Załącznik nr 4 do SIWZ. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA I. ZAŁOŻENIA OGÓLNE. 1. Stosowane w niniejszym opisie przedmiotu zamówienia terminy oznaczają: wykonawca zakład ubezpieczeń lub ubezpieczyciel są równoznaczne i oznaczają podmiot z którym zamawiający zawrze umowę na wykonanie usługi będącej przedmiotem niniejszego zamówienia; zamawiający lub ubezpieczający Dom Pomocy Społecznej SENIOR w Rudzie Śląskiej; ubezpieczenie ubezpieczenie grupowe będące przedmiotem niniejszego zamówienia; ubezpieczony osoba objęta ubezpieczeniem grupowym będącym przedmiotem niniejszego zamówienia; umowa umowa na usługę ubezpieczenia zawarta w wyniku niniejszego zamówienia; ustawa Prawo zamówień publicznych - Ustawa z dnia 29 stycznia 2004 r.- Prawo zamówień publicznych ( Dz.U. z 2010. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) 2. Przedmiotem zamówienia jest usługa grupowego ubezpieczenie na życie wraz z ubezpieczeniami chorobowymi i wypadkowymi dla pracowników Domu Pomocy Społecznej SENIOR w Rudzie Śląskiej i członków ich rodzin. CPV - 66511000-5 CPV - 66510000-8 3. Umowa będzie zawarta i obsługiwana przy udziale BROKER-IBL Sp. z o.o., 41-914 Bytom, ul. Strzelców Bytomskich 87 B, tel. 32 782 16 52, e-mail: biuro@brokeribl.pl Firma brokerska wynagradzana będzie prowizyjnie przez wykonawcę według stawek ustalonych przez brokera z Wykonawcą przez okres obowiązywania umowy ubezpieczenia. 4. Przedmiot działalności Zamawiającego (wg.pkd) 8790Z pozostałą pomoc społeczna z zakwaterowaniem. 5. Stan zatrudnienia Zamawiającego wynosi 119 osób. Aktualnie w ubezpieczeniu grupowym pozostaje 114 osób. Strukturę pracowników uwzględniającą: wiek, płeć i charakter wykonywanej pracy przedstawia załącznik nr 1 do niniejszego opisu przedmiotu zamówienia. 6. Z tytułu ubezpieczenia będącego przedmiotem zamówienia Wykonawca jest zobowiązany do wypłaty świadczeń pieniężnych w przypadku wystąpienia określonych zdarzeń losowych związanych z życiem i zdrowiem ubezpieczonego i współubezpieczonych. Wykaz zdarzeń objętych ochroną i wysokości świadczeń wypłacanych w przypadku ich zajścia przez zakład ubezpieczeń przedstawia tabela nr 1. Strona 1 z 12
Tabela nr 1. Zdarzenia objęte ochroną ubezpieczeniową, wysokości świadczeń w poszczególnych zakresach ubezpieczenia. ZDARZENIE ZAKRES I Śmierć ubezpieczonego 52 000 Śmierć ubezpieczonego w wyniku zawału lub krwotoku śródmózgowego 84 000 Śmierć ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku 104 000 Śmierć ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego 150 000 Śmierć ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy 150 000 Śmierć ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego w pracy 196 000 Osierocenie dziecka 3 000 Śmierć małżonka ubezpieczonego 12 000 Śmierć małżonka ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku 22 000 Śmierć dziecka ubezpieczonego 3 000 Śmierć rodzica lub teścia ubezpieczonego 1 500 Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu 1 100 Urodzenie się martwego dziecka ubezpieczonemu 2 200 Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego spowodowany nieszczęśliwym 400 wypadkiem: za każdy 1% trwałego uszczerbku Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego spowodowany zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym: za każdy 1% trwałego uszczerbku 320 Poważne zachorowanie ubezpieczonego 3 000 Operacja chirurgiczna ubezpieczonego 1 500/ 900/ 300 Pobyt ubezpieczonego w szpitalu spowodowany: 1.Chorobą 2. Nieszczęśliwym wypadkiem: - przez pierwsze 14 dni pobytu Świadczenie za jeden dzień pobytu: 50 125 3. Zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym: - przez pierwsze 14 dni pobytu 4. Wypadkiem komunikacyjnym: - przez pierwsze 14 dni pobytu 5. Wypadkiem przy pracy: - przez pierwsze 14 dni pobytu 6. Wypadkiem komunikacyjnym przy pracy: - przez pierwsze 14 dni pobytu W przypadkach określonych w pkt. 2-6 wysokość świadczenia za kolejne dni pobytu powyżej 14 wynosi: Pobyt na Oddziale Intensywnej Terapii lub Intensywnej Opieki Medycznej świadczenie jednorazowe za minimum 48 godzinny pobyt. Rekonwalescencja poszpitalna za jeden dzień zwolnienia lekarskiego wydanego przez szpital bezpośrednio po pobycie w tym szpitalu. 75 150 150 175 50 500 25 *Zamieszczone w tabeli wysokości świadczeń są wartościami skumulowanymi tj. stanowią całkowitą wartość świadczenia wypłacanego w przypadku zajścia danego zdarzenia. ** Zamieszczone w tabeli wysokości świadczeń są minimalnymi wartościami wymaganymi przez zamawiającego. Strona 2 z 12
7. Umowa będzie zawarta na okres 24 miesięcy i po tym okresie wygasa. Początek obowiązywania umowy jest jednocześnie początkiem ubezpieczenia oraz początkiem odpowiedzialności Ubezpieczyciela w stosunku do osób, które na dzień początku umowy podpisały deklaracje przystąpienia do ubezpieczenia. 8. Ubezpieczeniem zostaną objęci wszyscy pracownicy oraz członkowie rodzin (małżonkowie, pełnoletnie dzieci) pracowników Ubezpieczającego, którzy zadeklarują wolę przystąpienia do ubezpieczenia poprzez złożenie stosownej deklaracji oraz na dzień przystąpienia ukończą 18 i nie ukończą 69 roku życia. Wykonawca jest zobowiązany do zawarcia umowy ubezpieczenia bez względu na liczbę osób które do ubezpieczenia przystąpią. 9. Jeżeli do wypłaty świadczenia lub załatwienia innych kwestii związanych z realizacją umowy konieczne będzie osobiste stawiennictwo Ubezpieczonego (np. komisja lekarska), Wykonawca zapewni możliwość obsługi ubezpieczonych w odległości nie większej niż 20 km od siedziby Zamawiającego. 10. Wobec przystępujących do ubezpieczenia, zarówno przy zawarciu umowy jak w trakcie jej obowiązywania, Wykonawca nie będzie stosował oceny medycznej ryzyka (w szczególności nie będzie wymagane wypełnianie ankiet medycznych czy też poddanie się badaniu lekarskiemu). 11. W okresie pierwszych trzech miesięcy od początku obowiązywania umowy Wykonawca nie może odmówić objęcia ubezpieczeniem w pełnym zakresie osób, które w momencie przystępowania do ubezpieczenia przebywają na zwolnieniach lekarskich, świadczeniach rehabilitacyjnych, urlopach macierzyńskich, wychowawczych bądź bezpłatnych, pod warunkiem, że bezpośrednio przed rozpoczęciem umowy będącej wynikiem niniejszego postępowania były one objęte ubezpieczeniem grupowym w ramach dotychczas obowiązującej umowy ubezpieczenia. 12. W stosunku do pracowników oraz członków ich rodzin, którzy bezpośrednio przed rozpoczęciem umowy będącej wynikiem niniejszego postępowania pozostawali ubezpieczeni w ramach dotychczas obowiązującej umowy ubezpieczenia grupowego i przystąpią do ubezpieczenia w ciągu 3 miesięcy od daty początku umowy, nie będzie zastosowana karencja ( tj. okres w którym Ubezpieczyciel nie będzie ponosił pełnej odpowiedzialności ) - zasada ta dotyczy wszystkich rodzajów świadczeń. 13. W stosunku do pracowników oraz członków ich rodzin, którzy bezpośrednio przed rozpoczęciem umowy będącej wynikiem niniejszego postępowania nie byli ubezpieczeni w ramach dotychczas obowiązującej umowy ubezpieczenia grupowego i przystąpią do ubezpieczenia w ciągu 3 miesięcy od daty początku umowy, Ubezpieczyciel ma prawo do zastosowania karencji wynoszącej nie więcej niż: 90 dni w przypadku odpowiedzialności z tytułu wystąpienia poważnego zachorowania lub operacji chirurgicznej; 30 dni w przypadku odpowiedzialności z tytułu pobytu ubezpieczonego w szpitalu; 9 miesięcy w przypadku odpowiedzialności z tytułu urodzenia się dziecka ubezpieczonemu. 14. Takie same jak w pkt.13 okresy karencji mogą być zastosowane jeśli po 3 miesiącach od daty początku umowy do ubezpieczenia przystępuje: Strona 3 z 12
