STRESZCZENIE Materiał do badań stanowiły próbki powietrza pobrane metodą sedymentacyjną oraz wymazy z wybranych powierzchni płaskich pobrane metodą wacikową. Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono, że czystość mikrobiologiczna powietrza badanego oddziału mieści się w II i III klasie. Ilościowa analiza mikrobiologicznego zanieczyszczenia wybranych powierzchni wykazała czterokrotnie wyższe zanieczyszczenie w czasie badań przeprowadzonych w listopadzie, w porównaniu z badaniami wykonanymi w marcu. Diagnostyka mikrobiologiczna szczepów wyizolowanych ze środowiska badanego oddziału wykazała obecność bakterii z rodzaju Micrococcus, Staphylococcus, Streptococcus, pałeczek Gram-ujemnych, laseczek tlenowych z rodzaju Bacillus oraz grzybów z rodzaju Candida i grzybów pleśniowych. Zarówno w listopadzie jak i w marcu stwierdzono w powietrzu obecność Staphylococcus aureus, zaś dominującym gatunkiem CNS był Staphylococcus epidermidis. Wśród wyizolowanych drobnoustrojów zidentyfikowano mikroorganizmy oportunistyczne i chorobotwórcze, odgrywające znaczącą rolę w zakażeniach szpitalnych. ABSTRACT The research used samples of air that were taken with use of the sedimentation method as well as smear tests from selected flat surfaces taken with the tampon-smear sampling. The completed analyses made it possible to state that the microbiological air purity of the air under tests falls within limits of the 2 nd and 3 rd classes. Quantitative analysis of microbiological contamination on selected surfaces revealed four-fold higher contamination level when sampling was carried out in November as compared to similar tests in March. The microbiological diagnostics of bacteria strains extracted from the environment (habitat) of the examined hospital ward allowed to disclose presence of bacteria classified to the types of Micrococcus, Staphylococcus, Streptococcus, Gram-negative sticks (?), oxygen bacillus of the genus of Bacillus as well as fungi of the genus of Candida and mould fungi. Presence of Staphylococcus aureus in the air was stated both in November and March, while Staphylococcus epidermidis was the predominant species of CNS. Among various microbes extracted some opportunistic and pathogenetic microorganisms were detected, including those that play an important role in hospital-based infections. Zakażenia szpitalne są zjawiskiem obecnym w szpitalach na całym świecie, od najniższych szczebli do wysoce specjalistycznych klinik, akademii i instytutów a częstość ich występowania pozostaje w ścisłym związku z rodzajem wykonywanych zabiegów diagnostycznych i leczniczych [1,2,3]. Dziś uważa się, że zakażenia szpitalne są ceną za postęp w medycynie. Stosowanie inwazyjnych metod diagnostycznych połączonych z wprowadzaniem ciał obcych do organizmu, drenaż naczyń, żywienie parenteralne oraz skomplikowane zabiegi chirurgiczne prawie zawsze łączą się z ryzykiem zakażenia. Istotnym problemem jest również niekontrolowane stosowanie antybiotyków w szpitalu, co sprzyja selekcji wielolekoopornych szczepów bakteryjnych [4,5]. Zjawisku szerzenia się zakażeń szpitalnych można przeciwdziałać poprzez stałą kontrolę stanu sanitarno-epidemiologicznego szpitali, w szczególności oddziałów najbardziej
narażonych na ich występowanie. Do oddziałów takich coraz częściej zaliczane są oddziały urazowo ortopedyczne. Inwazyjne metody leczenia chorób układu kostnego spowodowały nie tylko zwiększenie skuteczności leczenia, ale także wzrost ryzyka zakażenia szpitalnego. Badania przeprowadzone w ponad 4,5 tys. szpitali Unii Europejskiej wykazały, że przy średniej częstości zakażeń szpitalnych w 1994 r. kształtującej się na poziomie 4,4%, zakażenia na oddziałach ortopedycznych stanowiły prawie 3,6% i tendencja ta nadal się utrzymuje. Badania przeprowadzone w 1998 roku przez Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych wykazały, że odsetek zakażeń szpitalnych na oddziałach urazowo-ortopedycznych