Badanie wypadków w ruchu lotniczym

Transkrypt

1 Badanie wypadków w ruchu lotniczym Aneks 13 ICAO Badanie wypadków i incydentów lotniczych Rozporządzenie EU 996/2010 w sprawie badania i zapobiegania wypadkom w lotnictwie cywilnym (uchylające dyrektywę 94/56/EC z 1994 r.) rola EASA komisje badania wypadków - współdziałanie powiadamianie o wypadkach zalecenia po badaniu Prawo lotnicze Dział VI Żegluga powietrzna, Rozdział 3 Zarządzanie bezpieczeństwem lotów oraz badanie wypadków i incydentów lotniczych Rozporządzenie Ministra Transportu z 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych Użytkownik statku powietrznego Przedsiębiorca zajmujący się projektowaniem, produkcją, obsługą s.p. Osoba podpisująca świadectwa zdatności do lotów Instytucje zapewniające służby żeglugi powietrznej Zarządzający lotniskiem Podmiot wykonujący naziemną s.p. Osoba pełniąca funkcję związaną z instalowaniem, modyfikacją, konserwacją, naprawą, kontrolą lotniczych instalacji nawigacyjnych Wykonuje swoje zadania w imieniu ministra, powoływana przez ministra Skład: przewodniczący, dwóch zastępców, sekretarz, członkowie specjaliści z zakresu prawa lotniczego, szkolenia lotniczego, ruchu lotniczego, eksploatacji lotniczej, konstruktorzy lotniczy, medycyny lotniczej W Komisji Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego dodatkowo: techniki lotniczej nawigacji, ratownictwa lotniczego, meteorologii, łączności 1

2 Poszukiwanie przyczyn a nie winnych Komisje nie orzekają co do winy i odpowiedzialności (art. 134 p.1) Udostępnianie wyników badań okoliczności i przyczyn [ ] może być dokonane wyłącznie [ ] za zgodą sądu (art. 134 p.1a) Sąd, orzekając o udostępnieniu wyników badań [ ] bierze pod uwagę, czy takie udostępnienie jest ważniejsze niż negatywne skutki, które mogą wyniknąć z takiego działania [ ] dla danego badania lub przyszłych badań zdarzeń lotniczych (art. 134 p. 1b) W toku postępowań [ ] członków komisji [ ] nie wolno przesłuchiwać jako świadków co do faktów mogących ujawnić wyniki badań (art. 134 p. 1f) Określenie typu zdarzenia (Przewodniczący PKBWL) Wypadek Poważny incydent Incydent Inne zdarzenie (uszkodzenie, wada) Raport, uchwała PKBWL PKBWL Użytkownik s.p. Dostawca służb żeglugi powietrznej Zarządzający lotniskiem PKBWL Wypadek A310 w Wiedniu 2000 r. Data: 12 lipca 2000 r. Samolot: Airbus A310 Przewoźnik: Hapag Lloyd Typ lotu: czarterowy Na pokładzie: 151 osób Trasa: Chania (Kreta) Hannover (Niemcy) Wypadek: Załoga zgłosiła stan zagrożenia ze względu na brak paliwa. Samolot próbował lądować awaryjnie w Wiedniu. Rozbił się nie dolatując do drogi startowej 34. Bez pożaru. Konsekwencje: 26 osób rannych podczas ewakuacji, zniszczenie samolotu 2

3 m od progu kontakt lewego skrzydła z ziemią, po prawej od osi pasa uniknięcie zaczepienia o maszty oświetleniowe 2. Zetknięcie lewego, potem prawego koła z ziemią, kontakt lewego silnika z ziemią 3. Zatrzymanie się przed progiem pasa w okolicy drogi kołowania Jednostka badająca: Komisja Badania Wypadków Federalnego Urzędu Transportu Austrii Wykorzystane źródła: badanie terenu, badanie wraku, przesłuchania świadków, rejestrator lotu, nagrania z kokpitu. Po starcie z Chanii (kapitan jako PF) załoga otrzymała wskazanie, że chowanie podwozia nie powiodło się. Zdecydowano o kontynuacji lotu z monitorowaniem zużycia paliwa ustalono, że opór od podwozia nie stanowi problemu dla wznoszenia. Stwierdzono, że osiągnięcie celu będzie niemożliwe i rozważano lotniska alternatywne: Stuttgart, Monachium i ostatecznie wybrano Wiedeń (po konsultacji z Centrum Operacyjnym przewoźnika) Godzinę przed wypadkiem osiągnięto poziom paliwa, przy którym procedura przewoźnika nakazywała lot do najbliższego lotniska Zagrzeb (ZAG) był o 10 minut lotu, ale nie rozważono lądowania. 9 minut później potwierdzono chęć lotu do Wiednia i rozpoczęto uzgodnienia z ATC co do bezpośredniego podejścia. 10 minut później ATC Wiedeń został powiadomiony, że jeśli bezpośrednie podejście nie będzie możliwe, to samolot będzie musiał lądować w Grazu (GRZ), ale nie wyjaśniono szczegółów dot. zagrożenia. Potwierdzono bezpośrednie podejście do Wiednia. Po 8 minutach, 131 nm od celu pojawiło się ostrzeżenie LT-Fuel low level. W tym momencie (6 minut po wcześniejszej sugestii FO) ogłoszono zagrożenie. 11 minut przed wypadkiem obaj piloci określili sytuację jako źle rokującą. O11:26oba silniki wyłączyły się z braku paliwa 12 nm od progu pasa 34 w Wiedniu. W tym czasie samolot celowo znajdował się powyżej ścieżki schodzenia ILS. Wypadek nastąpił 8 minut później, o 11:34. 3