nowy pracownik Ubezpieczającego, który zgłosił wolę przystąpienia przed upływem 3 miesięcy od daty zatrudnienia; współmałżonek pracownika, który zgłosił wolę przystąpienia przed upływem miesięcy od daty zawarcia związku małżeńskiego z pracownikiem Ubezpieczającego; dziecko pracownika,które zgłosiło wolę przystąpienia przed upływem 3 miesięcy od daty uzyskania pełnoletniości; pracownik powracający z urlopu bezpłatnego, wychowawczego lub pracownik po odbyciu służby wojskowej w przypadku gdy wolę przystąpienia do ubezpieczenia osoby te zgłosiły przed upływem 3 miesięcy od daty wznowienia pracy; 15. Ubezpieczony ma prawo w każdym momencie trwania umowy ubezpieczenia grupowego zrezygnować z ubezpieczenia składając ubezpieczającemu pisemne oświadczenie o rezygnacji. 16. Ilość osób objętych ubezpieczeniem w okresie obowiązywania umowy może się zmieniać. Zmiana liczby osób ubezpieczonych nie stanowi podstaw do zmiany umowy. 17. Ubezpieczający będzie przekazywał składkę za ubezpieczenie w okresach miesięcznych w wysokości zależnej od ilości osób pozostających w ubezpieczeniu w danym miesiącu. Wysokość składki miesięcznej przekazywanej wykonawcy będzie wynosić: SM = Sm x Lb gdzie: SM składka miesięczna należna Wykonawcy; Sm - wysokość składki miesięcznej za jednego ubezpieczonego zgodnie z ofertą Wykonawcy; Lb liczba ubezpieczonych w danym miesiącu 18. Składka będzie przekazywana Ubezpieczycielowi w terminie do ostatniego dnia każdego miesiąca za dany miesiąc. 19. Wysokość składki powinna uwzględniać wszelkie koszta Wykonawcy związane z zawarciem i realizacją umowy. 20. Wysokość składki za jednego ubezpieczonego jest niezmienna w całym okresie obowiązywania umowy. 21. Umowa może być rozwiązana w trybie natychmiastowym przez Ubezpieczającego w przypadku nie wywiązywania się ubezpieczyciela z jej postanowień, w szczególności w przypadku niewypłacania lub nieterminowego wypłacania należnych ubezpieczonym świadczeń. W takim przypadku Ubezpieczycielowi przysługuje składka wyłącznie za zrealizowaną część umowy. 22. Umowę uważa się za wypowiedzianą przez Ubezpieczającego jeżeli składka lub jej rata nie została opłacona w terminie określonym w umowie lub owu i pomimo uprzedniego wezwania do zapłaty w dodatkowym 15 dniowym terminie nadal Strona 4 z 12
nie została zapłacona. W takim przypadku umowa ulega rozwiązaniu z upływem trzeciego miesiąca zaległości. 23. Umowa może być również rozwiązana w przypadku określonym w art. 145 ustawy Prawo zamówień publicznych. 24. Umowa w sprawie niniejszego zamówienia publicznego będzie zawarta i wykonywana zgodnie z przepisami ustawy Prawo zamówień publicznych, w oparciu o postanowienia i uregulowania zamieszone w SIWZ. 25. W sprawach nieuregulowanych w SIWZ mają zastosowanie ogólne warunki ubezpieczenia Wykonawcy. 26. W przypadku gdy zapisy ogólnych warunków ubezpieczenia Wykonawcy są nie mniej korzystne dla ubezpieczonych niż postanowienia zawarte w SIWZ, Wykonawca może przy realizacji umowy ( w szczególności przy wypłacie świadczeń) kierować się zapisami owu, jednak w sytuacjach spornych Ubezpieczony lub Ubezpieczający ma zawsze prawo żądać realizacji umowy zgodnie z postanowieniami i uregulowaniami SIWZ a Wykonawca - Ubezpieczyciel musi te żądanie spełnić. II. CHARAKTERYSTYKA ZDARZEŃ UBEZPIECZENIOWYCH, ZNACZENIE NAJWAŻNIEJSZYCH POJĘĆ, WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI. 