BEZPIECZEŃSTWO Przyczyny wypadku PLF101 Smoleńsk raport dla lotników fot. Paweł Bondaryk Wypadek typu CFIT to zderzenie z terenem w locie sterowanym samolot leci tak, jak steruje nim pilot, a do kolizji z przeszkodami naziemnymi dochodzi w wyniku niezamierzonego obniżenia wysokości lotu. Pytanie więc, dlaczego polski Tu-154M zszedł zbyt nisko? Samolot podchodził na pogrążone we mgle lotnisko Smoleńsk-Siewiernyj (XUBS) na którym nie było ILS, ale przecież załoga miała na pokładzie pod dostatkiem przyrządów... Niemal wszystkich odpowiedzi dostarcza analiza opublikowanej w czerwcu transkrypcji zawartości pokładowego rejestratora rozmów (CVR). Ujawnia ona potężne nagromadzenie błędów, nieprawidłowych decyzji i odstępstw od procedury. Fakty zawarte w raporcie MAK i opublikowane potem przez stronę polską dodatkowe informacje oraz ujawnione przez Rosjan transkrypcje rozmów z wieży w Smoleńsku uzupełniają jedynie obraz, nie podważając głównych wniosków z analizy zawartości CVR. Decyzja Polska prognoza pogody dla Smoleńska, którą załoga otrzymała przed lotem, przewidywała zachmurzenie 2-4/8, chmury stratus o podstawie 200-300 m i 5-7/8 chmur Pisząc kilkanaście dni po tragedii artykuł zamieszczony w PLAR 5/2010, dysponowaliśmy szczątkowymi informacjami. Wskazywały one jednak z dużym prawdopodobieńst wem, że mieliśmy do czynienia z wypadkiem CFIT dla wyjaśnienia jego przyczyn konieczne było więcej danych. Dziś wiadomo już niemal wszystko. średnich i wysokich, widzialność 3000-5000 m przy zamgleniu. Prognoza rosyjska, której nie przekazano Polsce, w ogóle nie przewidywała chmur niskich warstwowych. Jednak pogoda na XUBS pogorszyła się poniżej minimów już w chwili lądowania Jaka 40 PLF031 i uniemożliwiła lądowanie rosyjskiego Iła 76. W obu przypadkach niewiele brakowało do katastrofy. Nic dziwnego, że kontrolerzy ze Smoleńska (bliższy ich funkcji byłby termin informatorzy AFIS ) starali się przekazać PLF101 informacje o fatalnych warunkach meteorologicznych. Nie mieli z nią jeszcze bezpośredniej łączności, stąd nerwowe telefony szefa obsady lotniska, Krasnokutskiego. Wreszcie o 10:10:11 łączność ze Smoleńskiem nawiązuje lecący w kierunku Mińska Transaero 331 (KL Smoleńsk Siewiernyj): 331: Korsarz, odpowiedzcie Transaero 331 KL: Korsarz odpowiedział 331: Dzień dobry, podajcie proszę waszą rzeczywistą pogodę KL: Znaczy, rzeczywista, mgła, widzialność rzędu czterystu, jakoś nie więcej od czterystu metrów. 331: A temperatura, ciśnienie? KL: Temperatura plus 2, ciśnienie 7-45, a wy dla polskiego samolotu pracujecie? 331: No, nie, my jesteśmy na przelocie, Moskwa nas poprosiła. KL: Na razie warunków do lądowania nie ma, 3-3-1. O 10:14:06 owe informacje o pogodzie przekazuje Polakom Mińsk-Kontrola (MK): MK: Polish 1-0 Polish Air Force 1-0-1, dla informacji, o 06:11 w Smoleńsku widzialność 400 metrów, mgła. 101: Roger, Polish Air Force 101. Widzialność 400 m, czyli grubo poniżej minimum dla lotniska 1000 m, nie mówiąc o minimach dla samolotu i pilota... To pierwszy moment, by zacząć się przygotowywać do lotu na lotnisko zapasowe. PLF101 leci dalej, przechodząc na Moskwa-Kontrola, która poleca przejść na łączność ze Smoleńskiem na 124,0 MHz. W tym czasie kontrolerzy z Siewiernego ponawiają próby przekazania informacji Polakom: 10:23:00 (KL Smoleńsk-Siewiernyj, SJ Smoleńsk-Jużnyj) KL: Halo, dzień dobry, z Siewiernego niepokoją. Pod czyją kontrolą idzie teraz polski samolot? SJ: Moskwa kieruje. KL: No, trzeba im jakoś przekazać, póki jeszcze pracują normalnie, kurde, że u nas mgła, widzialność poniżej 400 metrów, kurde, czego go do nas teraz gnać? SJ: (niezr.) przekazywał(em). KL: No, przekażcie jeszcze Mo- 26 PLAR 2/2011