był porównywalny z zakażeniami na oddziałach chirurgii naczyniowej (2,41%) oraz torakochirurgii (2,03%) i wynosił 2,11%. Dla porównania największy odsetek zakażeń zanotowano wówczas na oddziałach neurochirurgicznych (4,56%) i urologicznych (2,95%), natomiast oddziałami o małej liczbie zakażeń były oddziały okulistyczne i otolaryngologiczne (poniżej 1%). Oddziały urazowo-ortopedyczne znalazły się w pierwszej piątce oddziałów o najwyższym procencie zakażeń szpitalnych. Ważnym problemem, który należy tutaj zasygnalizować jest przedłużający się czas hospitalizacji chorego, który w przypadku pacjentów leczonych na oddziałach urazowo-ortopedycznych może ulec wydłużeniu nawet o 20 dni [6,7,8]. Badania przeprowadzono dwukrotnie: w listopadzie i marcu. Materiałem do badań były próbki powietrza (nr 1 do 19) pobrane w kilku miejscach wybranych do badania pomieszczeń (korytarza, pokoju zabiegowego, dyżurki pielęgniarek, kuchni, łazienki męskiej i damskiej, sal chorych nr 4, 6 i 9) oraz wymazy pobrane z 22 powierzchni (pr. 20- -41) (nocne stoliki, łóżka, umywalki w wybranych salach chorych, stolik do przygotowania leków, opatrunkowy, łóżko zabiegowe i umywalkę w pokoju zabiegowym, blat i stół do przygotowania i wózek do rozwożenia posiłków oraz zlew w kuchni, klamki w ubikacji męskiej i damskiej łazience, kabiny prysznicowe i umywalki w łazience damskiej oraz zlew w basenowni). Badanie stopnia zanieczyszczenia mikrobiologicznego powietrza wykonano metodą sedymentacyjną Kocha, stosując podłoże agarowe z krwią i podłoże Sabourauda. Płytki Petriego z podłożami agarowymi eksponowano na działanie powietrza przez 15 minut a następnie inkubowano: agar krwawy w temp. 37 C przez 24-72 godz., podłoże Sabourauda - 5 dni w temp. 21 C. Kolonie liczono a ilość drobnoustrojów w 1 m 3 powietrza obliczano według wzoru zgodnie z metodyką [9]. Badanie czystości mikrobiologicznej powierzchni sprzętów znajdujących się na oddziale wykonano metodą tamponową (wacikową), zgodnie z metodyką [9]. W celu przeprowadzenia identyfikacji drobnoustrojów zanieczyszczających powierzchnie płaskie, płyn Ringera z wypłukanymi wacikami posiewano na następujące pożywki agarowe: agar krwawy, podłoże McConkey a, podłoże Chapmana, podłoże Sabourauda, podłoże z cetrimidem. Posiane podłoża inkubowano w odpowiedniej temperaturze a wyizolowane ze środowiska badanego oddziału szczepy identyfikowano zgodnie z obowiązującą metodyką. Czystość mikrobiologiczna powietrza oraz powierzchni różnych sprzętów odgrywa ważną rolę w szerzeniu zakażeń szpitalnych, przy czym ryzyko przeniesienia infekcji zależy od rodzaju powierzchni z którymi pacjent ma kontakt [10,11]. Stopień mikrobiologicznego zanieczyszczenia powietrza w piśmiennictwie oceniany jest przy użyciu różnych norm. Brak jednolitych wytycznych oceny mikrobiologicznego skażenia powietrza w pomieszczeniach szpitalnych, powoduje trudności w jednoznacznej interpretacji wyników badań. Podobny problem nastręcza również ocena stopnia zanieczyszczenia mikrobiologicznego powierzchni środowiska szpitalnego [10,15]. W badaniach stopnia mikrobiologicznego zanieczyszczenia powietrza najczęściej stosowane są Wytyczne Projektowania Wentylacji i Klimatyzacji w Szpitalach z 1984 roku, w których wyróżniono trzy klasy czystości z dopuszczalnym skażeniem powietrza [10]. Zgodnie z powyższymi normami, czystość powietrza w większości pomieszczeń badanego oddziału odpowiadała II, rzadziej III klasie czystości, z tym, że badania przeprowadzone w marcu wykazały znaczny wzrost liczby pomieszczeń o III klasie czystości powietrza. Ogromną rolę w szerzeniu zakażeń szpitalnych odgrywa czystość mikrobiologiczna powierzchni, z którymi styka się pacjent. Sprzęt wysokiego ryzyka, czyli mający bezpośrednią styczność z uszkodzoną skórą lub błonami śluzowymi powinien być bezwzględnie jałowy. Średnie ryzyko zakażenia jest związane z przedmiotami stosowanymi w pielęgnacji chorego, takimi jak baseny, wanny oraz