REGULAMIN BIŁGORAJSKIEGO FUNDUSZU STYPENDIALNEGO FUNDACJI FUNDUSZ LOKALNY ZIEMI BIŁGORAJSKIEJ



Podobne dokumenty
REGULAMIN BIŁGORAJSKIEGO FUNDUSZU STYPENDIALNEGO FUNDACJI FUNDUSZ LOKALNY ZIEMI BIŁGORAJSKIEJ

Wniosek o przyznanie Stypendium Równe Szanse w ramach programu stypendialnego prowadzonego przez Stowarzyszenie Wspieranie Rozwoju Dziecka

Wniosek do Wójta Gminy Nowa Karczma o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolne)

REGULAMIN PRZYZNAWANIA ORAZ WYPŁACANIA STYPENDIÓW STUDENTOM PRZEZ LIONS CLUB LESZNO 2000.

WNIOSEK STYPENDIALNY

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /.

UCHWAŁA NR XI/81/11 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 28 lipca 2011 r.

W N I O S E K Do Burmistrza Miasta Kock

BURMISTRZ MIASTA I GMINY DEBRZNO Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Debrzno

Uchwała Nr V/43/11 Rady Miejskiej w Gostyniu z dnia 18 marca 2011 roku

CZĘŚĆ I. 1. Wnioskodawca 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy Adres zamieszkania wnioskodawcy Nr telefonu PESEL

OŚWIADCZENIE. ... (miejscowość, data) ... (imię i nazwisko) (adres) ...

Wniosek o przyznanie stypendium w ramach Działania 2.2. Wyrównanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne

W N I O S E K O PRZYZNANIE STYPENDIUM/ ZASIŁKU SZKOLNEGO w roku szkolnym 2017/2018

WNIOSEK UCZNIA GIMNAZJUM

INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

W N I O S E K. o przyznanie miejsca w przedszkolu w ramach projektu SZCZĘŚLIWE PRZEDSZKOLAKI

Uchwala Nr X/45/2011 Rady Gminy w Rokietnicy z dnia 31 sierpnia 2011r.

Wniosek. o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego/* na okres od 1 września 2010r. do 30 czerwca 2011r.

Świadczenia pieniężne

Oświadczenia zamiast zaświadczeń

ZASADY PRZYZNAWANIA I WYPŁATY STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI

Uchwała Nr XVIII/119/2004 Rady Powiatu Krapkowickiego z dnia 23 września 2004 r.

REGULAMIN BIŁGORAJSKIEGO FUNDUSZU STYPENDIALNEGO FUNDACJI FUNDUSZ LOKALNY ZIEMI BIŁGORAJSKIEJ

W N I O S E K o przyznanie wyprawki szkolnej dla uczniów zamieszkałych/zameldowanych na terenie miasta Kobyłka w roku szkolnym 2013/2014r.

Wniosek o przyznanie stypendium edukacyjnego Fundacji Dzieło Nowego Tysiąclecia na rok szkolny 2007/08

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI

Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość PŁOCK Kod pocztowy - Poczta. Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy - Poczta

Wniosek o przyznanie stypendium edukacyjnego Fundacji Dzieło Nowego Tysiąclecia na rok szkolny 2007/08

Wniosek o przyznanie stypendium Fundacji Imienia Arcybiskupa Jerzego Ablewicza na rok szkolny 2014/2015

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI

Wniosek o przyznanie stypendium Fundacji Imienia Arcybiskupa Jerzego Ablewicza na rok szkolny 2015/2016

Uchwała Nr XXXIII/382/2004 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 31 sierpnia 2004 roku

Regulamin przyznawania i realizacji stypendiów Fundacji Światło Nadziei

STYPENDIUM SZKOLNE. dotyczy uczniów : szkół podstawowych, gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych zamieszkałych na terenie gminy Wojaszówka

... Pan/i W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2014/2015 Wyprawka szkolna

WNIOSEK o przyznanie stypendium w ramach projektu Nauka drogą do sukcesu na Śląsku III edycja

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015

WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna"

WNIOSEK. o przyznanie stypendium w ramach Programu Stypendialnego Solidarni Fundacji Świętego Mikołaja, rok szkolny 2010/2011

Stowarzyszenie" Wspieranie Rozwoju Dziecka" informuje, iż w roku szkolnym 2015/2016 po raz piqty prowadzić będzie program stypendialny "Równe Szanse".