1. ŚMIERĆ UBEZPIECZONEGO. Śmierć ubezpieczonego zgon osoby ubezpieczonej w okresie odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń. Dopuszczalne wyłączenia odpowiedzialności: Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności w przypadku: śmierci ubezpieczonego w wyniku działań wojennych, aktów terroru, zamieszek,powstań lub przewrotów wojskowych, udziału w masowych rozruchach społecznych. śmierci ubezpieczonego w wyniku popełnienia przez ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, samobójstwa ubezpieczonego popełnionego w okresie 2 lat od początku odpowiedzialności w stosunku do tego ubezpieczonego, śmierci ubezpieczonego, gdy prowadził on pojazd będąc w stanie nietrzeźwości. - Świadczenie z tytułu ubezpieczenia nie przysługuje osobie która umyślnie przyczyniła się do śmieci ubezpieczonego. (Zasada ta obowiązuje we wszystkich świadczeniach których podstawą wypłaty jest śmierć ubezpieczonego lub współubezpieczonych ) 2. ŚMIERĆ UBEZPIECZONEGO W WYNIKU NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU Nieszczęśliwy wypadek - przypadkowe, nagłe, niezależne od woli ubezpieczonego i stanu jego zdrowia, gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością ubezpieczyciela. UWAGA: Powyższa definicja nieszczęśliwego wypadku obowiązuje we wszystkich rodzajach świadczeń w których zostało użyte określenie nieszczęśliwego wypadku. Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłaty świadczenia w przypadku śmierci ubezpieczonego spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem. Prawo do świadczenia Strona 5 z 12
przysługuje, o ile z medycznego punktu widzenia istnieje normalny związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią ubezpieczonego oraz jeśli śmierć nastąpiła w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela. Dopuszczalne wyłączenia odpowiedzialności: Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za skutki nieszczęśliwego wypadku, który powstał: w wyniku działań wojennych, stanu wojennego, aktów terroru lub udziału w masowych rozruchach społecznych, w wyniku popełnienia lub usiłowania popełnienia przez ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa podczas prowadzenia przez ubezpieczonego pojazdu lądowego, wodnego lub powietrznego: jeżeli ubezpieczony nie miał uprawnień określonych w stosownych przepisach prawa do prowadzenia danego pojazdu lub też jeżeli ubezpieczony był w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, gdy ubezpieczony był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, a spowodowało to zaistnienie nieszczęśliwego wypadku, w wyniku samookaleczenia, usiłowania popełnienia albo popełnienia przez ubezpieczonego samobójstwa, bezpośrednio w wyniku zatrucia spowodowanego spożyciem alkoholu, użyciem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, użycia środków farmakologicznych bez względu na zastosowaną dawkę, w wyniku uszkodzeń ciała spowodowanych leczeniem oraz zabiegami leczniczymi lub diagnostycznymi, bez względu na to, przez kogo były wykonane, chyba, że chodziło o leczenie bezpośrednich następstw nieszczęśliwego wypadku, w wyniku chorób i stanów chorobowych nawet takich, do ujawnienia których doszło w sposób nagły. 3. ŚMIERĆ UBEZPIECZONEGO SPOWODOWANA ZAWAŁEM SERCA LUB KRWOTOKIEM ŚRÓDMÓZGOWYM Krwotok śródmózgowy wynaczynienie krwi do tkanki mózgowej. Zawał serca martwica części mięśnia sercowego spowodowana nagłym zmniejszeniem dopływu krwi do tej części mięśnia sercowego. Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłaty świadczenia w przypadku śmierci ubezpieczonego spowodowanej zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym. Prawo do świadczenia przysługuje, o ile z medycznego punktu widzenia istnieje normalny związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym a śmiercią ubezpieczonego oraz jeżeli śmierć ubezpieczonego nastąpiła w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela. Dopuszczalne wyłączenia odpowiedzialności: Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności jak w przypadkach określonych w wyłączeniach odpowiedzialności z tytułu śmierci ubezpieczonego (pkt.1) Strona 6 z 12