sprzętem i powierzchniami do przygotowywania żywności. Obecność drobnoustrojów patogennych oraz duże skażenie powierzchni dyskwalifikuje ich czystość mikrobiologiczną i jest sygnałem do sprawdzenia poprawności dezynfekcji, czyli sposobu przygotowywania roztworów roboczych oraz czasu i częstości wykonywanych zabiegów dezynfekcyjnych. W badaniach ilościowych stopnia mikrobiologicznego zanieczyszczenia powierzchni środowiska szpitalnego, wyniki interpretowane są najczęściej według Draft European Standard CEN/TC 243/WG2 [10]. Zgodnie z tymi normami większość objętych badaniem powierzchni charakteryzowała się średnim lub wysokim, a w niektórych przypadkach nawet bardzo wysokim poziomem ryzyka przeniesienia infekcji. Warto podkreślić, że wyniki uzyskane w marcu wskazują na poprawę stanu sanitarno-higienicznego oddziału, co może być konsekwencją analizy wyników uzyskanych w listopadzie. Wyniki analizy jakościowej mikroflory środowiska badanego oddziału obrazują ryc.1, 2, 3 i 4. Na oddziałach zabiegowych najczęściej obserwowanymi powikłaniami są zakażenia ran pooperacyjnych, pociągające za sobą niekiedy daleko idące konsekwencje. Co dziesiąty pacjent narażony jest na uogólnienie procesu i w efekcie co czwarty z nich umiera. Pacjenci są często narażeni na kolejny zabieg, w związku z czym ryzyko komplikacji wzrasta kilkukrotnie,
przy czym zabiegi ortopedyczne obarczone są dwu a nawet pięciokrotnie wyższym ryzykiem wystąpienia zakażenia rany pooperacyjnej, w porównaniu ze średnią ryzyka obserwowaną w innych zabiegach chirurgicznych [6,1,12,13,14]. Analiza jakościowa wyizolowanej ze środowiska badanego oddziału mikroflory wykazała, że 60%-70% wyizolowanych szczepów stanowiły ziarniaki Gram-dodatnie, natomiast pałeczki Gram-ujemne tylko 3,7-7%. Prowadzone badania wykazały, że ziarniaki Gram-dodatnie są najczęściej izolowanymi czynnikami etiologicznymi zakażeń po zabiegach ortopedycznych, głównie gronkowiec złocisty (60%-65%), gronkowce koagulazoujemne (CNS), zwłaszcza Staphylococcus epidermidis i Staphylococcus haemolyticus, paciorkowce i enterokoki. Udział pałeczek Gram-ujemnych w tego typu zakażeniach jest znacznie mniejszy [16,1,17,18,1 9,20,21,22,3]. Szczepy gronkowca złocistego w środowisku badanego oddziału stanowiły 9,25% -14,63% (ryc.1, 2). Monitoring zakażeń Staphylococcus aureus ma bardzo istotne znaczenie, gdyż może być wynikiem zjawiska nosicielstwa tych drobnoustrojów wśród personelu medycznego i pacjentów oraz rozpowszechnienia mechanizmów oporności na stosowane antybiotyki [12]. Czynnikami etiologicznymi zakażeń wokół implantów są zwykle drobnoustroje należące do flory saprofitycznej, obecnej na skórze, takie jak: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus viridans, Staphylococcus haemolyticus [23]. Przeprowadzone badania wykazały, że udział gronkowców koagulazoujemnych (CNS) w składzie mikroflory badanego oddziału wynosił 35%- -50%, w tym 30,92 %-33,8% stanowiły szczepy Staphylococcus epidermidis. W literaturze medycznej nie brakuje doniesień o izolacji CNS, zwłaszcza Staphylococcus epidermidis, od osób z klinicznymi objawami zakażenia. Inne gatunki gronkowców koagulazoujemnych, takie jak: Staphylococcus cohnii, Staphylococcus hominis, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus xylosus, Staphylococcus simulans, Staphylococcus warneri, Staphylococcus schleiferi, Staphylococcus lugdunensis, Staphylococcus lentus i itd. są znacznie rzadziej izolowane z materiałów klinicznych i stanowią od 2% do około 13 % wszystkich izolatów gronkowcowych. Dane literaturowe zwracają uwagę na rosnący udział w zakażeniach szpitalnych Staphylococcus warneri, zwłaszcza w zakażeniach krwi, dróg moczowych oraz infekcyjnym poprzetoczeniowym zakażeniu płynu mózgowo-rdzeniowego. Z materiałów klinicznych pobranych od pacjentów izolowano także Staphylococcus capitis i Staphylococcus haemolyticus, co może wskazywać na ich udział w tego typu zakażeniach [24,25,26,27,28].