WNIOSEK o przyznanie stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki

WNIOSEK O STYPENDIUM z Funduszu Stypendialnego im. Braci Potoczków DLA UCZNIA

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY UCZNIOM WYPRAWKA SZKOLNA

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

WNIOSEK O FINANSOWANIE STUDIÓW PODYPLOMOWYCH

Burmistrz Zaklikowa ul. Zachodnia Zaklików Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 19 kwietnia 2005 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego. (Dz. U. z dnia 4 maja 2005 r.

CZĘŚĆ I 1. WNIOSKODAWCA ADRES ZAMIESZKANIA. 3. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2014/2015

REGULAMIN PRZYZNAWANIA STYPENDIÓW SOCJALNYCH GIMNAZJUM Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI NR 4 im. ORŁA BIAŁEGO w SŁUPSKU

WNIOSEK o przyznanie pomocy w formie skierowania do Środowiskowego Domu Samopomocy. Dane wnioskodawcy. zam. tel...

W N I O S E K o przyznanie wyprawki szkolnej dla uczniów zamieszkałych/zameldowanych na terenie miasta Kobyłka w roku szkolnym 2012/2013r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. na rok szkolny 20 /20...

1. Informacje ogólne dla klienta. 2. Prawo do świadczeń z pomocy społecznej. 3. Zapoznaj się z: 4. Zasady odpłatności

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

WNIOSEK WNIOSEK O PRZYZNANIE

Fundusz Rozwiń skrzydła im. J. i J. Putka Wniosek o przyznanie stypendium

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.

Numer wniosku Data przyjęcia wniosku Podpis osoby przyjmującej wniosek

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

ZARZĄDZENIE NR /2013 WÓJTA GMINY BRZEŹNICA. z dnia 15 lipca 2013 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

Wniosek o udzielenie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. Wyprawka szkolna

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Regulamin przyznawania i realizacji stypendiów Fundacji Światło Nadziei

Włodawa. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/2018

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK. o przyznanie stypendium w ramach Programu Solidarni Fundacji Świętego Mikołaja, II semestr rok szkolny 2010/2011. Wnioskuję po raz pierwszy

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK. UWAGA: należy wypełnić wszystkie pola używając liter drukowanych. Przed uzupełnieniem wniosku należy zapoznać się z instrukcją.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od... ( imię i nazwisko ) Liceum * w roku szkolnym 2016/2017 beneficjent jest Studium/Kolegium *

Zarządzenie nr 52/2014 Burmistrza Miasta Lubawa z dnia 18 sierpnia 2014 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014

Wrocław, dnia 17 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XL/231/14 RADY MIEJSKIEJ W NIEMCZY. z dnia 11 lipca 2014 r. w sprawie zmiany uchwały.

O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO 1 UWAGA

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego ucznia / słuchacza lub dyrektora szkoły)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2015 / 2016

-zasiłek i pożyczka na ekonomiczne usamodzielnienie, -pomoc rzeczowa, w tym na ekonomiczne usamodzielnienie,

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. Informacja o uczelni i kierunku studiów. Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium.

WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE UCZNIA. INFORMACJE O SZKOLE (w roku szkolnym 2013/2014)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY MAKÓW PODHALAŃSKI

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 20.../20...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *

bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych,

Imię i nazwisko... PESEL... NIP... Data i miejsce urodzenia... Imiona rodziców... Adres zameldowania... Adres do korespondencji...

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2016/2017

Wniosek o przyznanie Stypendium na rok szkolny.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dane wnioskodawcy (rodzica, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ośrodka/kolegium)

jestem zatrudniona/y w (nazwa zakładu pracy) (adres zakładu pracy) (kwota) (kwota) (kwota lub kreska) - alimenty.. zł (kwota lub kreska)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. Informacja o uczelni i kierunku studiów. Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium.

UCHWAŁA NR 245/2017 ZARZĄDU POWIATU MALBORSKIEGO. z dnia 25 stycznia 2017 r.

UCHWAŁA NR XIV/278/15 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 27 maja 2015 r.