4. ŚMIERĆ UBEZPIECZONEGO SPOWODOWANA WYPADKIEM PRZY PRACY. Wypadek przy pracy nieszczęśliwy wypadek, który nastąpił podczas lub w związku z wykonywaniem przez ubezpieczonego zwykłych czynności albo poleceń przełożonych w ramach łączącego ubezpieczonego z jego pracodawcą stosunku pracy albo stosunku cywilnoprawnego, w ramach którego pracodawca opłaca składki na ubezpieczenie wypadkowe w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych. Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłaty świadczenia w przypadku śmierci ubezpieczonego spowodowanej wypadkiem przy pracy. Prawo do świadczenia przysługuje o ile z medycznego punktu widzenia istnieje normalny związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy wypadkiem przy pracy a śmiercią ubezpieczonego oraz jeżeli śmierć ubezpieczonego nastąpiła w okresie odpowiedzialności Uezpieczyciela. Wyłączenia odpowiedzialności Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za skutki wypadku przy pracy, który powstał: w wyniku działań wojennych, aktów terroru lub udziału w masowych rozruchach społecznych, w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, podczas prowadzenia przez ubezpieczonego pojazdu, jeżeli ubezpieczony nie miał uprawnień określonych w stosownych przepisach prawa do prowadzenia danego pojazdu lub jeśli ubezpieczony był w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii lub też, jeśli prowadzony pojazd nie posiadał aktualnego badania technicznego lub innych dokumentów warunkujących dopuszczenie do ruchu, gdy ubezpieczony był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu obowiązujących przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, a spowodowało to zaistnienie wypadku przy pracy, w wyniku samookaleczenia, usiłowania popełnienia albo popełnienia przez ubezpieczonego samobójstwa, podczas wykonywania przez ubezpieczonego pracy bez kwalifikacji lub uprawnień wymaganych przez obowiązujące przepisy prawa. 5. ŚMIERĆ SPOWODOWANA WYPADKIEM KOMUNIKACYJNYM. Wypadek komunikacyjny - nieszczęśliwy wypadek wywołany ruchem pojazdów na drodze, w którym ubezpieczony brał udział jako uczestnik ruchu bądź kierowca, z tym że pojazd, droga, uczestnik ruchu i kierowca rozumiane są zgodnie ze znaczeniem nadanym przez obowiązujące przepisy prawa o ruchu drogowym. Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłaty świadczenia w przypadku śmierci ubezpieczonego spowodowanej wypadkiem komunikacyjnym. Prawo do świadczenia przysługuje o ile z medycznego punktu widzenia istnieje normalny związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy wypadkiem komunikacyjnym a śmiercią ubezpieczonego oraz jeżeli śmierć ubezpieczonego nastąpiła w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela. Strona 7 z 12
