Unię Europejską. w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Formularz zgłoszeniowy pracodawcy nr.../6.1/2014

UMOWA ZLECENIE NR OPS-POKL

Regulamin wypłaty stypendium. szkoleniowego i stażowego w ramach projektu. Dziś aktywne jutro pracujące! nr POWR

Zarządzenie Nr 7/2008 Marszałka Województwa Świętokrzyskiego z dnia 18 lutego 2008r.

Posługuj c si poj ciem pracownika w kontek cie ubezpiecze społecznych to: Osoba współpracuj Pracodawc nice mi dzy umow zlecenia a umow o dzieło

REGULAMIN PRZYZNAWANIA I WYPŁACANIA STYPENDIÓW SZKOLENIOWYCH i STAŻOWYCH w ramach projektu pn. Zawodowo najlepsi!

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania)

Wniosek o przyznanie bonu na zasiedlenie osobie bezrobotnej do 30 roku życia

Załącznik nr 2 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Prosimy wypełnić wszystkie pola DRUKOWANYMI literami.

Transkrypt:

Zatrudnienie specjalisty ds. praktyk 2 asystentów na rzecz realizacji projektu pod nazwą:,,dobre perspektywy ucząc innych, uczymy się sami współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego realizowanego w ramach POKL, Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.4 Niepełnosprawni na rynku pracy, Projekt realizowany na podstawie umowy nr UDA-POKL07.04.00-26-036/12-00 ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach Zał. nr 1 Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia ( Zadanie Nr 1 i Zadanie Nr 2 ) Celem projektu w ramach Zadania 3 Praktyki zawodowe jest: podniesienie poziomu wiedzy w zakresie budowania ścieżki zawodowej osób niepełnosprawnych z terenu powiatu skarżyskiego w okresie od miesiąca października 2012 r. do lutego 2014 r. TRENER Pracy osoba posiadająca specjalistyczne przygotowanie do świadczenia usług wspierających osobę niepełnopsrawną w procesie zdobywania i utrzymywania zatrudnienia oraz do udzielania porad pracodawcy w rozwiązywaniu problemów związanych z zatrudnieniem osoby niepełnosprawnej. Działa we współpracy z doradcą zawodowym i psychologiem. Zamawiający przewiduje następujący zakres zamówienia - - przygotowanie osób niepełnosprawnych w zakresie ( po 5 osób dla każdego z asystentów tj. Zadanie Nr 1 5 osób; Zadanie Nr 2 5 osób,) umiejętności społecznych niezbędnych przy wykonywaniu pracy, - znalezienie miejsca praktyk, ze szczególną uwagą skierowaną na dopasowanie miejsca pracy do rodzaju niepełnosprawności, - przygotowanie pracodawcy i współpracowników do współdziałania z osobą niepełnosprawną, - monitorowanie praktyk, - objęcie wsparciem beneficjentów na każdym etapie realizacji projektu, - działania interwencyjne (problemy z wykonywaniem pracy, zmiana zakresu czynności itp.). - pomoc organizacyjna i prawna w zakresie potrzeb związanych z wykonywaną przez osoby niepełnosprawne pracą. - wsparcie osób przy formalnościach związanych z organizacją praktyki zawodowej lub zatrudnieniem lekarz medycyny pracy, szkolenie BHP, sprawy organizacyjne, - stała współpraca z rodziną i otoczeniem osoby niepełnosprawnej. - monitorowanie, kontakt z pracodawców ( zarówno telefoniczny jak i osobisty).

