Załącznik nr 1 do siwz Formularz Szczegółowy Oferty Oznaczenie postepowania: DA-ZP-252-14/16 Uwaga: W przedmiotowym postępowaniu Zamawiający dopuszcza zaoferowanie leki w ch innej wielkości, niż określona w siwz. W takim przypadku Wykonawca zobowiązany jest podać wielkość. opakowań należy przeliczyć w następujący sposób: oferowaną ilość opakowań zaokrąglić do pełnego w górę. 1
PAKIET NR 1 1. Cisatrucurium besylate 10mg/5ml x 5amp op 500 2. Cisatrucurium besylate 5mg/2,5ml x 5amp op 350 3. Atracurium besilate 25mg/2,5ml x 5amp op 15 4. Atracurium besilate 50mg/5ml x 5amp op 30 5. Fluticasone zaw.do neb. 2mg/2ml x 10 poj. op 20 6. Albendazol 400mg/20ml zaw.doustna 20ml fl 3 7. Diclofenac 100mg x 10 supp op 500 8. Alfacaldiolum 1mcg x 100tabl op 10 9. Bisacodyl 10 mg x 5 supp op 700 10. Phenylbutazone ung.5%-30g op 130 11. Phenylbutazone 250 mg x 5 supp op 5 12. Clotrimazole 1% krem 20g op 340 2
13. Clotrimazole 100 mg x 6 tabl.vag. op 15 14. 325 mg siarczanu żelazowego (105mg jonów żelaza.) x 30tabl o przedłużonym uwalnianiu op 200 15. Heparin 30.000j krem 20g op 100 16. Phenobarbital 15mg x 10 supp op 20 17. Nitrazepam 5mg x 20tabl 18. Oxazepam 10mg x 20tabl 19. Diazepam 2mg x 20tabl 20. Diazepam 5mg x 20tabl 21. Kalii chloridum tabl.o przedł. uwalnianiu 391mcg jon.pot.x 30tabl 22. Mivacurium 20mg/10ml x 5amp 23. Mivacurium 10mg/5ml x 5amp 24. Lithum carbonicum 250mcg x 60tabl op op op op op op op op 1.000 450 200 450 1300 110 90 4 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 3
PAKIET NR 2 1. Carbamazepine 200mg x 50tabl op 200 2. Aqua pro inj.10ml x 100amp (polietylen) op 320 3. Baclofen 10 mg x 50tabl op 90 4. Baclofen 25mg x 50tabl op 30 5. Captopril 12,5mg x 30 tabl op 170 6. Captopril 25mg x 30 tabl op 150 7. Acetazolamide 250mg x 30tabl op 30 8. Maleinian enalaprilu 5mg x 60tabl op 120 9. Maleinian enalaprilu 10mg x 60tabl op 120 10. Maleinian enalaprilu 20mg x 60tabl op 30 11. Furosemide 40mg x 30tabl op 740 12. Furosemide 20mg/2ml x 50amp op 900 4
13. Hydrochlorothiazide 25mg x 30 tabl op 110 14. Magnesium sulfurici 20%- 10 ml x 10 amp op 3.000 15. Sodium bicarbonate 8,4% -20 ml x 10 amp op 700 16. Metoclopramidum 10 mg/2ml x 5 op 2.500 amp 17. Metoclopramidum 10 mg x 50 tabl op 100 18. Metronidazole 250mg x 20 tabl op 360 19. Metronidazole 500mg x 10 tabl vag op 35 20. Sodium chloride 0,9% 5 ml x 100 amp (plastik) op 240 21. Sodium chloride 0,9% 10 ml x 100 amp (plastik) op 600 22. Sodium chloride 10% 10 ml x 100 amp (plastik) op 120 23. Acidum acetysalicylic S- 300 mg x 20 tabl op 100 24. Acidum acetylsalicylic 150 mg x 60 tabl doj. op 200 25. Acidum acetylsalicylic 500 mg x 20 tabl dojelitowe op 3 5
