Poradnik dla lekarzy i pacjentów

Poradnik dla lekarzy i pacjentów Warszawa 2007

Przeds³owie: W przypadku porfirii mamy do czynienia z rzadkimi schorzeniami a przynajmniej taka jest powszechna opinia na ten temat, z któr¹ autor niniejszej broszury informacyjnej z pewnoœci¹ nie zamierza polemizowaæ. Bezsprzecznym jest jednak równie fakt, e porfirie albo w ogóle nie zostaj¹ zdiagnozowane, b¹dÿ te zostaj¹ zdiagnozowane zbyt rzadko lub bardzo póÿno. Prowadzi to do tego, e pacjenci czêsto maj¹ za sob¹ d³ug¹ odysejê zanim zostaje postawiona w³aœciwa diagnoza. W przypadku, gdy diagnoza zostanie postawiona pozostaje czêsto szereg pytañ, na które nierzadko brakuje odpowiedzi dotyczy to zarówno pacjenta, jak równie lekarza, który staje w obliczu schorzenia niebêd¹cego mu wyj¹tkowo dobrze znanym. Porfirie? Racja, to by³o gdzieœ podczas studiów o jakie schorzenie chodzi³o? Gdzie mogê uzyskaæ wiêcej informacji? Co jest wa ne dla moich pacjentów? Jakie œrodki muszê przedsiêwzi¹æ ze wzglêdu na rodzinê pacjenta? Broszura ta powsta³a przy wspó³pracy z organizacj¹ European Porphyria Initiative (EPI) (Europejska Inicjatywa ds. Porfirii), której ja, jako reprezentant Niemiec, jestem cz³onkiem. Celem niniejszej broszury jak równie celem EPI jest udostêpnienie lekarzom zajmuj¹cym siê pacjentami, u których wystêpuje porfiria, jasnych i usystematyzowanych informacji na temat etiogenezy, diagnozy oraz leczenia tego skomplikowanego metabolicznego schorzenia, przy czym g³ówny nacisk k³adzie siê na prewencjê oraz odpowiednie leczenie ataków ostrej porfirii. Ponadto EPI stara siê regularnie aktualizowaæ te informacje oraz wspieraæ medyczne badania naukowe dotycz¹ce porfirii, maj¹ce elementarne znaczenie. Niniejsza broszura powsta³a przy wsparciu ze strony organizacji Orphan Europe. Klinika Dermatologiczno Alergologiczna Klinika Uniwersytecka uczelni RWTH Pauwelsstr. 30 52074 Aachen Tel. 0241-8088341 Faks 0241-8082413 e-mail: jfrank@ukaachen.de Dane dotycz¹ce wspó³autorów: Mgr biol. Agnieszka Lipniacka Kierownik Samodzielnej Pracowni Porfirii Instytut Hematologii i Transfuzjologii ul. Chocimska 5 00-957 Warszawa tel. 022 849 85 06 e-mail: alipniacka@ihit.waw.pl Dr med. Jolanta Bianketti Kierownik Poradni dla Chorych na Porfiriê i cz³onków ich Rodzin Instytut Hematologii i Transfuzjologii ul. Indiry Gandhi 14 02-776 Warszawa tel. 022 34 96 329 (148) e-mail: bianketti@ihit.waw.pl 3

Spis treœci: 1. Porfirie 2. Czym s¹ ostre porfirie? 3. Objawy kliniczne ataku porfirii 4. W jaki sposób jest dziedziczona ostra porfiria? 5. Jak wysokie jest ryzyko wyst¹pienia objawów klinicznych u osób obci¹ onych ostr¹ porfiri¹? 6. W jaki sposób diagnozuje siê ostry atak porfirii i jak ró nicuje siê poszczególne typy porfirii? 7. Kiedy najlepiej przebadaæ siê w kierunku ostrej poririi? 8. W jaki sposób mo na zmniejszyæ ryzyko wyst¹pienia ostrego ataku? 9. Specjalne zagadnienia 10. Szczególne informacje dla kobiet z ostr¹ porfiri¹ 11. Leczenie ataków ostrej porfirii 12. Objawy skórne w przypadku ostrej porfirii 13. Wnioski koñcowe dotycz¹ce praktyki 14. Centra ds. Porfirii na terenie Polski i Europy 15. Zg³oszenia przypadków podejrzenia porfirii 16. Stowarzyszenie pacjentów chorych na porfiriê 17. Lista leków bezpiecznych dla chorych na ostre porfirie 18. Porfirie nieostre 4

1. Porfirie Porfirie to grupa chorób metabolicznych, w wiêkszoœci uwarunkowanych genetycznie, spowodowanych obni on¹ aktywnoœci¹ poszczególnych enzymów bior¹cych udzia³ w biosyntezie hemu (Rys. 1). Hem bierze udzia³ w wielu niezbêdnych dla ycia procesach. Enzymy szlaku biosyntezy hemu kodowane s¹ przez geny (ka dy enzym przez inny gen), które s¹ dobrze znane i scharakteryzowane. Mutacje w tych genach prowadz¹ z regu³y do zmiany strukturalnej i w konsekwencji, do obni enia aktywnoœci kodowanych przez nie enzymów. Obni ona aktywnoœæ, co najmniej jednego z enzymów ³añcucha biosyntezy hemu prowadzi do zaburzenia przemiany tego zwi¹zku. Powstaje blok enzymatyczny, przed którym gromadz¹ siê produkty przemiany hemu. Dodatkowo, na skutek powsta³ego niedoboru hemu, zostaje zniesione jego hamuj¹ce dzia³anie na ALAsyntazê. To z kolei powoduje wzrost aktywnoœci tego enzymu, co prowadzi do dalszego wytwarzanie i gromadzenie siê w organizmie produktów poœrednich przemiany hemu w postaci porfiryn i ich prekursorów, co jest przyczyn¹ wyst¹pienia objawów choroby. Objawy te, przybieraj¹ bardzo ró ne formy, czêsto s¹ podobne do objawów wystêpuj¹cych w innych jednostkach chorobowych, co znacznie utrudnia diagnozê porfirii. Najprostszym oraz maj¹cym najwiêksze znaczenie dla pacjenta i lekarza podzia³em ró nych typów porfirii jest podzia³ na porfirie ostre i nieostre (Tab. 1). Tabela. 1. Klasyfikacja kliniczna porfirii. Ostre porfirie Ostra przerywana porfiria (AIP) Porfiria mieszana (VP) Dziedziczna koproporfiria (HC) Nieostre porfirie Porfiria skórna póÿna (PCT) Protoporfiria erytropoetyczna (EPP) Wrodzona porfiria erytropoetyczna (CEP) Porfiria z niedoboru dehydratazy kwasu delta-aminolewulinowego (ALADP) Porfirie nieostre objawiaj¹ siê z regu³y zmianami skórnymi i zostan¹ krótko scharakteryzowane na koñcu broszury. Natomiast u pacjentów dotkniêtych ostr¹ porfiri¹ mog¹ wyst¹piæ neurologiczne objawy zagra aj¹ce yciu (tzw. ostre ataki porfirii). Pacjenci, u których wyst¹pi³y takie ataki wymagaj¹ natychmiastowej opieki medycznej i nadzoru. Dlatego te w dalszej czêœci broszury szczegó³owo opisane zostan¹ porfirie ostre. 5

Rys. 1: Schemat biosyntezy hemu i porfirie odpowiadaj¹ce poszczególnym blokom enzymatycznym Glicyna + Bursztynylo-CoA Kwas delta - aminolewulinowy Syntaza kwasu delta - aminolewulinowego Porfiria z niedoboru ALA-dehydratazy Dehydrataza kwasu delta - aminolewulinowego Porfobilinogen Ostra przerywana porfiria Wrodzona porfiria erytropoetyczna Hydroksymetylobilan Deaminaza porfobilinogenu Kosyntaza uroporfirynogenu Porfiria skórna póÿna Dziedziczna koproporfiria Porfiria mieszana Uroporfirynogen Koproporfirynogen Protoporfirynogen Protoporfiryna Dekarboksylaza uroporfirynogenu Oksydaza koproporfirynogenu Oksydaza protoporfirynogenu Protoporfiria erytropoetyczna Ferrochelataza Strza³ki oznaczone wskazuj¹ odpowiednie bloki enzymatyczne. 6

