Słowa kluczowe: blok operacyjny, czystość mikrobiologiczna, gronkowce koagulazoujemne

Transkrypt

1 Streszczenie Spośród różnych oddziałów szpitalnych, szczególnie zagrożonych zakażeniem, na jednym z pierwszych miejsc można wymienić bloki operacyjne, dlatego też wymagają one stosowania najostrzejszych rygorów i systemów profilaktycznych. Celem pracy była ilościowa i jakościowa ocena czystości mikrobiologicznej powietrza i powierzchni Bloku Operacyjnego Szpitala Miejskiego nr 1 w Sosnowcu. Porównując uzyskane wyniki badań z zaleceniami PKNMiJ stwierdzono, że powietrze bloku operacyjnego pod względem obecności bakterii, w obu poborach było średnio zanieczyszczone, a grzybów przeciętnie czyste. Badane powierzchnie mieściły się w zalecanych normach. Z próbek powietrza wyizolowano: Bacillus sp., Micrococcus sp. oraz gronkowce koagulazoujemne (CNS). Obecność CNS w listopadzie wynosiła 34,92%, natomiast w marcu wzrosła do wartości 59,46 %. Pobór listopadowy charakteryzował się większą różnorodnością gatunkową. Oprócz S. epidermidis i S. xylosus, zidentyfikowano: S. lugdunensis, S. haemolyticus, S. lentus, S. hominis i S. sciuri. Przeprowadzone badania mykologiczne wykazały Summary Among a variety of hospital wards, the ones particularly exposed to a risk of infection are the operating theatres, therefore they should meet the strictest requirements and use preventive systems. The aim of the study was the quantitative and qualitative evaluation of air and surfaces microbiological purity of the operating theatre in municipal hospital no.1 in Sosnowiec. The obtained results, regarding the presence of bacteria, compared with PKNMiJ recommendations, show that the air in the operating theatre, in both collections, had an average contamination level and in case of fun- obecność grzybów pleśniowych oraz drożdżaków (innych niż Candida albicans). W obrębie drobnoustrojów wyizolowanych z badanych powierzchni bloku operacyjnego zidentyfikowano CNS, mikrokoki i grzyby. Pomimo stałego doskonalenia technik chirurgicznych, stosowania skuteczniejszych środków dezynfekcyjnych i preparatów chroniących pacjenta i personel przed niepożądanymi zdarzeniami na sali operacyjnej, liczba powikłań infekcyjnych u pacjentów i pracowników jest nadal duża. Sytuacja ta jest konsekwencją rosnącej liczby zabiegów chirurgicznych, większej liczby pacjentów ze zmniejszoną odpornością oraz rosnącej oporności drobnoustrojów na antybiotyki. Należy, zatem dążyć do zmniejszeni częstości zakażeń ran poprzez poprawę technik chirurgicznych, lepsze i dokładniejsze stosowanie barier ochronnych (maski chirurgiczne, dezynfekcja rąk i skóry chorego), zmniejszających możliwość przenoszenia szczepów nie tylko gronkowca złocistego, ale szczególnie CNS dominujących czynników zakażeń ran pooperacyjnych. Słowa kluczowe: blok operacyjny, czystość mikrobiologiczna, gronkowce koagulazoujemne gi it was on average clean. Bacillus sp. and coagulasenegative staphylococci (CNS) were isolated from air samples. The presence of CNS in November amounted 34,92% and in March increased to 59,46%. November collection had a greater species-specific diversity. Apart from S. epidermidis and S.xylosus, S. lugdunensis, S. haemolyticus, S. lentus, S. hominis and S. sciuri were also identified. Mycologic examinations showed the presence of mould fungi and anascogenic yeasts (other than Candida albicans). Among microorganisms isolated from operating theatre surfaces, there were CNS, micrococci and fungi.

