Stowarzyszenie" Wspieranie Rozwoju Dziecka" informuje, iż w roku szkolnym 2015/2016 po raz piqty prowadzić będzie program stypendialny "Równe Szanse".

Podobne dokumenty
Wniosek o przyznanie Stypendium Równe Szanse w ramach programu stypendialnego prowadzonego przez Stowarzyszenie Wspieranie Rozwoju Dziecka

Wniosek do Wójta Gminy Nowa Karczma o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolne)

REGULAMIN BIŁGORAJSKIEGO FUNDUSZU STYPENDIALNEGO FUNDACJI FUNDUSZ LOKALNY ZIEMI BIŁGORAJSKIEJ

REGULAMIN BIŁGORAJSKIEGO FUNDUSZU STYPENDIALNEGO FUNDACJI FUNDUSZ LOKALNY ZIEMI BIŁGORAJSKIEJ

REGULAMIN PRZYZNAWANIA ORAZ WYPŁACANIA STYPENDIÓW STUDENTOM PRZEZ LIONS CLUB LESZNO 2000.

WNIOSEK STYPENDIALNY

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /.

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

W N I O S E K Do Burmistrza Miasta Kock

CZĘŚĆ I. 1. Wnioskodawca 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy Adres zamieszkania wnioskodawcy Nr telefonu PESEL

UCHWAŁA NR XI/81/11 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 28 lipca 2011 r.

BURMISTRZ MIASTA I GMINY DEBRZNO Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Debrzno

OŚWIADCZENIE. ... (miejscowość, data) ... (imię i nazwisko) (adres) ...

WNIOSEK UCZNIA GIMNAZJUM

Uchwała Nr V/43/11 Rady Miejskiej w Gostyniu z dnia 18 marca 2011 roku

Wniosek. o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego/* na okres od 1 września 2010r. do 30 czerwca 2011r.

Wniosek o przyznanie stypendium edukacyjnego Fundacji Dzieło Nowego Tysiąclecia na rok szkolny 2007/08

Wniosek o przyznanie stypendium edukacyjnego Fundacji Dzieło Nowego Tysiąclecia na rok szkolny 2007/08

Wniosek o przyznanie stypendium Fundacji Imienia Arcybiskupa Jerzego Ablewicza na rok szkolny 2015/2016

W N I O S E K. o przyznanie miejsca w przedszkolu w ramach projektu SZCZĘŚLIWE PRZEDSZKOLAKI

WNIOSEK. o przyznanie stypendium w ramach Programu Solidarni Fundacji Świętego Mikołaja, II semestr rok szkolny 2010/2011. Wnioskuję po raz pierwszy

W N I O S E K O PRZYZNANIE STYPENDIUM/ ZASIŁKU SZKOLNEGO w roku szkolnym 2017/2018

Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość PŁOCK Kod pocztowy - Poczta. Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy - Poczta

Zarządzenie nr 52/2014 Burmistrza Miasta Lubawa z dnia 18 sierpnia 2014 r.

Wniosek o przyznanie Stypendium na rok szkolny.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego ucznia / słuchacza lub dyrektora szkoły)

Regulamin przyznawania i realizacji stypendiów Fundacji Światło Nadziei

Uchwala Nr X/45/2011 Rady Gminy w Rokietnicy z dnia 31 sierpnia 2011r.

Wniosek o przyznanie stypendium Fundacji Imienia Arcybiskupa Jerzego Ablewicza na rok szkolny 2014/2015

UCHWAŁA NR XIV/278/15 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 27 maja 2015 r.

UCHWAŁA NR 245/2017 ZARZĄDU POWIATU MALBORSKIEGO. z dnia 25 stycznia 2017 r.