Specjalista ds.. praktyk: - wyszukuje miejsca praktyki/pracy zgodne z preferencjami i możliwościami osób niepełnosprawnych, - poznaje środowisko praktyki/pracy u konkretnego pracodawcy, - stale monitoruje przebieg praktyki/pracy osoby niepełnosprawnej i w razie potrzeby prowadzi szkolenia uzupełniające, - współpracuje z psychologiem i doradcą zawodowym, - negocjuje z pracodawcą odpowiednie warunki zatrudnienia osoby niepełnosprawnej, - zapewnia pomoc organizacyjną w zakresie potrzeb związanych z praktyką/pracą wykonywaną przez osobę niepełnosprawną, - szkoli załogę przedsiębiorstwa w zakresie współpracy i komunikacji z niepełnosprawnym pracownikiem, - przeprowadza trening poruszania się po mieście udzielając pomocy w dojazdach do i z miejsca pracy. pomoc w zakresie poprawy umiejętności społecznych, - stanowi wsparcie dla pracodawców, - dokonuje ewaluacji pracy programu należy przez to rozumieć ocenę jakości, skuteczności i efektywności programu; - świadczy pomoc w dojeździe do pracy i z pracy, Specjalista ds. praktyk asystent to pracownik, który przygotowuje osobe niepełnosprawną do podjęcia zatrudnienia poprzez praktyki zawodowe i w razie potrzeby towarzyszy osobie niepełnosprawnej w miejscu praktyki/pracy. Najpierw szkoli się sam pracując na danym stanowisku, potem wprowadza osobę niepełnosprawną, towarzyszy jej w całym okresie adaptacji na miejscu pracy, odpowiada za wyszkolenie do pełnionych obowiązków i wsparcie w ułożeniu sobie relacji ze współpracownikami. Jego działania mają na celu wspieranie trwałej zmiany w kierunku osobistego rozwoju osoby niepełnosprawnej w roli pracownika.. W ramach realizacji umowy Zamawiający przekaże Wykonawcy specjaliście ds. praktyk listę osób z którymi współpracować, a także udostępni dokumentację dotyczącą danej osoby w celu zapoznania. Zamawiający przekaże Wykonawcy wzory dokumentów niezbędnych w trakcie realizacji zadania, a także logotypy projektu do oznaczenia dokumentów wytworzonych przez asystenta.

Wykonawca winien działać zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zmianami. Uwaga: Wykonawca zobowiązuje się również do: 1. Poddania się kontroli przeprowadzonej przez Instytucję Pośredniczącą oraz inne uprawnione podmioty w zakresie prawidłowości realizacji projektu realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, 2. Udzielania i udostępniania Zamawiającemu rzetelnych informacji i wyjaśnień oraz przechowywania oryginalnych dokumentów związanych z realizacją usługi będącej przedmiotem zamówienia do 31 grudnia 2020 r.w sposób zapewniający dostępność, poufność i bezpieczeństwo oraz do informowania Zamawiającego o miejscu archiwizacji dokumentów związanych z realizacją usługi. Jednostki kontrolujące przedmiot umowy winny mieć dostęp do dokumentacji. 3. Przetwarzania danych osobowych Uczestników projektu na warunkach określonych w zawartej z Zamawiającym umowie w sprawie przetwarzania danych osobowych. 4. W przypadku konieczności przedłużenia terminu, o którym mowa w ust. 2 Zamawiający powiadomi o tym pisemnie Wykonawcę przed upływem terminu, o którym mowa w ust. 2. 5. Wykonawca zapewni kontrolującym prawo wglądu we wszystkie dokumenty związane z realizacją usługi przez cały okres ich przechowywania. 6. Przedstawiania na pisemne wezwanie Zamawiającego wszelkich informacji i wyjaśnień związanych z realizacją zamówienia, w terminie określonym w wezwaniu. Wyciąg z umowy Projektu w zakresie paragrafu 17,18 i 19: 17 1. W przypadku zlecania zadań merytorycznych lub ich części w ramach Projektu wykonawcy Beneficjent zobowiązuje się do zastrzeżenia w umowie z wykonawcą prawa wglądu do dokumentów wykonawcy związanych z realizowanym Projektem, w tym dokumentów finansowych. 2. Beneficjent zobowiązuje się do przechowywania dokumentacji związanej z realizacją projektu do dnia 31 grudnia 2020 r. w sposób zapewniający dostępność, poufność i bezpieczeństwo, z zastrzeżeniem ust. 5, oraz do informowania Instytucji Pośredniczącej o miejscu archiwizacji dokumentów związanych z realizowanym Projektem. 3. W przypadku zmiany miejsca archiwizacji dokumentów oraz w przypadku zawieszenia lub zaprzestania przez Beneficjenta działalności przed terminem, o którym mowa w ust. 2, Beneficjent zobowiązuje się pisemnie poinformować Instytucję Pośredniczącą o miejscu archiwizacji dokumentów związanych z realizowanym Projektem. Informacja ta jest wymagana w przypadku zmiany miejsca archiwizacji dokumentów w terminie, o którym mowa w ust. 2. 4. W przypadku konieczności zmiany, w tym przedłużenia terminu, o którym mowa w ust. 2, Instytucja Pośrednicząca powiadomi o tym pisemnie Beneficjenta przed upływem terminu określonego w ust. 2 i 5.