2 Despite a constant improvement of surgical techniques, application of more effective disinfecting agents and preparations protecting a patient and personnel against undesirable incidents in the operating theatre, the number of infectious complications in patients and personnel is still considerable. This situation is the consequence of an increasing number of surgical procedures, a greater number of patients with reduced resistance and an increasing resistance of microorganisms to antibiotics. The number of infections should be lowered by the improvement of surgical techniques, better and more accurate use of protective barriers ( surgical masks, disinfecting hands and skin of patients) lowering the possibility of transmitting not only Staphylococcus aureus, but CNS in particular major factors in postoperative wound infections. Key words: operating theatres, microbiological cleanness, coagulasenegative staphylococci Współczesna medycyna obok wspaniałych osiągnięć, niesie ze sobą negatywne skutki w postaci np. zwiększonej podatności na zakażenia [1]. Zakażenia szpitalne występują na całym świecie, od szpitali najniższych szczebli do specjalistycznych klinik, akademii i instytutów. Częstość ich występowania pozostaje w ścisłym związku z rodzajem wykonywanych zabiegów diagnostycznych i leczniczych [2]. Zakażenia szpitalne są problemem złożonym o różnej etiologii i powinno się je rozpatrywać jako przejaw pracy szpitala. Nie są one uważane za uchybienie szpitali, ale za nieodłącznie towarzyszące im zjawisko [3]. W krajach rozwiniętych zapadalność na zakażenia szpitalne waha się w granicach 5-10%, natomiast w krajach rozwijających się częstość ich jest znacznie większa [4]. Ocenia się, że w Stanach Zjednoczonych, co najmniej 5% chorych ulega zakażeniu w czasie pobytu w szpitalu, w Belgii zakażenia szpitalne występują u 9% chorych, a w szpitalach niemieckich infekcje szpitalne stanowią około 6,9% wszystkich zakażeń [2]. Spośród różnych oddziałów szpitalnych, zagrożonych szczególnie zakażeniem, można podać na jednym z pierwszych miejsc bloki operacyjne. Wymagają one stosowania najostrzejszych rygorów i systemów profilaktycznych [5]. W raporcie, opracowanym przez Center for Disease Control and Prevention, na podstawie wyników badań Narodowego Systemu Nadzoru nad Zakażeniami Szpitalnymi, zakażenie rany chirurgicznej jest trzecim, co do częstości występowania zakażeniem szpitalnym i najczęstszym infekcyjnym powikłaniem hospitalizacji u pacjentów po zabiegach chirurgicznych. W 75% przypadków zakażenie rozwija się w miejscu nacięcia, a w 25% jest to głębokie zakażenie, obejmujące narządy i obszary dostępne podczas operacji. Zakażenie rany przedłuża czas hospitalizacji o 7-8 dni i zwiększa koszty leczenia [6]. Często uważane jest za mało znaczące powikłanie, ale niekiedy pociąga za sobą daleko idące konsekwencje. Okres zdrowienia chorego ulega wydłużeniu, a pacjentom grożą dodatkowe bolesne zabiegi lub nawet powtórna operacja. Co dziesiąty pacjent z zakażeniem rany pooperacyjnej narażony jest na uogólnienie procesu i w następstwie tego, co czwarty z nich umiera [7]. Czynniki etiologiczne pochodzą najczęściej ze skóry pacjenta lub personelu, a w rzadkich przypadkach także ze środowiska otaczającego chorego. Sporadycznie źródłem zakażeń może być środowisko sali operacyjnej, opatrunki lub środki antyseptyczne, a w kontakcie bezpośrednim najważniejszą rolę odgrywają ręce personelu [8]. Infekcja rany pooperacyjnej może rozwinąć się nawet w przypadku bardzo starannego przestrzegania zasad aseptyki, prawidłowego przygotowania i przeprowadzenia zabiegu operacyjnego oraz nienagannej opieki pooperacyjnej i nie może być utożsamiane z zaniedbaniami ze strony lekarzy lub pielęgniarek [7]. Na ryzyko zakażenia rany operacyjnej mają wpływ czynniki środowiskowe (architektura bloku operacyjnego, przygotowanie zestawów operacyjnych, zachowanie personelu bloku, przygotowanie aparatury medycznej, mającej kontakt z polem operacyjnym, przygotowanie pacjenta, sprzątanie bloku operacyjnego) oraz czynniki zależne od pacjenta (wiek, stan odżywiania, cukrzyca, palenie, otyłość, współistniejące zakażenia, zaburzona odpowiedź immunologiczna, długość pobytu w szpitalu przed zabiegiem) [9]. Od 1997 roku Krajowa Grupa Robocza zaproponowała szpitalom kompleksowy program walki z zakażeniami szpitalnymi, realizowany w poszczególnych placówkach przez Zespoły ds. Zapobiegania i Zwalczania Zakażeń Szpitalnych. Program ten obejmuje 10 zasadniczych działań, wśród których zasadnicze miejsce zajmuje racjonalne wykorzystanie mikrobiologii szpitalnej [2]. Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych w 2001 roku wprowadziło i wdrożyło System Czynnego Nadzoru nad Zakażeniami Szpitalnymi opierający się na ciągłym badaniu zapadalności wśród wybranej populacji pacjentów oraz okresowym badaniu chorobowości całego szpitala. Nadzorowi podlegają wybrane formy zakażeń oraz wybrane czynniki etiologiczne [10]. Z uwagi na poważne ryzyko wynikające z obecności zakażeń szpitalnych, istotnym wydaje się poddanie analizie czynników etiologicznych, mających wpływ na ich powstanie. Z tego też względu podjęto próbę ilościowej i jakościowej oceny czystości mikrobiologicznej środowiska bloku operacyjnego. Badaniami zostały objęte powietrze i powierzchnie sprzętów Bloku Operacyjnego Szpitala Miejskiego nr 1 przy ul. Zegadłowicza 3 w Sosnowcu. Próbki pobierano z różnych

3 miejsc, po zakończeniu operacji, w dwóch okresach: jesiennym 16.IX.04 i zimowym 17.III.05. Badanie czystości mikrobiologicznej powierzchni sprzętów w sali operacyjnej przeprowadzono metodą tamponową (wacikową), zgodnie z obowiązującą metodyką [11]. Określenie ilościowe i jakościowe drobnoustrojów w powietrzu bloku operacyjnego przeprowadzono wykorzystując metodę sedymentacyjną, czyli swobodne osiadanie drobnoustrojów na płaskie powierzchnie płytek Petriego z pożywkami: agar krwawy (AK), Chapmana (Ch), MacConkeya (MC) i Sabourauda (S), przygotowanymi zgodnie z obowiązującą metodyką [11]. Płytki Petriego z pożywkami umieszczono w różnych miejscach pomieszczeń i pozostawiono otwarte przez 30 minut. Następnie płytki zamknięto i inkubowano: AK i MC - 24 godz. w 37 C, podłoże Chapmana 48 godz. w 37 C, a podłoże Sabourauda przez 5 dni w temp. 28 C. Po upływie okresu inkubacji wykonano ocenę jakościową i ilościową wyrosłych kolonii. W analizie ilościowej mikrobiologicznego zanieczyszczenia powietrza zliczono wyrosłe po danym czasie inkubacji kolonie, a następnie obliczono liczbę drobnoustrojów w 1m 3 powietrza [12]. W analizie jakościowej mikrobiologicznego zanieczyszczenia powierzchni, z pozostałej części badanego płynu Ringera, dokonano metodą redukcyjną posiewu na podłoża: AK, MC, Ch, S i agarowe z cetrimidem. Szalki z agarem krwawym i podłożem MacConkeya inkubowano 24 godz. w 37 C, z podłożem Chapmana 48 godz. w 37 C, a z podłożem Sabourauda przez 5 dni w temp. 28 C [11]. W przypadku prób pobranych z powietrza materiałem do analizy jakościowej były kolonie wyrosłe na podłożach: AK, MC, Ch i S, zastosowanych w metodzie sedymentacyjnej. Zarówno, w jakościowej metodzie badania powietrza, jak i powierzchni, w przypadku uzyskania wzrostu na poszczególnych podłożach wybiórczo-różnicujących (MC, Ch) wyhodowane kolonie przesiano na agar krwawy i inkubowano przez 24 h w temp. 37ºC. Postępowanie to miało na celu wyizolowanie pojedynczych kolonii, a następnie określenie ich morfologii, wykonanie preparatów barwionych metodą Grama i przeprowadzenie badań biochemicznych, co umożliwiło identyfikację poszczególnych grup drobnoustrojów. W celu odróżnienia mikrokoków od gronkowców wykorzystano próbę fermentacji glukozy w warunkach tlenowych i beztlenowych, na podłożu Hugh-Leifsona, zgodnie z metodyką [13]. W dalszym postępowaniu identyfikującym gronkowce wykonano, metodą probówkową, próbę na koagulazę [14] i oznaczono cech biochemiczne stosując testy API STAPH (firmy bio-merieux), zgodnie z obowiązującą metodyką. Do izolacji grzybów z powietrza i