ARTYKUŁ POGLĄDOWY Wirusowe zapalenie wątroby typu C 1

ARTYKUŁ POGLĄDOWY Wirusowe zapalenie wątroby typu C Jacek Czepiel, Grażyna Biesiada, Tomasz Mach Katedra i Klinika Gastroentero logii, Hepato logii i Chorób Zakaźnych, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków SŁOWA KLUCZOWE epidemio logia, leczenie, patogeneza, wirusowe zapalenie wątroby typu C STRESZCZENIE Wirusowe zapalenie wątroby typu C (WZW C) jest wynikiem zakażenia HCV (hepatitis C virus). Według danych Światowej Organizacji Zdrowia HCV zarażone jest 3% populacji na świecie (ok. 170 mln osób, a w Polsce ponad 700 tys.). U ponad 70% chorych ostra faza zakażenia przebiega bezobjawowo, a u około 70 80% dochodzi do przejścia zakażenia w proces przewlekły. U pacjentów, u których dochodzi do rozwoju objawowego ostrego WZW C, najczęściej stwierdza się niecharakterystyczne objawy występujące również w przebiegu innych ostrych wirusowych zapaleń wątroby: złe samopoczucie, osłabienie, ból brzucha, niewielkie powiększenie wątroby i śledziony oraz ból stawowy. Objawy te z reguły utrzymują się około 2 12 tygodni. W fazie przewlekłej choroby u części pacjentów występują: złe samo poczucie, mdłości, ból brzucha i świąd. Przewlekłe WZW C po latach może prowadzić do marskości wątroby. Podstawowymi metodami diagnostycznymi w zakażeniu HCV są: oznaczenie miana przeciw ciał anty HCV metodą ELISA i badanie materiału genetycznego wirusa (HCV RNA) metodą RT PCR. Współczesne leczenie WZW C polega na podawaniu pegylowanego interferonu α w skojarzeniu z rybawiryną przez 48 tygodni w zakażeniu genotypami HCV 1 i 4 oraz przez 24 tygodnie w zakażeniu genotypami 2 i 3. Skuteczność terapii zależy od genotypu HCV u chorych z genotypem 2 i 3 sięga 78%, u zakażonych genotypem 1 zaś około 55%. Adres do korespondencji: dr med. Jacek Czepiel, Klinika Chorób Zakaźnych, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, ul. Śniadeckich 5, 31-501 Kraków, tel.: 012 424 73 49, fax: 012-424-73-80, e mail: jacz@op.pl Praca wpłynęła: 02.03.2008. Przyjęta do druku: 09.04.2008. Nie zgłoszono sprzeczności inter esów. Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (12): 734-740 Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008 Wprowadzenie Wirusowe zapalenie wątroby (WZW) wywołane przez HCV (hepatitis C virus) jest jednym z najpoważniejszych problemów współ czesnej medycyny. Wynika to z dużego rozpowszechnienia tego wirusa na świecie, różnorodnych dróg jego transmisji i braku metody leczenia o zadowalającej skuteczności. Ostre WZW C (OWZW C) u około 80% chorych przechodzi w proces przewlekły, przewlekłe WZW C (PWZW C) po latach prowadzi do wielu powikłań typowych dla tej choroby i często kończy się śmiercią. 1 HCV został zidentyfikowany w USA w 1989 roku. 2 Zaliczany jest do flawi wirusów, składa się z jedno niciowego RNA zawierającego około 10 000 nukleotydów, osłoniętego zewnętrzną osłonką lipidową. Średnica wirusa wynosi około 50 60 nm. 1 Wirus cechuje się dużą zmiennością. Wyróżnia się co najmniej 6 jego genotypów, oznaczanych cyframi 1 6, oraz ponad 50 podtypów, oznaczanych kolejnymi literami alfabetu (np. 1a, 1b, 2a, 2b). Sekwencje nukleotydowe poszczególnych genotypów różnią się w około 31 34%, natomiast w grupie podtypów w około 20 23%. 3 Ze względu na dużą zmienność genomu i częste mutacje populacja HCV u zakażonego pacjenta jest znacznie zróżnicowana, dzięki czemu wirus skutecznie broni się przed mechanizmami obronnymi układu odpornościowego gospodarza. W wyniku tego zmieniony fenotypowo HCV nie jest eliminowany przez anty HCV, a przeciw ciała te stanowią tylko dowód na zakażenie (podobnie zachowuje się wirus HIV). 