Badania środowiska Oddziału Urazowo-Ortopedycznego wykazały obecność niektórych, z wyżej wymienionych gatunków CNS: Staphylococcus lugdunensis, Staphylococcus xylosus, Staphylococcus warneri, Staphylococcus schleiferi, Staphylococcus hominis, Staphylococcus cohnie. Wzrost znaczenia gronkowców koagulazoujemnych jako etiologicznych czynników zakażeń u człowieka obserwuje się w medycynie od dość długiego czasu. Podstawową przyczyną tego zjawiska jest stałe zwiększanie się liczby pacjentów z upośledzonym układem odpornościowym, powszechne a w wielu przypadkach zupełnie zbędne stosowanie antybiotyków oraz częste zaniedbywanie znanych i dostępnych metod zapobiegania szerzeniu się zakażeń. Wszystko to prowadzi do sytuacji, w której nieszkodliwe kiedyś saprofity coraz częściej zagrażają zdrowiu, a niejednokrotnie i życiu człowieka [29,30]. Zadowolenie budzi fakt, że w mikroflorze badanego oddziału nie stwierdzono obecności żadnego gatunku z rodzaju Enterococcus, gdyż znaczenie tych bakterii w etiologii zakażeń szpitalnych wzrasta [12,18]. Pałeczki Gram-ujemne stanowiły zaledwie 4-7% flory środowiska badanego oddziału. W zakażeniach diagnozowanych na oddziałach ortopedycznych izolowane są zwłaszcza Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis oraz Acinetobacter baumanii. Najnowsze doniesienia dowodzą, że są one ważnymi czynnikami etiologicznymi zakażeń w chirurgii implantacyjnej, gdyż stanowią 18% izolowanych szczepów. Najczęściej izolowane są gatunki Pseudomonas aeruginosa (6,3%) oraz Escherichia coli (3%). Wysoki odsetek bakterii Gram-ujemnych (42%) stwierdzono również przy ocenie flory bakteryjnej uczestniczącej w zakażeniach kości po złamaniach otwartych. Prowadzone badania wskazują jednak na zmniejszający się udział tych bakterii w zakażeniach pooperacyjnych na oddziałach ortopedycznych. Z analizy danych z lat 1998-2000
wynika, że tylko w przypadku Escherichia coli widoczna była tendencja wzrostowa (z 6,15% w1998 do prawie 9% w 2000 roku), podczas gdy udział pozostałych pałeczek Gram-ujemnych uległ zmniejszeniu [31,16,12,19,20,21]. Pałeczki Gram-ujemne wyizolowane z mikroflory środowiska badanego oddziału (Pseudomonas sp., Enterobacter agglomerans, Sphingomonas parapaucimobilis, Aeromonas salmonicida) to gatunki, których udział w zakażeniach szpitalnych jak dotąd nie został opisany w literaturze. Grzyby stanowiły od 20,41% do 28,46% wyizolowanych z badanego środowiska szczepów, w tym 6,83%-8,46% drożdżaki a 13,58%-20% pleśnie. Tak wysoki odsetek grzybów w środowisku szpitalnym może przyczyniać się do rozwoju zakażeń grzybiczych. W ostatnich latach zanotowano podwojenie liczby zakażeń grzybiczych u hospitalizowanych pacjentów. Odsetek tego typu zakażeń w Stanach Zjednoczonych wyniósł 10,4%, co wynika prawdopodobnie z szerokiego i niekontrolowanego stosowania antybiotyków u chorych z defektami immunologicznymi [2, 32]. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym zakażeń grzybiczych jest Candida albicans. Gatunek ten zidentyfikowano również w składzie mikroflory środowiska badanego oddziału, gatunkami dominującymi były jednak grzyby pleśniowe. W czasie badań przeprowadzonych w listopadzie, na terenie badanego oddziału były prowadzone prace remontowe, które mogą być ważnym źródłem zakażeń grzybiczych u hospitalizowanych pacjentów. Ruch powietrza sprzyja bowiem rozprzestrzenianiu się zarodników różnych grzybów pleśniowych, dlatego ważne jest odpowiednie zabezpieczenie remontowanego odcinka szpitala przez ścianki działowe i tymczasowe zamknięcie systemu wentylacyjnego w tym miejscu [32, 33]. Oceny na temat przyczyn szerzenia się zjawiska zakażeń szpitalnych są rozbieżne. Część autorów faworyzuje ideę szerzenia się zakażeń drogą powietrzna, część podkreśla natomiast znaczenie nosicielstwa u chorych i personelu, inni wskazują na olbrzymią rolę, jaką spełnia odpowiednia higiena skóry oraz zabiegi dezynfekcyjne. Istotne znaczenie w szerzeniu zakażeń mają również uchybienia porządkowe oraz zbytnie zagęszczenie sal chorych [34]. Wysoka świadomość istnienia zakażeń szpitalnych i ich następstw, wiedza na temat ich przyczyn, epidemiologii, etiologii i objawów klinicznych, jest niezbędna do prawidłowej kontroli i zwalczania tego zjawiska. W związku z tym, tak ważne są badania pozwalające na ilościową i jakościową ocenę zanieczyszczenia mikrobiologicznego środowiska szpitalnego.