skwie, macie łączność, my z nimi nie, zaraz się zgłosi, jeśli jeszcze nie zna rosyjskiego, kurde, to będzie w ogóle... Jednak w tym momencie do XUBS zgłasza się PLF101: 101: Korsarz-start, polski 101, dzień dobry. KL: Polski 101, Korsarz odpowiedział. 101: Zniżamy się do dalszej radiolatarni, 3600 metrów. KL: Polish Foxtrot one zero one, pozostałe paliwo, ile macie paliwa? 101: Zostało 11 ton. KL: A zapasowe lotnisko jakie macie? 101: Witebsk, Mińsk. KL: Witebsk, Mińsk, prawidłowo? 101: Prawidłowo zrozumiałeś. KL: Papa Lima Foxtrot one two zero one, na Korsarzu mgła, widzialność 400 metrów. 101: Zrozumiałem, dajcie proszę warunki meteo. KL: Na Korsarzu mgła, widzialność 400 metrów, four zero zero meters. 101: Temperatura i ciśnienie, poproszę. KL: Temperatura plus 2, ciśnienie 7-45, 7-4-5, nie ma warunków do lądowania. 101: Dziękuję, ale jeśli to możliwe, spróbujemy podejścia, ale jeśli nie będzie pogody, wtedy odejdziemy na drugi krąg. KL: 101, czy po kontrolnym podejściu wystarczy wam paliwa na zapasowe? 101: Wystarczy. KL: Zrozumiałem. Jak stwierdza MAK (powołując się też na analogiczne zapisy polskiego prawa), wg AIP Rosji dowódcy zagranicznych statków powietrznych, wykonujących loty do Rosji, samodzielnie i na swoją odpowiedzialność podejmują decyzje o możliwości startów i lądowań. Kontroler nie ma więc możliwości zabronić lądowania, a PLF101, mimo podanej wprost informacji o braku warunków do lądowania, nie zamierza odejść na lotnisko zapasowe! Nawet po tym, jak chwilę później załoga Jaka 40 informuje PLF101 na częstotliwości 123,45 MHz o widzialności poziomej 400 m, pionowej poniżej 50 m i mgle, a potem o dwukrotnym nieudanym podejściu Iła 76. Procedury W powyższej wymianie zdań uderza nieformalność odpowiedzi jak Fakty zawarte w raporcie MAK i opublikowane potem dodatkowe informacje uzupełniają jedynie wnioski z analizy opublikowanego w czerwcu 2010 zapisu pokładowego rejestratora rozmów to dziękuję?! A gdzie readback, choćby tak kluczowej rzeczy, jak ciśnienie? Dalsza korespondencja też przebiega niezgodnie z procedurami. Pytanie, jakie procedury miały być stosowane wojskowe? Zachodnie czy rosyjskie? Czy któraś ze stron legitymowała się znajomością procedur drugiej strony? Warto zauważyć, że od przejścia na częstotliwość XUBS korespondencję radiową prowadzi kapitan. Powinien to robić tak, jak wcześniej nawigator, ale ten nie zna rosyjskiego. Ten fakt ma, wbrew pozorom, ogromne znaczenie, bo wymiana informacji z wieżą dodatkowo obciąża kapitana i dezorganizuje współpracę w załodze. W kokpicie atmosfera daleka jest od wzorcowej. Drzwi do kabiny pozostają otwarte, zaglądają osoby postronne (m. in. dyrektor Kazana), a za plecami załogi do końca siedzi generał Błasik, choć zabrania tego instrukcja HEAD. Nawet jeśli nie było werbalnych nacisków na załogę, by lądowała w Smoleńsku, taka sytuacja potęguje presję psychiczną i dekoncentruje pilotów. Rozpoczyna się procedura podejścia do lądowania choć słowo procedura jest tu raczej nie na miejscu. Przede wszystkim zapis re- Zapisy parametrów lotu PLF 101 podczas (spóźnionej) próby odejścia na drugi krąg (sterownica wysokości - czerwona linia). Objaśnienia wszystkich parametrów na www.plar.pl. rys. MAK