5. Dokumenty dotyczące pomocy publicznej udzielanej przedsiębiorcom Beneficjent zobowiązuje się przechowywać przez 10 lat, licząc od dnia jej przyznania, w sposób zapewniający poufność i bezpieczeństwo, o ile Projekt dotyczy pomocy publicznej. 18 1. Beneficjent zobowiązuje się poddać kontroli dokonywanej przez Instytucję Pośredniczącą oraz inne uprawnione podmioty w zakresie prawidłowości realizacji Projektu. 2. Kontrola może zostać przeprowadzona zarówno w siedzibie Beneficjenta, jak i w miejscu realizacji Projektu. 3. Beneficjent zapewnia podmiotom, o którym mowa w ust. 1, prawo wglądu we wszystkie dokumenty związane, jak i niezwiązane z realizacją Projektu, o ile jest to konieczne do stwierdzenia kwalifikowalności wydatków w projekcie, w tym: dokumenty elektroniczne oraz dokument związane z częściami projektu realizowanymi bezpośrednio przez wykonawców Projektu, przez cały okres ich przechowywania określony w 17 ust. 2 i 5. 4. Ustalenia podmiotów, o których mowa w ust. 1, mogą prowadzić do korekty wydatków kwalifikowanych rozliczonych w ramach Projektu. 19 1. Beneficjent zobowiązuje się do przedstawiania na pisemne wezwanie Instytucji Pośredniczącej wszelkich informacji i wyjaśnień związanych z realizacją Projektu, w terminie określonym w wezwaniu. 2. Przepisy ust. 1 stosuje się w okresie realizacji Projektu, o którym mowa w 5 ust. 1 oraz w okresie wskazanym w 17 ust. 2 i 5.

Po zakończeniu realizacji umowy w okresach miesięcznych Wykonawca winien wystawić rachunek wg wzoru: R A C H U N E K dla Urzędu Miasta w Skarżysku-Kamiennej (płatnik) Pracę wykonano zgodnie z umową Nr... /2012 z dnia. r. Nazwisko...... Imiona 1.... 2.... Imię ojca...imię matki... Miejsce urodzenia... Data urodzenia... ( dzień, m- c, rok).. Nr PESEL Nr identyfikacji podatkowej NIP Miejsce zamieszkania... Ulica... Nr domu... Nr mieszkania... Kod pocztowy...miejscowość... 1. Wynagrodzenie brutto zł...... -.......... 2. Ubezpieczenie społeczne - emerytalno- rentowe -............... % od poz. 1 z ł...... -.......... 3. Podstawa do ubezpieczeni a zdrowotnego - poz.1-2 z ł...... -.......... 4. Koszty uzyskania przychodu............ % poz.1-2 z ł...... -.......... 5. Podstawa opodatkowani a - poz.1-2 - 4 z ł...... -.......... 6. Składka na ubezpieczenie zdrowotne............. % od poz.3 z ł...... -.......... 7. Składka na ubezpieczeni e zdrowotne. % od poz. 3 z ł...... -.......... 8. Podatek dochodowy zaokrąglony do 1 z ł -............ % od poz.5) - 6 z ł...... -.......... 9. Do wypłaty poz.1-2 - 6 7 8 z ł...... -.......... Słownie złotych....................................................................................................skarżysko-kamienna, dnia............................. podpis Zleceniobiorcy 1) składka na ubezpieczenie społeczne - emerytalno- rentowe - pł a tne z e ś rodków Zl e c eniodawc y........ % z ł.......................... 2) składka na fundusz wypadkowy od kwoty poz. 1......... % z ł.......................... 3) składka na fundusz pra c y. % z ł..........................

