LEKI PRZECIWASTMATYCZNE 1
Astma oskrzelowa jest przewlekłym procesem zapalnym dróg oddechowych, w rozwoju którego szczególną rolę odgrywają takie komórki zapalne, jak mastocyty, eozynofile, limfocyty T (Th 2 ), neutrofile i komórki nabłonka oddechowego. U podatnych osób rozwój zmian zapalnych ściany oskrzeli wywołuje powtarzające się napady świszczącego oddechu, duszności, uczucie ciężaru w klatce piersiowej oraz kaszlu, występujące głównie w nocyinadranem. Najczęstszym podłożem astmy, szczególnie u dzieci i osób młodych, jest atopia, tj. genetycznie uwarunkowana predyspozycja do rozwoju reakcji alergicznych,wktórychuczestnicząprzeciwciałaige. 2
Astma Przewlekłe zapalenie nadreaktywność oskrzeli powtarzające się epizody świszczącego oddechu, duszności, ściskania w klatce piersiowej oraz kaszlu (zwłaszcza w nocy i/lub nad ranem) 3
Za charakterystyczny objaw astmy oskrzelowej uważa się nawracające epizody duszności o różnym stopniu nasilenia. Duszność poprzedza najczęściej kaszel, zwykle suchy, który ustępuje w miarę nasilenia się duszności. Duszność może trwać kilka minut lub wiele godzin, ustępuje samoistnie lub pod wpływem leczenia, np. lekami rozszerzającymi oskrzela. Zwykle kończy się odkrztuszeniem gęstej, lepkiej, przezroczystej plwociny. Zwężenie dróg oddechowych u astmatyków jest silniejsze podczas wydechu niż przy wdechu, a mimo to tylko ok. 19% chorych odczuwa, że duszność wiąże 4 się z wydechem.
Świszczący oddech - terminem tym określa się wysokotonowy dźwięk muzyczny, który może występować zarówno podczas wdechu, jak i wydechu, i jest słyszalny bezpośrednio lub przez stetoskop. Należy pamiętać, że po przekroczeniu pewnego krytycznego stopnia zwężenia oskrzeli świsty mogą cichnąć, co przemawia za nasileniem objawów astmy oskrzelowej, a nie za jej ustępowaniem. 5
Charakterystyczne cechy kaszlu astmatycznego: nawracający i nieproduktywny charakter, nasilenie w godzinach nocnych lub nad ranem, budzące niekiedy chorego ze snu, nasilenie się pod wpływem ekspozycji: na zimno, po wysiłku, w czasie infekcji wirusowych dróg oddechowych, po ekspozycji na alergeny wziewne. 6
Podział astmy ze względu na udział czynników etiologicznych Astma oskrzelowa zewnątrzpochodna atopowa-udział czynników środowiskowych (90% zachorowań u dzieci) Astma oskrzelowa wewnątrzpochodna nieatopowa- 7
Terminologia alergologiczna Nadwrażliwość -obiektywnie powtarzalne objawy wywoływane przez ekspozycję na określony bodziec w dawce tolerowanej przez osoby zdrowe (alergiczna lub niealergiczna) Atopia osobnicza lub rodzinna predyspozycja do wytwarzania przeciwciał klasy IgE w odpowiedzi na małe dawki alergenów oraz predyspozycja do rozwoju takich objawów jak astma, nieżyt nosa i spojówek lub zapalenie skóry. Alergia nadwrażliwość alergiczna 8
Nadwrażliwość Alergiczna Niealergiczna IgE-zależna IgE-niezależna Atopowa Nieatopowa 9
Astma z nietolerancją niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) występuje u dzieci znacznie rzadziej niż u dorosłych, wśród których tzw. Astma aspirynowa może stanowić co najmniej 10% wszystkich przypadków astmy(częściej u kobiet). Astmie może towarzyszyć uporczywy nieżyt nosa, czasami z polipowatością błony śluzowej nosa i pokrzywka. U dzieci występuje niekiedy tzw. Triada aspirynowa, tzn. astma, nadwrażliwość na aspirynę i polipy błony śluzowej nosa. Astma z nadwrażliwością na NLPZ, konserwanty i dodatki do żywności może występować u dzieci z atopią. 10
