Działalność Polskiej Grupy Ekspertów HBV

Transkrypt

1 Działalność Polskiej Grupy Ekspertów HBV Prof. Jacek Juszczyk [Przewodniczący], Prof. Anna Boroń-Kaczmarska, Prof. Janusz Cianciara, Prof. Robert Flisiak, Prof. Andrzej Gładysz, Prof. Waldemar Halota, Dr hab. Wiesław Kryczka, Prof. Piotr Małkowski, Prof. Małgorzata Pawłowska, Prof. Kszysztof Simon

2 Historia naturalna przewlekłych zapaleń wątroby typu B Rak (HCC) Ok. 5% Przewlekłe zakażenie Marskość 30% Przeszczep wątroby Zgon Niewydolność wątroby Fattovich, et al. Gastroenterology. 2004;127:S Torresi, et al. Gastroenterology. 2000;118:S Fattovich, et al. Hepatology. 1995;21: Perrillo, et al. Hepatology. 2001;33:

3 Podział na 2 fazy HBeAg(+) v. HBeAg (-) 3 3

4 Program terapeutyczny a stanowisko PGE HBV Obowiązuje program leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu B wg rozporządzenia Ministra Zdrowia oraz zarządzenia Prezesa NFZ (rok 2011) W konsultacjach nie uwzględniono wielu uwag zgłoszonych do projektów przez PGE HBV 4

5 Niespójność między MZ a NFZ Na liście leków uwzględnionych przez rozporządzenie MZ są: Interferon pegylowany alfa-2a (lek pierwszego rzutu) Interferony rekombinowane alfa-2a, alfa-2b i leukocytarne Lamiwudyna Entekawir Adefowir Tenofowir (praktycznie obecnie nie może być stosowany: nie jest uwzględniony w zarządzeniu Prezesa NFZ (umieszczony dopiero w projekcie) 5

6 Schemat leczenia PWZW B: wg Ministerstwa Zdrowia i NFZ (gdy nie można zastosować interferonu) HBeAg(+) HBeAg(-) ENT HBV DNA: po 12 tyg LAM Wiremia > 1log Kontynuacja Wiremia < 1log Ocena stosowalności, oporności Ocena HBV DNA po 24 tygodniach leczenia Zmiana leku na ETV lub ADV HBV DNA niewykrywalne HBV DNA wykrywalne Ocena stosowalności, oporności Kontynuacja leczenia do ponownej oceny Ocena HBV DNA po 48 tygodniach leczenia Zmiana leku HBV DNA niewykrywalne HBV DNA wykrywalne kontynuacja AN Zmiana leku 6

7 Podstawowe różnice: program terapeutyczny a stanowisko PGE HBV Niewłaściwe ujęcia dotyczące wysokości wiremii w klasyfikacji do terapii Niewłaściwe ujęcia statusu serologicznego w układzie HBeAg/anty-HBe Niewłaściwe wskazania terapeutyczne co do użycia lamiwudyny Nieuwzględnienie terapii zapobiegawczej u pacjentów z immunosupresją 7

8 Kontrowersje: szczegóły Kryteria MZ i NFZ PGE HBV Lekiem pierwszego rzutu jest interferon (w praktyce-peg-fn-alfa 2a) Tak, lekiem pierwszego rzutu powinien być PegIFNalfa 2a Terapia: pacjenci HBeAg-dodatni z HBV DNA > 20 tys. IU/mL ; HBeAg-ujemni > 2 tys. IU/mL Jeżeli są jakiekolwiek przeciwwskazania do IFN : lekiem pierwszego rzutu u osób HBeAg(-) jest lamiwudyna; u HBeAg(+) należy stosować entekawir lub adefowir Brak uzasadnienia w zasadach opartych na EBM oraz w rekomendacjach międzynarodowych do takiego dzielenia pacjentów Lamiwudyna może być stosowana wyłącznie, gdy nie ma innych analogów (stanowisko agencji UE, European Medicines Agency, EMA ( ) 8

9 Lamiawudyna w leczeniu pacjentów u HBeAg-ujemnych? HBeAg(+) HBeAg(-) Odsetki oporności na anlogi

10 Oporność na lamiwudynę i adefowir Lamiwudyna Adefowir Po roku: 14-32%, wzrost z każdym rokiem, po 5 latach 60-70% Prawdopodobieństwo: 1 rok 0% 2 lata 3% 5 lat: o 29% u HBeAg-ujemnych o 20% u HBeAg-dodatnich Wg: Kim SS, Cheong JY & Sung WC: Gut and Liver 2011;5:

11 Lamiwudyna w Europie W Polsce jest najwyższy wskaźnik stosowania lamiwudyny jako leku pierwszego rzutu Europa: 13% Polska: 58% Synovate HBV Monitor 2011 Q1 EMEA 11

12 Średnia redukcja HBV DNA (log10 kopii/ml) Wybór między entekawirem a adefowirem Średnia zmiana stężenia HBV DNA od wartości wyjściowych do 48tyg. Leczenie (tygodnie) Liaw YF i wsp. Hepatology 2011; 54: 91.

13 Częstość występowania oporności na entekawir [odsetki skumulowanego prawdopodobieństwa oporności] Lata Poprzednio nieleczeni N= 669 Oporność na lamiwudynę N= , , Do tej pory nie opisano oporności na Tenofowir w ciągu 4 lat leczenia [Tenney DJ et al: Dig. Dis Week, 2009, Chicago, Poster W 1805] 13

14 Średnia redukcja HBV DNA (log10 kopii/ml) Skuteczność entekawiru i tenofowiru tygodnie w badaniu Guzelbulut F i wsp. Hepato-Gastroenterology 2012; 59(114): w druku DOI /hge11426

15 Chorzy zagrożeni reaktywacją zakażenia HBV podczas immunosupresji Program terapeutyczny PGE HBV Brak gwarantowanego świadczenia w zakresie leczenia profilaktycznego analogami osób z planowanym leczeniem immunosupresyjnym [HBsAg(+) i anty-hbc(+) lub tylko anty-hbc(+) Brak zapisu: niemożność udzielenia świadczenia Niezastosowanie terapii = wysokie ryzyko wznowy infekcji HBV z dekompensacją funkcji wątroby, do zgonu włącznie 15

16 Zagrożenie reaktywacją zakażenia HBV podczas immunosupresji Włączyć analog (choćby LMV) nie oglądając się na NFZ Czekać na reaktywację Wystąpić do NFZ o zgodę na włączenie terapii u pacjenta nie kwalifikującego się do Programu Skłonić pacjenta do zakupienia LMV na własny koszt

17 Wnioski i postulaty Programy terapeutyczne, w tym dla zakażenia HBV, to krok we właściwym kierunku Nie uwzględniono jednak, przedstawianych autorom programów opinii eksperckich Doprowadzono do zapisów niezgodnych z zasadami Evidence Base Medicine Utrzymanie kilku zapisów obniży skuteczność terapii i utrwali opinię o naszym kraju jako opóźnionym we wdrażaniu optymalnych standardów w leczeniu tego zakażenia, zgodnych z deklarację Parlamentu Europejskiego Wyrażamy przekonanie, że poglądy PGE HBV zostaną uwzględnione w nowej wersji programu 17