Dopuszczalne wyłączenia odpowiedzialności: Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za skutki wypadku komunikacyjnego, który powstał: w wyniku działań wojennych, aktów terroru lub udziału w masowych rozruchach społecznych, w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, podczas prowadzenia przez ubezpieczonego pojazdu, jeżeli ubezpieczony nie miał uprawnień określonych w stosownych przepisach prawa do prowadzenia danego pojazdu lub jeśli ubezpieczony był w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii lub też jeśli prowadzony pojazd nie posiadał aktualnego badania technicznego lub innych dokumentów warunkujących dopuszczenie do ruchu; gdy ubezpieczony był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu obowiązujących przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, a spowodowało to zaistnienie wypadku komunikacyjnego; w wyniku samookaleczenia, usiłowania popełnienia albo popełnienia przez ubezpieczonego samobójstwa; 6. OSIEROCENIE DZIECKA. W przypadku osierocenia dziecka w wyniku śmierci ubezpieczonego, ubezpieczyciel wypłaci świadczenie określonej wysokości na każde osierocone dziecko, niezależnie od innych wypłaconych z tytułu zgonu świadczeń. Świadczenie będzie płatne w przypadku gdy ubezpieczony osieroci dziecko własne, a także przysposobione jeżeli nie żyje ojciec lub matka, w wieku do 18 lat, a w razie uczęszczania do szkoły w wieku do 25 lat lub bez względu na wiek w razie jego całkowitej niezdolności do pracy. Dopuszczalne wyłączenia odpowiedzialności: Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności jak w przypadkach określonych w wyłączeniach odpowiedzialności z tytułu śmierci ubezpieczonego (pkt.1) 7. TRWAŁY USZCZERBEK NA ZDROWIU UBEZPIECZONEGO SPOWODOWANY NIESZCZĘŚLIWYM WYPADKIEM. Trwały uszczerbek na zdrowiu - trwałe, nierokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu lub układu lub upośledzeniu jego funkcji. Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłaty świadczenia w przypadku wystąpienia u ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem zaistniałym w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela. Prawo do świadczenia przysługuje o ile z medycznego punktu widzenia istnieje normalny związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu ubezpieczonego. Strona 8 z 12
Dopuszczalne wyłączenia odpowiedzialności: Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za skutki nieszczęśliwego wypadku jak w przypadkach określonych w wyłączeniach odpowiedzialności z tytułu śmierci ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku (pkt.2) 8. TRWAŁY USZCZERBEK NA ZDROWIU UBEZPIECZONEGO SPOWODOWANY ZAWAŁEM SERCA LUB KRWOTOKIEM ŚRÓDMÓZGOWYM. Znaczenie pojęć: trwały uszczerbek na zdrowiu, krwotok śródmózgowy jest takie same jak w poprzednich punktach. Definicja zawału serca zgodnie z owu Wykonawcy. Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłaty świadczenia w przypadku wystąpienia u ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym zaistniałym w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela. Prawo do świadczenia przysługuje o ile z medycznego punktu widzenia istnieje normalny związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu ubezpieczonego. 9. POWAŻNE ZACHOROWANIE UBEZPIECZONEGO. Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłaty świadczenia w przypadku wystąpienia u ubezpieczonego ciężkiej choroby w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela. Minimalny wymagany katalog ciężkich chorób objętych odpowiedzialnością ubezpieczyciela: zawał serca, chirurgiczne leczenie choroby naczyń wieńcowych - by-pass, nowotwór złośliwy, udar, niewydolność nerek, choroba Creutzfelda - Jakoba, zakażenie wirusem HIV Wystąpienie ciężkiej choroby oznacza zajście następującej okoliczności: a) zdiagnozowania w przypadku zawału serca, nowotworu złośliwego, udaru, choroby Creutzfelda-Jakoba, b) specjalistycznego leczenia- w przypadku niewydolności nerek-stałej dializoterapii lub przeszczepu nerki, c) przeprowadzenie operacji w przypadku chirurgicznego