Astma jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych na świecie chorób przewlekłych; jej chorobowość stale wzrasta. Występowanie astmy u dzieci w różnych regionach światawahasięodkilkudo30%. 11
ALERGENY Alergeny to antygeny zdolne do wywołania reakcji alergicznej, czyli odpowiedzi humoralnej z udziałem przeciwciał IgE. Większość alergenów pochodzenia naturalnego to wysokocząsteczkowe alergeny białkowe. Alergeny są najważniejszymi czynnikami etiologicznymi uwrażliwiającymi drogi oddechowe i wywołującymi często pierwsze objawy astmy. W wyniku działania alergenu dochodzi do uczulenia osób o skłonności do atopii(powstają swoiste limfocyty T i wytwarzane są swoiste przeciwciała IgE). Każda kolejna ekspozycja na dany alergen będzie prowadziła do reakcji alergicznej i zaostrzenia astmy.12
Alergeny wziewne o największym znaczeniu w patogenezie astmy: Pyłki roślin Roztocza kurzu domowego Grzyby Alergeny zwierzęce Alergeny karaluchów 13
ŚMIERTELNOŚĆ W Polsce współczynnik śmiertelności w astmie wynosi 4 osoby na 100 000 mieszkańców. Stwierdzono, że około 1/3 zgonów z powodu astmy następuje poza szpitalem, a blisko 75% zgonów można było uniknąć, właściwie i odpowiednio wcześnie rozpoczynając leczenie. 14
ZNACZENIE PODŁOŻA GENETYCZNEGO W przeciwieństwie do chorób dziedziczonych w sposób jednogenowy, czyli prosty, astma jest złożoną, wieloczynnikową chorobą dziedziczną. O wystąpieniu objawów astmy, określanym w genetyce jako ujawnienie fenotypu choroby, decyduje grupa licznych genów, spośród których poznanych zostało zaledwie kilka. W odróżnieniu od innych chorób dziedziczonych wielogenowo w przypadku astmy konieczne jest zadziałanie czynnika wyzwalającego. 15
CZYNNIKI GENETYCZNE Badania epidemiologiczne wskazują, że prawdopodobieństwo zachorowania na astmę jest wprost proporcjonalne do stężenia całkowitego IgE w surowicy, co oznacza, że geny regulujące syntezę IgE mogą mieć istotne znaczenie w powstawaniu chorób atopowych. 16
FAZY REAKCJI ASTMATYCZNEJ 17
18
Remodeling przebudowa Synteza i odkładanie składników macierzy zewnątrzkomórkowej i ich degradacja Włóknienie podnabłonkowe Naciek z komórek zapalnych Zwiększenie objętości mięśniówki gładkiej ścian dróg oddechowych Obrzęk 19
CELE LECZENIA Celem leczenia jest opanowanie i kontrolowanie choroby, aby: objawy nocne były minimalne lub wcale nie występowały, zaostrzenia pojawiały się rzadko lub wcale, nie zachodziła konieczność nagłych interwencji lekarskich, zapotrzebowanienab 2 -mimetyki(stosowanewraziepotrzeby)było minimalne, nie została ograniczona aktywność życiowa, zmienność dobowa PEF (szczytowego przepływu wydechowego) wynosiła <20%, wartości spirometryczne (FEV 1 i/lub PEF) zawierały się w granicach normy, działania niepożądane stosowanych leków były jak najmniejsze. 20
Leki przeciwastmatyczne KORTYKOSTEROIDY WZIEWNE KORTYKOSTEROIDY SYSTEMOWE KROMOGLIKAN I NEDOKROMIL β 2 -MIMETYKIDŁUGODZIAŁAJĄCE TEOFILINA I POCHODNE LEKI ANTYLEUKOTRIENOWE 21
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE Etiopatogeneza astmy oskrzelowej jako przewlekłej choroby zapalnej wywiera zasadniczy wpływ na postępowanie terapeutyczne. Zapalenie w astmie powoduje obrzęk błony śluzowej i pogrubienie ściany oskrzeli, powstanie czopów śluzu, ograniczenie przepływu powietrza w drogach oddechowych oraz ich zwiększoną nadreaktywność. Leczenie procesu zapalnego w ścianie oskrzeli jest więc leczeniem przyczynowym w astmie. Przewlekłą astmę najlepiej kontrolują przyjmowane codziennie leki przeciwzapalne, wśród których najsilniejsze i najskuteczniejsze działanie wykazują 22 kortykosteroidy wziewne.