2. Czym s¹ ostre porfirie? Pod zbiorowym pojêciem ostrych porfirii, bêd¹cych okreœlanymi równie jako porfirie w¹trobowe, zebrane zosta³y cztery typy porfirii: ostra przerywana porfiria, porfiria mieszana, dziedziczna koproporfiria oraz porfiria z niedoboru dehydratazy kwasu delta-aminolewulinowego (zwana równie porfiri¹ Doss).Wystêpuj¹ one pod wspóln¹ nazw¹, poniewa w ka dej z nich mo e wyst¹piæ ostry atak choroby. Ataki wystêpuj¹ z regu³y rzadko i s¹ trudne do zdiagnozowania. W Europie w przybli eniu jedna osoba na 75 000 mieszkañców cierpi na ataki ostrej porfirii. Ostra przerywana porfiria to najczêœciej wystêpuj¹ca w Europie odmiana ostrej porfirii. W przypadku tego schorzenia dochodzi wy³¹cznie do ostrych neurologicznych ataków, przy jednoczesnym braku zmian skórnych. W przypadku porfirii mieszanej, czy te dziedzicznej koproporfirii mog¹ dodatkowo pojawiæ siê objawy skórne na wyeksponowanych na dzia³anie œwiat³a czêœciach cia³a, przy czym ostre ataki oraz zmiany skórne mog¹ wyst¹piæ w ró nym czasie i niezale nie od siebie. Je eli chodzi o porfiriê z niedoboru dehydratazy kwasu deltaaminolewulinowego to dotychczas na ca³ym œwiecie znanych jest mniej ni 10 przypadków wyst¹pienia tego schorzenia, tak wiêc ta bardzo rzadka odmiana ma pod wzglêdem klinicznym podrzêdne znaczenie i nie bêdzie tutaj szczegó³owo omawiana. 3. Objawy kliniczne ataku porfirii Objawy ataku ostrej porfirii s¹ bardzo niespecyficzne (Tab. 2). Ataki zaczynaj¹ siê zazwyczaj od silnych bólów brzucha (95% przypadków), rzadko mog¹ wyst¹piæ równie za pierwszym razem bóle pleców lub ud. U du ej czêœci pacjentów pojawiaj¹ siê równie nudnoœci, wymioty oraz zaparcia. U niektórych chorych wystêpuj¹ zaburzenia œwiadomoœci i po ostrym ataku mog¹ sobie jedynie z trudem przypomnieæ jego szczegó³y. Podczas takiego ataku mo e równie wyst¹piæ tachykardia oraz wzrost ciœnienia, przy czym objawy te rzadko maj¹ groÿny charakter. Niektórzy pacjenci uskar aj¹ siê na drêtwienia oraz os³abienie si³y miêœniowej koñczyn górnych oraz/lub dolnych. W ciê kich przypadkach mog¹ wystêpowaæ drgawki i wiotkie pora enie koñczyn. W przypadku wyst¹pienia pora enia miêœni oddechowych, atak ostrej porfirii mo e stanowiæ zagro enie dla ycia chorego. Niedow³ady koñczyn nie maj¹ z regu³y charakteru trwa³ego i rehabilitacja trwaj¹ca kilka miesiêcy, zwykle prowadzi do ich ca³kowitego ust¹pienia. Wiêkszoœæ pacjentów ca³kowicie odzyskuje si³y po ostrym ataku i mo e prowadziæ normalne ycie, pod warunkiem przestrzegania kilku regu³, w celu zmniejszenia ryzyka wyst¹pienia kolejnych ataków. Ryzyka tego nie da siê jednak ca³kowicie wykluczyæ. 7

Tabela 2. Objawy ostrych porfirii Bóle brzucha (95%) Nudnoœci i wymioty (90%) Zaparcia (85%) Os³abienie (79%) Bóle miêœniowe (72%) Tachykardia (70%) Nadciœnienie têtnicze (36%) Objawy mózgowe (25%); Niedow³ady koñczyn (10%), Drgawki 12% Ostre psychozy, œpi¹czka, depresja Zaburzenia widzenia 1% Objawy skórne (pêcherze, podwy szona podatnoœæ na uszkodzenia skóry, blizny)- w porfirii mieszanej i koproporfirii dziedzicznej Ataki ostrych porfirii wywo³ywane s¹ przez substancje porfirynogenne; niektóre leki, chemikalia (farby, lakiery, kleje, œrodki ochrony roœlin), nadmierne spo ycie alkoholu, infekcje, sytuacje stresowe lub wahania hormonalne (np. podczas cyklu miesi¹czkowego). Wykaz leków bezpiecznych w porfirii znajduje siê w rozdziale 17. Wykazy leków mo na te znaleÿæ na nastêpuj¹cych stronach internetowych: www.porfiria.pl, www.drugs-porphyria.org oraz www.porphyria-europe.org W przypadku, gdy atak ostrej porfirii nie zostanie rozpoznany lub bêdzie nieprawid³owo leczony, mo e trwaæ kilka tygodni i zakoñczyæ siê niepomyœlnie. Jednak w obecnych czasach, przy w³aœciwej diagnozie oraz podjêtym w porê leczeniu, ataki rzadko maj¹ skutek œmiertelny. Ataki porfirii nie wystêpuj¹ z regu³y przed okresem dojrzewania i w starszym wieku. Ataki wystêpuj¹ g³ównie pomiêdzy drug¹ a czwart¹ dekad¹ ycia, przy czym wiêkszoœæ pacjentów przechodzi w ci¹gu swojego ycia jeden atak. Jednak ma³a grupa pacjentów, zazwyczaj s¹ to m³ode kobiety, cierpi na skutek powtarzaj¹cych siê regularnie, co 3-4 tygodnie ataków. Kobiety w wieku rozrodczym, ze wzglêdu na hormony p³ciowe, s¹ statystycznie oko³o trzy razy bardziej nara one na wyst¹pienie ostrego ataku. 8

4. W jaki sposób dziedziczona jest ostra porfiria? Jak ju powiedziano wczeœniej, w dalszej czêœci broszury zostan¹ omówione jedynie trzy najczêstsze typy ostrych porfirii, czyli ostra przerywana porfiria, porfiria mieszana i dziedziczna koproporfiria. Ka da z nich charakteryzuje siê niedoborem jednego specyficznego enzymu (Rys. 1) i jest spowodowana mutacj¹ w jednym specyficznym genie, przy czym w ka dej porfirii zmiany zachodz¹ w innym genie. Rys.2: Dziedziczenie ostrej porfirii = Matka = Ojciec Dziecko: 4 mo liwe kombinacje Ojciec i 2 dzieci nie maj¹ porfirii Matka i 2 dzieci maj¹ ostr¹ porfiriê i s¹ nara eni na ostry atak Jest to przyk³ad dziedziczenia ostrej porfirii. Na tym rysunku matka jest chora na porfiriê. Jest ona nosicielem 1 prawid³owego i jednego zmutowanego genu. Oczywiœcie w innej rodzinie to ojciec mo e byæ osob¹ chor¹ na porfiriê. W ka dym przypadku prawdopodobieñstwo odziedziczenia porfirii przez dzieci wynosi 50%. 9

Poniewa wszystkie te trzy typy porfirii dziedziczone s¹ w sposób autosomalny dominujacy, ryzyko odziedziczenia zmutowanego genu przez potomstwo, zarówno p³ci eñskiej jak i mêskiej, wynosi dok³adnie 50% (Rys. 2). Nale y zwróciæ szczególn¹ uwagê na fakt, e ka da osoba, u której wystêpuje mutacja, mo e przekazaæ potomstwu defektywny gen, niezale nie od tego, czy u danej osoby wyst¹pi³y objawy porfirii czy nie. U wiêkszoœci nosicieli defektywnego genu, w ci¹gu ich ca³ego ycia, nie wystêpuje ani jeden atak ostrej porfirii. Jest to spowodowane zjawiskiem niepe³nej penetracji czêsto wystêpuj¹cej w przypadku chorób dziedziczonych w sposób autosomalny dominuj¹cy. 5. Jak wysokie jest ryzyko wyst¹pienia objawów klinicznych u osób obci¹ onych ostr¹ porfiri¹? Jak ju powiedziano, ostre ataki wystêpuj¹ jedynie u ma³ej czêœci nosicieli defektywnego genu. Wiadomo, e u ponad 75% osób, których geny wykazuj¹ mutacjê w³aœciw¹ dla ostrej porfirii, nigdy nie wyst¹pi¹ objawy porfirii. Jest to spowodowane faktem, e do zaostrzenia czy napadu choroby dochodzi pod wp³ywem wielu czynników indukuj¹cych (tzw czynniki porfirynogenne). Niestety nasza wiedza na temat tych czynników jest niewystarczaj¹ca. Do najlepiej poznanych nale ¹: du a grupa leków (tzw. leki porfirynogenne), alkohol, kuracje odchudzaj¹ce (zw³aszcza diety poni ej 1000kcal/dobê) oraz hormony p³ciowe. Bardziej szczegó³owo czynniki te bêd¹ omówione w rozdziale 8. Pomimo, e ostre ataki wystêpuj¹ równie u pacjentów, u których nie stwierdzono dzia³ania czynników porfirynogennych, to wieloletnie doœwiadczenia wykaza³y, e prawdopodobieñstwo wyst¹pienia objawów klinicznych jest znacznie mniejsze u pacjentów unikaj¹cych tych czynników. 6. W jaki sposób diagnozuje siê ostry atak porfirii i jak ró nicuje siê poszczególne typy porfirii? Aby rozpoznaæ ostry atak i zidentyfikowaæ typ porfirii, nale y wykonaæ kompleksowe badania biochemiczne, enzymatyczne oraz, w miarê mo liwoœci, genetyczne. Badania biochemiczne polegaj¹ na oznaczeniu stê enia wydalanych z moczem i ka³em porfiryn i ich prekursorów. Przy ostrym ataku porfirii wydalanie to jest wielokrotnie zwiêkszone (Tab. 4, 5). Ponadto nale y wykonaæ pomiar widma fluorescencji porfiryn w osoczu. W przypadku ostrego ataku porfirii wystêpuje wyraÿne maksimum fluorescencji (Tab. 6). Profil wydalanych z moczem i ka³em porfiryn i ich prekursorów jest nieco inny w ka dym typie porfiriii, co jest wstêpnym wskaÿnikiem do ró nicowania porfirii (Tab. 4, 5). Na podstawie pomiaru widma fluorescencji porfiryn w osoczu mo na wstêpnie zró nicowaæ porfiriê mieszan¹ na podstawie charakterystycznego przesuniêcia maksimum fluorescencji (Tab. 6). 10