1. Stopień mikrobiologicznego zanieczyszczenia środowiska badanego oddziału był stosunkowo wysoki, jednak wyniki uzyskane w marcu wskazują na poprawę stanu sanitarno-higienicznego oddziału, co może być konsekwencją analizy wyników uzyskanych w listopadzie. 2. Ze środowiska badanego oddziału wyizolowano gatunki, które mogą być czynnikami etiologicznymi zakażeń szpitalnych. Szczególnie niepokojąca jest obecność Staphylococcus aureus, gdyż może być wynikiem zjawiska nosicielstwa tych drobnoustrojów wśród personelu medycznego lub pacjentów. 1. Bulanda M., Olszewski P., Heczko P. B.: Zakażenia szpitalne a powikłania septyczne w chirurgii. Post. Nauk Med., 1996, IX, 117-121. 2. Dzierżanowska D., Jeljaszewicz J.: Zakażenia szpitalne. Alfa- Medica Press, Bielsko- Biała 1999. 3. Wieczyńska J., Dzierżanowska D.: Zakażenia szpitalne- specyfika oddziałowa. Nowa klinika, 2002, 9, 3-4, 304-310. 4. Dzierżanowska D.: Zakażenia szpitalne. Pediatria Polska, 1994, LXIX/ 1, 49-52. 5. Juszczyk J., Samet A.: Zakażenia szpitalne (Glosa do problemu krajowego). Przegl. Epidemiol., 2000, 54, 241-245. 6. Bulanda M., Heczko P. B.: Zakażenia szpitalne na oddziałach zabiegowych. Przew. Menedż. Zdr., 2001, 3, 75-83. 7. Cienciała A., Mądry R., Barucha P. i wsp.: Zakażenia szpitalne w oddziałach zabiegowych. Przegl. Epidemiol., 2000, 54, 291-297. 8. Wójkowska- Mach J., Bulanda M., Adamski P. i wsp.: Wstępna analiza danych uzyskanych w ramach kontroli zakażeń. Terapia, 1999, 3, 1, 3-6. 9. Grzybowski J., Reissa J.: Praktyczna bakteriologia lekarska i sanitarna, Dom Wydawniczy Bellona, warszawa, 2001. 10. Fleischer M.: Badania mikrobiologiczne środowiska szpitalnego. Zakażenia, 2003, 1, 18-23. 11. Rogala-Zawada D.: Mikrobiologia i immunologia kliniczna. Wybrane zagadnienia. ŚAM, Katowice 1998. 12. Gaździk T. S.; Zakażenia w ortopedii. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2004. 13. Różańska A., Wójkowska- Mach J., Bulanda M. i wsp.: Nadzór epidemiologiczny nad zakażeniami miejsca operowanego. Zakażenia, 2002, 1-2, 72-75. 14. Wójkowska- Mach J., Różańska A., Kuthan R. i wsp.: Śmiertelność związana z zakażeniami szpitalnymi. Analiza oparta na danych uzyskanych w ramach ogólnopolskiego programu kontroli zakażeń w 1998 roku. Przegl. Epidemiol., 2000, 54, 281-290. 15. Friberg B., Friberg S., Ostensson R. i wsp.: Surgical area contamination-comparable bacterial counts using disposable head and mask and helmet aspirator system, but dramatic increase upon omission of head-gear: An experimental, study in horizontal laminar air-flow. J. Hosp. Infect., 2001, 47 (2), 110-115. 16. Bożek M., Gaździk T. S., Mrozek S.: Zakażenia szpitalne w oddziale urazowo- ortopedycznym specjalistycznego szpitala wielooddziałowego. Ortop. Traumatol. Rebab., 2002, 4, 4, 488-491. 