powierzchni wykorzystano podłoże Sabourauda, które po poborze było inkubowane przez 5 dni w temp. 28ºC. Na podstawie morfologii kolonii (ocena makroskopowa) wyróżniono grzyby pleśniowe. Pozostałe kolonie (o innej morfologii) przesiano na podłoże Sabourauda i inkubowano w temp. 28ºC, aż do uzyskania wzrostu. Po ocenie makroskopowej, z każdego typu kolonii wykonano preparat i zabarwiono go metodą Grama. Następnie dla wszystkich grzybów drożdżopodobnych wykonano test filamentacji (kiełkowania, germ tube test), zgodnie z obowiązującą metodyką [13]. Średnie liczby bakterii w każdym z badanych miejsc, były mniejsze w listopadzie niż w marcu. Wyjątek stanowiły 3 miejsca poboru powietrza: zmywalnia sprzętu przy sali operacyjnej chirurgii ogólnej i urologii oraz sala wybudzeń, gdzie zagęszczenie bakterii w listopadzie było znacznie większe niż w marcu. Identyczne wyniki w obu poborach odnotowano w sali operacyjnej chirurgii ogólnej i mieszczącej się przy niej umywalni dla lekarzy. Podobne wyniki uzyskano natomiast w korytarzu (I - 218,34 komórek/m 3 ; II - 253,89 komórek/m 3 ) i przebieralni (I - 52,42 komórek/m 3 ; II - 78,63 komórek/m 3 ). Istotne różnice zauważono nie tylko między dwoma okresami badań, lecz także w obrębie danego cyklu poborowego. W listopadzie największe zagęszczenie bakterii odnotowano w sali operacyjnej chirurgii urazowej - 196,58 komórek/m 3 ; następnie na chirurgii ogólnej - 91,74 komórek/m 3 a najmniejsze na urologii 52,42 komórek/m 3. Różny udział bakterii odnotowano również w zmywalni sprzętu przy sali operacyjnej chirurgii ogólnej - 209,69 komórek/ m 3 i sali chirurgii urazowej - 327,64 komórek/m 3. W marcu największą ilość bakterii odnotowano w sali operacyjnej chirurgii urazowej komórek/m 3, następnie w sali chirurgii ogólnej - 91,74 komórek/m 3 (taka sama ilość bakterii jak w poborze I), a najmniejszą w sali urologii - 170,37 komórek/m 3. Udział grzybów w badanych próbkach powietrza nie odbiegał od normy. Stwierdzono wahania ich liczby związane z porą roku. Większe ilości w listopadzie niż w marcu. Zwrócono również uwagę na fakt, że ogólna liczba grzybów w 1m 3 badanego powietrza sal operacyjnych była niższa niż bakterii, szczególnie w poborze II. Brak obecności grzybów w marcu, w porównaniu z poborem I, zauważono w śluzie, umywalni dla lekarzy i zmywalni sprzętu na chirurgii ogólnej, w przedsionkach na urologii i urazówce, a także w przebieralni i łazience. W wyniku kontroli czystości mikrobiologicznej powierzchni metodą wacikową, stwierdzono brak lub bardzo słaby wzrost bakterii na agarze odżywczym (maksymalny wzrost do 10 kolonii). Spośród badanych powierzchni największym zanieczyszczeniem (powyżej 20% wszystkich zanieczyszczeń) w poborze I charakteryzowały się: taca na narzędzia z sali operacyjnej chirurgii ogólnej, umywalka w sali wybudzeń oraz przenośny RTG na korytarzu. Średnio zanieczyszczone, w granicach 5-10%, było łóżko do przewozu chorych znajdujące się na korytarzu oraz stolik z laryngoskopem. Na pozostałych powierzchniach udział procentowy bakterii był niewielki i wynosił poniżej 3%. Na 28 badanych powierzchni, wolne od zanieczyszczeń okazało się 10 miejsc poboru: łóżka operacyjne we wszystkich salach, lampa i stolik pod respirator w sali operacyjnej chirurgii ogólnej, stolik na narzędzia i umywalka w sali urologii oraz ssak i stolik do mycia w sali chirurgii urazowej. W okresie zimowym największym zanieczyszczeniem