Aby potwierdziæ wstêpn¹ diagnozê postawion¹ na podstawie badañ biochemicznych nale y wykonaæ badania enzymatyczne polegaj¹ce na zbadaniu aktywnoœci odpowiedniego enzymu. W przypadku porfirii aktywnoœæ enzymatyczna bêdzie obni ona. Badania genetyczne s¹ ostatecznym potwierdzeniem diagnozy. Ponadto badania te okreœlaj¹ typ mutacji wystêpuj¹cy u danego pacjenta. Tabela 4. Ró nicowanie porfirii na podstawie badañ moczu Typ porfirii Ostra porfiria przerywana Kwas deltaaminolewulinowy Porfobilinogen Uroporfiryna Koproporfiryna + + do + + + + + + do + + + + + + + + + Porfiria mieszana + + do + + + + + do + + + + + + + + + Dziedziczna koproporfiria Porfiria z niedoboru dehydratazy kwasu delta-aminolewulinowego w normie do + + w normie do + + + + + + + + + + + w normie + + + + = powy ej normalnego poziomu ++ = umiarkowanie podwy szone +++ = mocno podwy szone ++++ = bardzo mocno podwy szone Tabela 5. Ró nicowanie porfirii na podstawie badañ ka³u Typ porfirii Uroporfiryna Koproporfiryna Protoporfiryna Ostra porfiria przerywana w normie do + w normie do + w normie do + Porfiria mieszana w normie + + + + + + + Dziedziczna koproporfiria Porfiria z niedoboru dehydratazy kwasu delta-aminolewulinowego + + + + + + w normie + w normie + + = powy ej normalnego poziomu ++ = umiarkowanie podwy szone +++ = mocno podwy szone ++++ = bardzo mocno podwy szone 11

Tabela 6. Widmo fluorescencji porfiryn w osoczu w ostrych porfiriach Typ porfrii Wzbudzenie (nm) Emisja (nm) Ostra porfiria przerywana Porfiria mieszana Dziedziczna koproporfiria 398 403-405 398 619-622 627-629 619-622 Nosiciele, u których nie wystêpuj¹ adne objawy kliniczne, nie maj¹ zwiêkszonego wydalania porfiryn i ich prekursorów z moczem i ka³em. W takich przypadkach podstaw¹ diagnozowania s¹ tylko badania enzymatyczne oraz genetyczne. Wa ne jest, aby wymienione badania biochemiczne zosta³y przeprowadzone w miarê mo liwoœci podczas lub na krótko po wyst¹pieniu ataku ostrej porfirii, poniewa postawienie pewnej diagnozy w kilka miesiêcy, czy te lat po ust¹pieniu objawów choroby jest czêsto trudne. W przypadku pacjentów, u których stwierdzono, e odziedziczyli ostr¹ porfiriê, i którzy zg³aszaj¹ siê do lekarza z dolegliwoœciami, czêsto niemo liwe jest rozró nienie, tylko na podstawie obrazu klinicznego, czy wystêpuj¹ce w danej chwili objawy choroby to ostry atak porfirii, czy jakaœ inna jednostka chorobowa, która objawia siê w podobny sposób. W takim przypadku lekarz, na podstawie badania moczu i ka³u, mo e stwierdziæ, czy ma do czynienia z ostr¹ porfiri¹, czy te z innym schorzeniem bêd¹cym przyczyn¹ objawów. Istotne jest, aby poinformowaæ ka d¹ osobê, która odziedziczy³a ostr¹ porfiriê, e nie nale y automatycznie i bezkrytycznie przypisywaæ wszystkich dolegliwoœci w³aœnie porfirii. Takie postêpowanie mo e doprowadziæ do przeoczenia ostrych schorzeñ przewodu pokarmowego miêdzy innymi: zapalenie wyrostka robaczkowego, atak kamicy ó³ciowej, zapalenie uchy³ków. 7. Kiedy najlepiej przebadaæ siê w kierunku ostrej porfirii? Obowi¹zuje tutaj prosta regu³a, im wczeœniej tym lepiej. W praktyce oznacza to, e je eli u danego pacjenta wystêpuj¹ powtarzaj¹ce siê bóle brzucha, które nie mog¹ byæ przyporz¹dkowane do adnej innej jednostki chorobowej, zawsze nale y zrobiæ równie badania w kierunku porfirii. Je eli nie jest wiadomo, e dana osoba jest obci¹ ona ostr¹ porfiri¹, zachodzi ryzyko, e lekarz postawi niew³aœciw¹ diagnozê i ewentualnie przepisze leki, które zaostrz¹ ataki, lub nawet uzna za w³aœciwe skierowanie na operacjê (np. laparotomiê zwiadowcz¹). Poniewa powszechnie u ywane do znieczulenia leki, nie tylko wywo³uj¹ ataki ostrej porfirii, ale równie mog¹ je wyd³u aæ, wiêc pacjent nierzadko znajduje siê tzw. b³êdnym kole. 12

W przypadku zdiagnozowania porfirii u pacjenta, badanie w kierunku tej choroby powinno zostaæ zaproponowane równie cz³onkom jego rodziny, szczególnie, gdy wywiad lekarski wyka e niejasne przypadki wyst¹pienia bólów brzucha o nieznanej przyczynie, nieuzasadnionych nudnoœci, czy te nawet niedow³adów. Je eli pacjent, u którego stwierdzono porfiriê, ma dzieci, wówczas równie one powinny zostaæ przebadane (od wieku 5-6 lat), przy czym nale y jeszcze raz wyraÿnie podkreœliæ, e ostre ataki nie ujawniaj¹ siê z regu³y przed osi¹gniêciem okresu dojrzewania. Przeprowadzenie specjalistycznych badañ we wczesnym dzieciñstwie jest wskazane w przypadku obci¹ enia dziecka innymi ciê kimi schorzeniami, co wi¹ e siê z koniecznoœci¹ przyjmowania przez niego ró nych leków, które mog¹ siê okazaæ szkodliwe w przypadku porfirii. Rodzice powinni zdawaæ sobie sprawê z tego jak ogromne znaczenie ma postawienie diagnozy w dzieciñstwie: 1) osoba dotkniêta chorob¹, wzglêdnie jej opiekun, mog¹ zostaæ poinstruowani, w jaki sposób zmniejszyæ ryzyko wyst¹pienia ostrych ataków, 2) w przypadku wyst¹pienia ostrego ataku lekarz mo e szybko postawiæ diagnozê i natychmiast rozpocz¹æ odpowiedzenie leczenie, 3) obci¹ enie ostr¹ porfiri¹ powinno mieæ istotny wp³yw na wybór przysz³ego zawodu (nale y wykluczyæ zawody, w których chory na porfiriê jest nara ony na dzia³anie chemikaliów- farby lakiery, kleje, œrodki ochrony roœlin). W przypadku krewnych, u których nie wystêpuj¹ objawy, a zw³aszcza u dzieci, samo badanie wydalania porfiryn i ich prekursorów w moczu jest zwykle niemiarodajne. U osób tych zaleca siê przeprowadzenie w specjalistycznym laboratorium badañ moczu, ka³u oraz badañ aktywnoœci enzymów. Obecnie mo na równie przeprowadziæ badania genetyczne, w celu wykrycia specyficznej mutacji genu, która prowadzi do ostrej porfirii. Z ca³¹ pewnoœci¹ testy DNA s¹ najbardziej godn¹ zaufania metod¹, ale s¹ one równie najbardziej kosztowne. Ponadto nale y tutaj zastrzec, e niestety jeszcze nie we wszystkich rodzinach dotkniêtych chorob¹ mo na zidentyfikowaæ specyficzne zmiany genetyczne. O koniecznoœci przeprowadzenia diagnostyki molekularnej decyduje specjalista ds. porfirii. 8. W jaki sposób mo na zmniejszyæ ryzyko wyst¹pienia ostrego ataku? Ostre ataki porfirii s¹ czêsto wywo³ywane przez znane czynniki, które mo na ca³kowicie wyeliminowaæ. Nale ¹ do nich leki porfirynogenne, alkohol, chemikalia, kuracje odchudzaj¹ce (zw³aszcza diety zawieraj¹ce poni ej 1000kcal/dobê) i hormony p³ciowe. 13