Do leków o słabym działaniu przeciwzapalnym należą: kromony, metyloksantyny, β 2 -mimetyki długo działające i leki antyleukotrienowe. 23
KORTYKOSTEROIDY DZIAŁANIE I AKTYWNOŚĆ WSKAZANIA W ASTMIE DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE PREPARATY I DAWKOWANIE 24
INDUKOWANIE TRANSKRYPCJI SWOISTYCH GENÓW Kortykosteroidy stymulują syntezę: białek - lipokortyny 1(hamuje fosfolipazę A2, co powoduje zmniejszenie uwalniana kwasu arachidonowego z fosfolipidów błony komórkowej), - wazokortyny(zmniejsza przesączalność osocza), enzymów - endopeptydazy (zmniejsza stężenie tachykin, bradykininy i endoteliny), - endonukleaz (nasilająapoptozękomórek zapalnych), białek receptorowych receptorów β 2 -adrenergicznych(wzrost 25 liczby i gęstości).
HAMOWANIE TRANSKRYPCJI SWOISTYCH GENÓW Najważniejszym działaniem kortykosteroidów jest hamowanie syntezy poszczególnych białek. Kortykosteroidy hamują syntezę: cytokin - interleukin (Il-1-6, IL-8, IL-11-13), - czynnika martwicy guza a (TNF-a), - czynnika stymulującego kolonie granulocytów i makrofagów (GM-CSF), - enzymów indukowaną postać syntazy tlenku azotu (inos) (zmniejszanie przesączania osocza) - białek receptorowych receptorów neurokininowych (NK1), za których pośrednictwem ujawnia się działanie prozapalne substancji P, - cząstek adhezyjnych, co zmniejsza migrację komórek 26 zapalnych do miejsca zapalenia.
Przykładowe Preparaty Nazwa rodzajowa Nazwa handlowa Postać Dawki Producent Kortykosteroidy wziewne Dwupropionian beklometazonu Budezonid Propionian flutikazonu Acetonid triamcynolonu Kortykosteroidy doustne Beclocort mite/forte Becodisk Becotide Budesonid mite/forte Horacort mit/forte Pulmicort Pulmicort Turbuhaler Flixotide Flixotide Dysk aerozol proszek do inhalacji aerozol aerozol aerozol zaw. do iniekcji z nebuliz. proszek do inhalacji aerozol zaw. do inh. z nebuliz. proszek do inhalacji 50 µg/250 µg 100 i 200 µg 50 µg 50 µg i 200 µg 50 µg/160 µg 125, 250, 500 µg/ml 100 i 200 µg/daw. 50, 125, 250 µg/ml 0, 5, 2 mg/2 ml 50, 100, 250, 500 µg GlaxoSmithKline GlaxoSmithKline GlaxoSmithKline GlaxoSmithKline Instytut Farmaceutyczny AstraZeneca AstraZeneca GlaxoSmithKline Polcortolon tabletki 1 mg, 4 mg Polfa Pabianice Prednizon Encorton tabletki 1, 5. 10, 20 mg Polfa Pabianice Prednizolon Encortolon tabletki 5 mg Polfa Pabianice Metylopredni- Metypred tabletki 4 i 16 mg Orion zolon Medrol tabletki 4, 16 mg Pharmacia&Upjohn 27
POWIKŁANIA LECZENIA KORTYKOSTEROIDAMI Ryzyko powikłań kortykosteroidami wzrasta wraz z wydłużeniem czasu leczenia i zwiększeniem dawki. Zależy ono także od rodzaju preparatu i drogi podania. Kortykosteroidy wziewne w dawkach najczęściej stosowanych (do 1200 mg/d) nie wykazują działań ogólnych, a korzyści z ich stosowania wielokrotnie przewyższają ryzyko działań niepożądanych. Zastosowanie kortykosteroidów systemowych powinna zawsze poprzedzić ocena korzyści i zagrożeń wynikających z ich działania u danego 28 chorego.