4 cechował się stolik do mycia z urazówki, który stanowił aż 31,70% ogólnej liczby zanieczyszczeń badanych powierzchni. O połowę mniejszą liczbą bakterii wykryto na kaloryferze, w tej samej sali operacyjnej 15,55%. Średnim stopniem zanieczyszczenia charakteryzowało się łóżko do przewozu chorych na korytarzu - 10,38% oraz stolik w sali operacyjnej urologii - 8,23%. Pozostałe powierzchnie były mało zanieczyszczone poniżej 3%. Brak jakichkolwiek drobnoustrojów stwierdzono w 6 tych samych miejscach, co w poprzednim poborze, z wyjątkiem stolika pod respirator w sali operacyjnej chirurgii ogólnej i na narzędzia w sali urologii, umywalki i stolika do mycia w sali chirurgii urazowej. Procentowy udział zanieczyszczeń na tych przedmiotach był nieznaczny, oprócz stolika do mycia w sali operacyjnej chirurgii urazowej 31,70%. W wyniku przeprowadzonej analizy mikroskopowej zidentyfikowano ziarniaki Gramdodatnie oraz laseczki tlenowe, Gramdodatnie z rodzaju Bacillus spp. o różnym ułożeniu przetrwalników. Wszystkie wyhodowane szczepy ziarniaków okazały się katalazo-dodatnie - mikrokoki i gronkowce. Nie stwierdzono obecności paciorkowców. Wśród gronkowców wyhodowano wyłącznie szczepy koagulazoujemne (CNS), a ich udział procentowy przedstawiono na ryc.1 i 2. Poza rozpoznaniem bakteriologicznym prowadzono równolegle badanie mykologiczne. Z kolonii wyrosłych na podłożu Sabourauda, przypominających morfologicznie bakterie, wykonano preparaty i zabarwiono je metodą Grama. Obserwowano okrągłe i owalne Gramdodatnie komórki, przypominające drożdże, które zaliczono następnie do grzybów drożdżopodobnych. Po wykonaniu testu filamentacji, nie stwierdzono obecności form plemnikopodobnych, co potwierdziło, występowanie gatunków innych niż Candida albicans. Wykazano także obecność grzybów pleśniowych, obserwując na podłożu Sabourauda, charakterystyczne wrośnięte kolonie i tworzące powietrzną grzybnię zabarwioną na kolor biały, szary, brązowy lub zielony. Procentowy udział poszczególnych drobnoustrojów, wyizolowanych z powietrza bloku operacyjnego w poborze I i II przedstawiono na ryc. 3 i 4. Wśród drobnoustrojów wyizolowanych z badanych powierzchni bloku operacyjnego zidentyfikowano gronkowce koagulazoujemne, mikrokoki i grzyby (tab. I). Zakażenia szpitalne są realnym zagrożeniem szczególnie dla tych pacjentów, którzy wymagają długiego pobytu w szpitalu i intensywnego leczenia [15]. Stanowią one nie tylko poważny problem medyczny, lecz także ekonomicz

5 ny, prawny i etyczno moralny [16]. Mają one znamienny udział w zachorowalności, śmiertelności i kosztach często przewyższających oczekiwania związane z podstawową chorobą pacjenta, nie mówiąc o bardzo wysokich odszkodowaniach w przypadkach, gdy do zakażeń dochodzi w wyniku zaniedbań ze strony personelu szpitala [17]. Przedłużają także okres hospitalizacji pacjenta. Z analizy programu kontroli zakażeń szpitalnych za 2000 rok, na badanych przypadków stwierdzono zakażenia szpitalne u 326 pacjentów (2,3%). Średni czas pobytu chorego w szpitalu wynosił 10 dni, natomiast średni czas leczenia w przypadku zakażenia szpitalnego wydłużył się aż do 20 dni [18]. Bulanda M. i Heczko P. w swoich pracach zaobserwowali podobne zależności. Pobyt chorego z zakażeniem szpitalnym na chirurgii ogólnej i urologii był, co najmniej 2-krotnie dłuższy, niż pacjenta bez zakażenia. U chorych hospitalizowanych na oddziałach chirurgii urazowej wydłużył się prawie 4-krotnie [19]. Wysokie są także nakłady pieniężne leczenia zakażeń pooperacyjnych, które w USA oszacowano na 4,5 miliarda dolarów amerykańskich rocznie [20]. W Europie dotykają średnio 1 na 10 pacjentów, a dodatkowe koszty związane z ich leczeniem wynoszą około 10 miliardów Euro rocznie [21]. W Polsce, w latach dziewięćdziesiątych XX wieku z powodu zakażeń szpitalnych umierało około pacjentów rocznie, zatem więcej niż w wyniku wypadków drogowych [1]. Z badań przeprowadzonych w Atlancie, wynikało, iż najczęstszymi czynnikami etiologicznymi zakażeń szpitalnych niezależnie od oddziału były ziarenkowce Gramdodatnie, a wśród nich S. aureus, gronkowce koagulazoujemne i enterokoki. Stanowiły one w sumie 34% wszystkich czynników. Na drugim miejscu uplasowały się pałeczki Gramujemne: E. coli, P. aeruginosa, Enterobacter spp. i K. pneumoniae stanowiąc 32% wszystkich czynników [17]. Sekcja Chemioterapii Polskiego Towarzystwa Lekarskiego oraz Instytutu Biotechnologii i Antybiotyków, stwierdziła, że odmienny profil drobnoustrojów odpowiedzialnych za zakażenia szpitalne, w naszym kraju, pozostaje w dużym stopniu w związku z rodzajem oddziału