1 Dane epidemio logiczne Według danych Światowej Organizacji Zdrowia HCV zakażone jest 3% populacji, czyli około 170 mln osób. W zależności od regionu częstość występowania PWZW C wynosi 0,1 26%. 1,4 Odsetek zakażeń HCV w Europie Wschodniej szacuje się na około 0,7 4,9%. 2 W Polsce odsetek osób, u których stwierdzono przeciwciała anty HCV, wynosi około 1,4%, co daje liczbę około 500 tys. osób. Według najnowszych danych jest to liczba zaniżona uważa się, że liczba zakażonych przekracza 750 tys. Według danych Państwowego Zakładu Higieny oraz Głównego Inspektoratu Sanitarnego, w ostatnich latach wirusem HCV zakaża się około 2000 Polaków rocznie. 3,5 ARTYKUŁ POGLĄDOWY Wirusowe zapalenie wątroby typu C 1

Wyróżnia się 6 typów wirusa HCV oraz liczne jego podtypy. Najczęściej występuje genotyp 1 u 40 80% wszystkich chorych na PWZW C. Genotyp 1 przeważa w Stanach Zjednoczonych, Europie i Japonii; w Europie i Japonii stosunkowo często spotykane są również genotypy 2 i 3. Genotyp 4 dominuje w Egipcie i krajach Bliskiego Wschodu. Genotyp 5 jest typowy dla Afryki południowej, genotyp 6 dla Hongkongu i innych krajów Azji południowo wschodniej. Genotypy 4, 5 i 6 poza wymienionymi powyżej regionami spotykane są bardzo rzadko. W Polsce około 80% chorych jest zakażonych genotypem 1, głównie podtypem 1b. 6,7 Drogi zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C Do zakażenia HCV może dojść poprzez krew i produkty krwiopochodne, przez kontakty płciowe i na drodze wertykalnej. Wyróżnia się także tzw. zakażenia sporadyczne, które stanowią nawet do 40% wszystkich przypadków zachorowań na PWZW C. Rozpoznaje się je wtedy, gdy droga zakażenia jest nieznana. Do zakażenia poprzez krew może dojść podczas przetoczenia krwi, przeszczepienia narządu i inwazyjnych zabiegów diagnostycznych (np. biopsji narządów, badań endoskopowych). U chorego z przewlekłym zakażeniem w 1 ml krwi znajduje się około 10 5 10 7 cząstek wirusa, a u około 15% chorych nawet 10 9 cząstek. Liczba cząstek wirusa w płynach ustrojowych i tkankach jest znacznie mniejsza. 3 W Polsce duży odsetek zakażeń około 57 90% stwierdza się wśród narkomanów przyjmujących dożylnie środki odurzające, częściej narkomanów zakażonych HIV. Grupami szczególnie narażonymi na zakażenie są chorzy na hemo filię oraz chorzy dializowani. Szacuje się, że na świecie wirusem HCV zakażonych jest około 50 90% chorych na hemo filię. 3 Powodem są liczne przetoczenia krwi i preparatów krwiopochodnych, choć wprowadzenie najnowszych metod diagnostycznych w krwiolecznictwie znacznie zminimalizowało ryzyko przeniesienia zakażenia. Częstość występowania anty HCV we krwi osób dializowanych zależy od okresu dializo terapii i zwiększa się wraz z częstością dializ. W skali światowej częstość zakażeń HCV w tej grupie ocenia się na około 10 20%, w Polsce na 30 58%. 3 Po przeszczepieniu narządu pobranego od pacjenta zakażonego HCV do transmisji wirusa dochodzi w około 50% przypadków. W związku z leczeniem immunosupresyjnym stosowanym po przeszczepieniu u bio rcy zakażonego HCV, WZW ma często charakter przewlekły lub piorunujący. 1 W wyniku zakażenia drogą krwi może dojść również do zachorowań zawodowych, głównie u pracowników służby zdrowia, ale również u policjantów, strażników miejskich i pracowników służb penitencjarnych. Do zakażenia HCV może dojść także na drodze okołoporodowej. Nie udało się ustalić, w jaki sposób wirus przed ostaje się od matki do dziecka ani kiedy do tego dochodzi. Nie wiadomo, czy do zakażenia dochodzi w trakcie ciąży, podczas porodu, czy po porodzie, w trakcie karmienia piersią. Nie potwierdzono dotychczas sugerowanej drogi zakażenia poprzez pokarm matki. Nie ma na razie możliwości ochrony dziecka przed zakażeniem HCV. Do zakażenia dziecka dochodzi częściej w przypadku zachorowania na OWZW C w III trymestrze ciąży, a także w przypadku koinfekcji HIV. Należy pamiętać, że tuż po porodzie we krwi dziecka można wykryć przeciw ciała anty HCV (nawet do 1,5 roku) biernie przeniesione od matki; nie ma to żadnego znaczenia patogenetycznego. 