BEZPIECZEŃSTWO Przyczyny wypadku PLF101 Zmodernizowana awionika nie uchroniła samolotu prezydenckiego od wypadku jestratora nie potwierdza przeprowadzenia briefingu przed zniżaniem, wymiana informacji między członkami załogi odbywa się w sposób nieformalny. Checklista czytana jest chaotycznie, członkowie załogi wypowiadają nie swoje kwestie, łączą po kilka pozycji, nie potwierdzają elementów chcecklisty, niektóre potwierdzają sobie sami. O 10:32:56 kapitan decyduje: Podchodzimy do lądowania. W przypadku nieudanego podejścia, odchodzimy w automacie. Cały proces podejścia odbywa się przy użyciu autopilota i automatu ciągu, co nie jest przewidziane przez instrukcję użytkowania w locie przy braku ILS. (Polska komisja twierdzi, że nie jest to błędem, bo instrukcja nie zabrania tego wprost, jednak brak takiego wariantu w IUL świadczy o tym, że nie został on wypróbowany, nie są też dla niego zdefiniowane minima i procedury ato może się okazać brzemienne w skutkach!) Na ścieżce Rodzaj stosowanego podejścia nie został wprost ustalony między załogą a wieżą, natomiast zapis CVR świadczy o tym, że obie strony przyjęły domyślnie podejście nieprecyzyjne według dwóch NDB. Dane odczytane w USA z FMS świadczą jednak o tym, że w rzeczywistości załoga prowadziła samodzielną nawigację według GPS, mając wpisane w plan lotu współrzędne m. in. dalszej radiolatarni i punktu ARP Słowa Posadka dopołnitielno to polecenie oczekiwania na zgodę na lądowanie po potwierdzeniu widoczności pasa bez przekraczania minimalnej wysokości zniżania lotniska, podane na karcie podejścia według rosyjskiego systemu SK-42 (GPS działa według WGS- -84, różnice mogą sięgać kilkuset metrów!). Polecenia kontrolera traktowano drugorzędnie. O 10:34:56 kontroler upewnia się: KL: Na lotnisku wojskowym lądowaliście? 101: Tak, oczywiście. A więc może się spodziewać, że Polacy znają procedury i frazeologię. KL: 1-0-1, wykonujcie trzeci, radialna 19. 101: Wykonujemy trzeci, polski 101. KL: Polski 101, i od 100 metrów bądź gotów do odejścia na drugi krąg. 101: Tak jest. Zapis taśmowego FDR był dublowany przez półprzewodnikowy ATM QAR fot. Paweł Bondaryk fot. MAK 044: Arek, teraz widać 200. To załoga Jaka 40 na częstotliwości wieży przekazała bardzo ważną informację o zdecydowanym pogorszeniu się warunków. Czy podejście ma w tej sytuacji sens?! O 10:39:09 samolot wchodzi na ścieżkę w odległości 10 km od progu pasa. W kokpicie trwa czytanie checklisty do lądowania, słychać, jak generał Błasik tłumaczy jakiemuś gościowi przeznaczenie mechanizacji skrzydła... O 10:39:37 kontroler informuje: KL: Pas wolny. KL: Lądowanie warunkowo, 120 i 3 metry. Słowa Posadka dopołnitielno są dziś chyba znane większości Polaków jednak tuż po opublikowaniu transkrypcji CVR wywoływały powszechną konsternację, nawet wśród doświadczonych lotników. Ich znaczenia nie znała zapewne również załoga i być może potraktowała je jako zgodę na lądowanie. W istocie oznaczają one konieczność oczekiwania na