KROMONY 29
MECHANIZM DZIAŁANIA Kromoglikan disodowy stabilizuje błony komórkowe komórek tucznych, a także hamuje uwalnianie histaminy i innych mediatorów na drodze hamowania napływu jonów wapnia przez błonę komórkową do wnętrza komórki docelowej. 30
Możliwe mechanizmy działania kromonów pośrednie hamowanie napływu jonów wapniowychdo komórki wskutek modulującego wpływu kromonów na kanały chlorkowe zablokowaniekanałów chlorkowychprzez kromoglikan lub nedokromil zapobiega aktywacji komórki, wtórnemu napływowi jonów wapnia do cytoplazmy i w konsekwencji hamuje kaskadę zdarzeń prowadzącą do uwolnienia mediatorów; kanały chlorkowe stwierdzono nie tylko w błonie komórkowej mastocytów, ale także w innych komórkach, m.in. nabłonkowych i komórkach nerwów czuciowych hamowanie aktywności fosfodiesterazy(enzymu rozkładającego camp do jego nieaktywnej postaci), w następstwie czego dochodzi do zwiększenia stężenia camp w komórce i zahamowania uwalniania mediatorów udział w indukcji fosforylacji swoistego białkao masie cząsteczkowej 78 kda, które odgrywa rolę w hamowaniu uwalniania histaminy z komórek tucznych. 31
WSKAZANIA Zgodnie z międzynarodowymi zaleceniami kromoglikan jest wskazany w leczeniu przewlekłej astmy oskrzelowej o przebiegu łagodnym lub umiarkowanym. Najlepsze wyniki leczenia kromoglikanem uzyskuje się w astmie atopowej u osób młodych i dzieci. Mniejszą skuteczność leku wykazano w astmie nieatopowej. Ze względu na minimalne objawy niepożądane i bezpieczeństwo stosowania wielu pediatrów alergologów uznaje kromoglikan za lek pierwszego rzutu w prewencji i terapii astmy oskrzelowej u małych dzieci, a nawet niemowląt. 32
Oprócz astmy oskrzelowej kromoglikan disodowy jest skuteczny także w leczeniu innych chorób alergicznych, w których patomechanizmie istotną rolę odgrywa reakcja zależna od IgE (pylkowica, sezonowy i całoroczny alergiczny nieżyt nosa, alergiczne zapalenie spojówek, niektóre postacie alergii pokarmowej). Zapobiegawczo stosuje się kromoglikan w astmie prowokowanej wysiłkiem lub przewidywanym kontektem z alergenem swoistym. 33
PRZECIWWSKAZANIA I DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE Przeciwwskazania Kromoglikan dwusodowy jest przeciwwskazany u chorych wykazujących objawy nadwrażliwości na ten lek w pierwszych miesiącach ciąży, u chorych z zaburzoną czynnością wątroby i nerek. 34
Działania niepożądane Kromoglikan disodowyjest lekiem wyjątkowo bezpiecznym. Chorzy skarżą się niekiedy na występujące bezpośrednio po inhalacji uczucie podrażnienia gradła, kaszel lub chrypkę. Objawy te ustępują po przepłukaniu jamy ustnej wodą po podaniu leku lub zastosowaniu na 5 minut przed podaniem jednej dawki β 2 -agonisty. Po inhalacji kromoglikanu obserwowano także nasilenie skurczuoskrzeli i zaburzenia wentylacji; w takiej sytuacji konieczne jest odstawienie leku. Wyjątkowo rzadko mogą się pojawiać objawy nadwrażliwości na lek pod postacią pokrzywki, świądu, rumienia lub wysypki plamisto-grudkowej. 35