ZASADY PRZYZNAWANIA I WYPŁATY STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI

STYPENDIUM SZKOLNE. dotyczy uczniów : szkół podstawowych, gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych zamieszkałych na terenie gminy Wojaszówka

WNIOSEK. o przyznanie stypendium w ramach Programu Stypendialnego Solidarni Fundacji Świętego Mikołaja, rok szkolny 2010/2011

WNIOSEK O STYPENDIUM z Funduszu Stypendialnego im. Braci Potoczków DLA UCZNIA

Świadczenia pieniężne

Referat Edukacji i Informacji

WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna"

I. Wnioskodawca (rodzic/ opiekun prawny /pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły*) 1. Nazwisko i imiona... PESEL

INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Uchwała Nr XXVI/224/2013 Rady Miejskiej Gminy Stęszew z dnia 26 marca 2013 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od... ( imię i nazwisko ) Liceum * w roku szkolnym 2016/2017 beneficjent jest Studium/Kolegium *

WNIOSEK. UWAGA: należy wypełnić wszystkie pola używając liter drukowanych. Przed uzupełnieniem wniosku należy zapoznać się z instrukcją.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

REGULAMIN PROGRAMU STYPENDIALNEGO

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym na rok szkolny 2015/2016

Włodawa. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

CZĘŚĆ I 1. WNIOSKODAWCA ADRES ZAMIESZKANIA. 3. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2015/2016

1. Informacje ogólne dla klienta. 2. Prawo do świadczeń z pomocy społecznej. 3. Zapoznaj się z: 4. Zasady odpłatności

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY BRZESZCZE W ROKU SZKOLNYM..

... Pan/i W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2014/2015 Wyprawka szkolna

REGULAMIN PRZYZNAWANIA STYPENDIÓW SOCJALNYCH GIMNAZJUM Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI NR 4 im. ORŁA BIAŁEGO w SŁUPSKU

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego ucznia / słuchacza lub dyrektora szkoły)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Regulamin przyznawania i realizacji stypendiów Fundacji Światło Nadziei

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK WNIOSEK O PRZYZNANIE

Imię i nazwisko... PESEL... NIP... Data i miejsce urodzenia... Imiona rodziców... Adres zameldowania... Adres do korespondencji...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2012/2013

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2015 / 2016

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2016/2017

DYREKTOR MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W RUDZIE ŚLĄSKIEJ WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Oświadczenia zamiast zaświadczeń

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 20.../20...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM./.

Burmistrz Zaklikowa ul. Zachodnia Zaklików Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

WNIOSEK o przyznanie stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki

Wniosek o przyznanie stypendium/zasiłku szkolnego. w roku szkolnym /.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny...

W N I O S E K o przyznanie wyprawki szkolnej dla uczniów zamieszkałych/zameldowanych na terenie miasta Kobyłka w roku szkolnym 2013/2014r.

... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL)

WNIOSEK o przyznanie pomocy w formie skierowania do Środowiskowego Domu Samopomocy. Dane wnioskodawcy. zam. tel...

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego na rok szkolny... kod pocztowy miasto

UCHWAŁA NR XXV/137/2016 RADY GMINY ŚWIDNICA. z dnia 22 czerwca 2016 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI

W N I O S E K o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników dla uczniów w ramach Rządowego Programu Pomocy uczniom w 2013 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. Informacja o uczelni i kierunku studiów. Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2014/2015

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym na rok szkolny 2014/2015

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.

Fundusz Rozwiń skrzydła im. J. i J. Putka Wniosek o przyznanie stypendium

wniosek składa (właściwe podkreślić): rodzic ucznia-prawny opiekun / pełnoletni uczeń / dyrektor szkoły lub placówki do której uczęszcza uczeń

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015

Do Wójta Gminy w Jakubowie. (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, tel. kontaktowy, nazwa szkoły, gdy wnioskodawcą jest dyrektor)

WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE UCZNIA. INFORMACJE O SZKOLE (w roku szkolnym 2013/2014)

Do Burmistrza Brześcia Kujawskiego WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od 1 września...r. do 30 czerwca...r.

ZARZĄDZENIE NR /2013 WÓJTA GMINY BRZEŹNICA. z dnia 15 lipca 2013 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 19 kwietnia 2005 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego. (Dz. U. z dnia 4 maja 2005 r.