Leki: Przy przepisywaniu leków pacjentom, u których stwierdzono ostr¹ porfiriê nale y wykazaæ siê du ¹ starannoœci¹, poniewa niektóre lekarstwa mog¹ wywo³ywaæ ataki, podtrzymywaæ je lub wyd³u aæ. Do tych leków nale ¹ te, które w w¹trobie podlegaj¹ procesowi przemiany przez cytochrom P450. Przed za yciem leków, w przypadku, gdy nie zachodz¹ wskazania yciowe, nale y upewniæ siê czy jest on bezpieczny w porfirii, korzystaj¹c z wykazów leków lub poprzez skontaktowanie siê z ekspertem w dziedzinie porfirii. Nale y równie zwróciæ uwagê na leki dostêpne bez recepty, zw³aszcza z³o one, poniewa one równie mog¹ wywo³ywaæ ataki. Obecnie du a grupa leków uznana jest za szkodliwe w porfirii, jednak prawie zawsze dostêpne s¹ bezpieczne leki alternatywne. Istnieje jednak mo liwoœæ, e lekarz stanie wobec sytuacji, w której osoba obci¹ ona ostr¹ porfiri¹ wymaga, z uwagi na wskazania yciowe, podania leku potencjalnie szkodliwego lub niesprawdzonego w porfirii. Taki lek stanowi ryzyko wywo³ania ataku lub jest na tyle nowy, e nie ma jeszcze danych na temat jego tolerancji w przypadku porfirii. W takim przypadku zaleca siê konsultacjê z ekspertem w dziedzinie porfirii i wspólne rozwa enie korzyœci i ryzyka dla pacjenta. Poniewa w dzisiejszych czasach ataki ostrej porfirii s¹ dobrze leczone, przy wskazaniach yciowych nie nale y zwlekaæ z zastosowaniem niepewnego pod wzglêdem wywo³ywania ataków lekarstwa. Je eli jednak wyst¹pi atak porfirii, bêdzie to mia³o miejsce w przeci¹gu od kilku godzin do kilku dni po rozpoczêciu za ywania lekarstwa i bêd¹ mu towarzyszyæ wczeœniej opisane objawy kliniczne. Natomiast takie reakcje jak zawroty g³owy, uczucie os³abienia, reakcje hiperalergiczne ("alergie") lub te wykwity polekowe wystêpuj¹ce natychmiast i/lub krótko po za yciu lekarstwa, nie maj¹ zwi¹zku z porfiri¹ a ich przyczyny s¹ inne. W przypadku dzieci, obci¹ onych ostr¹ porfiri¹, nale y byæ ostro nym z przepisywaniem potencjalnych leków porfirynogennych, nale y szukaæ leków alternatywnych, które s¹ uwa ane za nieszkodliwe. Indywidualna reakcja danego pacjenta z porfiri¹, na zastosowany lek, który wywo³a³ u innego pacjenta atak ostrej porfirii nie jest przewidywalna, poniewa nie wszyscy chorzy na porfiriê w podobny sposób bêd¹ reagowaæ na te same leki. Alkohol: Lekarze maj¹cy doœwiadczenie w opiece nad pacjentami cierpi¹cymi na ostr¹ porfiriê usilnie przestrzegaj¹ przed nadmiern¹ konsumpcj¹ alkoholu. Poniewa ataki porfirii stanowi¹ potencjalne zagro enie dla ycia, zaleca siê konsekwentne odradzanie pacjentowi jakiegokolwiek spo ywania alkoholu, a przynajmniej unikania ciê kich czerwonych win, wódki, likierów. 14

Dieta: Niskokaloryczna dieta w celu obni enia wagi oraz d³u sze okresy unikania przyjmowania pokarmów mog¹ wywo³aæ ostry atak porfirii. Bardzo wa ne jest by pacjenci cierpi¹cy na porfirie regularnie przyjmowali po ywienie, w celu utrzymania normalnej wagi. Pacjenci, którzy w³aœnie maj¹ za sob¹ atak ostrej porfirii powinni zasiêgn¹æ rady dietetyka z uwzglêdnieniem ich indywidualnej sytuacji. Celem jest utrzymanie normalnej wagi cia³a, przy czym dostateczna czêœæ produktów spo ywczych (55-60% ca³oœci po ywienia) powinna byæ dostarczana w postaci wêglowodanów (skrobia, glukoza). Ponadto nale y spo ywaæ przynajmniej trzy g³ówne posi³ki dziennie. Szczególnie pacjenci, u których ostra porfiria ma ciê ki przebieg (nawrotowe ataki) wymagaj¹ specjalnego poinstruowania oraz wsparcia ze strony lekarza i dietetyka. Dla wiêkszoœci cierpi¹cych na ataki ostrej porfirii pacjentów z nadwag¹ i oty³oœci¹, którzy chc¹ schudn¹æ, najbardziej godna polecenia jest powolna redukcja wagi dziêki odpowiedniej i rozwa nej diecie. Zaœwiadczenie o chorobie w sytuacjach wymagaj¹cych nag³ej pomocy Bardzo istotne jest, aby pacjent z potwierdzon¹ diagnoz¹ mia³ przy sobie zaœwiadczenie o chorobie w postaci karty chorego na porfiriê lub bransolety, czy te naszyjnika, na których znajdowa³aby siê informacja o chorobie. Takie zaœwiadczenie mo e w sytuacjach wymagaj¹cych nag³ej pomocy uratowaæ ycie, je eli sam pacjent nie by³by w stanie udzieliæ informacji na temat swojej choroby. Ka dy pacjent z rozpoznan¹ w Samodzielnej Pracowni Porfirii, Instytutu Hematologii i Transfuzjologi w Warszawie, ostr¹ porfiri¹ otrzymuje Kartê Chorego na Porfiriê. 9. Specjalne zagadnienia Znieczulenie miejscowe, narkoza i zabiegi chirurgiczne Chory na porfiriê ma obowi¹zek powiadomiæ anestezjologów oraz chirurgów przed rozpoczêciem operacji o fakcie, e cierpi na porfiriê, aby mo na by³o zastosowaæ bezpieczny rodzaj narkozy. Dentysta Nale y równie powiadomiæ dentystê o obci¹ eniu porfiri¹, poniewa rutynowo stosowane w stomatologii znieczulenie miejscowe nie jest bezpieczne dla osób chorych na porfiriê. Szczepienia i œrodki kontrastowe Wszystkie dotychczas znane szczepionki i œrodki kontrastowe, stosowane podczas badañ obrazowych mog¹ byæ stosowane równie u pacjentów cierpi¹cych na porfiriê. 15

10. Szczególne informacje dla kobiet z ostr¹ porfiri¹ Ze wzglêdu na eñskie hormony p³ciowe, a w szczególnoœci z powodu progesteronu, statystycznie u kobiet wystêpuje trzykrotnie wiêksze prawdopodobieñstwo wyst¹pienia ostrego ataku. Hormony te znajduj¹ siê w doustnych œrodkach antykoncepcyjnych, jak równie w lekach hormonalnej terapii zastêpczej, które stosowane s¹ po menopauzie. Kobiety chore na ostr¹ porfiriê powinny, o ile to mo liwe, unikaæ doustnych œrodków antykoncepcyjnych oraz leków hormonalnych. Hormony iniekcyjne oraz hormony o przed³u onym dzia³aniu s¹ z regu³y bardzo niebezpieczne, dlatego te nie powinny byæ w adnym wypadku stosowane. W szczególnych przypadkach, przy niskim ryzyku i du ej korzyœci, mo na ewentualnie po konsultacji z ekspertem w dziedzinie porfirii przepisaæ w celu przeprowadzenia leczenia hormonalnego, niskodawkowy lek antykoncepcyjny lub plaster do przyklejania na skórê zawieraj¹cy estradiol. U niektórych kobiet regularnie wystêpuj¹ce ataki przed miesi¹czkowe s¹ jednoznacznie zwi¹zane z wahaniami stê eñ hormonów p³ciowych w ustroju. W tym przypadku istnieje mo liwoœæ zastosowania w leczeniu na okres kilku miesiêcy analogów gonadoliberyny, które blokuj¹ cykl miesi¹czkowy a tym samym eliminuj¹ zaostrzenia. Ci¹ a Wiêkszoœæ ci¹ przebiega bez dolegliwoœci, wystêpuje jedynie w nieznacznym stopniu podwy szone ryzyko wyst¹pienia ostrego ataku podczas oraz po ci¹ y. Przy czym niebezpieczeñstwo wyst¹pienia takiego ataku jest mniejsze, je eli wczeœniej zosta³a postawiona diagnoza porfirii i konsekwentnie przestrzega siê profilaktycznych wskazañ (unikanie leków porfirynogennych, rezygnacja z alkoholu, nie poddawanie siê leczeniu hormonalnemu). Z tego wzglêdu dla lekarza opiekuj¹cego siê chorym na porfiriê wa ne jest, aby poinformowaæ ginekologa danego pacjenta o wystêpowaniu u pacjenta ostrej porfirii. Kobiety, które z powodu silnego ataku porfirii podczas ci¹ y musia³y byæ poddane leczeniu szpitalnemu, powinny, o ile to mo liwe, ponownie zajœæ w ci¹ ê dopiero po up³ywie 12 miesiêcy od pe³nego powrotu do zdrowia po ataku. 11. Leczenie ataków ostrej porfirii Jedynie wczesne rozpoznanie ostrego ataku pozwala na natychmiastowe podjêcie leczenia. Pierwsze oznaki i objawy zapowiadaj¹ce ostry atak s¹ mo liwe do rozpoznania przez pacjentów, którzy ju kiedyœ przeszli atak. Leczenie ataku ostrej porfirii pocz¹tkowo czêsto wymaga intensywnej opieki medycznej. W terapii stosuje siê w pierwszym rzêdzie do ylnie argininian hemu, który przy wczesnym podaniu powoduje ust¹pienie dolegliwoœci w ci¹gu 24-48 godzin. Wczeœniej praktykowane wy³¹cznie infuzje glukozy s¹ œrodkiem niewystarczaj¹cym. Oprócz leczenia przy pomocy argininianu hemu stosuje siê terapiê objawow¹ skoncentrowan¹ na g³ównych dolegliwoœciach klinicznych, 16

przy czym nale y stale pamiêtaæ o odpowiednim dozowaniu leków przeciwbólowych oraz dostarczaniu p³ynów. Zaleca siê stosowanie nastêpuj¹cej wielostopniowej procedury terapeutycznej: Pocz¹tkowo ewentualna intensywna opieka medyczna Bezzw³oczne podanie do ylnie argininianu hemu. Jest on dostêpny w postaci leku Human Hemin Orphan Europe 25 mg/ml, www.orphan-europe.com Dozowanie argininianu hemu: 3 mg/kg masy cia³a, 1 x dziennie, do ylnie (we wlewie, w ci¹gu co najmniej 30 minut w 100 ml roztworu NaCl) przez okres od 1 do 4 dni. Identyfikacja oraz eliminacja ewentualnych czynników porfirynogennych agodzenie bólu odpowiednimi œrodkami (petydyna, morfina) agodzenie nudnoœci i wymiotów (chloropromazyna lub promazyna) Ewentualnie pomocniczo do ylne podanie roztworu glukozy (np. w formie 5% lub 10% roztworu), szczególne w przypadkach, gdy argininian hemu jest chwilowo niedostêpny lub gdy pacjent nie przyjmuje pokarmów. Biochemiczne badanie stê enia prekursorów porfiryn, jakimi s¹ ALA i PBG w moczu w celu kontrolowania przebiegu ataku. Do ylne podanie argininianu hemu pozwala na wyrównanie niedoboru hemu w w¹trobie i przywrócenie procesu biosyntezy hemu. Tak, wiêc podanie argininianu hemu podczas leczenia jest najlepszym rozwi¹zaniem przy leczeniu ataku ostrej porfirii. W przypadku osób obci¹ onych porfiri¹ wzrasta ryzyko, e jakiekolwiek bóle brzucha zostan¹ b³êdnie uznane za objawy ostrego ataku porfirii, chocia ich prawdziwa przyczyna bêdzie inna. Nale y w tym miejscu jeszcze raz wyraÿnie podkreœliæ, e u pacjentów chorych na porfiriê mog¹ wystêpowaæ bóle brzucha równie innego pochodzenia. W zwi¹zku z tym lekarz, u pacjenta takiego, musi zawsze braæ pod uwagê tak e inne medyczne przyczyny wyst¹pienia bólów brzucha np. ostre schorzenia przewodu pokarmowego (zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie uchy³ków, perforacja przewodu pokarmowego) lub infekcje dróg moczowych. W takich przypadkach nale y jak najszybciej wykonaæ badania biochemiczne (oznaczenie poziomu PBG i ALA w moczu), poniewa tylko w ten sposób mo na sprawdziæ, czy wystêpuj¹ce u pacjenta w danej chwili dolegliwoœci s¹ wynikiem ostrego ataku porfirii czy s¹ zwi¹zane z inn¹ jednostk¹ chorobow¹. 12. Objawy skórne w przypadku ostrej porfirii Przy ostrej przerywanej porfirii nigdy nie wystêpuj¹ zmiany skórne. U 10-20% pacjentów cierpi¹cych na porfiriê mieszan¹ wystêpuj¹ zmiany skórne, bêd¹ce czêsto jedynym objawem choroby. Zmiany skórne podobne do tych wystêpuj¹cych 17

w przypadku porfirii mieszanej mog¹ wyst¹piæ równie w dziedzicznej koproporfirii. Zmiany te wystêpuj¹ zawsze na wyeksponowanych na dzia³anie promieni s³onecznych czêœciach cia³a, takich jak grzbiety d³oni, twarz, nogi. Wystêpuje nadmierna podatnoœæ na zranienia, tworz¹ siê pêcherze i rany, niekiedy równie wystêpuje nadmierne ow³osienie. Otwarte rany skórne s¹ podatne na infekcje, Ÿle siê goj¹ i pozostawiaj¹ blizny. W przypadku wyst¹pienia u pacjentów objawów skórnych, najlepiej jest skonsultowaæ siê z dermatologiem. Pacjenci z porfiri¹ mieszan¹, koproporfiri¹ dziedziczn¹ oraz porfiri¹ skórn¹ póÿn¹ powinni stosowaæ œrodki aktywnej ochrony przed promieniowaniem UV oraz, w miarê mo liwoœci, unikaæ promieniowania s³onecznego, równie przez szybê w domu lub w samochodzie, poniewa promienie UVA maj¹ zdolnoœæ do przenikania przez zwyk³e szk³o. W s³oneczne dni pacjenci powinni chroniæ swoj¹ skórê nosz¹c odpowiedni ubiór -lekkie bawe³niane rêkawiczki, bawe³niane sukienki lub koszule z d³ugimi rêkawami oraz kapelusz. Celem uzyskania skutecznej ochrony nale y stosowaæ dostêpne w aptekach kremy chroni¹ce przed promieniowaniem s³onecznym z wysokimi faktorami ochronnymi (faktor, powy ej 30), które stanowi¹ ochronê zarówno przed promieniowaniem UVA, jak te UVB (w wiêkszoœci te preparaty zawieraj¹ tlenek tytanu). Pacjenci powinni konsekwentnie zwracaæ uwagê na ochronê swoich r¹k przed zranieniami podczas wykonywania ró nych prac. Nale y stosowaæ kremy do r¹k zawieraj¹ce silikon oraz u ywaæ gumowych rêkawic. Zranienia skóry powinny byæ przemywane przy u yciu ³agodnych œrodków odka aj¹cych i wody. Nale y natomiast unikaæ silnych œrodków dezynfekuj¹cych. W przeciwieñstwie do porfirii skórnej póÿnej, jest to jedyna metoda leczenia, któr¹ mo na zaproponowaæ pacjentom ze zmianami skórnymi w ostrych porfirach. 13. Wnioski koñcowe dotycz¹ce praktyki Nie nale y zapominaæ, e wiêkszoœæ pacjentów dotkniêtych porfiri¹ mo e prowadziæ zupe³nie normalne ycie. Wymagane s¹ przy tym jednak pewne œrodki, które zosta³y pokrótce opisane w niniejszej broszurze, a pacjenci mog¹ zasiêgn¹æ bardziej szczegó³owych informacji na ich temat w specjalistycznym oœrodku ds. porfirii. Równie ci pacjenci, u których wyst¹pi³ ostry atak, zazwyczaj w pe³ni wracaj¹ do zdrowia, a ataki zdarzaj¹ siê u nich jedynie raz lub dwa w m³odym wieku. Wraz z wiekiem, najpóÿniej jednak od 40 roku ycia, zazwyczaj zmniejsza siê ryzyko wyst¹pienia ataku ostrej porfirii, przy czym pewna doza ryzyka ci¹gle pozostaje i nie nale y go ignorowaæ. W przypadku porfirii mamy do czynienia z bardzo z³o on¹ pod wzglêdem klinicznym, laboratoryjno-chemicznym oraz molekularno-genetycznym chorob¹, która przysparza czêsto nawet doœwiadczonym lekarzom ró nych trudnoœci w kwestii diagnozy, dlatego czêsto nie zostaje ona zdiagnozowana w ogóle, lub diagnoza zostaje postawiona bardzo póÿno. Diagnoza oraz leczenie ostrej porfirii wymaga wiêc, w wielu przypadkach, œcis³ej wspó³pracy z lekarzami specjalizuj¹cymi siê w ró nych dziedzinach medycznych, w celu zapewnienia pacjentowi najlepszej mo liwej opieki. 18

14. Centra ds. Porfirii na terenie Polski i Europy Kompletny wykaz centrów i laboratoriów specjalizuj¹cych siê w dziedzinie porfirii, które s¹ skupiane obecnie przez organizacjê European Porphyria Initiative (EPI), znajduje siê na stronie internetowej pod adresem: www.porphyria-europe.org Wykaz ten jest regularnie aktualizowany. 15. Zg³oszenia przypadków podejrzenia o porfiriê Kontakt telefoniczny z Samodzieln¹ Pracowni¹ Porfirii w celu ustalenia terminu badania. Dostarczenie do Samodzielnej Pracowni Porfirii miêdzy godzin¹ 8.00 a 9.00 nastêpuj¹cych próbek: próbki moczu ze zbiórki dobowej z podaniem objêtoœci dobowej, imienia i nazwiska pacjenta 3 ml osocza z krwi pobranej na heparynê-bez hemolizy!. Pacjenci przyje d aj¹cy osobiœcie maj¹ pobieran¹ krew na miejscu w przypadku podejrzenia porfirii mieszanej lub koproporfirii nale y dostarczyæ równie próbkê ka³u w opakowaniu bez dostêpu œwiat³a Adres Samodzielnej Pracowni Porfirii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii ul. Chocimska 5 tel. bezp. 022 849 85 06 centrala 022 849 36 51 wew. 122, 126, 222 Adres Poradni Chorych na Porfiriê i ich Rodzin Instytutu Hematologii i Transfuzjologii ul. I. Gandhi 14 tel. 022 34 96 329 (148) 16. Stowarzyszenia pacjentów chorych na porfiriê. Na terenie Polski dzia³a ju Stowarzyszenie Porfiria Polska. Wszelkie informacje dotycz¹ce Stowarzyszenia znajduj¹ siê na stronie internetowej www.porfiria.pl 17. Lista leków bezpiecznych dla chorych na ostre porfirie ( lista aktualizowana w 2006 r.) ŒRODKI HAMUJ CE AKTYWNOŒÆ ALA-SYNTETAZY W ATAKU OSTREJ PORFIRII W TROBOWEJ Heme arginate ( Human Hemin Orphan Europe 25 mg/ml, Normosang ). 19

O Œ R O D K O WY U K A D N E R W O WY ŒRODKI PRZECIWBÓLOWE I PRZECIWZAPALNE Acetylsalicylic acid (Polopiryna C, Polopiryna S, Aspirin, Acesan, Bestpirin,Calcipiryna, Solucetyl, Upsarin C) Acetylsalicylic acid + Codeine phosphate ( Ascodan -prep.z³o.) Indometacin ( Metindol, Indometacin ) Ketoprofen ( Profenid, Profenid prolongatum, Ketonal ) Paracetamol (Acenol, Apap, Calpol, Codipar, Dafalgan, Efferalgan, Panadol, Paracetamol, Perfalgan, Tamazol) Paracetamol + Codeine phosphate (Efferalgan-Codeine, Antidol, Dafalgan-Codeine ) Tiaprofenic Acid ( Apo-Tiapro, Surgam ) ŒRODKI PRZECIWLÊKOWE Bromazepam ( Lexotan, Sedam)* Temazepam ( Signopam ) - równie w premedykacji Oxazepam (Oxazepam) Lorazepam (Lorafen) ŒRODKI USPOKAJAJ CE, NASENNE I NEUROLEPTYKI Chlorpromazine hydrochloride ( Fenactil,) Clozapine (Klozapol, Leponex) Estazolam ( Estazolam )* Fluphenazine ( Mirenil ) Levomepromazine ( Tisercin ) Olanzapine (Zolafren, Zyprexa) Prochlorperazine dimaleate ( Chloropernazinum ) Promazine hydrochloride ( Promazin ) Trifluorperazine dihydrochloride (Apo-Trifluoperazine ) Zopiclone ( Imovane, Zopiratio) ŒRODKI PRZECIWMIGRENOWE Pizotifen maleate ( Polomigran ) Prochlorperazine maleate ( Chloropernazinum ) Zolmitriptan ( Zomig) NARKOTYKI I ŒRODKI DO ZNIECZULENIA OGÓLNEGO Atropine (Atropinom Sulfuricum, Bellapan) Alfentanil hydrochloride ( Rapifen ) Buprenorphine hydrochloride ( Temgesic, Bunondol ) Droperidol ( Droperidol ) Ether pro narcosi Fentanyl citrate ( Fentanyl ) Methadone ( Metadon ) Morphine hydrochloride ( Morphinum hydrochloricum ) Morphine sulphate ( MST Continus,M-Elson) Nitrous oxide Pethidine hydrochloride ( Dolargan, Dolcontral ) Propofol ( Abbofol, Diprivan, Propofol) Remifentanil (Ultiva) ŒRODKI ZWIOTCZAJ CE MIÊŒNIE Atracurium besylate ( Tracrium ) Cisatracurium besilate (Nimbex) Pancuronium bromie (Pancuronium) Rocuronium bromie (Esmeron) Suxamethonium chloride ( Chlorsuccillin) Tubocurarine hydrochloride ( Tubocurarin ) Vecuronium bromide ( Norcuron )** ŒRODKI DO ZNIECZULENIA MIEJSCOWEGO Bupivacaine hydrochloride ( Marcaine, Bupivacainum hydrochloricum )* Oxybuprocaine hydrochloride ( Novesin-krople do oczu ) Prilocaine+Lidocaine (Emla) Procaine hydrochloride ( Polocainum hydrochloricum ) Tetracaine hydrochloride ( Pantocainum, Tetracainum ) PARASYMPATYKOMIMETYKI Atropine sulphate ( Atropinum sulfuricum ) Neostigmine methylsulfate ( Polstigminum ) ŒRODKI PRZECIWDRGAWKOWE Magnesium sulfate ( Magnesium sulfuricum ) 20

ŒRODKI PRZECIWPADACZKOWE Acetazolamide ( Diuramid ) Clonazepam (Clonazepam, Rivotril)** Estazolam ( Estazolam ) Gabapentin ( Neurontin ) Levetiracetam (Keppra) Temazepam (Signopam ) ANTYDEPRESYJNE Doxepin ( Sinequan, Doxepin, Poldoxin ) Fluoxetine ( Prozac, Seronil, Bioxetin, Fluxin) Lithium carbonate ( Lithium carbonicum ) Tianeptine ( Coaxil ) ŒRODKI STOSOWANE W ZESPO ACH OTÊPIENNYCH Memantine (Axura, Ebixa) Rivastigmine (Exelon) ŒRODKI PSYCHOSTYMULUJ CE Methylphenidate ( Concentra) Piracetam (Lucetam, Memotropil, Nootropil) ŒRODKI STOSOWANE W UZALE NIENIACH Acamprosate (Campral) Methadone (Methadone Hydrochloricum)** U K A D O D D E C H O WY ŒRODKI WYKSZTUŒNE Acetylcysteine (ACC, Fluimucyl, Tussicom) ŒRODKI PRZECIWKASZLOWE Codeine phosphate ( Codeinum phosphoricum ) ŒRODKI STOSOWANE W ASTMIE OSKRZELOWEJ Bambuterol Beclomethasone (Beclocort, Beclodisk, Beconase, Nasobec) Budesonide (Budenofalk, Buderhin, Budesonid, Horacort, Pulmicort, Rhinocort) Cromoglicate disodium (Cromogen, Cromohexal, Cropoz, Intal, Lomusol, Polcrom ) Ephedrine ( Efrinol, Ephedrinum hydrochloricum ) Fenoterol (Berotec, Fenoterol) Fluticasone (Flixonase, Flixotide) Formoterol (Foradil, Oxis, Zafiron) Ipratropium bromide (Atrovent, Steri-Neb Ipratropium) Salbutamol ( Salbutamol, Salbupart, Ventodisk, Ventolin ) Salmeterol (Serevent) Terbutaline ( Bricanyl Turbuhaler ) Tiotropium (Spiriva) ŒRODKI PRZECIWUCZULENIOWE ( przeciwhistaminowe ) Alimemazine ( Theralene ) Cetirizine ( Zyrtec ) Ketotifene ( Zaditen, Ketotifen, Pozitan, Ketof )* Loratadine ( Claritine, Clarinase-prep. z³oz) U K A D K R E N IA ŒRODKI PODWY SZAJ CE CIŒNIENIE KRWI ( sympatykomimetyki ) Epinephrine ( Adrenalinum ) Ephedrine ( Ephedrinum hydrochloricum ) Etilefrine(Effortil) Norepinephrine ( Levonor ) Pseudoephedrine ( Sudafed ) ŒRODKI OBNI AJ CE CIŒNIENIE KRWI - beta-adrenolityki Acebutolol ( Abutol, Acebutolol, Sectral) Atenolol ( Atenolol, Normocard) Bisoprolol ( Concor, Bisocard, BisoHEXAL) Carvedilol (Coryol, Dilatrend, Vivacor)* 21

Metoprolol ( Metocard, Metoprolol, Betaloc ) Nadolol (Apo-Nadolol, Corgard) Labetalol (Pressocard) Propranolol ( Propranolol) Pindolol (Visken) Sotalol (Biosotal, Darob, Sotahexal) - alfa / beta -adrenolityki Labetalol (Pressocard ) -alfa-adrenolityki Doxazosin (Cardura, Doxar, Kamiren) Phentolamine mesylate ( Regitin ) Prazosin ( Minipress, Polpressin, Prazosin ) -inhibitory konwertazy angiotensyny Enalapril (Benalapril, Ednyt, Enap, Enarenal, Mapryl) Fosinopril (Monopril) Lisinopril (Diroton, Lisihexal, Lisinoratio, Prinivil) Quinapril (Accupro) Perindopril ( Prestarium ) Ramipril (Tritace) Trandolapril (Gopten) - antagoniœci receptora angiotensyny II Irbesartan (Aprovel) Valsartan (Diovan) - blokery kana³ów wapniowych Amlodipine (Amlopin, Amlozek, Norvasc, Vilpin)* - inne Diazoxide ( Hyperstat ) Nitroprusside sodium ( Nipride ) Trimetazidine ( Preductal ) ŒRODKI NASERCOWE Digoxin ( Digoxin ) ŒRODKI PRZECIWMIA D YCOWE Bezafibrate (Bezamidin) Fenofibrate (Fenoratio, Grofibrat, Lipanthyl) Gemfibrozil (Gemfibral, Lipozil) Colestyramine (Questran) Colestipol (Colestid) ŒRODKI ROZSZERZAJ CE NACZYNIA WIEÑCOWE Dipyridamole ( Curantyl, Persantin ) Isosorbide dinitrate ( Aerosonit, Cardonit, Isodinit, Sorbonit, Isoket, Iso-Mack retard) Isosorbide mononitrate ( Mononit, Olicard, Corangin, Effox, Effox long, Isomonit, Mono Mack depot ) Labetalol (Trandate, Pressocard ) Molsidomine ( Molsidomina) Nitroglycerin ( Nitroglicerinum, Sustonit, Nitromint, Nitroderm ) ŒRODKI ROZSZERZAJ CE NACZYNIA OBWODOWE Buflomedil ( Buvasodil ) Labetalol ( Trandate, Pressocard ) Phentolamine mesylate ( Regitin ) LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE I ANTYAGREGACYJNE Patrz strona 6 ŒRODKI PRZECIWARYTMICZNE Acebutolol ( Abutol, Sectral, Acecor ) Adenosine (Adenocor, Soladen) Ajmaline ( Gilurytmal ) Atenolol ( Atenolol, Cardiopress, Tenormin ) Betaxolol (Lokren) Flecainide ( Flecaine )-NR Metoprolol ( Metocard, Metoprolol, Betaloc ) Procainamide hydrochloride ( Procainamidum ) Propranolol ( Propranolol ) ŒRODKI MOCZOPÊDNE Acetozalamide ( Diuramid ) 22

Etacrynic acid ( Uregyt, Edecrin ) Furosemide (Furosemidum) Triamterene ( Triamteren ) ZA KA E N IA I C H O R O BY PA S O Y T N I C Z E ŒRODKI PRZECIWGRU LICZE Amikacin sulphate (Amikin, Biodacyna ) Ethambutol ( Ethambutol ) Ofloxacin ( Tarivid, Zanocin ) Streptomycin sulfate ( Streptomycinum ) ŒRODKI PRZECIWWIRUSOWE Abacavir (Ziagen) Aciclovir sodium ( Zovirax, Virolex, Herpesin, Heviran, Antivir) Ganciclovir (Cymevene) Foscarnet Lamivudine (Zeffix) Oseltamivir (Tamiflu) Ribavirin (Copegus, Rebetol) Valaciclovir(Valtrex) Zalcitabine (Hivid) Zidovudine ( Retrovir, Azovir)* ŒRODKI PRZECIWGRZYBICZE Amphotericin B ( Fungizone ) Caspofungin Flucitosine ( Ancotil ) Nystatin ( Nystatyna ) CHEMIOTERAPEUTYKI Ciprofloxacine ( Ciprobay, Ciprinol, Cipronex, Cipropol ) Methenamine ( Stoppot ) Nifuroxazide ( Ercefuryl, Nifuroksazyd ) Norfloxacin ( Nolicin, Norbactin ) Ofloxacin ( Tarivid, Zanocin ) Oxolinic acid ( Gramurin ) Pefloxacine ( Pefloksacyna, Peflacine, Abaktal ) ANTYBIOTYKI Amoxycilline ( Amoxycilline, Hiconcil, Ospamox, Duomox, Apo-Amoxi, Amotaks ) Amoxycilline + Clavulanic acid (Augmentin, Amoksiklav ) Ampicillin ( Ampicillin ) Amikacin sulphate ( Amikin, Biodacyna, Biodacyna krople oczne) Azitromycin (Azimycin, Sumamed) Aztreonam (Azactam) Benzylpenicillin potassium ( Penicillinum crystallisatum ) Benzylpenicillin procaine ( Penicillinum procainicum ) Carbenicillin sodium ( Carbenicillin ) Cefalexin (Cefaleksyna, Keflex) Cefuroxim (Biofuroxym) Cefadroxyl (Duracef) Cefotaxime (Tarcefoxym, Biotaxym) Ceftazidim ( Fortum, Biotum Ceftibuten) Ceftriaxone (Biotraxon, Lendacin, Rocefin) Cefixime (Suprax) Cefepime (Maxipim ) Ciprofloxacine lactate ( Ciprobay, Ciprinol, Cipronex, Cipropol ) Cloxacillin ( Syntarpen ) Fusidic acid ( Fucidin ) Gentamicin ( Gentamicin,Garamycin) Ostro nie stosowaæ w porphyria variegata i w koproporfirii! Imipenem + cilastatin () Meronem () Netilmicin ( Netromycin ) Streptomycin sulfate ( Streptomycin ) Teicoplanine ( Targocid ) Ticarcillin + clavulanic acid ( Timentin) 23

Vancomycin ( Vancomycin, Edicin, Vancocin ) ŒRODKI PRZECIWMALARYCZNE Proguanil hydrochloride ( Paludrin ) ŒRODKI PRZECIWPASO YTNICZE Mebendazole (Vermox )* U K A D P O KA R M O WY ŒRODKI PRZECIWBIEGUNKOWE Loperamide ( Loperamid, Imodium )* Diphenoxylate ( Reasec ) Carbo medicinalis ŒRODKI PRZECZYSZCZAJ CE Lactulose (Lactulosum) Senna ( X-Prep, Depuran, Regulax ) Sodium phosphate ( Enema, Phospho-Laxative ) Magnesium sulphate ŒRODKI PRZECIWWZDÊCIOWE Dimethicone ( Espumisan, Ceolat, Esputicon ) ŒRODKI OS ANIAJ CE Misoprostol ( Cytotec ) Sucralfat ( Venter, Ancrusal, Sucralfate, Ulcogant, Ulgastran ) ŒRODKI ZOBOJÊTNIAJ CE Magnesium carbonate ( Antacidum Rennie ) Magnesium hydroxide ( Milk of Magnesia ) Magnesium sulphate ( Andrews ) ŒRODKI PRZECIWWYMIOTNE Chlorpromazine hydrochloride ( Fenactil, Chlorazin ) Domperidone ( Motilium ) Droperidol ( Droperidol ) Ondasteron (Atossa, Zofran) Prochlorperazine ( Chloropernazinum ) Tropisetron (Navoban) ŒRODKI HAMUJ CE WYDZIELANIE SOKU O DKOWEGO Famotidine (Famidyna, Famogast, Quamatel, Ulfamid) Omeprazole ( Bioprazol, Exter, Helicid, Losec, Gasec, Omar) ŒRODKI ROZKURCZOWE Trimebutine ( Debridat) Papaverine ( Papaverinum hydrochloricum) ŒRODKI POBUDZAJ CE PERYSTALTYKÊ Cisapride ( Coordinax) ŒRODKI PRZECIWSKURCZOWE DZIA AJ CE NA MM. G ADKIE (parasympatykolityki) Atropine sulphate ( Atropinum sulfuricum ) ŒRODKI STOSOWANE W LECZENIU OTY OŒCI Orlistat (Xenical) ŒRODKI STOSOWANE W CHOROBACH ZAPALNYCH PRZEWODU POKARMOWEGO Budesonide (Budenofalk) Hydrocortisone (Hydrocortisonum) Mesalazine (Colitan, Jucolon, Mesalazyna, Pentasa, Salofalk) Prednisolone (Encortolon, Fenicort) Prednisone (Encorton) KREW I UK AD KRWIOTWÓRCZY ŒRODKI PRZECIWZAKRZEPOWE Abciximab (ReoPro) Acenocumarol (Acenocumarol, Sintrom, Syncumar) Acetylsalicylic Acid (Acard, Acesan, Aspirin, Bestpirin, Polocard, Upsarin) Alteptase (Actilyse) Antithrombin III (Antithrombin III Immuno) Dalteparin (Fragmin) Enoxaparin (Clexane) 24