8 Możliwość zakażenia w wyniku kontaktów seksualnych szacuje się, w zależności od opracowania, na 2 27%; średnio przyjmuje się nie więcej niż 15%. Odsetek zakażonych koreluje z liczbą partnerów seksualnych, częściej też zakażone są prostytutki i partnerzy osób przyjmujących dożylnie narkotyki. Zmienne dane epidemio logiczne dotyczą homo seksualistów 3 oraz przenoszenia wewnątrzrodzinnego. W przypadku współ małżonków częstość zakażeń ocenia się na około 6 23%. Przebieg i obraz kliniczny WZW C Okres inkubacji wirusa wynosi przeciętnie 15 150 dni, średnio 40 50 dni. Najwcześniej przeciw ciała można wykryć po 4 tygodniach od zakażenia, jednak w większości przypadków okres ten przekracza 10 tygodni. U około 7% chorych w ogóle nie stwierdza się serokonwersji. W ponad 70% przypadków ostra faza zakażenia przebiega bezobjawowo. Niecharakterystyczne objawy występują w około 10 30% przypadków; są to: niezbyt nasilona niestrawność, rzadziej objawy grypopodobne, bóle mięśniowo stawowe i łagodne stany podgorączkowe. Żółtaczkę i powiększenie wątroby stwierdza się rzadko, u około 1/3 pacjentów. Aktywność aminotransferazy alaninowej (alanine aminotransferase ALT) w surowicy przeważnie około 10 krotnie przekracza wartości referencyjne. W przypadku OWZW C zapalenie wątroby o charakterze piorunującym obserwuje się niezwykle rzadko, natomiast u aż 70 80% chorych dochodzi do przejścia zakażenia w proces przewlekły. Przebycie zakażenia HCV z potwierdzonym brakiem HCV RNA w tkance wątrobowej po zakażeniu nie wyklucza ponownego zakażenia. 1,3 W trakcie trwającego wiele lat przewlekłego procesu zapalnego wątroby stopniowo postępuje proces uszkadzania tego narządu. Z reguły przez bardzo długi czas nie stwierdza się żadnych objawów lub jedynym objawem jest uczucie zmęczenia. Rzadko pojawiają się objawy dyspeptyczne lub świąd skóry. Aktywność ALT we krwi waha się od prawidłowej do nieznacznie zwiększonej. Aktywność γ glutamylotransferazy i fosfatazy alkalicznej oraz stężenie bilirubiny w surowicy rzadko są nieznacznie zwiększone. Po 20 latach u około 20% chorych dochodzi do marskości wątroby z typowymi objawami oraz jej powikłań. 8-12 Śmiertelność wśród chorych z marskością wątroby związaną z zakażeniem HCV w wyniku 2 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (12)

TABELA 1 Stopień nasilenia aktywności procesu zapalno-martwiczego (G) w przestrzeniach wrotnych, okołowrotnych i na terenie zrazików w punktacji 0 4 wg Battsa i Ludwiga 17 0 zmiany zapalne ograniczają się do przestrzeni wrotnej, brak martwicy kęsowej i cech zrazikowego zapalenia (obraz, który w klasycznej terminologii odpowiada hepatitis chronica persistens) 1 okołowrotny naciek zapalny, ogniskowa martwica kęsowa i zrazikowe zmiany zapalne o minimalnym nasileniu (hepatitis chronica activa minimalis) 2 okołowrotny naciek zapalny, martwica kęsowa wokół niektórych przestrzeni wrotnych i śródzrazikowe zmiany zapalne o niewielkim nasileniu (hepatitis chronica activa minoris gradus) 3 okołowrotny naciek zapalny, martwica kęsowa wokół wszystkich przestrzeni wrotnych i zrazikowe zmiany zapalne o umiarkowanym nasileniu (hepatitis chronica activa mediocris gradus) 4 okołowrotny naciek zapalny, martwica kęsowa o dużym nasileniu, współistnienie zmian zapalnych typu pomostowego (wrotno-żylnego), rozległe uszkodzenie komórek wątrobowych (hepatitis chronica activa maioris gradus) TABELA 2 Stopień zaawansowania włóknienia (S) w wątrobie w