Transkrypt:

Rada Gminy Stanisławów ul Rynek 32 05-304 Stanisławów Szanowni Państwo, Stowarzyszenie" Wspieranie Rozwoju Dziecka" informuje, iż w roku szkolnym 2015/2016 po raz piqty prowadzić będzie program stypendialny "Równe Szanse". Celem naszego programu stypendialnego jest umożliwienie Stypendystom pogłębiania wiedzy i zwiększania motywacj i do kontynuowania nauki na poziomie wyższym. Zgodnie z Regulaminem programu stypendialnego, decyzję o przyznamu stypendium podejmuje Komisja Stypendialna. Wiemy, iż decyzja o przyznaniu stypendium danej osobie, to duża odpowiedzialność ałe jednocześnie jest też wyrazem zaufania i wiary w danego ucznia, iż dzięki dodatkowym środkom jeszcze chętniej i z większym zaangażowaniem będzie rozwijał swoje zdolności. Chcemy, aby Komisję tworzyli przedstawiciele Rady Gminy Stanisławów, nauczyciele Gimnazjów oraz członkowie Stowarzyszenia. Poszukujemy osób, które bezinteresownie poświęcą swój czas na pracę w Komisji Stypendialnej. Zwracamy się z ogromną prośbą do Rady Gminy Stanisławów o wybranie I osoby ze swego grona, która będzie Państwa przedstawicielem w Komisji Stypendialnej. Prosimy o informację zwrotną do dnia 15.09.2015 roku, abyśmy mogli przekazać szczegółowe informacje dotyczące prac Komisji Stypendialnej. W załączeniu przesyłamy Regulamin Pracy Komisji Stypendialnej Stypendialnego "Równe Szanse" z wnioskiem o stypendium. W razie wszelkich pytań prosimy o kontakt. oraz Regulamin Programu Stowarzyszenie Wspieranie Rozwoju Dziecka, Pustelnik ul. Szkolna 16,05 304 Stanisławów tel. Agnieszka Bąkcwska~;Z~'l:'-'656. e-mail: st:owarzyszenie.wrct(a)wp.jll., N1P:8222012462, REGON:712354184 Bank Spółdzielczy w Mińsku Maz. 65 9226 00050035125820000010

REGULAl\lIN PRACY KOMISJI STYPENDIALNEJ Preambuła Komisja Stypendialna zostaje powołana przez Zarząd Stowarzyszenia W spieranie Rozwoju dziecka w drodze uchwały i działa w oparciu o postanowienia niniejszego regulaminu. l 1. Członkowie Komisji powołani zostają wśród członków stowarzyszenia, nauczycieli szkół i sponsorów programu stypendialnego. 2. Komisja Stypendialna powołuje przewodniczącego poprzez głosowanie zwykłą większością głosów, na okres 2 Jat. 3. Komisja liczy od 5 do 7 członków. 2 Kompetencje Komisji Stypendialnej: l. Przeprowadzanie oceny wniosków o pomoc stypendialną, 2. Komisja ma prawo zwrócić się do wnioskodawcy o udzielenie dodatkowych informacji, jeśli zajdzie taka konieczność 3. Akceptowanie bądź odrzucanie wniosku oraz wstrzymanie stypendium. Zatwierdza Zarząd Stowarzyszenia. 1. Komisja jest powołana na okres funkcjonowania Programu Stypendialnego 2. Członkowie Komisji pełnią swe obowiązki społecznie 1. Posiedzenie Komisji Stypendialnej powołuje Prezes Stowarzyszenia Wspieranie Rozwoju Dziecka w miarę potrzeb- 2. Komisja podejmuje decyzje w drodze uchwały zwykłą większością głosów przy obecności przynajmniej 2/3 członków 3. W przypadku równej liczby głosów decyduje głos Przewodniczącego Komisji 4. Przy udzielaniu stypendiów Komisja posługuje się Regulaminem przyznawania stypendiów 3 4 5. Decyzje Komisji Stypendialnej opisane zostają każdorazowo w protokole z posiedzenia komisji i podpisane przez obecnych podczas posiedzenia członków komisji. 6. Decyzje Komisji Stypendialnej izarządu Stowarzyszenia są ostateczne i nie przysługuje od nich odwołanie. 5 1. Członek Komisji nie może uczestniczyć w posiedzeniu komisji, gdy rozpatrywany jest wniosek osoby formalnie z nim powiązanej. 1