Transkrypt:

2 3-4 0 0 B i ł g o r a j, u l. K ościuszki 65, tel. 84 686 48 77 REGULAMIN BIŁGORAJSKIEGO FUNDUSZU STYPENDIALNEGO FUNDACJI FUNDUSZ LOKALNY ZIEMI BIŁGORAJSKIEJ Regulamin określa zasady funkcjonowania Biłgorajskiego Funduszu Stypendialnego Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej. Celem Biłgorajskiego Funduszu Stypendialnego jest finansowa pomoc osobom stale zamieszkałym na terenie działania Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej. Stypendia przyznawane są uczniom szkół podstawowych, gimnazjów, szkół ponadgimnazjalnych i studentom, osiągającym bardzo dobre wyniki w nauce, mających inne szczególne osiągnięcia w szkole lub na uczelni, aktywnie uczestniczących w życiu społecznym oraz dla których pomoc finansowa jest niezbędna dla dalszego kształcenia. I. Postanowienia ogólne 1 W ramach Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej tworzy się fundusz celowy pod nazwą Biłgorajski Fundusz Stypendialny. 2 Siedzibą Biłgorajskiego Funduszu Stypendialnego jest siedziba Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej. 3 Biłgorajski Fundusz Stypendialny administrowany jest przez Zarząd Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej. Decyzję o przyznaniu stypendium podejmuje Komisja Grantowa Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej zwana dalej Komisją Stypendialną. 4 Komisja Stypendialna powoływana jest przez Radę Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej na okres 3 lat i składa się z 3 do 5 osób. 5 Nadzór nad Biłgorajskim Funduszem Stypendialnym sprawuje Rada Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej. 6 Ocena wniosków o pomoc finansową z Biłgorajskiego Funduszu Stypendialnego dokonywana jest przez Komisję Stypendialną Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej działającą w oparciu o niniejszy regulaminu. 7 Posiedzenia Komisji Stypendialnej zwołuje jej Przewodniczący z własnej inicjatywy lub na wniosek Zarządu. 8 Komisja Stypendialna podejmuje decyzje w drodze uchwały zwykłą większością głosów przy obecności, co najmniej 60% jej członków. W przypadku równowagi głosów decyduje głos Przewodniczącego Komisji. 9 Decyzje Komisji Stypendialnej realizuje Zarząd Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej. 10 Fundacja Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej tworzy oddzielne konto przeznaczone wyłącznie do dokonywania operacji finansowych Biłgorajskiego Funduszu Stypendialnego. 11 Stypendium z Biłgorajskiego Funduszu Stypendialnego płatne jest w miesięcznych ratach na rachunek bankowy stypendysty. Wysokość stypendium określa Zarząd Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej. 12 Stypendium jest przyznawane na jeden rok akademicki (od października do czerwca) lub szkolny (od września do czerwca). II. Warunki korzystania z pomocy Biłgorajskiego Funduszu Stypendialnego. 1. O stypendia Biłgorajskiego Funduszu Stypendialnego mogą ubiegać się: a) uczniowie i absolwenci szkół podstawowych, gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych, które znajdują się na terenie powiatu biłgorajskiego i gminy Zwierzyniec. b) studenci zameldowani na terenie działania Fundacji FLZB. Regulamin zgodny z uchwałą RF XXI/8/2010 z dnia 22 marca 2010 r. 1