WSKAZANIA Nedokromil sodu jest wskazany głównie w: łagodnej i umiarkowanej astmie oskrzelowej, atopowej i nieatopowej, w powysiłkowym skurczu oskrzeli, w astmie aspirynowej, w zespołach kaszlowych(cough variant asthma). 36
Przeciwwskazania PRZECIWWSKAZANIA I DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE Podobnie jak w przypadku kromoglikanu, praktycznie nie ma poważniejszych przeciwwskazań. Działania niepożądane Nedokromil, podobnie jak kromoglikan, jest lekiem bezpiecznym, nie wykazującym poważniejszych działań niepożądanych, nawet podczas długotrwałego stosowania. 37
Przykładowe preparaty Nazwa rodzajowa kromony * Kromoglikan dwusodowy Nazwa handlowa Cromogen Cropoz Intal Nedokromil Tilade, Tilade Mint Postać Dawki Producent aerozol aerozol aerozol 5 mg 5 mg 5 mg Norton GlaxoSmithKline Rhöne-Poulenc Rorer aerozol 2 mg Rhöne-Poulenc Rorer 38
Rola w leczeniu astmy: β 2 -MIMETYKI WZIEWNE KRÓTKO DZIAŁAJĄCE leki z wyboru w opanowywaniu ostrego skurczu oskrzeli, zapobieganiepowysiłkowemu skurczowi oskrzeli, stosowanie wziewnewiąże się z szybszym początkiem działania i większą skutecznością w porównaniu ze stosowaniem ogólnym, w każdym stopniu ciężkości astmy podawane są tylko na żądanie. 39
MECHANIZM DZIAŁANIA Leki pobudzające receptory adrenergiczne 1. Leki pobudzające receptory α- i β-adrenergiczne adrenalina izoprenalina 2. Leki pobudzające receptory β 1 -i β 2 -nieselektywne Orcyprenalina (Astmopent) 3. Leki pobudzające receptory β 2 -selektywne krótko działające rimiterol reproterol izoetaryna heksoprenalina fenoterol (Berotec) terbutalina salbutamol (Ventolin) klenbuterol długo działające formotereol (Foradil) salmeterol (Serevent) bambuterol prokaterol tulobuterol 40
β 2 -MIMETYKI DŁUGO DZIAŁAJĄCE Rola w leczeniu astmy: przewlekłe zapobieganie objawom, zwłaszcza nocnym, połączenie z kortykosteroidami wziewnymi może zapewnić lepszą kontrolę objawów niż zwiększenie dawki tych ostatnich, zapobieganie powysiłkowemu skurczowi oskrzeli. Nie stosować doraźnie w celu opanowania napadu astmy! 41
Nazwa rodzajowa Nazwa handlowa Postać Dawki Producent β 2 -mimetyki wziewne krótko działające Salbutamol Fenoterol Salbutamol Ventolin Ventolin Ventolin Dysk Steri-Neb Ipratropium Steri-Neb Salamol Berotec N 100 β 2 -mimetyki wziewne długo działające Salmeterol Formoterol Serevent Serevent Rotadisk Foradil Przykładowe preparaty aerozol aerozol płyn do inhalacji proszek do inhalacji roztwór do nebulizacji roztwór do nebulizacji aerozol aerozol proszek do inhalacji kapsułki do inhalacji 100 µg 100 µg 1, 2 mg/ml 200 µg/dawkę 5 mg/5 ml 250 µg/ml, 500 µg/2ml 2,5 i 5 mg/2,5 ml 100 µg 25 µg 50 µg 12 µg GlaxoSmithKline GlaxoSmithKline GlaxoSmithKline GlaxoSmithKline Norton Boehringer Ingelhein GlaxoSmithKline GlaxoSmithKline Novartis 42
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE 43