właściwą zgodę po potwierdzeniu widoczności pasa, a tymczasem wypatrywanie lotniska po zejściu do minimalnej wysokości zniżania (100 m) jak to w lądowaniu nieprecyzyjnym na dwie NDB. Chwilę później w kokpicie rozlega się sygnał dźwiękowy 845 Hz, informujący o przejściu nad dalszą radiolatarnią, a zaraz potem padają słowa 400 metrów. To poważne ostrzeżenie dalszą latarnię samolot powinien przejść na wysokości 300 metrów (według danych z rejestratora miał 420), leci też zbyt szybko. Nie ma szans na ustabilizowane podejście w tej sytuacji powinna zostać podjęta decyzja o odejściu na drugi krąg! Wysokość O 10:40:06,7 po raz pierwszy odzywa się sygnalizacja TAWS Terrain ahead. Przy podchodzeniu na lotnisko nie ujęte w bazie danych urządzenia (a XUBS w niej nie figuruje) nie jest to nic nadzwyczajnego. Mniej więcej w tym samym czasie elektroniczny wysokościomierz barometryczny dowódcy zostaje przestawiony na ciśnienie standard (!), co skutkuje zwiększeniem jego wskazań o ok. 170 m i zamilknięciem TAWS (drugi wysokościomierz barometryczny dowódcy, jak i wszystkie pozostałe wysokościomierze barometryczne załogi są wciąż ustawione prawidłowo). Czy 28 PLAR 2/2011
O czym musi pamiętać kandydat na pilota w przewozie lotniczym Memento po katastrofie na XUBS Lotnisko Nie lecieć na lotnisko nieskategoryzowane, chyba, że na specjalnych warunkach (trening symulatorowy, rekonesans, specjalnie dobrana załoga, zapewnienie odpowiedniej obsady wieży, odpowiedniej liczby wozów strażackich i tylko na warunkach uzgodnionych z władzami lotniczymi). Lecąc na lotnisko docelowe o niepewnej pogodzie, pilot jest zobowiązany mieć przed lotem wyznaczone dwa lotniska zapasowe, na których aktualna i prognozowana pogoda zapewnia podejście w kategorii o 1 niższej, niż planowana na lotnisku docelowym. Dokładnie sprawdź NOTAMy dotyczące tych lotnisk i ich dostępności. W przypadku PLF 101 jedno lotnisko z zapasowych prawdopodobnie było formalnie zamknięte. Warunki meteo: W przypadku warunków znacznie gorszych od minimów wykonywanie lub kontynuowanie podejścia jest niecelowe. Stracisz paliwo i czas, zaabsorbujesz niepotrzebnie swoją uwagę, która może być potrzebna do podjęcia ważnych i prawidłowych decyzji. W szczególności: podejście nieprecyzyjne nie jest z definicji wykonalne w warunkch mgły (widzialność <1000 m). Podejście wykonywać z uwzględnieniem najwyższego z minimów (samolotu, lotniska i załogi) przy czym minimum załogi rozumianego jako minimum słabszego pilota, zgodnie z zasadami CRM. Regulamin wojskowy przyjmuje minimum dowódcy druga osoba za sterami nie jest wtedy dla pilota lecącego wsparciem, zwłaszcza w przypadku wystąpienia pilot's incapacity. Podejście Przed podejściem musi być wykonany approach briefing obaj piloci muszą wiedzieć, co będą wykonywać. W szczególności musi być podjęta decyzja co do postępowania po nieudanym podejściu. Zawsze przygotowuj się do go around. Na karcie podejścia powinien być zidentyfikowany i omówiony FAF (final approach fix) dopiero od niego masz się zniżać to jest bardzo ważny moment. W przypadku PLF 101 nad outer markerem / dalszą radiolatarnią wysokość wynosiła ponad 400 m (zamiast 300 m), co kwalifikowało sytuację do odejścia na drugi krąg. Jeżeli pilot lecący nie dotrzymał wysokości, musi mu na to uwagę zwrócić