2. Osoby, które uzyskały średnią ocen: a) uczniowie szkół podstawowych co najmniej 5,0 na ostatnim świadectwie szkolnym, b) uczniowie gimnazjów co najmniej 5,0 na ostatnim świadectwie szkolnym, c) uczniowie szkół ponadgimnazjalnych co najmniej 4,3 na ostatnim świadectwie szkolnym, d) studenci co najmniej 4,0 z dwóch ostatnich semestrów, 3. Mają udokumentowane szczególne osiągnięcia w nauce, są finalistami olimpiady przedmiotowej oraz aktywnie uczestniczą w życiu społecznym. 4. Znajdują się w trudnej sytuacji materialnej. III. Wymagane dokumenty. Osoby ubiegające się o stypendium Biłgorajskiego Funduszu Stypendialnego powinny złożyć w siedzibie Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej następujące dokumenty: 1. Wniosek o przyznanie stypendium na stosownym formularzu. 2. Poświadczenie osiągniętych wyników w nauce tj.: a) kserokopia ostatniego świadectwa szkolnego (uczniowie szkół) lub karty egzaminacyjnej (studenci). b) kserokopię świadectwa maturalnego i kserokopię zawiadomienia o przyjęciu na studia (absolwenci szkół ponadgimnazjalnych). 3. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej kandydata według wzoru stanowiącego załącznik Nr 2 do Regulaminu, udokumentowanego oryginałami odpowiednich zaświadczeń lub oświadczeń. 4. W przypadku jeśli dochód netto na 1 członka rodziny przekracza 1000 zł netto nie jest wymagane przedstawianie zaświadczeń o dochodach. 5. W przypadku jeśli dochód netto na 1 członka rodziny uprawnia do zasiłku z Ośrodka Pomocy Społecznej (OPS) wymagane jest zaświadczenie o pobieraniu lub nie pobieraniu świadczeń z OPS. 6. Kserokopię poświadczającą zameldowanie na terenie powiatu biłgorajskiego i gminy Zwierzyniec (dotyczy studentów). 7. Ewentualnie inne dokumenty mogące stanowić argumenty dla Komisji Stypendialnej np.: opinię szkoły, uczelni, innych instytucji lub osób posiadających autorytet społeczny. IV. Terminy składania dokumentów. 1. Uczniowie szkół podstawowych, gimnazjów szkół ponadgimnazjalnych od 1 czerwca do 31 sierpnia. 2. Studenci od 1 września do 30 września. V. Tryb udzielania stypendiów Biłgorajskiego Funduszu Stypendialnego. 1. Zarząd Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej dokonuje oceny kompletności złożonych przez osoby starające się o stypendium dokumentów i powiadamia o przyjętych wnioskach Przewodniczącego Komisji Stypendialnej. 2. Komisja Stypendialna podejmuje decyzje o przyznaniu stypendiów zgodnie z kryteriami stanowiącymi załącznik nr 1 do Regulaminu. 3. Komisja Stypendialna dokona oceny punktowej na podstawie złożonych przez osoby ubiegające się o stypendia dokumentów oraz dokumentów uzupełniających. 4. Szczegółowe warunki wypłaty stypendiów określa umowa zawarta pomiędzy stypendystą, a Fundacją Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej. VI. Postanowienia końcowe. 1. W zakresie stypendiów dla uczniów szkół podstawowych i ponadpodstawowych Komisja Stypendialna i Zarząd Fundacji współpracują z organami samorządu terytorialnego, szkołami i radami rodziców. 2. Dopuszcza się przyznawanie stypendiów na warunkach i w trybie odbiegającym od wymienionych w punkcie 2 i 3 niniejszego regulaminu. Podstawą odstępstwa może być wyłącznie wola darczyńcy, wyrażona w formie pisemnej i pozytywnie zaopiniowana przez Komisję Stypendialną i Zarząd Fundacji. 3. W programie nie mogą uczestniczyć: - dzieci pracowników Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej, - dzieci członków Zarządu Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej, - dzieci członków Rady Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej, - dzieci członków Komisji Stypendialnej Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej. 4. W posiedzeniach Komisji Stypendialnej mogą uczestniczyć darczyńcy Funduszu Stypendialnego lub ich przedstawiciele, o ile wyraża takie życzenie. Regulamin zgodny z uchwałą RF XXI/8/2010 z dnia 22 marca 2010 r. 2

ZAŁĄCZNIK NR 1 PUNKTACJA KRYTERIA OCENY PUNKTY Wyniki w nauce do 40 Sytuacja materialna do 20 Szczególne osiągnięcia w nauce do 15 Aktywność społeczna do 15 Współpraca z Fundacją FLZB do 10 RAZEM: do 100 Wyniki w nauce Uczniów Szkół Podstawowych i Gimnazjum Średnia ocen Studentów Uczniów Szkół Ponadgimnazjalnych 1,00 10,36 5,00-5,24 4,00-4,24 4,3-4,70 1,00 10,18 10,75 20,50 5,25-5,50 4,25-4,50 4,71 5,14 10,41 20,27 20,89 30,25 5,51-5,75 4,51-4,75 5,15-5,59 20,50 30,59 30,64 40,00 5,76 6,00 4,76 5,00 5,60 6,00 30,82 40,00 Sytuacja materialna Kwota netto przypadająca na 1 członka rodziny 0 Ponad 1000 zł 1-2 1000 zł - 901 zł 3-4 900 zł - 801 zł 5-8 800 zł - 701 zł 9-10 700 zł - 601 zł 11-12 600 zł - 501 zł 13-14 500 zł - 401 zł 15-16 400 zł - 301 zł 17-18 300 zł - 201 zł 19-20 do 200 zł Szczególne osiągnięcia, aktywność społeczna i współpraca z Fundacją FLZB Szczególne osiągnięcia Aktywność społeczna 1-3 Szkoła 1-3 Szkoła 4-6 Miasto, gmina 4-6 Miasto, gmina 7-9 Powiat 7-9 Powiat 10-12 Województwo 10-12 Województwo 13-15 Ogólnopolska 13-15 Ogólnopolska Współpraca z Fundacją FLZB 1-5 Akcyjna 6-10 Stała Regulamin zgodny z uchwałą RF XXI/8/2010 z dnia 22 marca 2010 r. 3