REGULAMIN PROGRAMU STYPENDIALNEGO "RÓWNE SZANSE" STOWARZYSZENIA "WSPIERANIE ROZWOJU DZIECKA" W PUSTELNIKU Preambula Niniejszy regulamin określa zasady funkcjonowania Programu Stypendialnego Stowarzyszenia "Wspieranie Rozwoju Dziecka" w Pustelniku, tryb i zasady analizowania wniosków oraz sposób wypłacania przyznanych środków finansowych. Pomoc w formie stypendiów skierowana jest do uczniów II i IIIklas gimnazjum w Pustelniku iw Stanisławowie oraz do absolwentów tych gimnazjów kontynuujących naukę w I klasie szkoły ponadgimnazjalnej, osiągających bardzo dobre wyniki w nauce, spełniających warunki w zakresie dochodów w rodzinie zgodnie z postanowieniami niniejszego Regulaminu oraz wyróżniających się dodatkowymi osiągnięciami.v szkole. 1. Postanowienia ogólne. 1.1.W ramach struktury organizacyjnej Stowarzyszenia "Wspieranie Rozwoju Dziecka" tworzy się wydzielony, celowy fundusz o nazwie Program Stypendialny Równe Szanse. 1.2.Program Stypendialny administrowany jest przez Zarząd Stowarzyszenia "Wspieranie Rozwoju Dziecka". l.3.zarząd Stowarzyszenia powołuje Komisję Stypendialną zgodnie z postanowieniami niniejszego Regulaminu. W skład Komisji wchodzi 5-7 członków powołanych przez Zarząd Stowarzyszenia. 1.4. Siedziba Komisji Stypendialnej znajduje się w Zespole Szkół w Pustelniku przy ulicy Szkolnej 16. 1.5.Nadzór nad funkcjonowaniem Programu Stypendialnego sprawuje Zarząd Stowarzyszenia. 1.6.Do obowiązków Zarządu należy: 1.6.1. Wyznaczanie kierunków działania Programu. 1.6.2. Powoływanie i odwoływanie członków Komisji Stypendialnej. 1.6.3. Nadzór i monitorowanie wyników działalności Programu Stypendialnego. 1.6.4. Zatwierdzanie dokumentów regulujących funkcjonowanie Programu Stypendialnego. l.7.komisja Stypendialna: 1.7.1. Komisja Stypendialna działa na podstawie regulaminu zatwierdzonego przez Zarząd Stowarzyszenia z uwzgtędnieniem postanowień niniejszego regulaminu. 1.7.2. Ocena wniosków o pomoc finansową Programu Stypendialnego dokonywana jest przez Komisję Stypendialną działającą zgodnie z postanowieniami niniejszego Regulaminu. 1.7.3. Posiedzenia Komisji Stypendialnej zwołuje Prezes Stowarzyszenia "Wspieranie Rozwoju Dziecka". 1.7.4. Komisja podejmuje decyzje w drodze uchwały zwykłą większością głosów przy obecności co najmniej 2/3 członków. 1.7.5. Komisja dokonuje oceny wniosków o pomoc posiadając prawo ich akceptowania lub odrzucenia a zatwierdza Zarząd Stowarzyszenia. L&. Stowarzyszenie ma otwarty jeden rachunek bankowy przeznaczony wyłącznie do dokonywania operacji finansowych Funduszu Stypendialnego. 2. Osoby nprawnione do korzystania z pomocy w zakresie stypendiów indywidualnych. 2.1.l Programu Stypendialnego 2.1.1. Uzyskał średnią ocen: mogą korzystać uczniowie, którzy spełniają łącznie następujące wymagania; uczniowie klas II i III szkół gimnazjalnych - nie niższą niż 5,0, absolwenci gimnazjów (uczniowie klas Iszkół ponadgimnazjalnych) - nie niższą niż 4,75. 2.1.2. Otrzymał co najmniej bardzo dobrąi dobrą ocenę z zachowania. 2.1.3. Znąjduje się w trudnej sytuacji finansowej (dochód netto przypadający na członka rodziny nie może przekroczyć 900,00 zł). 2.1.4. Są aktywni społecznie, 2.1.5. Złożą w terminie do 15 września, w siedzibie Stowarzyszenia kompletnie wypełniony wniosek o przyznanie stypendium wraz z wymaganymi załącznikami. 2.2.Z Programu Stypendialnego mogą równieżkorzystać uczniowle, w szczególnych przypadkach: 2.2.1. Uzyskał średnią ocen:. uczniowie klas II i III szkół gimnazjalnych - nie niższą niż 4,75 absolwenci gimnazjów (uczniowie klas I szkół ponadgirnnazjalnych) nie niższą niż 4,50