26. Sól sodowa omeprazolu 20 mg x 28 tabl op 3.700 27. Opipramol 50 mg x 20 draż op 90 28. Metamizol 1g/2ml x 5 amp op 11.000 29. Metamizol 2,5g/5 ml x 5 amp op 4.000 30. Metamizol 500 mg x 12 tabl op 1.950 31. Pyrentel 250mg x 3 tabl op 30 32. Verapamil 40 mg x 20 tabl op 50 33. Verapamil 120 mg x 20 tabl op 10 34. Verapamil 80 mg x 20 tabl op 20 35. 50mg hydrochlorotiazydu i 5mg amilorydu ( w jednej tabletce) op 15 - op 50 tabl. 36. Tinidazole 500 mg x 4 tabl op 20 37. Metronidazole 0,5%-100ml iv fl 25.000 38. Propafenone 150mg x 60 tabl.powl. op 70 6
39. Ciprofloxacine 2mg/1ml 50ml fl 50 40. Ranitydyna 150mg x 60tabl op 540 41. 23,75 mg bursztynianu metoprololutabletki o przedłużonym uwalnianiu x op 70 28 tabl 42. 47,50 mg bursztynianu metoprololutabletki o przedłużonym uwalnianiu x 28 tabl op 300 43. Ketotifen syrop 100ml fl 20 44. Calcii chloridum 10%-10ml x 10amp op 900 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 7
PAKIET NR 3 1. Adenosine 6mg/2ml x 6amp op 40 2. Atenolol 25mg x 60tabl op 5 3. Atenolol 50mg x 30tabl op 5 4. Sotalol 40mg x 60tabl op 16 5. Sotalol 80mg x 30tabl op 10 6. Calcium Resonium 300g op 20 7. Valproic acid.chrono 500mg x 30tabl op 170 8. Valproic acid chrono 300mg x 30tabl op 380 9. Natrii valproas 400mg/4ml proszek i rozpuszczalnik do sporządzania op 85 roztworu do wstrzykiwań x 4 amp 10. Oxybutynin 5mg x 30tabl op 80 11. Dinoprost F 5mg/ml x 5amp op 15 8
12. Isosorbide mononitrate 10mg x 60tabl op 5 13. Isosorbide mononitrate 20mg x 60tabl op 15 14. Isosorbide mononitrate 40mg x 30tabl op 3 15. Isosorbide mononitrate 60mg x 30tabl op 3 16. Drotaverine 40mg x 20tabl op 1.500 17. Drotaverine 40mg/2ml x 5amp op 2.700 18. Spiramycin 3mln/j x 10 tabl op 25 19. Spiramycin 1,5mln/j x 16 tabl op 5 20. Enoxaparinum natrium 20mg/0,2ml x 10ampstrz. op 120 21. Enoxaparinum natrium 40mg/0,4ml x 10ampstrz. op 3.300 22. Enoxaparinum natrium 60mg/0,6ml x 10ampstrz. op 680 23. Enoxaparinum natrium 80mg/0,8ml x 10ampstrz. op 310 24. Enoxaparinum natrium 300mg/3ml x fiol fiol 1.500 25. Glimepiride 1mg x 30tabl op 40 9
26. Glimepiride 2mg x 30tabl op 40 27. Glimepiride 3mg x 30tabl op 20 28. Glimepiride 4mg x 30tabl op 50 29. Ramipril 2,5mg x 28tabl op 350 30. Ramipril 5mg x 28 tabl op 1.050 31. Ramipril 10mg x 28 tabl op 1.000 32. Tranexamic acid.500mg/5ml x 5amp iv op 1.350 33. Tranexamic acid.500mg x 20tabl op 30 34. Fexofenadina h/chl 180 mg x 20 tabl op 3 35. Fexofenadina h/chl.120 mg x 10tabl op 3 36. Clopidogrel 75mg x 84 tabl op 100 37. Clopidogrel 300mg x 30tabl op 20 38. Amlodypine 5mg x 30tabl op 700 39. Amlodypine 10mg x 30tabl op 500 10