punktacji 0 4 według Battsa i Ludwiga 17 0 brak 1 włóknienie w przestrzeniach wrotnych 2 włóknienie okołowrotne, obecność pojedynczych przegród pomiędzy sąsiednimi przestrzeniami wrotnymi 3 obecność przegród włóknistych łączących sąsiadujące przestrzenie wrotne, a także przestrzenie wrotne z żyłą środkową zrazika, początkowe zaburzenia architektury zrazika 4 marskość przebudowa struktury wątroby i obecne guzki regeneracyjne rozwoju nadciśnienia wrotnego, niewydolności wątroby lub pierwotnego raka wątroby (hepatocellular carcinoma HCC) wynosi 2 5% rocznie, natomiast częstość rozwoju HCC wynosi około 1 4% na rok. 1,3 Diagnostyka zakażenia HCV Wraz ze zidentyfikowaniem HCV (1989 rok), a następnie pojawieniem się testów kolejnych generacji, zmniejsza się odsetek zakażeń przenoszonych przez przetoczenie krwi i przeszczepianie narządów. Przed 1989 rokiem krew uznawano za potencjalnie zakaźną (dawcę za potencjalnie zakażonego), jeżeli po zabiegu aktywność ALT była zwiększona. Test ELISA pierwszej generacji, wprowadzony w maju 1990 roku, charakteryzował się 46% czułością, test ELISA drugiej generacji (lipiec 1991 rok) miał czułość 60%, test RIBA II (recombinant immunoblot assay) zwiększył czułość do 90%. Badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych w 1992 roku wykazały, że ryzyko zakażenia HCV w czasie przetoczenia krwi wynosiło aż 4%, a po wprowadzeniu testów drugiej generacji (ELI SA, RIBA II) zmalało do 0,6%. Testy ELISA trzeciej generacji cechują się czułością i swoistością sięgającą nawet 99%, a dodatkowe wykonywanie oznaczenia HCV RNA metodą PCR ogranicza możliwość zakażenia drogą przetoczeń. 3 Obecnie w diagnostyce zakażenia HCV wykorzystuje się testy ELISA trzeciej generacji, zawierające anty geny rdzenia (C) oraz co najmniej 2 antygeny białek niestrukturalnych. Czułość i swoistość tych testów wynosi około 99%. Samo wykrycie przeciw ciał anty HCV w surowicy nie jest dowodem na zakażenie. Przeciwciała te mogą występować także u osób, które przebyły WZW C. Możliwe jest również zakażenie HCV bez pojawienia się przeciw ciał anty HCV u osób z immunosupresją. Kolejnym badaniem potwierdzającym zakażenie HCV, które należy wykonać po stwierdzeniu anty HCV w surowicy, jest oznaczenie we krwi materiału genetycznego HCV, najczęściej metodą RT PCR (reverse transcription polymerase chain reaction), której swoistość wynosi 98%. Do oceny ilościowej wirusa, niezbędnej zwłaszcza w ocenie skuteczności leczenia przeciw wirusowego, wykorzystuje się metodę bdna (branched DNA) i PCR. Inny wykorzystywany test to ocena obecności anty genu rdzeniowego HCV (HCVAg), przydatna w trakcie tzw. okienka sero logicznego, zanim pojawią się anty HCV. 13-15 Najwcześniejszym markerem sero logicznym zakażenia HCV jest HCV RNA, który pojawia się przeciętnie po upływie 1 2 tygodni od zakażenia. Z niewielkim około 1 1,5 dniowym opóźnieniem pojawia się HCVAg. Przeciwciała anty HCV można wykryć średnio 3 8 tygodni po zakażeniu, przeciętnie 34 dni po pojawieniu się HCV RNA we krwi. 3 Zmiany histopato logiczne w wątrobie Zmiany histopato logiczne w wątrobie w przebiegu WZW C, zarówno w jego ostrej, jak i przewlekłej fazie, cechują się obecnością nacieków zapalnych, włóknienia i zmian degeneracyjnych hepatocytów. Nacieki zapalne są zlokalizowane wewnątrz zrazikowo oraz w przestrzeniach bramnych; tworzą je limfocyty, plazmocyty oraz komórki prezentujące anty gen. Natomiast zmiany degeneracyjne mają charakter obrzmienia komórek, kwasochłonnych zmian wstecznych, ciałek kwasochłonnych lub ciałek Councilmana; u około połowy chorych z PWZW C stwierdza się również stłuszczenie hepatocytów. Martwica hepatocytów może być ogniskowa lub zlewna. Martwica zlewna łącząca struktury