leczenia choroby naczyń wieńcowych by-pass d) zakażenie w przypadku zakażenia wirusem HIV Dopuszczalne wyłączenia odpowiedzialności: Odpowiedzialnością Ubezpieczyciela nie są objęte ciężkie choroby które wystąpiły u ubezpieczonego przed początkiem odpowiedzialności w stosunku do ubezpieczonego. Ubezpieczyciel może zastrzec, że po wypłacie świadczenia za wystąpienie danej ciężkiej choroby jego odpowiedzialność w zakresie tej choroby wygasa. W przypadku rozszerzenia katalogu ciężkich chorób, ograniczenia i wyłączenia odpowiedzialności dla chorób dodatkowych zgodnie z owu Ubezpieczyciela przy uwzględnieniu pozostałych regulacji i postanowień zawartych w niniejszym opisie przedmiotu zamówienia. Strona 9 z 12
10. OPERACJA CHIRURGICZNA UBEZPIECZONEGO. - Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłaty świadczenia dla ubezpieczonego w przypadku poddania się przez niego operacji chirurgicznej w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela. Katalog operacji objętych odpowiedzialnością ubezpieczyciela powinien obejmować nie mniej niż 500 operacji chirurgicznych. Prosimy o załączenie w ofercie wykazu operacji chirurgicznych. - Wysokość świadczenia jest zależna od klasy operacji zamieszczonej w wykazie operacji chirurgicznych Ubezpieczyciela (minimum 3 kategorie). W przypadku podziału operacji na większą niż 3 ilość kategorii, Ubezpieczyciel wypłaca za operacje kategorii niższych niż trzecia, świadczenie przysługujące za operację kategorii trzeciej. Wysokości świadczeń za operacje danej kategorii nie mogą być niższe niż określone w tabeli nr 1. - Ograniczenia i wyłączenia odpowiedzialności zgodnie z owu Ubezpieczyciela przy uwzględnieniu regulacji i postanowień zawartych w niniejszym opisie przedmiotu zamówienia. 11. POBYT W SZPITALU UBEZPIECZONEGO Szpital zakład lecznictwa zamkniętego przeznaczony do udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie leczenia szpitalnego. Ubezpieczyciel nie jest zobowiązany do ponoszenia odpowiedzialności w przypadku pobytu ubezpieczonego w ośrodku opieki społecznej, ośrodku opieki geriatrycznej, ośrodku dla psychicznie chorych, hospicjum, placówce zajmującej się leczeniem alkoholizmu i innych uzależnień, ośrodku rekonwalescencyjnym, rehabilitacyjnym, sanatoryjnym, uzdrowiskowym, prewentoryjnym, szpitalu sanatoryjnym, szpitalu uzdrowiskowym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, ośrodku wypoczynkowym. Rekonwalescencja poszpitalna trwający nieprzerwanie maksymalnie 30 dni - bezpośrednio po pobycie w szpitalu - pobyt na zwolnieniu lekarskim wydanym przez ten szpital. Definicje: wypadku przy pracy oraz wypadku komunikacyjnego zgodnie z treścią pkt. 4 i 5 niniejszego rozdziału opisu przedmiotu zamówienia. Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłaty świadczenia ubezpieczonemu w przypadku gdy pobyt w szpitalu trwa nieprzerwanie co najmniej 4 dni i ma miejsce w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela. Ubezpieczyciel może ograniczyć liczbę dni za które w ciągu roku polisowego będzie zobowiązany do wypłaty świadczenia do 90 dni pobytu w szpitalu oraz 90 dni rekonwalescencji. Inne ograniczenia i wyłączenia odpowiedzialności zgodnie z owu Ubezpieczyciela przy uwzględnieniu regulacji i postanowień zawartych w niniejszym opisie przedmiotu zamówienia. Strona 10 z 12