UWAGA! Przed wypełnieniem oświadczenia prosimy o bezwzględne zapoznanie się z treścią wyjaśnień do załącznika. OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I MATERIALNEJ ZAŁĄCZNIK NR 2 Imię i nazwisko kandydata/ki PESEL..., Miejsce zamieszkania (dokładny adres)...... I. Oświadczam, że moja rodzina * składa się z następujących osób i w podanym okresie dochody moje i członków mojej rodziny, wynosiły: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa 1. (kandydat) Nazwa instytucji miejsca pracy/nauki 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. II. Źródła dochodu (netto) w rodzinie z trzech ostatnich miesięcy udokumentowane odpowiednimi zaświadczeniami lub orzeczeniami ** stanowią: 1. wynagrodzenia za pracę... zł, 2. emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne... zł, 3. zasiłek rodzinny, zasiłki z pomocy społecznej... zł, 4. dodatek mieszkaniowy... zł, 5. alimenty i świadczenia z funduszu alimentacyjnego... zł, 6. zasiłek dla bezrobotnych... zł, 7. dochody z gospodarstwa rolnego... zł, 8. dochody z prowadzenia działalności gospodarczej... zł, 9. inne dochody... zł, Razem dochód netto:...zł. 3 miesiące =... zł. Łączny dochód netto na 1 członka rodziny wynosi ***... zł. (miesięczny dochód netto dzielony przez liczbę członków rodziny) Regulamin zgodny z uchwałą RF XXI/8/2010 z dnia 22 marca 2010 r. WYJAŚNIENIA 4

Składając osobiście niniejszą deklarację o ś w i a d c z a m, że jest mi wiadome, że dokumenty na podstawie, których zadeklarowałem(am) dochody jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji....... (data i podpis kandydata/tki) podpis rodzica lub opiekuna prawnego WYJAŚNIENIA: * Rodzina osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. ** Wykaz dokumentów do ustalenia średniego dochodu miesięcznego na 1 osobę w rodzinie: 1- zaświadczenie pracodawcy o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierające informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe, zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zawierające informacje o wysokości potrącanej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe, 2- dowód otrzymania renty lub emerytury, zasiłku lub świadczenia przedemerytalnego, 3- zaświadczenie o otrzymywaniu zasiłku z pomocy społecznej, zasiłku rodzinnego. 4- orzeczenie z gminy o otrzymywaniu dodatku mieszkaniowego, 5- dowód otrzymania alimentów, 6- decyzja starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawienia prawa do zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium, dodatku aktywizacyjnego albo zaświadczenia o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych i innych osób poszukujących pracy, 7- zaświadczenie z urzędu gminy o powierzchni gospodarstwa rolnego w ha. przeliczeniowych, przyjmuje się dochód miesięczny z 1 ha. zł. Zgodnie z Obwieszczeniem Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w sprawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego z poprzedniego roku wynosił zł. 8- zaświadczenie o wysokości dochodu osiąganego z prowadzonej działalności gospodarczej, zawierające informacje o wysokości potrącanej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia: emerytalne, rentowe i chorobowe. 9- zaświadczenia o otrzymywanych stypendiach, wygranych pieniężnych w konkursach, oraz innych dochodach. *** Dochód na osobę w rodzinie (netto) oznacza miesięczny dochód rodziny (netto) podzielony przez liczbę osób w tej rodzinie. Regulamin zgodny z uchwałą RF XXI/8/2010 z dnia 22 marca 2010 r. 5