4 Stwierdzono niepełną świadomość załogi co do procedur lotu z wypuszczonym podwoziem, w tym co do wykorzystania FMS do monitorowania poziomu paliwa. Dowódca załogi był bardzo doświadczony, FO był młodym pilotem. Dodatkowo FO uzyskał dopuszczenie do lotów na A310 na 7 miesięcy przed wypadkiem. Wyniki szkolenia obu pilotów wzorowe. Przesłanki organizacyjne, fizjologiczne i psychologiczne: Brak wiedzy co do zasad obsługi i ograniczeń FMS, wynikający z braku dokumentacji i treningu pilot źle szacował parametry lotu i podejmował wadliwe decyzje pilotażowe. Ograniczenie ćwiczeń symulatorowych dot. lądowania z problemami z podwoziem tylko do lotów krajowych spowodowały negatywny efekt szkolenia. Jednostronny scenariusz treningowy spowodował schematyzm, polegający na wypracowywaniu standardowego planu rozwiązania problemu. Stwierdzono, że decyzja kapitana, aby kontynuować lot do Wiednia, zamiast do najbliższego lotniska Zagrzeb (zgodnie z procedurami wewnętrznymi przewoźnika) była wynikiem presji wewnętrznej. Jest to często spotykane zjawisko powodowane przez połączony efekt emocji (chęci osiągnięcia sukcesu lub obrony przed strachem) oraz wewnętrznego hierarchizowania celów. Wykazano, że przyczyną presji wewnętrznej było przedkładanie przez kapitana dążenia do osobistego sukcesu (dotarcie do Wiednia) nad porażkę (stwarzające operatorowi problemy lądowanie w Zagrzebiu). Zamiast oprzeć decyzję na analizie ryzyka, oparto ją na prawdopodobieństwie sukcesu i porażki. Lądowanie w Wiedniu było dokładnie przemyślane (pilot wykonał intensywny wysiłek mentalny). Realizacja takiego dobrze przemyślanego scenariusza jest bardziej prawdopodobna niż scenariusza bez tak dokładnej analizy. W odniesieniu do pierwotnej przyczyny (awaria systemu chowania podwozia) stwierdzono, że przy prawym kole nie dokręcono właściwie zatrzasku do cylindra sterowania występował na nim luz. Zwiększona odległość pracy spowodowała, że goleń nie mogła się zablokować w pozycji schowanej. Przyczyna Kontynuacja lotu z awarią podwozia aż do zatrzymania silników z powodu braku paliwa Okoliczności sprzyjające Brak lub niedostateczne środki podjęte przez: producenta, urząd certyfikujący oraz przewoźnika odnośnie wcześniejszych problemów występujących po wprowadzeniu zaawansowanych technologii na wyposażenie statków powietrznych (FMS) Niewłaściwe ergonomicznie zaprojektowanie kokpitu zwiększające prawdopodobieństwo błędnej interpretacji wskazań Dla producenta (Airbus) Procedura montażu cylindra sterowania powinna zawierać dodatkowo informacje o sposobie prawidłowego zamocowania zaczepu Zmiana układu wyświetlacza FMS, uwzględniająca zasady ergonomii Dostarczenie odpowiednich tabel i algorytmów obliczeniowych zużycia paliwa dla całego zakresu lotu Poprawa przejrzystości Rozdziału 21 Instrukcji Użytkowania w odniesieniu do lotów z wypuszczonym podwoziem, w celu wyeliminowania błędnych interpretacji 4

5 Dla przewoźnika (Hapag ( Lloyd) Uzupełnić proces szkolenia o scenariusze uwzględniające ograniczenia FMS i zmuszające załogę do użycia niestandardowych metod obliczeniowych (eliminację schematyzmu) Zaimplementować zasady wspomagania załogi przez dyspozytora zgodnie z Aneksem 6 (Operation of Aircraft) Uzupełnić cheklistędotyczącą sytuacji nie schowanego podwozia o procedurę obliczania zużycia paliwa Sprawdzać w sposób ciągły kompletność dokumentacji podejścia do lądowania Poprawić szkolenie współpracy w załodze w zakresie: asertywności, komunikacji, akceptacji krytyki, strategii przeciwdziałania utracie świadomości sytuacyjnej Uwzględnić niestandardową konfigurację samolotu przy obliczaniu granicznej rezerwy paliwa Badanie wypadków w ruchu lotniczym 5