naczyniowe przestrzeni bramnych określana jest mianem martwicy mostkowej. Topografia zmian zapalnych i degeneracyjnych komórek wątrobowych zależy od fazy zapalenia w ostrej fazie przeważają zmiany zrazikowe, natomiast w przewlekłej bardziej nasilone są zmiany w przestrzeniach bramnych. Obraz histopato logiczny w zakażeniu HCV jest podobny do zmian występujących w przebiegu infekcji HBV, jednak w przypadku PWZW C częściej stwierdza się uszkodzenie dróg żółciowych, tworzenie się uformowanych grudek chłonnych w przestrzeniach bramnych, ogniskowe stłuszczenie wielkokroplowe hepatocytów oraz niekiedy ciałka Mallory ego. 16 (TABELA 1 i 2) Leczenie inter feronem α z rybawiryną Leczenie PWZW C jest jednym z najistotniejszych problemów współ czesnej medycyny. W przypadku tej choroby odsetek chorych, u których dochodzi do samo istnego wyleczenia, jest najmniejszy ze wszystkich postaci WZW. Przebieg PWZW C ARTYKUŁ POGLĄDOWY Wirusowe zapalenie wątroby typu C 3

TABELA 3 Działania niepożądane interferonu i rybawiryny działania niepożądane interferonu gorączka objawy grypopodobne bezsenność, stany subdepresyjne, depresyjne zaburzenia czynności tarczycy leukopenia, małopłytkowość wypadanie włosów działania niepożądane rybawiryny hemoliza zwiększenie stężenia kwasu moczowego w surowicy kaszel wysypka, świąd skóry jest co prawda z reguły stosunkowo wolny, ale nieuchronnie prowadzi do ciężkich powikłań, z marskością wątroby i HCC włącznie. Jeżeli do zakażenia dojdzie u młodych osób, mających przed sobą potencjalnie wiele lat życia, jest niemal pewne, że te powikłania wystąpią. Obecnie w terapii PWZW C stosuje się skojarzone leczenie pegylowanym inter feronem α (PEG IFN) z rybawiryną przez 24 48 tygodni. Do niedawna stosowano rekombinowane interferony, obecnie zostały one zastąpione przez rekombinowane PEG IFN. Wprowadzenie pegylowanych inter feronów znacznie zwiększyło skuteczność terapii zakażenia HCV. PEG IFN to inter feron sprzężony z glikolem polietylenowym, charakteryzujący się długim okresem półtrwania i lepszą dostępnością bio logiczną. Dzięki cząsteczce glikolu polietylenowego lek dłużej utrzymuje się we krwi, a jego stężenie we krwi jest stabilniejsze. 3,18 Skuteczność leczenia inter feronem α i rybawiryną wynosi 37 42%, natomiast PEG IFN z rybawiryną u chorych z genotypem innym niż 1 do 78% i do 55% u zakażonych genotypem 1. 3,19-23 Działania niepożądane inter feronu i rybawiryny przed stawiono w TABELI 3. 1,3,4 Kryteria kwalifikowania chorych na PWZW C do leczenia przeciw wirusowego uległy w ostatnich latach zmianie. Początkowo leczono chorych na PWZW C ze zwiększoną aktywnością ALT utrzymującą się ponad 6 miesięcy, z wyrównaną czynnością wątroby, zmianami histo logicznymi w wątrobie (włóknienie, zapalenie) oraz bez przeciw wskazań. Takie leczenie trwało 24 48 tygodni, w zależności od genotypu wirusa, i cechowało się skutecznością do 40%. W ostatnich latach zakwestionowano pogląd, że u chorych z prawidłową aktywnością ALT choroba wątroby rozwija się w stopniu minimalnym. Shiffman i wsp. opublikowali wyniki badania, w którym oceniano 480 chorych na PWZW C, u których aktywność ALT była stale prawidłowa, a oceniane histo logicznie zmiany były mniej nasilone niż u chorych z dużą aktywnością ALT i zaawansowanymi zmianami martwiczo zapalnymi oraz włóknieniem. Autorzy ci uważają, że chorych z prawidłową aktywnością ALT należy traktować tak samo jak tych z aktywnością zwiększoną. 