Nr wniosku. Data przyjęcia wniosku / /2015r. wypełnia osoba przyjmująca wniosek Wniosek o przyznanie Stypendium Równe Szanse 1. Dane osoby ubiegającej się o stypendium Imię inazwisko w ramach programu stypendialnego prowadzonego przez Stowarzyszenie Wspieranie Rozwoju Dziecka PESEL Data i.miejsce urodzenia. Imiona rodziców tel. kontaktowy. Adres zameldowania ul. nr domu kod poczt. Miejscowość, województwo. e-mail:. Średnia ocen ze świadectwa za rok szkolny 20 1412015............ 2. Czy uczeń/uczennica miał(a) przyznane stypendium w latach ubiegłych? (proszę wpisać jakie) 3. Sytuacja rodzinna ucznia/uczennicy Liczba osób w rodzinie. Dochód na osobę w rodzinie (według załączonego oświadczenia o sytuacji rodzinnej i materialnej) wynosl. 4. Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Regulaminem i zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w podstawowym zakresie obejmującym m.in. imię, nazwisko i adres zamieszkania, PESEL, 1\TIP oraz użyczenie wizerunku przez Stowarzyszenie Wspieranie Rozwoju Dziecka ul. Szkolna 16, 05-304 Pustelnik w celach dotyczących Programu Stypendialnego. Data Imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego Imię i nazwisko ucznia (podpis) (podpis) Do wniosku prosimy dołączyć na osobnych kartkach następujące załączniki: 1. Uzasadnienie przez ucznia: Dlaczego zasługuję na otrzymanie stypendium? (wg załącznika 1) 2. Opinia wychowawcy o zasadności przyznania stypendium (wg załqcznika 2) 3. Opinia nauczyciela dowolnego przedmiotu bądź opiekuna koła zainteresowań - nieobowiązkowe 4. Ksero świadectwa szkolnego za rok 2014/2015. 5. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialne (wg załącznika 3) Komisja Stypendialna będzie rozpatrywała tylko kompletne wnioski złożone do 15 września 2015r. Stowarzyszenie Wspieranie Rozwoju Dziecka, ul. Szkolna 16, 05-304 Pustelnik NIP: 8ZZZ01Z46Z,REGON:712354184,KRS: 000140944 Bank Spółdzielczy w Mińsku Maz. 65 9226 0005 0035 125820000010

Załącznik nr l do Wniosku Dlaczego zasługuję na otrzymanie stypendium? (wypełnia uczeń) 1. Uczeń / Uczennica. (imię i nazwisko) 2. Udział W konkursach/olimpiadach w roku szkolnym 2014/2015 (proszę podać nazwę, tematykę, ewentualne zajęte miejsce, rok uczestnictwa oraz dołączyć zaświadczenia, dyplomy, certyfikaty, podziękowania, itp. - kserokopie): 3. Dodatkowa działalność w szkole i poza szkołą (np. Samorząd Szkolny" Wolontariat, udział w akcjach,. PCKZHP-y.Jt 4. Dodatkowe informacje realizacja planów życiowych, naukowych, itp. na co przeznaczę stypendium): 5. Szczególna sytuacja zdrowotna łub rodzinna podpis ucznia