Stwierdzam wykonanie pracy w dniach od... do... Sprawdzono pod względem Sprawdzono pod względem merytorycznym: formalnym i rachunkowym:...... ( podpis sprawdza j ą c e go ) ( podpis sprawdzającego ) Zatwierdzono do wypłaty na sumę zł... Słownie.... potrącono podatek.... Do wypłaty netto... potrącono skł.na ubezp.zdr..... potrącono skł.na ubezp.społ..... koszty pracodawcy : ubezp. społeczne.... fundusz pracy.......... Główny Księgowy Dyrektor jednos t ki Wynagrodzenie proszę przekazać na moje konto..... (da t a i podpis odbierającego)

Przed podpisaniem umowy Wykonawca, którego oferta zostanie uznana jako najkorzystniejsza winien złożyć oświadczenia wg poniższego wzoru: O Ś W I A D C Z E N I E podatnika do obliczenia podatku dochodowego od osób fizycznych oraz dla celów ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego NAZWISKO.. NAZWISKO RODOWE IMIONA. IMIĘ OJCA IMIĘ MATKI. DATA I MIEJSCE URODZENIA. NR PESEL..NR NIP... DOWÓD OSOBISTY SERIA.NR. ADRES ZAMELDOWANIA KOD MIEJSCOWOŚĆ. UL. NR DOMU..NR MIESZKANIA. GMINA/POWIAT/WOJEWÓDZTWO.. ADRES ZAMIESZKANIA. URZĄD SKARBOWY NAZWA FUNDUSZU ZDROWIA USTALONE PRAWO DO EMERYTURY (tak - nr świadczenia, nie).. USTALONE PRAWO DO RENTY Z TYT.NIEZDOLNOŚCI DO PRACY (tak - nr świadczenia, nie)... INNE ŚWIADCZENIE (tak - nr świadczenia, nie) (np. renta socjalna, emerytura wojskowa, policyjna)... STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI.. PRZYZNANY OD.DO JESTEM ZATRUDNIONY/A W WYMIARZE..ETATU W

. OSIĄGAM PRZYCHÓD BRUTTO W WYSOKOŚCI CO NAJMNIEJ MINIMALNEGO WYNAGRODZENIA (tak, nie).. PROWADZĘ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ (tak, nie)...... (jeśli tak - podać jaką) OPŁACAM SKŁADKI CO NAJMNIEJ OD NAJNIŻSZEJ PODSTAWY WYMIARU SKŁADEK DLA OSÓB PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ (tak, nie)... ZGŁASZAM WNIOSEK O UBEZPIECZENIE (dobrowolne, obowiązkowe)... JESTEM UCZNIEM/STUDENTEM...... (nazwa szkoły, uczelni) POBIERAM / NIE POBIERAM ŚWIADCZENIA DLA BEZROBOTNYCH OD ORGANU ZATRUDNIENIA... KORZYSTAM Z URLOPU WYCHOWAWCZEGO, MACIERZYŃSKIEGO (tak,nie)... NALEŻNOŚĆ PROSZĘ PRZEKAZAĆ NA MOJE KONTO... Zobowiązuję się do natychmiastowego poinformowania zleceniodawcy o wszelkich zmianach. Stwierdzam, że powyższe dane podałem(am) zgodnie ze stanem faktycznym. Odpowiedzialność karno-skarbowa za podanie danych niezgodnych z prawdą jest mi znana... (data i podpis składającego oświadczenie)

Ewidencja czasu pracy personelu zatrudnionego w ramach projektu Za okres od:.. do : Beneficjent: Nazwa Projektu: Numer umowy: Imię i nazwisko: Forma zatrudnienia: umowa o pracę :. Umowa cywilnoprawna nr.. Stanowisko w projekcie: Deklarowany we wniosku czas pracy w ramach projektu: etatu. łącznie. miesięcznie. godzin Jestem osobą zatrudnioną w innym projekcie (2) finansowanym w ramach NSRO*.tak.nie * W przypadku zatrudnienia w więcej niż 2 projektach należy załączyć oddzielna informację według poniższego wzoru Beneficjent... inny Forma zatrudnienia: umowa o pracę. Umowa cywilnoprawna Wykonywane zadania: dzień Nazwa zadania: Czas realizacji godziny od-do 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Projekt 1 liczba godzin Projekt 2 liczba godzin

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 łącznie Podpis : Podpis osoby wykonującej zadania Potwierdzam odbiór przyjętych prac Podpis koordynatorki projektu: