Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2011; 7(3-4): 5-9 Arthroscopy and Joint Surgery, 2011; 7(3-4): 5-9 www.arthroscopy.pl Received: 2011.07.06 Accepted: 2011.07.28 Published: 2011.12.15 Arthroscopic treatment of discoid lateral meniscus in children Artroskopowe leczenie łąkotki tarczowatej bocznej u dzieci Ryszard Tomaszewski, Jacek Kler, Artur Gap, Krzysztof Szostok Department of Pediatric Traumatology and Orthopedy, Silesian Medical University, Katowice, Poland Background: Summary Many children with discoid meniscus may remain asymptomatic and require no treatment. In this study the arthroscopic treatment of discoid meniscus in our department material was presented. Material/Methods: From 2002 to 2010, 4 children were arthroscopically treated for discoid meniscus (3 girls and 1 boy). The age of patients was 5.5, 8, 9, 10 years old. Two portals antero-lateral, antero-medial were used in 3 cases, and 3 portal Kim technique in 1 case. In all cases a partial meniscectomy was performed leaving a functional residual rim of the lateral meniscus. Results: Conclusions: In 3 cases clinical examination showed disappearing of snapping knee at 4 week after procedure. No pain was presented at 4 weeks after procedure in all patients. The results according to International Knee Society (IKDC) were 96 (95 98). Snapping knee or contracture of the knee caused by discoid meniscus require arthroscopic treatment. key words: słowa kluczowe: discoid menisci snapping knee children łąkotka tarczowata trzaskające kolano dzieci Full-text PDF: http://www.arthroscopy.pl/fulltxt.php?icid=969139 Word count: 1149/1317 Tables: Figures: 2 References: 16 Author s address: Adres autora: Ryszard Tomaszewski, Department of Pediatric Traumatology and Orthopedy, Silesian Medical University, Medyków 16 St., 40-752 Katowice, Poland, e-mail; tomaszewski_r@poczta.onet.pl Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2011; 7(3-4) Arthroscopy and Joint Surgery, 2011; 7(3-4) 5
Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2011; 7(3-4): 5-9 Tomaszewski R. i wsp. Artroskopowe leczenie łąkotki tarczowatej bocznej u dzieci Wstęp U wielu dzieci łąkotka tarczowata może pozostać bezobjawowa i nie wymaga leczenia [1]. Bywa stwierdzana przypadkowo w badaniu rezonansu magnetycznego kolana lub podczas artroskopii tego stawu. Trudno ją zdiagnozować klinicznie, z wyjątkiem zespołu przeskakującego kolana, którego jedną z przyczyn może być łąkotka tarczowata [2]. Potwierdzenie diagnozy jest możliwe za pomocą rezonansu magnetycznego, a przede wszystkim artroskopii [3]. Materiał i Metoda Od 2002 do 2010, 4 dzieci było leczonych artroskopowo z powodu łąkotki tarczowatej. Wśród pacjentów były 3 dziewczyny i 1 chłopak. Wiek chorych wynosił 5,5, 8, 9,10 lat. Czas wystąpienia pierwszych objawów przed zabiegiem wynosił od 4 miesiąca życia do 13 miesiąca życia. U pacjentów występowało w 3 przypadkach bolesne przeskakiwanie i przykurcz kolana w 1 przypadku. W badaniu stawu kolanowego zakres ruchu wynosił 0 130, 0 135, 0 140 w 3 przypadkach i 15 135 w 1 przypadku. Bolesny przeskok w stawie kolanowym występował u 3 pacjentów. W badaniu klinicznym wstępnie wyeliminowano trzaskające kolano spowodowane inna przyczyną niż łąkotka tarczowata. Radiogramy pacjentów były prawidłowe we wszystkich przypadkach. MRI wykazało łąkotkę tarczowatą boczną całkowitą (1 pacjent) i niecałkowite (3 pacjentów) (Ryciny 1, 2). Nie stwierdzono uszkodzenia łąkotki. Background Many children with discoid meniscus may remain asymptomatic and require no treatment [1].The discoid meniscus is an uncommon arthroscopic or MRI finding. It s difficult to diagnose clinically, with exception of the snapping knee syndrome or knee contracture (caused by discoid meniscus) [2].Precise diagnosis has become possible using MRI and above all arthroscopy (3). Material and Methods From 2002 to 2010, 4 children were arthroscopically treated for discoid meniscus. There were 3 girls and 1 boy. The age of patients was 5.5, 8, 9, 10 years old.the first symptoms before procedure ranged from 4 month of life to 13 month of life. The patients presented in 3 cases painful clunk and in 1 case knee contracture. The physical examination of the knee showed range of motion 0 130, 0 135,0 140 in 3 cases and 15 135 in 1. Painful snapping was presented in 3 patients. After clinical examination we eliminate the snapping knee caused by another reason than discoid meniscus. The patient s radiographs were normal in all cases. MRI showed a complete (1 patient) patient with knee contracture and incomplete (3 case) type discoid lateral meniscus (Figures 1, 2). No meniscal tears was presented. Rycina 1. RM łąkotka tarczowata-ap. Figure 1. MRI discoid menisci AP. 6 Rycina 2. RM łąkotka tarczowata-b. Figure 2. MRI discoid menisci lateral view.
Arthroscopy and Joint Surgery, 2011; 7(3-4): 5-9 Tomaszewski R. et al. Arthroscopic treatment of discoid lateral meniscus in children Artroskopowe leczenie pacjentów zostało przeprowadzone w znieczuleniu ogólnym, z użyciem pneumatycznej opaski uciskowej. Przed zabiegiem wykonano badanie kliniczne potwierdzając przeskakiwanie lub przykurcz kolana. Pacjentów układano w pozycji leżącej, z biodrem zgiętym i odwiedzionym, staw kolanowy zgięty pod kątem 70 100. Używano atroskopu grubości 4 mm (3 pacjentów) i 2,7 mm (u 5,5-letniego pacjenta) z optyką 30. Zastosowano dwa dostępy artroskopowe: przednio-boczny i przednio-przyśrodkowy u 3 pacjentów, oraz 3 dostępy wg techniki Kima w 1 przypadku. Każda łąkotka tarczowata została opisana za pomocą klasyfikacji Watanabe jako typ 1 (całkowita) w 1 przypadku i typ 2 (niecałkowite) w 3 przypadkach, nie zanotowano typu 3 (typ więzadła Wrisberga). We wszystkich przypadkach wykonano częściową resekcję łąkotki pozostawiając jej boczną część przytorebkową. Podczas artroskopii podwichnięcie łąkotki tarczowatej typu 2 obserwowane było w zgięciu stawu kolanowego powyżej 40 (1 pacjent) i 50 (2 pacjentów). Po artroskopii wszystkich chorych stosowano opatrunek elastyczny na staw kolanowy. Pacjenci poruszali się z użyciem 2 kul łokciowych przez okres 10 dni (2 14). Wyniki Czas obserwacji wynosił około 45 miesięcy (12 94). Nie wykonywano kontrolnego badania MRI. W 3 przypadkach stwierdzono ustąpienie przeskakiwania w stawie kolanowym w 4 tygodniu po zabiegu operacyjnym, był to czas kiedy można było wykonać prawidłowe badanie kolana u dzieci po zabiegu, w 1 przypadku u pacjenta leczonego z powodu przykurczu stawowego w 4 tygodniu po zabiegu ruchomość stawu kolanowego wynosiła 5 130. U wszystkich pacjentów 4 tygodnie po zabiegu nie występowały dolegliwości bólowe. Wyników według International Knee Society (IKDC) było 96 (95 98). Dyskusja Łąkotka tarczowata występuje u 0,4 16,6% dzieci [1]. Częściej spotyka się ją w populacji japońskiej i koreańskiej w porównaniu z innymi [4]. Przyczyna powstawania łąkotki tarczowatej jest nadal nieznana, istnieją teorie dotyczące zaburzeń w rozwoju płodowym, oraz biomechaniczne [5,6]. Łąkotkę tarczowatą boczną po raz pierwszy opisał Young w 1887 roku, w 1901 Krois powiązał występowanie łąkotki tarczowatej i kolana trzaskającego [2,5,7]. Watanabe przeprowadził pierwszy zabieg artroskopii łąkotki tarczowatej stawu kolanowego i opisał klasyfikację opartą na artroskopowym obrazie łąkotki tarczowatej. Przedstawił on trzy rodzaje łąkotki tarczowatej, całkowitą, niecałkowitą i typu więzadła Wrisberga [2,7]. Przykurcz stawu kolanowego lub kolano trzaskające i jest głównym objawem klinicznym łąkotki tarczowatej u dzieci [6,8]. Kolano trzaskające występuje we wszystkich typach łąkotek tarczowatych, ale przede wszystkim w typie 3. Zwykle występuje ono u dzieci pod postacią przeskakiwania i trzasku przy zgięciu i wyproście kolana, które jest spowodowane nieprawidłową ruchomością łąkotki ze względu na brak tylnego przyczepu łąkotki [2]. Ale kolano trzaskające może także występować w typie 1 i 2 łąkotki tarczowatej [7], w naszej serii obserwowaliśmy kolano trzaskające u pacjentów z łąkotką tarczowatą z prawidłowym tylnym przyczepem łąkotki. Istnieje kilka teorii dotyczących powstawania podwichnięcia łakotki tarczowatej i powstawania zespołu kolana The arthroscopic procedure was performed under general anesthesia, calibrated pneumatic tourniquet was used routinely. The patient before surgery was examined to observed the snapping knee syndrome and in case to examine the knee contracture. Than patient was placed in the supine position, with hip flexed, abduced and with knee flexed 70 100.The arthroscope 4 mm (3 case) and 2.7 mm (1 cases 5.5 years old patient) with a 30 foroblique view was used. Two portals antero-lateral, antero-medial were used in 3 cases, and 3 portal Kim technique in 1 case. Each discoid meniscus was classified by using the Watanabe classification as type 1 (complete type) in 1 patients and as type 2 (incomplete type) in 3 cases, no type 3 was noticed (Wrisberg ligament type). In all cases a partial meniscectomy was performed leaving a functional residual rim of the lateral meniscus. During arthroscopy the subluxation of discoid meniscus type 2 was observed during the knee flexion above 40 (1 case) and 50 (2case). After arthroscopy all patients were discharged with an elastic bandage around the knee. Bearing with crutches was about 10 days (2 14). Results The follow up was 45 month (12 94). No MRI after surgery was done.in 3 cases clinical examination showed disappearing of snapping knee at 4 week after procedure because it was the moment when child permitted to exam correctly the knee, and in 1 case with knee contracture the knee mobility 5 130 was presented in 4 weeks post-operation. No pain was presented at 4 weeks after procedure. The results according to International Knee Society (IKDC) were 96 (95 98). Discussion Discoid meniscus occurs between 0.4 16.6% [1]. There is a significant higher rate of incidence in Japanese and Korean population compared with other parts of the world [4]. The pathogenesis of the discoid meniscus is still in discussion between embryological theory and developmental, biomechanical hypothesis [5,6].The discoid lateral meniscus was first described by Young in 1887, but it was not until 1901 that Krois attributed the snapping knee syndrome to this anomaly [2,5,7]. Watanabe performed the first arthroscopic surgery for discoid meniscus and described the classification based on arthroscopic appearance. He featured three different types of discoid meniscus: complete, incomplete, and Wrisberg ligament type [2,7]. The knee contraction or snapping knee is predominant symptoms in majority cases in children with discoid meniscus [6,8].The snapping knee syndrome has been attributed generally to all discoid menisci, but more appropriately should be reserved for so called Wrisberg ligament type. This usually presents in younger individuals with a popping sound with flexion and extension of the knee that is caused by abnormal meniscal motion because of lack of the posterior meniscal attachment [2].But the snapping knee could be also presented in type 1 and 2 discoid meniscus [7], in our series we observed the snapping knee with discoid meniscus without posterior meniscal attachment anomaly. There has been some variance in opinion with regard 7
Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2011; 7(3-4): 5-9 Tomaszewski R. i wsp. Artroskopowe leczenie łąkotki tarczowatej bocznej u dzieci trzaskającego. Kaplan jest zdania, że łąkotka podwicha się do dołu międzykłykciowego kości udowej, w okolice u więzadła Wisberga [2]. Woods i Whelan [2] przedstawili, że łąkotka nastawia się w wyproście stawu kolanowego, natomiast podwichnięcie przednie łąkotki tarczowatej występuje w zgięciu w stawie. U naszych pacjentów dochodziło do podwichnięcia przedniego łąkotki tarczowatej bocznej przy zgięciu w stawie kolanowym powyżej 45. W diagnostyce różnicowej zespołu trzaskającego kolana u dzieci i młodzieży należy brać pod uwagę podwichnięcie lub zwichnięcie w stawie udowo-rzepkowym, podwichnięcia ścięgien, wrodzone podwichnięcia w stawie piszczelowo-strzałkowym, osteochonditis dissecans,chondromalacje rzepki [2]. Należy zwrócić uwagę że kolano trzaskające występuje przede wszystkim u dzieci i młodzieży, z tego też powodu wywiad oraz badanie kliniczne jest trudniejsze niż u pacjentów dorosłych, wczesne objawy zespołu u dzieci często są niejasne i niejednoznaczne [2]. Istnieją także doniesienia że przykurcz stawu kolanowego bądź kolano trzaskające mogą być spowodowane przez łąkotkę tarczowatą przyśrodkową [6]. Wiek najmłodszego pacjenta leczonego operacyjnie z powodu przykurczu stawu kolanowego i kolana trzaskającego spowodowanego obecnością łąkotki tarczowatej wynosił 26 miesięcy [7]. Zdjęcia rentgenowskie nie odgrywają istotnej roli w diagnostyce łąkotki tarczowatej [3], w naszej serii nie widzieliśmy poszerzenia przestrzeni przedziału bocznego kolana, ani niedorozwoju kłykcia bocznego kości udowej i wyniosłości międzykłykciowej kości piszczelowej [10]. Rezonans magnetyczny pozwala na najlepsze obrazowanie łąkotki tarczowatej, swoistość tego badania waha się pomiędzy 92 99% [3]. Nam wydaje się dodatkowo, że w zespole kolana trzaskającego pomocne by było wykonywanie rezonansu magnetycznego w zgięciu i wyproście kolana. Jakkolwiek artroskopia wydaje się być niezbędna dla potwierdzenia rozpoznania deformacji łąkotki [6].Chociaż leczenie chirurgiczne powinno być ograniczone do przypadków, w których patologiczne objawy kliniczne odpowiadają obecności łąkotki tarczowatej i w których dochodzi do blokowania stawu kolanowego, występuje bolesne przeskakiwanie w kolanie, czy występuje przykurcz stawowy [2]. Zalecane leczenie zależy od rodzaju łąkotki tarczowatej, uwidocznionej podczas artroskopii [2]. W przypadku łąkotki tarczowatej częściowej lub całkowitej,wykonuje się częściową resekcję łąkotki [2]. Niektórzy autorzy proponują całkowite usunięcie łąkotki bocznej u dzieci, w przypadku łąkotki tarczowatej związanej z niedorozwojem przyczepu tylnego [3], ale wyniki późne po całkowitym usunięciu łąkotki bocznej u dzieci nie są zadowalające, z powodu występowania wczesnych zmian zwyrodnieniowych i bocznych niestabilności kolana [1,4]. Niektórzy autorzy proponują przeszczep łąkotki po całkowitym usunięciu łąkotki tarczowatej bocznej, aby zapobiec powstaniu zmian zwyrodnieniowych [11]. Dla typu 3 łąkotki tarczowatej Andrish proponuje szew łąkotki, szczególnie w tylnym rogu łąkotki [12]. Opisano wiele metod częściowej resekcji łąkotki tarczowatej, jak rozkawałkowanie, resekcja, wycięcie zgodnie z techniką Kim [13,14], jest to technika operacyjna polegająca na 8 the snapping knee caused by discoid meniscus its posterior horn subluxes anteriorly with flexion and extension of the knee. Kaplan is of the opinion that the meniscus subluxated in extension by being displaced into the intercondylar notch by its attachment to the ligament of Wisberg [2]. He stead that with each knee flexion, the lateral meniscus was pulled laterally by the coronary ligament and the popliteal tendon. Woods and Whelan [2] found that the meniscus was reduced in extension and subluxated anteriorly with knee flexion. In our cases the subluxation of the discoid meniscus was observed in flexion above 45. However, there are other differential diagnostic entities that can cause snapping around the knee in a child or adolescent, including subluxation or dislocation of the patellofemoral joint, snapping of the tendons around the knee, congenital subluxation of the proximal tibiofibular joint, osteochondritis dissecans and chondromalacia of the patella [2]. It must be remembered that the snapping knee usually presents at a younger age, and it is more difficult to elicit a history and perform a consistent physical examination on a child or adolescent compared with an adult. The early presenting symptoms with children are often vague and inconclusive and a high index of suspicion must always be maintained [2].Some reports reported cases with lack of full extension of the knee caused by discoid lateral or medial meniscus [6].The youngest child treated for knee contracture and snapping knee with discoid meniscus was 26 month old [7]. Radiographs do not play a significant role in diagnosis [3], in our series we didn t see so called the condylar cutoff sign with the lateral space widening, hypoplasia of the lateral femoral condyle and the lateral tibial spine [10]. MRI can accurately show a discoid meniscus. The positive predictive value for diagnosis discoid lateral meniscus has been reported as 92 99% [3].It we seems that MRI in flexion and extension of the knee could be useful to diagnose the snapping knee. However, arthroscopy is essential for confirming the diagnosis of meniscal deformity [6]. The surgical treatment has been restricted to cases in which pathologic findings correspond with clinical symptoms and that include repeating incidences of locking, painful snapping, block of extension or pain [2].Recommended treatment depends on the type of meniscus that is visualized and probed during arthroscopy [2]. The procedure for the complete or incomplete discoid meniscus is an arthroscopic central partial meniscectomy [2]. But some authors propose total meniscectomy in children especially in lateral meniscal variant with absence of the posterior coronary ligament [3], but the long term results after total lateral meniscectomy in children have not been satisfactory, because of early degenerative changes and lateral instability [1,4]. Some authors propose meniscal allograft transplantation after total meniscectomy of discoid lateral meniscus to prevent the degenerative changes [11]. For type 3 Andrish proposes the meniscal suture, especially in posterior meniscal part [12]. Many methods of partial meniscectomy have been described such morcellation excision, piece-meal arthroscopic excision or one piece excision according to Kim technique [13,14].
Arthroscopy and Joint Surgery, 2011; 7(3-4): 5-9 Tomaszewski R. et al. Arthroscopic treatment of discoid lateral meniscus in children wykonaniu 3 dojść operacyjnych(bocznego podrzepkowego, przednio-przyśrodkowego oraz przednio-bocznego), technika ta pozwala na skrócenie czasu trwania zabiegu operacyjnego oraz mniejsze uszkodzenia chrząstki stawowej i tkanek miękkich, chociaż jest trudna technicznie. Uszkodzenia łąkotki tarczowatej zazwyczaj dotyczą osób dorosłych, natomiast u dzieci zdarzają się rzadko. Uszkodzenia łąkotki tarczowatej według Smiliego najczęściej mają charakter szczeliny o przebiegu poziomym i zależą od nierównoległego ułożenia włókien kolagenu w strefie środkowej łąkotki tarczowatej [8,15].U naszych pacjentów nie obserwowaliśmy uszkodzenia łąkotki tarczowatej, co było prawdopodobnie spowodowane wiekiem pacjentów i ich wczesną diagnozą. Wnioski Kolano trzaskające lub przykurcz kolana,spowodowane obecnością łąkotki tarczowatej u dzieci wymagają leczenia artroskopowego. W naszej pracy nie prezentujemy dużej grupy pacjentów, sądzimy jednak, że metoda Kima jest obiecująca, ale trudna technicznie. Piśmiennictwo:R 1. Ahn JH, Lee SH, Yoo JC: Arthroscopic Partial Meniscectomy With Repair of the Peripheral Tear for Symptomatic Discoid Lateral Meniscus in Children: Results of Minimum 2 Years of Follow-up. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 2008; 8: 888 98 2. Neuschwander DC: Discoid Meniscus. Operative Techniques in Orthopaedics, 1995; 1: 78 87 3. Atay OA, Doral MN, Leblebicioglu G: Management of Discoid Lateral Meniscus Tears: Observations in 34 Knees. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 2003; 19: 4346 52 4. Lee D-H, Kim T-H, Kim J-M: Results of Subtotal/Total or Partial Meniscectomy for Discoid Lateral Meniscus in Children. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 2009; 5: 496 503 5. Yanez-Acevedo A: Bilateral Discoid Lateral Menisci and Unilateral Discoid Maedial Menisci. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 2001; 7: 772 75 6. Kim S-J, Choi C-H: Bilateral Complete Discoid Medial Menisci Combined With Anomalous Insertion and Cyst Formation. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 1996; 1: 112 15 7. Kim S-J, Moon S-H, Shin S-J: Radiographic Knee Dimensions in Discoid Lateral Meniscus: Comparison With Normal Control. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 2000; 5: 511 16 8. Papadopoulos A, Kirkos JM, Kapetanos GA: Histomorphologic Study of Discoid Meniscus. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 2009; 3: 262 68 This 3 portal technique (lateral patellofemoral axillary portal, far antero-medial portal, low anterolateral portal) permits a short operating time and is less aggressive to the normal cartilage and the tissue of the joint. The meniscal tears occur in adults, but in children this pathology is rare. The classic statement by Smillie that horizontal cleavage is the most frequent type of discoid meniscus tear for complete discoid meniscus and depends on collagen fibrils non parallel anatomy in medial middle meniscal zone [8,15]. In our series we didn t observed the meniscal tears, probably caused by age of our patients and early diagnosis. Conclusions Snapping knee or contracture of the knee caused by discoid meniscus require arthroscopic treatment. Material presented in our study is not large however we think that Kim s technique seems promising but it s difficult. references: 9. Yaniv M, Blumberg N: The discoid meniscus. J. Child Orthop, 2007: 1: 89 96 10. Ha C-W, Lee YS, Park JC: The Condylar Cutoff Sign. Quantifying Lateral Femoral Condylar Hypoplasia in a Complete Discoid Meniscus. Clin. Orthop Relat Res, 2009; 467: 1365 69 11. Kim J-M, Bin S-I: Meniscal Allograft Transplantation After Total Meniscectomy of Torn Discoid Lateral Meniscus. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 2006; 12: 1344 50 12. Andrish J: The diagnosis and management of meniscus injuries in the skeletally immature athlete. Operative Techniques in Sports Medicine, 1998; 4: 186 96 13. Kim S-J, Kwun JD, Jung KA: Arthroscopic Excision of the Symptomatic Discoid Medial Meniscus in One Piece: A Surgical Technigue. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 2005; 12: 1515 14. Kim S-J, Yoo J-H, Kim H-H: Arthroscopic One-Piece Excision Technique for the Treatment of Symptomatic Lateral Discoid Meniscus. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 1996; 6: 752 55 15. Cui JH, Min B-H: Collagenous Fibril Texture of the Discoid Lateral Meniscus. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 2007; 6: 635 41 9