40. Chlorowodorek beteksololu 20mg x 28tabl op 15 41. Esentiale phospholipide 300mg x 50 tabl op 15 42. Amiodarone HCL 200mg x 30tabl op 180 43. Milrinone 1mg/ml a 10ml x 10amp roztwór do wstrzykiwań dożylnych op 3 44. Vigabatrinum 500mg x 50 sasz op 5 45. Natrii valproes 333,30mg + acidum valproicum145,14mg- granulat o op 20 przedłużonym uwalnianiu op x 30 sasz 46. Natrii valproes 500,06mg + acidum valproicum 217,75mg- granulat o op 20 przedłużonym uwalnianiu op x 30 sasz 47. Natrii valproes 288,2mg/5ml syrop 150ml fl 6 48. Simvastatin 20mg x 28tabl op 1.000 49. Simvastatin 40mg x 28tabl op 200 50. Doxazosin 1mg x 30tabl op 5 51. Doxazosin 2mg x 30tabl op 50 11
52. Doxazosin4mg x 30tabl op 60 53. Roztwór insuliny identycznej z insuliną wytwarzaną przez organizm ludzki, do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu jednorazowym op 40 SOLOSTAR. Podawanie podskórne, a w wyjątkowych przypadkach dożylne. Charakteryzuje się szybkim początkiem i krótkim okresem działania. 100jm/ml (co odpowiada 3,5 mg insuliny ludzkiej) a 3ml / opakowanie - 5 wstrzykiwaczy jednorazowych solostar 54. Zawiesina do wstrzykiwań podskórnych we wstrzykiwaczu jednorazowym Solostar. Zawiera : 100 jm / ml (co odpowiada 3,5 mg op 6 insuliny ludzkiej) w tym 25% stanowi insulina ludzka izofanowa oraz 75% insulina krystaliczna protaminowa. Charakteryzuje się umiarkowanie szybkim początkiem i długim okresem działania. Opakowanie 5 wstrzykiwaczy jednorazowych Solostar po 3ml 55. Zawiesina do wstrzykiwań podskórnych we wstrzykiwaczu 12
jednorazowym Solostar. Preparat insuliny izofanowej długo działającej o umiarkowanie szybkim początku działania.100jm/ml (co odpowiada 3,5 mg insuliny ludzkiej). Opakowanie 5 wstrzykiwaczy jednorazowych Solostar po 3ml. 56. Roztwór do wstrzykiwań insuliny glargine we wstrzykiwaczu jednorazowym Solostar. Analog długo działający 100jm/ml (co odpowiada 3,5 mg insuliny ludzkiej). Podawanie podskórne.opakowanie 5 wstrzykiwaczy jednorazowych Solostar po 3ml. 57. Roztwór do wstrzykiwań analogu insuliny szybko działającej, glulizynowej we wstrzykiwaczu jednorazowym Solostar. Podanie podskórne lub w ciągłym wlewie podskórnym. Opakowanie 5 wstrzykiwaczy jednorazowych Solostar po 3ml. op 20 op 40 op 25 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 13
PAKIET NR 4 1. Acidum salicylicum 75mg x 60tabl op 1.140 2. Acenocumarolum 4mg x 60tabl op 60 3. Epinephrinum 0,1% 1mg/1ml x 10amp op 700 4. Cetirizini dihydrochloridum 10mg x 30tabl op 100 5. Atropini sulfas.0,5mg/1ml x 10amp op 250 6. Atropini sulfas.1mg/1ml x 10amp op 450 7. Diphenhydramini hydroch.+ naphazolini nitra. gutt.do nosa 10ml fl 100 8. Sulfamethoxazolum + trimethoprinum 480mg/5ml x 10amp op 150 9. Cinnarizinum 25mg x 50tabl op 25 10. Clemastinum 1mg x 30tabl op 170 11. Clemastinum 1mg/1ml x 5amp 2ml op 60 12. Digoxin 250 mcg x 30tabl op 30 14