TEOFILINA I POCHODNE Rola w leczeniu astmy: zapobieganie objawom, przewlekła kontrola objawów, zwłaszcza nocnych, należy dążyć do utrzymywania stałego stężenia leku w surowicy na poziomie 5-15 mg/ml (ze względu na działanie toksyczne, wąski przedział terapeutyczny oraz wpływ wielu czynników na metabolizm teofiliny), obecnie raczej nie zaleca się stosowania w celu opanowania zaostrzeń. 44
Sugerowane mechanizmy działania hamowanie aktywności fosfodiesterazy (PDE-3 i PDE-5 relaksacja mięśni gładkich, PDE-4 zmniejszenie uwalniania mediatorów z komórek zapalnych) blokowanie receptorów adenozynowych A 1 i A 2 zahamowanie napływu wapnia do komórki zwiększenie uwalniania katecholamin 45
DZIAŁANIA NARZĄDOWE 46
WPŁYW NA UKŁAD ODDECHOWY Efektem działania rozkurczowego i przeciwzapalnego teofiliny jest poprawa wyników badań czynnościowych układu oddechowego i wartości gazów krwi tętniczej. Teofilina wpływa na układ oddechowy, wielokierunkowo prowadząc do poprawy drożności dróg oddechowych: rozkurcza mięśnie gładkie dróg oddechowych na całej długości, hamuje odpowiedź skurczową na różne bodźce kurczące, zwiększa klirens śluzowo-rzęskowy, zmniejsza obrzęk błony śluzowej, obniżając przepuszczalność naczyń włoskowatych, hamuje skurcz mikrofilamentów komórek tucznych (mastocytów), co uniemożliwia ich degranulację i uwolnienie mediatorów reakcji alergicznej, zwiększa siłę mięśnia przepony. 47
WSKAZANIA Wskazaniem do leczenia teofiliną jest duszność spowodowana upośledzeniem drożności dróg oddechowych, wywołanym skurczem mięśni gładkich w przebiegu astmy (szczególnie nocnej) oraz zapalenia oskrzeli i rozedmy. 48
PRZECIWWSKAZANIA I DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE Przeciwwskazania nadwrażliwość na teofilinę padaczka zaburzenia rytmu serca świeży zawał serca choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy udziecido6rokużycianie należy stosować prepratów o przedłużonym działaniu trzeci trymestr ciąży. Działania niepożądane teofiliny w zależności od jej stężenia we krwi Stężenie 5-20 µg/ml 20-30 µg/ml > 30 µg/ml Działania niepożądane Bóle i zawroty głowy, niepokój, bezsenność, nudności, wymioty Drżenie mięśniowe, objawy nadkwasoty, hipoglikemia, przyspieszenie czynności serca, spadek ciśnienia tętniczego Zaburzenia rytmu serca, niedotlenienie OUN, drgawki Niedogodności stosowania teofiliny mały margines terapeutyczny konieczność monitorowania stężenia leku niebezpieczeństwo działań niepożądanych liczne interakcje lekowe różna absorpcja leku z wolno uwalniających preparatów wpływ różnych czynników (np. wieku, gorączki, chorób). 49
Przykładowe preparaty Metyloksantyny krótko działające Teofilina Aminofilina Diprofilina Theophyllinum Aminophyllinum Diprophyllinum tabl. amp. amp. 100 mg 250 mg/10 ml 250 mg/10 ml GlaxoSmithKline Polfa Kraków, Lek Ljubljana Polfa Kraków Metyloksantyny o przedłużonym działaniu Teofilina Aminofilina Diprofilina Theophyllinum prolog. Theophyllinum prolog. Theospirex retard Aminophyllinum prolog. Aminophyllinum retard Euphyllin CR retard Diprophyllinum prolong. tabl. tabl. tabl. tabl. tabl. tabl. tabl. 300 i 500 mg 250 mg 300 mg 350 mg 350 mg 150, 235 i 350 mg 250 i 450 mg GlaxoSmithKline Polfa Kraków Biofarm Polfa Kraków Lek Ljubljana Byk Gulden Polfa Kraków 50