konkretnego szpitala oraz ze stopniem zużycia antybiotyków. Ostatnio odnotowuje się wzrost liczby zakażeń wywołanych przez ziarenkowce Gramdodatnie, tj. gronkowce zarówno koagulazoujemne (S. epidermidis), jak i koagulazododatnie (S. aureus), a także Enterococcus spp., zwłaszcza E. faecalis i rzadziej E. faecium. Powyższa sytuacja ma związek z stosowaniem coraz bardziej inwazyjnych metod diagnostycznych i leczniczych oraz często zalecanych antybiotyków cefalosporynowych, które nie są aktywne wobec tych szczepów. Jednakże w oddziałach chirurgicznych i urologicznych nadal występują także zakażenia pałeczkami Gramujemnymi, takimi jak E. coli, K. pneumoniae, E. cloacae, Acinetobacter spp. Narasta także w coraz większym stopniu liczba zakażeń grzybiczych [22]. Badania prowadzone w Europie, przez zespół prof. Vincenta J.L. dowodzą, że Candida spp. zajmuje czwartą pozycję wśród wyodrębnionych mikroorganizmów (17%) [23]. Z badań epidemiologicznych Kao A. S. i wsp. przeprowadzonych w Atlancie i San Francisco wynika, że 47% przypadków kandidozy wywołują grzyby inne niż C. albicans, w tym najczęściej C. parapsilosis, C. glabrata, C. tropicalis i C. krusei [24]. Dzierżanowska D. i Jeljaszewicz J. zauważyli, że najczęściej odpowiedzialne za zakażenia ran na bloku operacyjnym są: S. aureus, S. epidermidis, pałeczki Gramujemne, enterokoki i grzyby drożdzopodobne. Ostatnio coraz większą rolę w operacjach chirurgicznych odgrywa S. haemolyticus i S. cohnii [8]. Udział tego ostatniego szczepu w listopadowym poborze stanowił aż 77,28% wszystkich wyizolowanych gronkowców. Źródła literaturowe dowodzą, iż zwiększył się udział S. warneri w zakażeniach szpitalnych. W poborze jesiennym stanowił on 9,09% wszystkich wykrytych CNS. Przeprowadzone w Melbourne oraz w Nowym Jorku badania, wykazały duży udział S. warneri w zakażeniach krwi, dróg moczowych i infekcyjnym poprzetoczeniowym zakażeniu płynu mózgowo-rdzeniowego. Gatunek ten był również przyczyną bakteriemii. Z materiałów klinicznych wyizolowano także S. capitis i S. haemolyticus [25, 26].

6 Wyniki niektórych badań ukazują, że gatunki saprofityczne, występujące początkowo tylko u zwierząt lub w produktach pochodzenia zwierzęcego były później izolowane od pacjentów z bakteriemią, zapaleniem wsierdzia, zakażeniami ran, zakażeniami dróg moczowych lub oddechowych, zakażeniami pokarmowymi Przykładem może być S. sciuri, który jest łączony z poważnymi infekcjami u ludzi, jak endocarditis, wstrząs septyczny czy zakażenia ran pooperacyjnych oraz S. xylosus, który jest coraz częściej czynnikiem etiologicznym odmiedniczkowego zapalenia nerek [27, 28]. Obecność S. sciuri stwierdzono w powietrzu bloku operacyjnego jedynie podczas drugiego poboru. Stanowił zaledwie 2,27% wśród wszystkich rozpoznanych gronkowców koagulazoujemnych. Największy udział wśród wszystkich drobnoustrojów wyizolowanych z powietrza stanowiły gronkowce koagulazoujemne. Ich obecność w miesiącu listopadzie wynosiła 34,92%, natomiast w marcu wzrosła prawie dwukrotnie do wartości 59,46%. Zagrożenie z ich strony, jako groźnych patogenów, związane jest z gwałtownym rozwojem oporności na antybiotyki, coraz częstszym stosowaniem cewników dożylnych, protez naczyniowych, endoprotez stawowych, wszczepów z tworzyw sztucznych oraz ze zwiększoną liczbą chorych o obniżonej odporności, żyjących coraz dłużej [2, 8]. Najliczniej izolowanym czynnikiem patogennym z tej grupy pozostaje nadal S. epidermidis i jest on znacznie bardziej oporny na wiele różnych antybiotyków niż pozostałe grupy CNS [29]. W miesiącu marcu S. epidermidis był drugim, co do częstości występowania gronkowcem i stanowił 20,45%. Tammelin A. w swych badaniach wykazał, iż CNS stanowiły 14% drobnoustrojów izolowanych ze wszystkich ran pooperacyjnych, a w etiologii zakażeń ran ortopedycznych ich udział wynosił nawet 30 45%. Równocześnie obserwował on malejący udział gronkowców złocistych w etiologii zakażeń ran ortopedycznych. Ocenia się, iż są one przyczyną 33-62,5% zakażeń ran po zabiegach kardiochirurgicznych [6, 30]. Z innych źródeł wynika, że najczęściej izolowanym drobnoustrojem zakażeń miejsca operacyjnego był S. aureus (ogółem 30, 4%), a następnie pałeczki Gramujemne z rodziny Enterobacteriaceae (26,9%). Gronkowce koagulazoujemne uplasowały się na trzecim miejscu i stanowiły średnio 13,9%, z czego największy ich udział był związany z operacjami układu sercowo-naczyniowego. Grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida spp. stwierdzono w 1,5% przypadków [31]. Z zakażeniami szpitalnymi mamy również do czynienia w chirurgii implantacyjnej. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym wczesnych zakażeń wszczepów okazał się najpierw S. epidermidis 32,4 %, a dopiero po nim został sklasyfikowany S. aureus 26,8% [32]. Z doniesień literaturowych wynika, że do zakażeń miejsca operowanego najczęściej dochodzi w operacjach przewodu pokarmowego, układu kostnego, układu moczowego, skóry i tkanki podskórnej [19]. Głównymi czynnikami niwelującymi ryzyko zakażenia rany operacyjnej jest, oprócz sterylnych technik operacyjnych i właściwej profilaktyki okołooperacyjnej, efektywnie działający system wentylacyjny. Jego zadaniem jest redukcja drobnoustrojów występujących w powietrzu, zapobieganie przechodzeniu drobnoustrojów spoza terenu sali do jej wnętrza i stwarzanie komfortowych warunków pracy personelowi bloku operacyjnego [6]. Analizując wyniki badań ilościowych powietrza i porównując je z zaleceniami PKNMiJ można stwierdzić, że badane powietrze w miesiącu listopadzie i marcu było średnio zanieczyszczone. Ogólna liczba bakterii w obu poborach oscylowała wokół wartości 2500 komórek/m 3 i mieściła się w ustalonych granicach (1000 do 3000) [33]. Biorąc pod uwagę wytyczne norm projektowania szpitali w Polsce oraz wyniki moich badań, mogę zauważyć, że w listopadzie badane powietrze zaliczało się do II klasy czystości (do 300 CFU/m 3 powietrza), za wyjątkiem sali operacyjnej urologii (III klasa), w marcu natomiast wszystkie badane pomieszczenia, należały do II klasy czystości powietrza [34], a pod względem mykologicznym były przeciętnie czyste. W normach krajów europejskich wymagania te są znacznie ostrzejsze i niestety nie istnieją konkretne ustalenia, co do poziomu liczby grzybów [35]. Nie zostały, jak dotąd, określone normy dopuszczalnej liczby drobnoustrojów na jednostkę powierzchni dla pomieszczeń szpitalnych. Można dla bloku operacyjnego zaadoptować normy stosowane w przemyśle spożywczym, dotyczące powierzchni stykających się z żywnością, dla których wymagany jest najwyższy stopień czystości. Liczba mikroorganizmów nie przekraczająca 10 kolonii na 1 cm 2 powierzchni dopuszcza kontakt badanej powierzchni z żywnością [6]. W podanym powyżej zakresie mieszczą się wszystkie badane powierzchnie na bloku operacyjnym, w obu dokonanych poborach. Bakteriologiczne monitorowanie parametrów czystości powietrza i powierzchni sal operacyjnych pozwala na znalezienie źródeł i dróg przenoszenia bakterii, a także stanowi ważny elementem w systemie nadzoru i zapobiegania zakażeniom szpitalnym. Badania mikroflory powietrza bloku operacyjnego wykazały istnienie niewielkich wahań liczby bakterii i znacznych różnic w ilości grzybów, w miesiącach listopadzie i marcu. Na podstawie przeprowadzonych badań, powietrze w obu poborach, pod względem obecności bakterii zostało uznane za średnio zanieczyszczone, a grzybów za przeciętnie czyste. Z powietrza bloku operacyjnego wyizolowano tlenowe laseczki Gramdodatnie z rodzaju Bacillus spp., mikrokoki oraz gronkowce koagulazoujemne. Wśród CNS w listopadzie dominowały S. cohnii, a w marcu S. lugdunensis, S. haemolyticus i S. hominis. Wykryte w powietrzu grzyby reprezentowane były przez pleśnie i drożdżaki. Ich ilość zmniejszyła się znacznie w marcu, co mogło być związane z przeprowadzoną wymianą okien. Powierzchnie bloku operacyjnego wykazały nieznaczne zanieczyszczenie mikrobiologiczne. Procentowy udział bakterii i grzybów mieścił się w zalecanym zakresie czystości.