24 Zostało to powszechnie zaaprobowane w aktualnych rekomendacjach terapeutycznych. Ciekawe wyniki przed stawili Prati i wsp., którzy wykazali, iż u chorych z prawidłową aktywnością ALT leczonych PEG IFN z rybawiryną udało się uzyskać SVR (sustained viro logical response) i dalsze zmniejszenie aktywności ALT. Autorzy ci uważają, że należy zrewidować górną granicę normy dla ALT. 25 American Association for the Study of the Liver Diseases zaleca następujące podejście w ocenie chorych z PWZW C kwalifikowanych do terapii przeciw wirusowej. Wyróżnia się 3 grupy pacjentów: pierwsze 2 to chorzy albo z niepodlegającymi dyskusji wskazaniami, albo z przeciwwskazaniami. Trzecia grupa obejmuje chorych, u których zastosowanie terapii nie jest tak oczywiste w ich przypadku należy wdrożyć indywidualnie podejście. Do terapii kwalifikuje się pacjentów, u których wykryto materiał genetyczny wirusa (pozytywny HCV RNA). Zalecenia przedstawiono w TABELACH 4 6. 26 Celem leczenia WZW typu C jest trwałe zahamowanie replikacji wirusa, zatrzymanie zmian histopato logicznych w wątrobie lub ich spowolnienie oraz normalizacja bio chemicznych parametrów czynności wątrobowych. Zróżnicowanie w sekwencji nukleotydów, obserwowane w poszczególnych genotypach i podtypach wirusa, ma istotny wpływ na odpowiedź na leczenie. Gorsze wyniki leczenia uzyskuje się w przypadku genotypu 1 oraz 4. Zróżnicowanie to utrudnia także skonstruowanie skutecznej szczepionki. 27,28 W ostatnich latach podjęto obiecujące próby leczenia pacjentów na OWZW C. Okazało się, że skuteczność terapii inter feronem α w tej grupie chorych jest większa niż leczenia inter feronem α z rybawiryną w grupie pacjentów z PWZW C. SVR w grupie pacjentów z OWZW C leczonych interferonem α wynosi około 70 95%. Nie uzyskano jednak wystarczająco dużo danych, aby stwierdzić, których pacjentów należy leczyć, w którym tygodniu zakażenia powinno się rozpoczyαααnać terapię przeciw wirusową, a także jak długo powinna ona trwać. Na podstawie dostępnych danych można zakładać, iż terapię należy rozpocząć około 12 tygodni po wystąpieniu objawów, ponieważ w tym czasie u około 15 20% pacjentów dochodzi do samo istnej eliminacji wirusa. Dostępne metaanalizy pokazują, iż 2 3 miesięczne odroczenie terapii nie wpływa niekorzystnie na SVR. Wydaje się również, że dołączanie do terapii rybawiryny nie zwiększa SVR. 29-31 Po zakończeniu leczenia przeciw wirusowego pacjenci powinni pozostać pod opieką Poradni Wirusowych Zapaleń Wątroby. Jeżeli nie uzyskano SVR, co 6 12 miesięcy należy oceniać funkcję wątroby oraz stężenie AFP (α fetoproteiny) i wykonywać USG jamy brzusznej. Należy również rozważyć ponownie terapię PEG IFN z rybawiryną oraz kwalifikować pacjentów do ponownego leczenia 4 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (12)

TABELA 4 Charakterystyka chorych, których kryteria kwalifikacji do terapii są powszechnie akceptowane wiek 18. roku życia nieprawidłowa aktywność aminotransferazy alaninowej w biopsji wątroby cechy PWZW ze znaczącym włóknieniem wyrównana czynność wątroby (bilirubina <1,5 g/dl, międzynarodowy współczynnik znormalizowany <1,5; albumina >3,4 g/dl, liczba płytek >75 tys./ mm 3, brak encefalopatii, brak wodobrzusza) hemoglobina: >13 g/dl u mężczyzn i >12 g/dl u kobiet; neutrofilia >1,5 tys./mm 3, kreatynina <1,5 mg/dl wcześniejsze leczenie przeciwwirusowe nie jest przeciwwskazaniem dobrze kontrolowana depresja brak przeciwwskazań bezwzględnych TABELA 5 Charakterystyka chorych z bezwzględnymi przeciwwskazaniami do włączenia leczenia niekontrolowana depresja stan po przeszczepieniu nerki, serca lub płuca obecność chorób autoimmunologicznych lub innych, w przypadku których interferon i rybawiryna spowodują zaostrzenie nieleczona nadczynność tarczycy ciąża lub niemożność stosowania odpowiedniej antykoncepcji choroby kardiologiczne źle kontrolowane lub o dużym nasileniu: ciężkie nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia, choroba wieńcowa źle kontrolowana cukrzyca