.. /pieczęd pracodawcy/ Otwock, dnia. STAROSTA OTWOCKI za pośrednictwem POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W OTWOCKU WNIOSEK O SFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW ZE ŚRODKÓW KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO Na podstawie art. 69 b ust. ustawy z dnia 0 kwietnia 00 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 0 r. poz. 67 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia maja 0 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz.U. z 0 r., poz. 69). I. DANE PRACODAWCY:. Nazwa podmiotu zgodnie z dokumentami rejestrowymi (w przypadku os. fizycznej także imię i nazwisko, PESEL):. Dokładny adres siedziby podmiotu (w przypadku os. fizycznej dokładny adres miejsca zamieszkania). Adres korespondencyjny:. Miejsce prowadzenia działalności: 5.Telefon/fax. 6. e-mail... 7. NIP, REGON. PKD
8. Osoba/-y upoważniona/-e do reprezentacji Pracodawcy, składania oświadczeń w zakresie praw i obowiązków majątkowych, zaciągania w jego imieniu zobowiązań i podpisywania umów: a) (imię i nazwisko, stanowisko) b)... (imię i nazwisko, stanowisko) 9. Osoba upoważniona przez Pracodawcę do kontaktu z Urzędem w sprawach związanych z wnioskiem: (imię i nazwisko, stanowisko) (telefon) 0. Numer konta bankowego:.... Wielkość przedsiębiorcy: a) mikro b) małe c) średnie d) pozostałe. Stan zatrudnienia u pracodawcy na dzień złożenia wniosku:. Forma prawna działalności pracodawcy: ( np. spółdzielnia, spółka, działalność indywidualna, inna)
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁAŃ DO SFINANSOWANIA Z UDZIAŁEM KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO (określenie potrzeb pracodawcy). Termin realizacji.... Informacje o uczestnikach kształcenia ustawicznego: Wyszczególnienie Liczba osób uczestniczących w kształceniu Ustawicznym Według rodzaju wsparcia Kursy studia podyplomowe Ogółem w tym kobiety w tym pracodawcy w tym pracowni cy Według grup wiekowych Według poziomu wykształcenia egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnieo zawodowych badania lekarskie i/lub psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukooczonym kształceniu ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjęciem kształcenia 5- x x x x 5- x x x x 5- x x x x 5 lat i więcej Gimnazjalne i poniżej Zasadnicze zawodowe Średnie ogólnokształcące Policealne i średnie zawodowe Wyższe x W pierwszym okresie tj. 0-05r. środki KFS będą przeznaczone na wsparcie kształcenia ustawicznego osób pracujących w wieku 5 lat i więcej
III. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYDATKÓW NA KSZTAŁCENIE USTAWICZNE W 05 r. Lp Nazwa kursu Liczba osób Termin realizacji (od..do..) Koszt szkolenia dla jednej osoby Całkowita wydatków Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę Wnioskowana środków z KFS Lp Kierunek studiów podyplomowy ch Liczba osób Termin realizacji studiów podyplom owych (od..do) Koszt studiów podyplomo wych dla jednej osoby Całkowita wydatków Wysokość wkładu własnego wnoszoneg o przez pracodawcę Wniosko wana środków z KFS Lp Rodzaj egzaminu umożliwiającego uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych Liczba osób Termin Przeprowadze nia egzaminu (od..do..) Koszt egzaminu dla jednej osoby Całkowita Wysokość wydatków Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę Wnioskowana środków z KFS Lp Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjęciem kształcenia Liczba osób Data ubezpieczenia (od..do..) Koszt ubezpieczenia od NNW dla jednej osoby Całkowita wysokośd wydatków Wysokośd wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę Wnioskowana wysokośd środków z KFS
IV. CAŁKOWITA WARTOŚĆ PLANOWANYCH DZIAŁAŃ KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO Całkowita wydatków, która będzie poniesiona na działania związane z kształceniem ustawicznym (wymienione w art.69 a ust. pkt ustawy promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy) Słownie złotych:.. W tym: a) kwota wnioskowana z KFS... (słownie złotych ) b) kwota wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę... (słownie złotych ) V. UZASADNIENIE POTRZEBY ODBYCIA KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO (krótki opis obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy w obszarze kształcenia ustawicznego niezbędnych środków na sfinansowanie tych działań). 5
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. ustawy z dnia 6 czerwca 997 r. - Kodeks karny oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.... (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentacji i składnia oświadczeo, zgodnie z dokumentem rejestrowym) WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY Sprawdzono pod względem formalnym i merytorycznym / data i podpis/ Wezwany do uzupełnienia /data i podpis/ Wpływ uzupełnienia ROZPATRZENIE WNIOSKU Rozpatrzony pozytywnie / data i podpis/ Rozpatrzony negatywnie /uzasadnienie odrzucenia wniosku/ data i podpis/ Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy Przyznano środki na kształcenie ustawiczne z KFS w wysokości.. zł Słownie:... /Data / / podpis i pieczęć Dyrektora PUP/ 6