Załącznik nr 2 do Wniosku data Opinia 0- uczniu / uczennicy (wypełnia wychowawcy) i. Uczeń t Uczennica,. 2. Funkcjonowanie w klasie oraz wśród kolegów I koleżanek (zachowanie ucznia, sposób bycia, relacje z kolegami, koleżankami, itp.): 3. Stosunek do nauki i obowiązków szk()iffj~~~ 4. Aktywność i osiągnięcia w szkole i poza szkołą: 5. Dodatkowe uwagi, informacje od wychowawcy nit zasadności przyznania stypendium: podpis i pieczątka wychowawcy

OŚWIADCZENIE Załącznik nr 3 do Wniosku O sytuacji rodzinnej i materialnej osoby składający wniosek o przyznanie stypendium (wypełnia rodzic/opiekun prawny) I. Imię i nazwisko ucznia/uczennicy. a. Miejsce zamieszkania (dokładny adres). b. Imiona rodziców'. II. Rodzina 1 moja składa się z niżej wymienionych osób: r tl.p I Imię i nazwisko. Pokrewieństwo lł Miejsce zatrudnienia lub nauki 1. ~f t 2. l ~ l:: r v:: f-o. l ~ ~ l } ḷi.j ;, p, ',: j: r l- I { f :{ 1; t; -~ s. ~IL Źródła dochodu (netto) w rodzinie w nuesiącu poprzedzającym złożenie mniejszego oświadczenia (udokumentowane odpowiednimi orzeczeniami lub zaswiadczeniami') stanowią: 1. wynagrodzenie za pracę i zasiłek rodzinny zł, 2. emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne zł. 3.. stałe zasiłki z pomocy społecznej. '" '"zł, 4. dodatek mieszkaniowy zł, 5. alimenty i świadczenia z funduszu alimentacyjnego........ zł, 6. zasiłek dla bezrobotnych i zasiłek rodzinny zł, 7. dochody z gospodarstwa rolnego u '". '" zł, ~. cli d~:r-:lp-r.{'}~vadz ma-działamości gospodarczej zł, 9. inne dochody zł, Razem dochód netto zł, IV. Średni dochód miesięczny na 1 osobę.j w rodzinie wynosi........... zł, V. Jakie wydatki zostaną pokryte w przypadku przyznania stypendium: Miejscowość " dn / /2015 r. podpis ucznia podpis rodzica lub opiekuna prawnego

1. Rodzina - osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku wspólnie zamieszkujące i gospodarujące 2. Wykaz dokumentów do ustalenia średniego dochodu miesięcznego na 1 osobę w rodzinie: a zaświadczenie pracodawcy o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierające informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe, b. zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek" rolniczych (usług rolniczych), zawierające informacje o wysokości potrącanej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe, c. dowód otrzymania renty tub emerytury, d. dowód otrzymania alimentów, e". zaświadczenie o otrzymywaniu stałego zasiłku z pomocy społecznej, f. orzeczenie z gminy o otrzymywaniu dodatku mieszkaniowego, g. decyzja starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby oezrobotne], O- przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawienia prawa do zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego albo zaświadczenia o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych i innych osób poszukujących pracy, h. zaświadczenie urzędu gminy o powierzchni gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych. Przyjmuje się dochód miesięczny z 1 ha przeliczeniowego w wysokości określonej w art.2a ust.2 ustawy o świadczeniach rodzinnych ij. wysokości 202,58 zł (zgodnie z obwieszczeniem PreZGSCiGłóvv'negc Urzędu StCitystycznego z 23 września 2013r}. f. oświadczenie o wysokości dochodu osiąganego z prowadzonej działalności gospodarczej, zawierające informacje o wysokości potrącanej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia: emerytalne, rentowe i chorobowe. 3. Dochód na osobę w rodzinie (netto) - oznacza dochód rodziny (netto) podziefony przez ITczbę osób w tej rodzinie. Użyte w oświadczeniu określenia pojęć zostały zaczerpnięte z Ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pornocy społeczne] (Dz. U. z 2004 r. Nr 64, poz. 593 z póź. zm.) i Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 19 kwietnia 2005 r. w sprawie wywiadu środowiskowego (rodzinnego) oraz rodzaju dokumentów wymaganych do przyznania renty socjalnej (Oz. U. z 2005 r. Nr 77, poz. 672.J