17. Garbacz M., Palczewski D., Kandyba R.: Powikłania septyczne w materiale własnym- sposoby i wyniki leczenia. Kwart. Ortop., 1999, 1, 35-39. 18. Gospodarek E., Ulatowska B., Powierska- Czarny J. i wsp.: Drobnoustroje Gram- dodatnie izolowane od pacjentów leczonych w Klinice Rehabilitacji Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Akademii Medycznej w Bydgoszczy w latach 2000-2001. Ortop. Traumatol. Rebab., 2002, 4, 1, 75-80. 19. Samet A., Bronk M., Czarniak E. i wsp.: Drobnoustroje w próbkach materiałów klinicznych od pacjentów Szpitala klinicznego Nr 1 w Gdańsku z lat 1997-1999. Przegl. Epidemiol., 2000, 54, 305-313. 20. Szostek- Drwal E., Szostek A.: Flora bakteryjna w zakażeniach szpitalnych na oddziale urazowo- ortopedycznym. Kwart. Ortop., 2000, 1, 42-47. 21. Wątroba M., Bulanda M., Heczko P. B.: Zakażenia szpitalne w chirurgii implantacyjnej. Terapia, 1997, 11 (2), 16-19. 22. Weems J.J.: The many faces of Staphylococcus aureus infection: recognizing and managing its life-threatening manifestations. Postgrad. Med., 2001, 110(4), 24-36. 23. Babiak I., Kowalewski M., Szczęsny G. i wsp: Specyfika zakażeń na oddziałach urazowo-ortopedycznych. Wskazania terapeutyczne. Zakażenia, 2004, 3, 70-76. 24. Buttery J. P., Easton M., Pearson S. R. i wsp.: Pediatric bacteriemia due to Staphylococcus warneri: microbiological, epidemiological and clinical features. J.Clin. Microbiol., 1997, 35/8, 2174-2177. 25. Kamath U., Singer C., Isenberg H.D.: Clinical significance of Staphylococcus warneri bacteremia. J.Clin. Microbiol., 1992, 30/2, 261-264. 26. Michnikowska- Swincow E., Szychlińska J.: Lekooporność różnych gatunków metycylinoopornych gronkowców koagulazoujemnych (MRCNS) izolowanych w środowisku szpitalnym. Diagn. Lab., 2001, 37, 437-444. 27. von Eiff C, Proctor RA, Peters G.: Coagulase-negative staphylococci: pathogens have major role in nosocomial infections. Postgrad. Med., 2001, 110(4), 63-76. 28. Wiktorowicz- Belzyt E., Wojak I.: Częstość występowania metycylinoopornych i metycylinowrażliwych szczepów z rodzaju Staphylococcus w materiale klinicznym. Med. Dośw. Mikrobiol., 1997, 49, 27-33. 29. Geary C., Jordens J., Richardson J. F. i wsp.: Epidemiological typing of coagulase- negative staphylococci from nosocomial infections. Journal Med. Microbiol., 1997, 46, 195-203. 30. Meszaros J.: Komentarz do artykułu- Gronkowce koagulazoujemne. Medycyna po dyplomie, 2002, 11/4, 197-200. 31. Barański M., Lisicki K., Nowak G.: Ocena flory bakteryjnej w leczeniu złamań otwartych. Kwart. Ortop., 2001, 2, 97-99. 32. Przodo Mordarska A.: Zakażenia szpitalne etiologia i przebieg. Continuo, Wrocław 1999. 33. Wenzel R., Edmund M., Piktel D. i wsp.: Kontrola zakażeń szpitalnych- Vademecum. Alfa - Medica Press, Bielsko-Biała 1999. 34. Antonowicz A.: Ryzyko wewnątrzszpitalnych zakażeń narządów ruchu. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1982, XLVII, 1-2, 93-97.