lub przewlekła obturacyjna choroba płuc wiek <3. roku życia nadwrażliwość na interferon lub rybawirynę uzależnienie od środków odurzających TABELA 6 Charakterystyka chorych, u których decyzja o włączeniu do grupy leczonych powinna być rozpatrywana indywidualnie utrzymująca się prawidłowa aktywność aminotransferazy alaninowej chęć rozpoczęcia leczenia odwykowego w przypadku uzależnienia od narkotyków lub alkoholu w biopsji wątroby brak włóknienia lub włóknienie nieznaczne wiek <18. roku życia przewlekła choroba nerek zdekompensowana marskość wątroby po przeszczepieniu wątroby przeciw wirusowego z chwilą pojawienia się nowych, efektywniejszych leków przeciw wirusowych. Pacjenci, u których uzyskano SVR, powinni zgłaszać się do poradni co 1 2 lata i podlegać ściślejszej kontroli w przypadku zachorowania na chorobę układu odpornościowego albo takiego, w którym stosuje się leczenie immunosupresyjne. Postępowanie po ekspozycji na wirus HCV Zakażenie HCV może być zachorowaniem zawodowym, głównie u pracowników służby zdrowia, ale także u policjantów, strażników miejskich i pracowników służb penitencjarnych. Największe ryzyko transmisji zakażenia związane jest ze zranieniem skóry igłą lub innym ostrym przed miotem zabrudzonym krwią pacjenta HCV dodatniego wynosi około 1,8%. Ryzyko zakażenia w wyniku kontaktu błon śluzowych z krwią pacjenta HCV dodatniego jest bardzo małe, nie stwierdzono dotychczas również przeniesienia zakażenia w wyniku zachlapania skóry. Podstawową metodą unikania zakażeń HCV (i HBV oraz HIV) w trakcie wykonywania zawodu jest właściwe szkolenie personelu. Pracodawcy powinni zagwarantować pracownikom stały, niezależny od pory dnia dostęp do lekarza. Każdy pracownik niezwłocznie po ekspozycji powinien zgłosić ten fakt wyznaczonemu lekarzowi, który oceni ryzyko zakażenia po ekspozycji i zastosuje odpowiednie postępowanie. Rany i skórę zanieczyszczoną zakaźnym materiałem należy umyć mydłem i wodą, natomiast błony śluzowe wystarczy opłukać wodą. Nie ma dowodów, że stosowanie środków przeciwbakteryjnych jest skuteczniejsze, choć ich użycie nie jest przeciw wskazane. Brakuje wiarygodnych danych wskazujących na skuteczność stosowania immunoglobulin w profilaktyce poekspozycyjnej. Wyniki dotychczasowych badań dowodzą, iż interferon jest skuteczny tylko w przypadku już rozwiniętego WZW C. U osoby narażonej na zakażenie należy wyjściowo oznaczyć miano przeciwciał anty HCV i aktywność ALT w surowicy. Jeśli nie stwierdza się przeciw ciał anty HCV, testy trzeba powtórzyć w 6. tygodniu, a następnie w 3. i 6. miesiącu. 32,33 Piśmiennictwo 1 Juszczyk J. Wirusowe zapalenie wątroby typu C. In: Dziubek Z (ed). Wirusowe zapalenia wątroby. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000: 277 287. 2 Memon MI, Memon MA. Hepatitis C: an epidemio logical review. J Viral Hepat. 2002; 9: 84-100. 3 Juszczyk J. Hepatitis C Vademecum diagnostyki i leczenia przeciwwirusowego. Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2003. 4 Afdhal NH. The natural history of hepatitis C. Sem Liv Dis. 2004; 24: 3 8. 5 McHutchison JG, Bacon BR. Chronic hepatitis C: an age wave of disease burden. Am J Manag Care 2005; 11: 286 295. 6 Shepard CW, Finelli L, Alter MJ. Global epidemiology of hepatitis C virus infection. Lancet Infect Dis. 2005; 5: 558 567. 7 Bellentani S, Miglioli L, Bedogni G. Epidemiology of hepatitis C virus infection. Minerva Gastroenterol Dietol. 2005; 51: 15 29. 8 Herrine SK, Rossi S, Navarro VJ. Management of patients with chronic hepatitis C infection. Clin Exp Med. 2006; 6: 20 26. 9 Sterling RK, Bralow S. Extrahepatic manifestations of hepatitis C virus. Curr Gastroenterol Rep. 2006; 8: 53 59. 