pilot monitorujący. Lądowanie z tylnym wiatrem pogarsza osiągi. Jeżeli samolot z daną masą do lądowania potrzebuje 2,5 km, to przy składowej 2 m/s tylnego wiatru potrzebuje więcej załoga powinna mieć dane w formie tabelarycznej, żeby przed rozpoczęciem podejścia podjąć decyzję o jego ewentualnym zaniechaniu Wysokość MDH (minimum descent height) w podejściu nieprecyzyjnym jest nieprzekraczalna. Nie można dochodzić do niej z dużą prędkością opadania. Akcję wyrównywania (zwiększenie mocy, zmniejszenie opadania) trzeba zainicjować wcześniej, żeby móc ją zakończyć na MDH. Jeżeli pilot lecący przeoczy właściwy moment powinien mu niezwłocznie zwrócić na to uwagę pilot monitorujący. Bliższa radiolatarania / inner marker (IM) jest ustawiona ok.1 km od progu. W metodzie step down osiągamy ją w locie poziomym na MDH. Dalsze zniżanie można wykonać dopiero po jej przejściu przy potwierdzonym wzrokowym kontakcie ze środowiskiem drogi startowej. Nigdy wcześniej. Podejście nieprecyzyjne może być wykonywane również metodą CDA (continuous descent approach) - zalecaną na ciężkich samolotach. Wysokość należy rozliczać tak, żeby lecąc po stałej ścieżce dojść do MDH w obszarze tzw. decision window (punktu wyznaczonego np. przez IM, lub wspórzędną DME). W przypadku braku kontaktu wzrokowego ze środowiskiem pasa decision window jest punktem odejścia na drugi krąg. W przypadku PLF 101 wysokość nie była kontrolowana przez załogę - zejście poniżej MDH nastąpiło znacznie przed IM. Podczas podejścia z wykorzystaniem RSL rolą operatora radaru jest podawanie pozycji na ścieżce (w tym ostrzeganie o odchyleniach od ścieżki). Rolą załogi kwitowanie podawaniem wysokości QFE; nigdy tej wskazywanej przez radiowysokościomierz. Podejścia nieprecyzyjne w automacie może być wykonywane tylko wtedy, gdy jest to szczegółowo rozpisane jako procedura w instrukcji użytkowania samolotu lub w innym dokumencie opisującym standard pracy załogi. W czasie zniżania po ścieżce analizować położenie dźwigni mocy i pochylenie samolotu. Jeżeli idziesz na bardzo małej mocy to znaczy, że masz tylny wiatr i żeby utrzymać się na ścieżce musisz dać duże opadanie. Może to również świadczyć o zbyt dużej, dla bieżącej konfiguracji samolotu, prędkości podejścia. Jeżeli pilot lecący utrzymuje zbyt długo lot na idle (ciąg minimalny) powinien mu na to zwrócić uwagę pilot monitorujący. W przypadku PLF 101 podczas podejścia manetki ciągu znajdowały się w pozycji idle przez prawie 40 sekund. Podejście nieustabilizowane należy przerwać i przejść na go around. Muszą być spełnione wszystkie kryteria stabilizacji. Na wysokości 1000 ft, następuje pierwsza kontrola kryteriów stabilizacji: położenie na ścieżce zniżania, kurs lądowania ± 5, samolot w ścieżce, skonfigurowany do lądowania, prędkość z odpowiednią tolerancją w górę i w dół względem V ref, adekwatna moc, ale nie idle Sprawdzanie stabilizacji prowadzi pilot monitorujący informując pilota lecącego. Na 500 ft - powtórka. choć jeden element konfiguracji jest nieustabilizowany należy wykonać go around. Załoga PLF 101 nie monitorowała kryteriów stabilizacji. Pilot lecący nie powinien być w trakcie podejścia dodatkowo obciążony prowadzeniem korespondencji (zwłaszcza w obcym języku) ani wypracowywaniem decyzji, co robić po odejściu. Temu służą