OŚWIADCZENIA PRACODAWCY:. Uzyskałem / nie uzyskałem pomoc publiczną, która kumuluje się / nie kumuluje się z wnioskowaną pomocą w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu poprzedzających go lat obrotowych,. Otrzymałem/ nie otrzymałem pomocy de minimis oraz pomoc de mini mis w rolnictwie/w rybołówstwie w wysokości.. w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu poprzedzających go lat obrotowych;. Spełniam/nie spełniam warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 07/0 z dnia 8 grudnia 0 r. w sprawie stosowania art.07 i 08 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 5 z..0 r.);. Spełniam/nie spełniam warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 08/0 z dnia 8 grudnia 0 r. w sprawie stosowania art. 07 i 08 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de mini mis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 5 z..0), 5. Jestem/ nie jestem beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 0 kwietnia 00 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 007 r. Nr 59, poz. 0, z późn. zm), 6. Zgodnie z art. ust. pkt ustawy z dnia 9 sierpnia 997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 00 r. Nr 0, poz. 96 z późniejszymi zmianami), wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Otwocku informacji zamieszczonych w niniejszym wniosku, stanowiących dane osobowe oraz informacji o umowie, której wniosek dotyczy. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych jest dobrowolne i że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych i ich poprawiania. 7. Zapoznałem się z rozporządzeniem Ministra Pracy i polityki Społecznej z dnia maja 0 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego. (Dz.U 0 r., poz. 69). 8. Jestem świadomy (a), że kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego jest finansowane ze środków publicznych i w związku z tym podlega szczególnym zasadom rozliczenia. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.. (podpis i pieczątka pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy) *niepotrzebne skreślić 7
Pouczenie:. Pracodawca zobowiązuje się do złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej oraz pomocy de minimis w dniu podpisania umowy, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Otwocku otrzymał pomoc publiczną lubpomoc de minimis.. Wysokośd wsparcia: 80% kosztów kształcenia ustawicznego sfinansuje KFS, nie więcej jednak niż do wysokości 00% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika, pracodawca pokryje 0% kosztów; 00% kosztów kształcenia ustawicznego jeśli należy do grupy mikroprzedsiębiorców, nie więcej jednak niż do wysokości 00% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika.. Mikroprzedsiębiorca to przedsiębiorca, który zatrudnia mniej niż 0 pracowników, a jego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza mln. EUR, zgodnie z załącznikiem nr I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/008 z dnia 6 sierpnia 008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeo blokowych) (Dz. Urz. UE L z 09.08.008, str. ).. Wkład własny: nie należy przy wyliczaniu wkładu własnego pracodawcy uwzględniad innych kosztów, które pracodawca ponosi w związku z udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach, kosztów delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości innej niż miejsce pracy itp. 5. Priorytetem ministra na lata 0-05 jest zapisane w art. 0 ust. ustawy o zmianie ustawy promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 0 r., poz. 598) wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w wieku 5 lat i więcej. Podmiot ubiegający się o pomoc de minimis jest zobowiązany do przedstawienia podmiotowi udzielającemu pomocy, wraz z wnioskiem: ) wszystkich zaświadczeo o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu poprzedzających go lat, albo oświadczeo o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie; ) oświadczenia o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma byd przeznaczona pomoc de minimis. Wielkość przedsiębiorcy : mikroprzedsiębiorstwo zatrudnia mniej niż 0 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza milionów euro lub całkowity bilans nie przekracza milionów euro, małe przedsiębiorstwo zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 0 milionów euro lub całkowity bilans nie przekracza 0 milionów euro, średnie przedsiębiorstwo - zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans nie przekracza milionów euro, duże przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo nie spełniające warunków wymienionych w powyższych punktach. 8
Usługi w zakresie kształcenia zawodowego lub przekwalifikowania obejmujące nauczanie pozostające w bezpośrednim związku z branżą lub zawodem, jak również nauczanie mające na celu uzyskanie lub uaktualnienie wiedzy do celów zawodowych oraz są finansowane przynajmniej w 70% ze środków publicznych podlegają zwolnieniu z podatku VAT. Art. ust. pkt 9 lit. c) ustawy z dnia marca 00r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. Nr 5, poz. 55 z późn. zm.)art. Rozporządzenia Rady (WE) nr 8/0 z dnia 5 marca 0 r. (Dz. U. UE L Nr 77, s.). W przypadku, gdy wniosek jest nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, wyznaczony zostanie co najmniej 7 dniowy termin na ich uzupełnienie. Wnioski nieuzupełnione we wskazanym terminie pozostają bez rozpatrzenia. Załączniki:. Aktualne dokumenty poświadczające formę prawną pracodawcy. Kserokopia umowy spółki w przypadku spółek prawa cywilnego oraz koncesja lub pozwolenie na prowadzenie działalności w przypadku, gdy wymaga tego przepis prawa.. Pełnomocnictwo do reprezentowania pracodawcy. Wykaz osób zał. nr 5. Oświadczenie zał. nr 6. Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis zał. nr 7. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis zał. nr 8. Wykaz organizatorów kursów, szkoleo, studiów podyplomowych, egzaminów, badao lekarskich czy instytucji Ubezpieczeniowych. 9