KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: Obóz dla dzieci i młodzieży szkolnej 2. Adres: Bułgaria, Słoneczny Brzeg Hotel Star Club 3. Czas trwania wypoczynku: 01.07.2016 12.07.2016 II WNIOSEK RODZICÓW/OPIEKUNÓW O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK 1. Imię i nazwisko dziecka: 2. i miejsce urodzenia: 3. Dokładny adres zamieszkania:..... 4. Pesel:.. 4. Nazwa i adres szkoły:... 5. Klasa:.. 6. Dane rodziców opiekunów Imię:. Nazwisko: Adres zamieszkania (jeżeli inny niż dziecka):.. Telefon: Mail: Imię:. Nazwisko: Adres zamieszkania (jeżeli inny niż dziecka):.. Telefon: Mail: Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości: 1749,00 zł słownie: tysiąc siedemset czterdzieści dziewięć złotych Strona 1 z 5
płatne na konto organizatora: Biuro Turystyczne Prom ul. Skrzydlata 11C/25, 54-129 Wrocław Rachunek bankowy: mbank 49 1140 2004 0000 3502 7149 1760 Tytuł przelewu: Imię i nazwisko uczestnika, Obóz Bułgaria 2016 Miejscowość, data... III INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, czy znosi źle jazdę autokarem, czy przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary).. STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIEKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI DZIECKU W TRAKCIE TRWANAI WYPOCZYNKU. IV INFORMACJA O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień (ksero/skan) Szczepienia ochronne (podać rok): tężec: błonica: dur: inne:.. Strona 2 z 5 podpis lekarza, ojca, matki lub opiekuna
V. INFORMAJCA WYCHOWAWCY KLASY O DZIEKCU (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii od wychowawcy klasy, wypełnia rodzic lub opiekun).... podpis wychowawcy lub rodzica opiekuna VI DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA Postanawia się: 1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek 2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu:.. podpis VII POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU Dziecko przebywało na obozie dla dzieci i młodzieży szkolnej w Bułgarii miejscowość Słoneczny Brzeg od dnia:.. do dnia:.. podpis kierownika wypoczynku Strona 3 z 5
VIII INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU (dane o zachorowanych, urazach, leczeniu):.. Organizator informuje rodziców- opiekunów o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka Miejscowość, data podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę medyczną podczas wypoczynku IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY INSTRUKTORA O DZIEKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU.. Miejscowość, data.. podpis wychowawcy instruktora IX. WARUNKI UCZESTNICTWA NA OBOZIE MŁODZIEŻOWYM Strona 4 z 5
1. Uczestnik kolonii/obozu zobowiązany jest uczestniczyć we wszystkich imprezach organizowanych przez wychowawców, stosować się do regulaminów kolonii/obozu i ośrodka oraz do poleceń wychowawców i kierownika 2. Uczestnik powinien zabrać ze sobą niezbędny ekwipunek (ubrania, obuwie, przybory toaletowe itp.). 3. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności materialnej za rzeczy wartościowe uczestników. 4. Uczestnik zobowiązany jest zabrać ze sobą odpowiedni dowód tożsamości (aktualny dowód osobisty lub paszport). 5. W przypadku spożywania alkoholu, przebywania pod jego wpływem lub innych środków odurzających lub poważnego naruszenia regulaminu kolonii/obozu, uczestnik zostanie wydalony z placówki wypoczynku na koszt własny (rodziców lub opiekunów). 6. Uczestnik (rodzice lub opiekunowie) ponosi materialną odpowiedzialność za szkody wyrządzone podczas pobytu na kolonii/obozie. 7. Niniejsze warunki są integralną częścią umowy. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV, VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.. Strona 5 z 5