procedury współpracy w załodze wieloosobowej (MCC, CRM). Przewozy wojskowe nie podlegają przepisom cywilnym JAR FCL. Wykonywane są na podstawie Regulaminu lotów wojskowych RL-2006. Niniejsze uwagi opracowaliśmy przy współpracy instruktorów lotnictwa liniowego z myślą o pilotach zdobywających kwalifikacje pilota zawodowego cywilnego. Dla pilotów latających już zawodowo w przewozie są to zasady oczywiste i nienaruszalne. Intencją Redakcji PLAR jest również zwrócenie uwagi na konieczność zmiany systemu szkolenia i doskonalenia umiejętności pilotów wojskowego lotnictwa transportowego w sposób zapewniający doprowadzenie ich kwalifikacji do poziomu wymaganego od cywilnych pilotów liniowych. Krzysztof Krawcewicz PLAR 2/2011 29
BEZPIECZEŃSTWO Przyczyny wypadku PLF101 fot. Paweł Bondaryk Tu-154M 101 miał wylatane zaledwie 5143 godziny i 28 minut. Do zderzenia z drzewem samolot był sprawny. miało to wpływ na zaistnienie wypadku? Raczej nie, bo mniej więcej od wysokości 300 m źródłem informacji o wysokości są wyłącznie odczyty prowadzone przez nawigatora a ten korzysta z radiowysokościomierza, co jest sprzeczne z procedurą podejścia nieprecyzyjnego. Piloci najprawdopodobniej nie patrzą na przyrządy, wypatrują ziemi... Zastanowienie budzi fakt, że począwszy od 10. kilometra od progu pasa co 1 km kontroler podawał załodze odległość, dodając za każdym razem na kursie i ścieżce, podczas gdy samolot znajdował się najpierw powyżej, a następnie poniżej ścieżki zniżania. W raporcie MAK napisano, że wyświetlana pozycja maszyny nie wychodziła poza zakres tolerancji ścieżki podejścia. Trudno to zweryfikować, zapis wideo z ekranów radaru nie istnieje. Natomiast wiadomo, że kontrolerzy zachowywali się identycznie podczas podejść obu poprzednich samolotów, z tą jednak różnicą, że załoga Iła 76 zgodnie z procedurą podawała kontrolerom swą wysokość, zaś załoga polskiego Jaka 40 tak jak PLF101 nie, co przy wątpliwej dokładności radaru uniemożliwiało weryfikację wysokości. Komunikaty kontrolera mogły uspokajać pilota, ale to jego obowiązkiem jest kontrolowanie wysokości według wysokościomierza barometrycznego!!! Według zapisu parametrów lotu z FDR, samolot zniża się z prędkością pionową powyżej 5 m/s, sięgającą 7 m/s, a potem niemal 9 m/s ponad dwukrotnie większą od nominalnej na ścieżce! To m. in. efekt Komunikaty kontrolera na kursie i ścieżce mogły uspokajać pilota, ale to jego obowiązkiem jest kontrolowanie wysokości według własnych przyrządów Zapasowy sztuczny horyzont niemy świadek zderzenia w pozycji plecowej fot. MAK korzystania z autopilota, spóźnionego wejścia na ścieżkę i zbyt dużej wysokości nad dalszą radiolatarnią. Gdyby ktoś monitorował wariometr... Taka prędkość ewidentnie oznacza nieustabilizowane podejście trzeba uciekać! Zatrzymanie samolotu na minimalnej wysokości zniżania może być niemożliwe. O 10:40:41,3 w kokpicie pada odczyt wysokości 100, który w ciągu ponad 7 sekund powtarza się jeszcze dwukrotnie samolot jednak zniża się dalej, a radiowysokościomierz pokazuje stałą odległość od zbocza jaru, nad którym przelatuje Tu-154M... O 10:40:49,2 drugi pilot mówi W normie, jakby odczyty radiowysokościomierza go uspokoiły, ale już 0,4 sekundy później nawigator odczytuje 90. Jeśli załoga próbowała po komendzie kapitana odchodzić w