LEKI ANTYLEUKOTRIENOWE Rola w leczeniu astmy przewlekła kontrola i zapobieganie objawom lekkiej astmyprzewlekłejuchorych>12rż. 51
MONTELUKAST (SINGULAIR) Montelukast(Singulair, MK-0476 Merck Sharp Dome, USA)tabletkipo5i10mg. Zalecane dawkowanie: 1 raz dziennie wieczorem (10 mg/d) Wskazania: długotrwała kontrola i zapobieganie objawom lekkiej astmy przewlekłej u chorych powyżej 12rż. Działania niepożądane: w czasie stosowania preparatu u chorych występowały objawy dyspeptyczne, bóle brzucha, zawroty głowy i gorączka. W badaniach laboratoryjnych obserwowano podwyższoną aktywność ALAT oraz AspAT. 52
ZAFIRLUKAST (ICI 204,219) Zafirlukast (Accolate, ICI 204,219, Zeneca, Wielka Brytania) tabletki po 20 mg. Zalecane dawkowanie: 2 razy dziennie po 1 tabletce(40 mg/d). Lek należy przyjmować co najmniej godzinę przed posiłkiem lub 2 godziny po posiłku. Przyjmowanie preparatu w czasie posiłku zmniejsza jego biodostępność. Wskazania: długotrwała kontrola i zapobieganie objawom lekkiej astmy przewlekłej u chorych powyżej 12 rż. Działania niepożądane: nie zaobserwowano swoistych działań niepożądanych. Rzadko stwierdzono występowanie bólu głowy, zapalenia gardła oraz objawów ze strony przewodu pokarmowego i nieżytu nosa. Należy zwrócić szczególną uwagę na chorych z upośledzoną czynnością wątroby, 53 gdyżlekmożeunichosiągnąćdużestężeniewekrwi.
LEKI ANTYCHOLINERGICZNE 54
UKŁAD CHOLINERGICZNY W ASTMIE Znaczenie układu przywspółczulnego w układzie oddechowym polega na: - nasilaniu skurczu mięśni gładkich dróg oddechowych, - zwiększaniu wydzielania gruczołów śluzowych, - utrzymywaniu prawidłowego oporu w drzewie oskrzelowym. Do tej pory wykryto pięć podtypów receptora muskarynowego:m1,m2,m3,m4im5. Ich lokalizacja jest następująca: M1 gruczoły śluzowe i prawdopodobnie mięśnie gładkie, M2 zwoje i pozazwojowe neurony cholinergiczne (ich pobudzenie prowadzi do osłabienia wydzielania acetocholiny w zakończeniach nerwowych), M3 komórki mięśni gładkich i komórki kubkowe oskrzeli. 55 Nieudałosięjakdotąd ustalićznaczeniam4im5
MECHANIZM DZIAŁANIA Antagoniści receptorów muskarynowych to związki pochodzenia naturalnego (alkaloidy np. atropina, hioscyjamina) i związki syntetyczne(np. oxyphenonium bromatum obecnie niestosowany). Stosowane obecnie leki antycholinergiczne wiążą się z receptorami M2 i M3, ograniczając w ten sposób dostęp do nich acetylocholiny. Zablokowanie receptora M3 prowadzi do zmniejszenia skurczu mięśni gładkich. Natomiast zablokowanie receptora M2 powoduje zwiększenie uwalniania acetylocholiny z zakończeń nerwowych i w efekcie może doprowadzić do nasilenia skurczu oskrzeli wywołanego przez nerw błędny. Skuteczność bromku ipratropium w leczeniu chorób przebiegających ze skurczem oskrzeli może ograniczać fakt, że jest on nieselektywnym blokerem M2 i M3. 56