7 Przeprowadzone doświadczenia pozwoliły stwierdzić, iż w środowisku bloku operacyjnego występowała zróżnicowana flora oportunistyczna i chorobotwórcza. Stopień mikrobiologicznego zanieczyszczenia powietrza na bloku operacyjnym mógł być uzależniony od liczby osób tam zatrudnionych oraz od czynności wykonywanych przez te osoby, w celu przygotowania zabiegów chirurgicznych. Na bloku operacyjnym wskazana jest stała kontrola mikrobiologiczna, co pozwoliłoby na wczesne wykrycie zagrożenia i eliminację jego źródła. Ograniczenie występowania zakażeń szpitalnych w pełni rekompensuje koszty związane z wykonywaniem uzasadnionych i celowanych badań środowiskowych. 1. Bulanda M., Wójkowska-Mach J. Zakażenia szpitalne. Próba oceny sytuacji zakażeń szpitalnych w Polsce. Przewodnik Menadżera Zdrowia 2001; 3 (10): Przondo Mordarska A. Zakażenia szpitalne etiologia i przebieg. Continuo. Wrocław Cienciała A., Mądry R., Barucha P. i wsp. Zakażenia szpitalne w oddziałach zabiegowych. Przegl Epidemiol 2000; 54: Polz M.A. Zakażenia szpitalne aktualny stan badań. Pol Tyg Lek 1983; XXXVIII, 46: Smolarek F., Milewska E., Parnowska W. Badanie flory bakteryjnej środowiska wybranego oddziału szpitalnego. Pol Tyg Lek 1991; XLVI, 11-13: Pawińska A., Dzierżanowski D. Bezpieczeństwo pacjentów i personelu na bloku operacyjnym. Pol Merkuriusz Lek 2002; XII: Dzierżanowska D., Jeljaszewicz J. Zakażenia szpitalne. Alfa-Medica Press. Bielsko-Biała Bulanda M., Cieniała A., Heczko P.B. i wsp. Zapobieganie kontaminacji pola operacyjnego. Zakażenia 2002; 3-4: Jawień M., Wójkowska-Mach J., Bulanda M. i wsp. Wdrażanie systemu czynnej rejestracji zakażeń szpitalnych w polskich szpitalach. Przegl Epidemiol 2004; 58: Grzybowski J., Reiss J.: Praktyczna bakteriologia lekarska i sanitarna. Bellona. Warszawa Przondo Mordarska A. Procedury diagnostyki mikrobiologicznej w wybranych zakażeniach układowych. Continuo. Wrocław Kędzia W. Diagnostyka mikrobiologiczna w medycynie. PZWL. Warszawa Szewczyk E. Mikrobiologia. Akademia Medyczna w Łodzi, Katedra Mikrobiologii, Zakład Mikrobiologii Farmaceutycznej, 1994; CCXI, 26 28: Ciuruś M. Przyczyny zakażeń w bloku operacyjnym. Rola zespołu operacyjnego w zapobieganiu zakażeniom. Wybrane zagadnienia z chirurgii Warszawa. 1999; 3: Heczko P.B, Bulanda M., Wójkowska-Mach J. Epidemiologia zakażeń szpitalnych. Przewodnik Menadżera Zdrowia 2001; 3: Bulanda M., Heczko P.B. Zakażenia szpitalne na oddziałach zabiegowych. Przewodnik Menadżera Zdrowia 2001; 3: Guinan J.L., McGuckin M., Nowell P.C. Management of Health care associated infections in the oncology patient. Oncology 2003; 17: Page 22. Juszczyk J., Gładysz A., Samet A. Zakażenia szpitalne w Polsce: teoria i praktyka. Nowa medycyna 1996; 16: Buttery J.P., Easton M., Pearson S.R. i wsp. Pediatric bacteriemia due to Staphylococcus warneri: microbiological, epidemiological and clinical features. J Clin Microbiol 1997; 35/8: Kamath U., Singer C., Isenberg H.D. Clinical significance of Staphylococcus warneri bacteremia. J. Clin Microbiol 1992; 30/2: Stepanovic S., Jeźek P., Vukovic D. i wsp. Isolation of members of the Staphylococcus sciuri group from urine and their relationship to urinary tract infections. J Clin Microbiol 2003; 41/11: Tselenis-Kotsowilis A.D., Koliomichalis M.P., Papavassiliou J.T. Acute Pyelonephritis caused by Staphylococcus xylosus. JClin Microbiol 1982; 16/3: Dzierżanowska D., Pawińska A., Kamińska W. i wsp. Lekooporne drobnoustroje w zakażeniach szpitalnych. Postępy Mikrobiol 2004; 43, 1: Tammelin A. Dispersal of methicillin resistant staphylococcus epidermidis by staff in an operating suite for thoracic and cardiovascular surgery: relation to skin carriage and clothing. J Hosp Infect 2004; 4: Wójkowska Mach J., Suetsen C., de Leat Ch. i wsp. Zakazenia miejsca operowanego w polskich szpitalach i europejskim programie HELICS. Zakażenia 2005; 2: Wątroba M., Bulanda M., Heczko P.B. Zakażenia szpitalne w chirurgii implantacyjnej. Terapia 1997; 11, 2: Polska Norma. Ochrona czystości powietrza. Badanie mikrobiologiczne. Oznaczanie liczby bakterii w powietrzu atmosferycznym (imisja) przy pobieraniu próbek metodą aspiracyjną i sedymentacyjną. PN-89/Z Fleischer M. Badanie mikrobiologiczne środowiska szpitalnego. Zakażenia 2003; 1: Rolka H., Krajewska Kułak E. i wsp. Patogenny grzybicze w powietrzu sal bloku operacyjnego. Doniesienia wstępne. Mikol Lek 2003; 10 (4):