automacie, naciskając przycisk autopilota Uchod, a użyty niezgodnie z instrukcją system przy braku sygnału ILS nie zadziałał FDR tego nie zarejestrował. O 10:40:51 (jednocześnie z dźwiękiem 400 Hz alarmu wysokości decyzji ustawionego na 60 m, zamiast 100 m!) FDR zarejestrował ściągnięcie wolantu pierwszą reakcję na sytuację, zbyt słabą jednak, by odłączyć autopilota mocniejsze ściągnięcie rozłącza go 4,3 s później, a kolejną sekundę później zaczynają rosnąć obroty silników (kolejność działań przy odejściu powinna być odwrotna najpierw manetki, potem wolant, a przynajmniej równocześnie). O 10:40:52,4 kontroler wydaje komendę Horyzont, 101. Niemal równocześnie z odłączeniem autopilota samolot przelatuje nad bliższą radiolatarnią, w której rejonie osiąga minimum wysokości, 15 m poniżej progu pasa, i zaczyna się wznosić. Jest już jednak za późno. Raport Opublikowanie raportu MAK odbyło się w atmosferze skandalu, zbudowanej na emocjonalnych reakcjach polityków i podsyconej narracją konferencji prasowej, na której nieproporcjonalnie wiele uwagi poświęcono zawartości alkoholu we krwi osoby nie pełniącej czynności lotniczych. Choć raport trudno stawiać za wzór rzetelności (o czym za chwilę), jednak jego konkluzje są bezwzględnie warte uwagi. 30 PLAR 2/2011
Według komisji bezpośrednią przyczyną wypadku było (w skrócie) niepodjęcie przez załogę decyzji o odejściu na lotnisko zapasowe, mimo niejednokrotnego otrzymania informacji o panujących na lotnisku warunkach meteorologicznych znacznie poniżej minimów oraz zniżenie bez widoczności obiektów naziemnych do wysokości znacznie poniżej minimalnej wysokości zniżania, a także brak koniecznych działań mimo wielokrotnych ostrzeżeń systemu TAWS. Komisja twierdzi również, że obecność w kokpicie dowódcy Sił Powietrznych stworzyła presję psychiczną, która wpłynęła na podjęcie przez dowódcę samolotu decyzji o kontynuowaniu zniżania w warunkach nieuzasadnionego ryzyka z dominującym celem lądowania cokolwiek by się nie działo. Do czynników sprzyjających zaistnieniu wypadku zaliczono: długie omawianie z dyrektorem protokołu i załogą Jaka 40 pogody, uniemożliwiającej lądowanie na lotnisku docelowym, co zwiększyło napięcie psychiczne załogi i spowodowało u dowódcy konflikt motywów decyzji o lądowaniu wobec obawy konsekwencji niewykonania zadania; niedostateczną współpracę załogi i zarządzanie jej zasobami przez dowódcę (CRM); znaczną przerwę dowódcy w lotach w trudnych warunkach atmosferycznych i jego małe doświadczenie w podejściach nieprecyzyjnych; przedwczesne przejście przez nawigatora na odczytywanie wysokości według radiowysokościomierza; lot z włączonym autopilotem i automatem ciągu do wysokości znacznie poniżej wysokości decyzji, co nie jest uwzględnione w IUL; opóźnione rozpoczęcie zniżania na prostej i w efekcie zwiększona prędkość zniżania. Za przyczyny systemowe uznano istotne niedociągnięcia w organizacji lotów i przygotowaniu załogi, a także organizacji szczególnie ważnego lotu. Przyczyna bezpośrednia niepodjęcie decyzji o odejściu na lotnisko zapasowe mimo świadomości braku warunków do lądowania nie budzi najmniejszych wątpliwości. Ewidentne jest także istnienie presji psychicznej, choć ocena intencji dowódcy SP jest chyba zbyt daleko idącym wnioskiem. Bezdyskusyjnie atmosfera presji