10 Vento S, Nobili V, Cainelli F. Clinical course of infection with hepatitis C. Br Med J. 2006; 18: 374 375. 11 Freeman AJ, Law MG, Kaldor JM, et al. Predicting to cirrhosis in chronic hepatitis C virus infection. J Vir Hepat. 2003; 10: 285 293. 12 Poynard T, Yuen M, Ratziu V, et al. Viral hepatitis C. Lancet. 2003; 362: 2095 2100. 13 Ferreira Gonzalez A, Shiffman ML: Use of diagnostic testing for managing hepatitis C virus infection. Sem Liv Dis. 2004; 24: 9 18. 14 Jerome KR, Gretch DR. Laboratory approaches to the diagnosis of hepatitis C virus infection. Minerva Gastroenterol Dietol. 2004; 50: 9 20. 15 D Souza R, Foster GR. Diagnosis and treatment of hepatitis C. J R Soc Med. 2004; 97: 223 225. 16 Cielecka Kuszyk J, Pawłowska J. Badanie histopato logiczne w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby: klasyfikacja, określenie stopnia aktywności zmian zapalnych i włóknienia. Hepatol Pol. 1997; 4: 37 41. 17 Batts KP, Ludwig J. Chronic hepatitis. An update on terminology and reporting. Am J Surg Pathol. 1995; 19: 1409 1417. 18 Fried MW, Hadziyannis MD. Treatment of chronic hepatitis C infection with peginterferons plus ribavirin. Sem Liv Dis. 2004; 24: 47 54. ARTYKUŁ POGLĄDOWY Wirusowe zapalenie wątroby typu C 5

19 Kim AI, Saab S. Treatment of hepatitis C. Am J Med. 2005; 118: 808 815. 20 Heathcote J, Main J. Treatment of hepatitis C. J Viral Hepat. 2005; 12: 223 235. 21 Abonyi ME, Lakatos PL. Ribavirin in the treatment of hepatitis C. Anticancer Res. 2005; 25: 1315 1320. 22 Zaman A, Fennerty MB, Keeffe EB. Systemic review: peginterferon vs standard inter feron in the treatment of chronic hepatitis C. Aliment Pharmacol Ther. 2003; 18: 661 670. 23 Lake Bakaar G. Current and future therapy for chronic hepatitis C virus liver disease. Cur Drug Targ Inf Dis. 2003; 3: 247 253. 24 Shiffman M, Zeuzem S, Diago M, et al. Natural history of chronic hepatitis C (CHC) in patients with persistently normal ALT levels in the multinational peginterferon alfa 2a (40 KD) (PEGASYS) plus ribavirin (COPEGUS) study: comparison of baseline histology with baseline data from patients with elevated ALT levels enrolled in phase III studies. Hepatology. 2004; 40 (Suppl. 1): 397. 25 Prati D, Shiffman M, Diago M, et al. How normal are normal alanine aminotransferase (ALT) levels in patients with chronic hepatitis C (CHC)? Data from the randomized, multinational peginterferon alfa 2a (40 KD) (PE GASYS) plus ribavirin (COPEGUS) trial in patients with persistently normal ALT levels. Hepatology. 2004; 40 (Suppl. 1): 395. 26 Strader DB, Wright T, Thomas DL, et al. Diagnosis, management and treatment of hepatitis C. Hepatology. 2004; 39: 1147 1171. 27 Koike K, Kyoji M, Kimura S. Role of hepatitis C virus in the development of hepatocellular carcinoma: transgenic approach to viral hepatocarcinogenesis. J Gastroenterol Hepatol. 2002; 17: 394 400. 28 Manns MP, Wedemeyer H, Cornberg M. Treating viral hepatitis C: efficacy, side effects, and complications. Gut. 2006; 55: 1350 1359. 29 Caruntu FA, Benea L. Acute hepatitis C virus infection: diagnosis, pathogenesis, treatment. J Gastrointestin Liver Dis. 2006; 15: 249 256. 30 Heller T, Rehermann B. Acute hepatitis C: multifaceted disease. Semin Liver Dis. 2005; 25: 7 17. 31 Palumbo E. PEG interferon alfa 2b for acute hepatitis C: a review. Min Rev Med Chem. 2007; 7: 839 843. 32 Beltrami EM, Alvarado Ramy F, Critchley SE, et al. Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 2001; 50: 1 52. 33 Preboth M. United States Public Health Service. PHS guidelines for management of occupational exposure to HBV, HCV and HIV: HIV postexposure prophylaxis regimens. Am Fam Physician. 2002; 65: 324 325. 6 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (12)