12. ŚMIERĆ WSPÓŁMAŁŻONKA UBEZPIECZONEGO Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłaty świadczenia w przypadku zgonu współmałżonka ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń. Dopuszczalne ograniczenia odpowiedzialności: Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności w przypadku śmierci współmałżonka która nastąpiła w wyniku działań wojennych, aktów terroru lub udziału w masowych rozruchach społecznych, 13. ŚMIERĆ MAŁŻONKA W WYNIKU NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłaty świadczenia w przypadku śmierci współmałżonka ubezpieczonego spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem. Prawo do świadczenia przysługuje, o ile z medycznego punktu widzenia istnieje normalny związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią współmałżonka ubezpieczonego oraz jeśli śmierć nastąpiła w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela. Dopuszczalne wyłączenia odpowiedzialności: Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności w przypadkach analogicznych do określonych w wyłączeniach odpowiedzialności z tytułu śmierci ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku (pkt.2) 14. ŚMIERĆ DZIECKA UBEZPIECZONEGO W ramach ubezpieczenia przysługuje świadczenie dla ubezpieczonego w przypadku zaistniałej w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela śmierci dziecka własnego, przysposobionego lub pasierba ubezpieczonego (jeżeli nie żyje ojciec lub matka) - pod warunkiem, że nie ukończyło 25 roku życia. Dopuszczalne ograniczenia odpowiedzialności: Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności w przypadku śmierci dziecka która nastąpiła w wyniku działań wojennych, aktów terroru lub udziału w masowych rozruchach społecznych. 15. ŚMIERĆ RODZICA UBEZPIECZONEGO ORAZ RODZICA MAŁŻONKA UBEZPIECZONEGO Świadczenie przysługuje w przypadku zaistniałej w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela śmierci osób będących rodzicem ubezpieczonego (bądź macochą lub ojczymem, jeśli rodzice ubezpieczonego nie żyją), oraz rodzicem aktualnego małżonka ubezpieczonego (bądź macochą lub ojczymem, jeśli rodzice małżonka ubezpieczonego nie żyją). Dopuszczalne ograniczenia odpowiedzialności: Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności w przypadku śmierci rodzica ubezpieczonego lub rodzica małżonka ubezpieczonego, która nastąpiła w wyniku działań wojennych, aktów terroru lub udziału w masowych rozruchach społecznych. 16. INDYWIDUALNA KONTYNUACJA Ubezpieczonym przysługuje prawo do dożywotniej indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia. W ramach ubezpieczenia kontynuowanego Ubezpieczyciel zobowiązany jest do zapewnienia minimum następujących rodzajów i wysokości świadczeń. Strona 11 z 12
Rodzaj świadczenia Wysokość świadczenia w % sumy ubezpieczenia śmierć ubezpieczonego 100 % śmierć ubezpieczonego w wyniku NW 200 % śmierć małżonka 100 % śmierć rodziców lub teściów, 20 % śmierć dziecka 30 % urodzenie się dziecka. 10 % urodzenie martwego dziecka 20 % trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku NW 1% SU za 1 % TU osierocenie dziecka 40 % Wysokość sumy ubezpieczenia będzie określona indywidualnie przez osobę przystępującą do ubezpieczenia kontynuowanego z tym, że ubezpieczyciel ma prawo zastrzec, że przedmiotowa suma ubezpieczenia nie może być niższa od dwukrotnej wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw oraz wyższa od 11 000 zł. Miesięczna składka w ubezpieczeniu indywidualnie kontynuowanym powinna być skalkulowana w oparciu o stopę składki nie większą niż 6 zł od 1 000 zł sumy ubezpieczenia. Prawo do indywidualnego kontynuowania ubezpieczenia posiadają ubezpieczeni którzy bezpośrednio przed przejściem na indywidualną kontynuacje ubezpieczenia opłacali składkę w ramach ubezpieczenia grupowego przez co najmniej 6 miesięcy z uwzględnieniem udokumentowanego stażu ubezpieczeniowego z okresu bezpośrednio poprzedzającego zawarcie umowy będącej przedmiotem niniejszego zamówienia. Strona 12 z 12