Leczenie astmy 57
Wybrane preparaty Nazwa rodzajowa Nazwa handlowa Leki antycholinergiczne Postać Dawki Producent Bromek ipratropium Atrovent Atrovent aerozol roztwór do nebulizacji 20 µg 0,25 mg/1 ml Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline Boehringer Ingelheim Preparaty złożone Bromek ipratropium + fenoterol Berodual Berodual aerozol roztwór do nebulizacji 20 µg + 50 µg 25 µg + 50 µg/1 ml Boehringer Ingelheim, GalxoSmithKline Boehringer Ingelheim 58
DAWKOWANIE Leki objawowe rozszerzające oskrzela stosowane głównie doraźnie * Grupa Leków Przykład leku Dawka jednorazowa β 2 -mimetyki wziewne krótko działające salbutamol fenoterol terbutalina 100 µg 100 µg lub 200 µg 500 µg Leki antycholinergiczne bromek ipratropium 20 µg Preparaty złożone (βmimetyk + lek antycholinergiczny) bromek ipratropium+ fenoterol (np. Berodual) 20 µg + 50 µg * Leki te stosuje się w celu opanowania zaostrzenia. 59
Kortykosteroidy są lekami pierwszego rzutu w leczeniu przewlekłej astmy u dorosłych. Powinny być podawane przewlekle w dawkach efektywnych, tj. najmniejszych zapewniających dostateczną kontrolę choroby. Kortykosteroidy systemowe doustne lub dożylne stosuje się w leczeniu zaostrzeń oraz ciężkiej postaci astmy. 60
Kromony stosuje się jako leki pierwszego rzutu w przewlekłym leczeniu astmy u dzieci, w zapobieganiu duszności powysiłkowej oraz w celu redukcji dawki kortykosteroidów wziewnych lub doustnych w przewlekłym leczeniu astmy u dorosłych. β 2 -mimetyki długo działające dodaje się do leków przeciwzapalnychw przewlekłej umiarkowanej i ciężkiej astmiew celu opanowania głównie duszności nocnej oraz zredukowania dawki kortykosteroidów. 61
Teofilinę i pochodne stosuje si.ę jako leki alternatywne dla β 2 -mimetyków długo działających (leczenie astmy nocnej i zmniejszenie dawki kortykosteroidów). Można je zalecać w tych przypadkach, w których preferuje się doustną formę leku. Leki antyleukotrienowe zaleca się jako uzupełnienie przeciwzapalnego działania kortykosteroidów bądź w celu redukcji ich dawek w astmie przewlekłej, lekkiej i umiarkowanej. 62
STAN ASTMATYCZNY Stan astmatyczny to ciężkie, rozlane zwężenie oskrzeli, które nie ustępuje po zastosowaniu konwencjonalnego leczenia. Objawy świadczące o zagrożeniu życia chorego: - zaburzenia świadomości - zwolnienie częstotliwości oddechów i tętna - wyciszenie szmerów dodatkowych - całkowita niewydolność oddechowa (hipoksemia i hiperkapnia). Chorego z takimi objawami należy natychmiast skierować na oddział intensywnej opieki medycznej(oiom). Zgony w stanie astmatycznym są rzadkie. W 70% przypadków dochodzi do nich poza szpitalem. W warunkach szpitalnych śmiertelność z powodu stanu astmatycznego wynosi 12%. 63