psychicznej, zarówno związana z obecnością osób postronnych w kokpicie, jak i obawami o konsekwencje niewykonania zadania Rejestratory eksploatacyjne przetrwały wypadek, co umożliwiło weryfikację rzetelności odczytanych parametrów lotu (tu KBN-1-1) Jeśli Polacy będą nalegać na zagłębianie się w techniczne szczegóły procedur, starając się dowieść, że rosyjscy kontrolerzy powinni wziąć na siebie część odpowiedzialności za działania załogi, efektem będzie jedynie zszarganie honoru ofiar i rozmycie lekcji, którą musi sobie przyswoić polskie lotnictwo David Learmount flightglobal.com 14.01.2011 (w tym prześladowania, jakie spotkały Grzegorza Pietruczuka pisaliśmy o tym w PLAR 5/2010) miała wpływ na zaistnienie wypadku. Podobnie CRM nieprawidłowy podział zadań nie tylko utrudniał wykonywanie ich przez załogę, ale stworzył nadmierne obciążenie pracą dowódcy statku powietrznego, przez co nie był on w stanie prawidłowo wykonywać czynności, których się podjął. Znaczenie pozostałych czynników wyjaśniłem powyżej. Z przyczyn systemowych na pierwszym miejscu należy postawić szeroko rozumiane przygotowanie załogi to jego efektem jest brak CRM, nieprzestrzeganie procedur, brak asertywności oraz brak trenigu m. in. w lotach w trudnych warunkach atmosferycznych. Bodaj najbardziej istotnym zaleceniem komisji jest zmiana przepisów tak, by wszelkie międzynarodowe loty pasażerskie wykonywane były według przepisów ICAO. Czy to już wszystko? Zgodnie z aneksem 13 konwencji chicagowskiej, przed opublikowaniem raportu polska strona opracowała uwagi, wnioskując do komisji MAK o poprawki i uzupełnienia. Część uwag została uwzględniona, jednak nie wszystkie. Większość to poprawki o charakterze technicznym, korektorskim, wiele zaś dotyczy nieudostępnienia przez stronę rosyjską dokumentów, umożliwiających zweryfikowanie stwierdzeń raportu. W wielu miejscach Polacy wskazują jednak Rosjanom bardziej istotne niedociągnięcia. Przykładem mogą być np. zawarte w raporcie stwierdzenia o nieposiadaniu przez Tu-154M 101 świadectwa zdatności do lotu czy nieposiadanie przez mechaników obsługi stosownych licencji to fakt, ale nie cała prawda, bowiem zgodnie z przepisami w obu przypadkach dopuszczeniami są dokumenty wojskowe. Więcej wątpliwości budzi lakoniczne potraktowanie przez raport stanu lotniska Smoleńsk-Siewiernyj, jego obsady i panującej tam sytuacji. Np. stwierdzeniu o sprawności systemu świateł podejścia, potwierdzonej stosownym dokumentem, towarzyszy informacja, że część świateł, znajdujących się poza terenem lotniska, była niesprawna (w istocie nawet nie odpowiadała specyfikacji). Ze względu na warunki meteorologiczne i profil lotu, dla PLF101 stan świateł nie miał żadnego znaczenia, jednak tego rodzaju przekłamania i pominięcia negatywnie rzutują na wiarygodność raportu przy badaniu wypadku zgodnie z wymogami ICAO należy uwzględnić wszystkie okoliczności. Raport MAK jest już sprawą zamkniętą, nad swoim niezależnym raportem, który zapewne uściśli pewne szczegóły, pracuje polska Komisja Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego. Oba raporty należy potraktować jako lekcję, którą powinni sobie przyswoić wszyscy lotnicy. Jeśli tak się nie stanie, śmierć ofiar smoleńskiej tragedii będzie rzeczywiście bezsensowna. Michał Setlak fot. MAK PLAR 2/2011 31