Eptifibatide (Integrilin) Fondaparinum sodium Heparin (Coaparin, Heparinum) Nadroparin (Fraxiparine, Fraxodit) Protein C Streptokinase (Streptase) Tirofiban (Aggrastat) ŒRODKI PRZECIWKRWOTOCZNE ( przeciwfibrynolityczne ) Aminocaproic acid ( Acidum E-capronicum, Capramol ) Tranexamic acid ( Exacyl ) HEMOSTATYKI Thrombin ( Trombina, Gastrotrombina ) Antihemofilic factor A (factor VIII) Antihemofilic factor B (factor IX) Von Willebrand factor +acoagulation factor VIII Phytomenadione ( Vitacone ) Fibrinogen+ thrombin- klej tkankowy PREPARATY STOSOWANE W LECZENIU NIEDOKRWISTOŒCI Cyancobalamin (Vitaminum B12, Vegevit B12) Darbopoetin alfa (Aranesp) Erytropoetin (Eprex, NeoRecormon) Ferrum ( Ferro-Gradumet, Ferrum Lek, Resoferon, Sorbifer Durules, Tardyferon, Hemofer) Folic acid (Acidum Folicum, Folacid, Folic, Kwas foliowy ) PREPARATY KRWIOZASTÊPCZE I ROZTWORY DO WLEWÓW Albumin Dextran Hetastarch (Haes Steril) Roztwory do ywienia pozajelitowego Roztwory wp³ywaj¹ce na równowagê elektrolitow¹ Roztwory wywo³uj¹ce diurezê osmotyczn¹ (mannitol) Roztwory do p³ukania (chlorhexidine) Roztwory do dializy otrzewnowej (isotonic solutions, hypertonic solutions) Do ylne roztwory uzupe³niaj¹ce (potassium chloride, sodium chloride, ammonium chloride, magnesium sulfate,vitamins, alanyl glutamine) Roztwory do hemodializy i hemofiltracji UK³AD MOCZOWO-P³CIOWY I H O R M O NY P CIOWE PROSTAGLANDYNY Dinoprost (Prepidil, Propress) Inne Atosiban (Tractocilek) ESTROGENY Estradiol -plastry, kremy i globulki dopochwowe (Climara, Dermestril, Divigel, Estraderm, Estradot, Estroplast,Oesclim, Systen, Vagifem) Estriol -plastry, kremy i globulki dopochwowe (Ortho-Gynest, Ovestin) Estradiol tabletki (Esrtofem, Progynova)* Estriol tabletki * LEKI STOSOWANE W UROLOGII Citrate salts (Litocid, Citrolyt) Alprostadil (Caverject, Prostin) Sildenafil (Viagra)* Doxazosin (Cardura, Doxar, Kamiren) HORMONY HORMONY PODWZGÓRZOWE I PRZYSADKOWE ORAZ ICH ANALOGI Corticotrophin ( ACTH ) Somatotropine (Genotropin, Humatrope, Norditropin) Desmopressin (Mirinin) Oxytocin ( Oxytocin ) Goserelin ( Zoladex ) Nafarelin (Synarel) 25

Triptoreline (Diphereline SR) Octreotide (Sandostatin) Lanreotide (Somatuline PR) Cetrorelix (Cetrotide) Tetracosactide ( Synacthen) KORTYKOSTEROIDY STOSOWANE OGÓLNIE Betamethasone (Celestone, Diprolene, Diprosone, Kuterid) Cortisone acetate ( Cortison, Adreson )* Dexamethasone (Dexaven, Dexamethason, Fortecortin, Dexamytrex) Fludrocortisone (Cortineff) Hydrocortisone ( Hydrocortisonum, Hemcort, Laticort, Locoid) Prednisolone (Encortolon, Fenicort) Prednisone (Encorton) LEKI STOSOWANE W CHOROBACH TARCZYCY Preparaty zawieraj¹ce hormony tarczycy Levothyroxine ( Eltroxin, Eferox, Euthyrox, Letrox, Levoroxin ) Lithyronine (Novothyral) Tyreostatyki Propylthiouracil (Propycil, Thyreostat II, Thyrosan) Hormony glikogenolityczne Glucagon hydrochloride ( Glucagon ) Hormony przeciwprzytarczycowe Calcitonin (Calcihexal, Calcitonin, Miacalcic) Œ R O D K I P R Z E C I W C U K R ZY C O W E Acarbose (Glucobay) Insulin Metformin ( Metformin ) LEKI PRZECIWNOWOTWOROWE I IMMUNOMODULUJ CE LEKI PRZECIWNOWOTWOROWE Alemtuzumab Asparaginase Bleomycin Capecitabine Carboplatin Cisplatin ( Blastolem, Cisplatin, Cisplatyl, Cisplatinum, Platamine, Abiplatin, Platidiam ) Cladribine Cyproterone acetate ( Androcur )* Cytarabine Dactinomycin ( Lyovac-Cosmegen ) Doxorubicin Doxorubicin hydrochloride ( Adriamycin, Adriblastin, Doxolem ) Epirubicin Etoposide ( Lastet, Vepesid ) Fludarabine Fluorouracil ( Efudix, Fluorouracil ) Gemcytabine Idarubicin Imatinib * Methotrexate Miltefosine Oxaliplatin Rituximab Temozolamide Trastezumab Verteporfin CYTOKINY I LEK IMMUNOMODULUJ CE Filgrastim Glatiramer Interferon alfa, gamma, alfa-2a, alfa-2b, beta-1a, beta-1b Lenograstim Peginterferon alfa-2a, alfa-2b 26

Pelfigrastim Tasonermin I M M U N O S U P R E SY J N E Azathioprine ( Azathioprine, Imuran )* Anakinra Antithymocyte immunoglobulin Basiliximab Ciclosporin * Daclizumab Etanercept Leflunomide Muromonab-CD3 Mycophenolic acid Tacrolimus * INNE Amifostine (Ethyol) Mesna (Anti-Uron, Mistabron, Mucofluid) Rasburicase (Fasturtec) ŒRODKI STOSOWANE W CHOROBACH KOŒCI, MIÊŒNI I STAWÓW LEKI ZWIOTCZAJ CE MIÊŒNI Atracuronium (Tracrium) Baclofen (Baclofen) Botuline antitoxin (Antytoksyna botulinowa ABE) Cisatracurium besilate (Nimbex) Mivacurium (Mivacron) Pancuronium (Pancuronium) Rocuronium (Esmeron) Suxamethonium (Chlorsuccillin) Vecuronium (Norcuron) LEKI WPLYWAJ CE NA STRUKTURÊ I MINERALIZACJÊ KOŒCI Alendronate acid (Fosamax, Lindron, Ostenil, Ostolek) Calcitonin (Calcihexal, Calsynar, Miacalcic) Clodronate disodium (Bonefos) Etidronate disodium (Osteodron) Pamidronate disodium (Aredia, Pamifos) Risedronate sodium (Actonel) Zolendronic acid (Zometa) ŒRODKI PRZECIW DNIE MOCZANOWEJ Allopurinol (Allupol, Milurit) Colchicin ( Colchicum-Dispert ) Citric acid ( Citrolyt ) INNE Hyaluronic acid (Healon, Hyalgan, Vismed) ODTRUTKI Deferoxamine ( Desferal ) Digitalis antitoxin Dimercaprol ( Sulfactin, Unithiol, BAL ) Flumazenil ( Anexate ) Naloxone ( Naloxon ) Penicillamine ( Cuprenil ) Disodium edetate ( Tracemate ) Carbo medicinalis ŒRODKI PRZECIWJASKROWE Betaxolol (Betoptic) Carteolol (Arteoptic) Dorzolamide (Trusopt) Latanoprost (Xalatan) Metipranolol ( Betamann) Pilocarpine (Isopto-Carpine, Pilocarpinum) Timolol ( Cusimolol, Oftan-Timolol, Oftensin, Timohexal, Timoptic) 27