13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Digoxinum 0,5mg/2ml x 5amp op 330 Dopamini hydrochl.1% -50mg/5ml x op 10 10amp Dopamini hydrochl.4%-200mg/5ml x op 700 10amp Ephedrini h/chl.25mg/1ml x 10amp op 310 Chlorpromazini h/chl.25mg/5ml x op 40 5amp im Chlorpromazini h/chl.50mg/2ml x op 10 10amp iv Midazolamum 50mg/10ml x 5amp op 1.000 Midazolamum 15mg/3ml x 5amp op 30 Midazolamum 5mg/1ml x 10amp op 10 Midazolamum 5mg/5ml x 10amp op 370 Haloperidolum 5mg/1ml x 10amp op 360 Heparinum natr.25.000j/5ml x 10amp op 200 15
25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. Kalii chloridum 15%-20ml x 10 fiol op 1.800 Ketotifenum 1mg x 30tabl op 15 Norepinephrini bitartas 1mg/1ml x op 430 10amp Lidocaini h/chlor. 2% + op 35 norepinephrinum 0,00125% 2ml x 10amp Lidocainum h/chlor.2%-2ml x 10amp op 700 Loperamidi h/chl 2mg x 30tabl op 700 Molsidominum 2mg x 30tabl op 10 Molsidominum 4mg x 30tabl op 10 Naloxani h/chl.0.4mg/1ml x 10amp op 45 Papaverini h/chl.40mg/2ml x 10amp op 700 Antazolini mesylas.100mg/2ml x op 140 10amp Propranololi h/chl.10mg x 50tabl op 60 16
37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. Propranololi h/chl.40mg x 50tabl op 15 Propranololi h/chl.1mg/1ml x 10amp op 20 Ciprofloxacinum 250mg x 10tabl op 70 Ciprofloxacinum 500mg x 10tabl op 800 Diazepamum 10mg/2ml x 50amp op 80 Diazepamum 5mg/2,5ml x 5 mikrowl. op 3 Diazepamum 10mg/2,5ml x 5 op 3 mikrowl. Phytomenadionum 10mg/1ml x op 400 10amp Cyanocobalaminum 100mcg/1ml x op 20 10amp Cyanocobalaminum 1000mcg/2ml x 5amp op 360 Propofolum 1% - 20ml x 5amp op 1.850 Salbutamol 0,5mg/1ml x 10amp op 50 17
49. 50. Norepinephrine 4mg/4ml x 5amp op 2.800 Lidocaine 2%-20ml x 5 fiol op 1.000 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 18
PAKIET NR 5 1. Ketoprofen 100mg x 30tabl op 450 2. Ketoprofen 50mg x 30tabl op 650 3. Ketoprofen 100mg/2ml x 10amp op 4.500 im.iv 4. Dobutamine 250mg/5ml fiol 2.500 5. Acetylcysteine 300mg/3ml x 5amp op 1.130 6. Acetylcysteine 200mg x 20tabl op 30 7. Ferrum 100mg/2ml x 50amp im op 10 8. Diclofaenac 50mg x 30tabl op 40 9. Tabletka zawiera: 1g aluminii acetas op 300 tartras. x 6 tabl.rozpuszczalnych 10. Metildigoxin 100mcg x 30tabl op 5 11. Bromocriptine 2,5mg x 30tabl op 16 19
12. 50mg żelaza (III) ( ferri hydroxidum polymaltosum)5ml - syrop 100ml fl 5 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 20
PAKIET NR 6 1. 5% roztwór ludzkiej immunoglobuliny do podawania dożylnego wzbogacony we frakcji IgM-w ilości fl 120 terapeutycznej(co najmniej 5mg/ml IgM)-10ml możliwość stosowania u noworodków w ciężkich zakażeniach bakteryjnych jako leczenie wspomagające antybiotykoterapię 2. 5% roztwór ludzkiej immunoglobuliny fl 20 IgG,roztwór do infuzji dożylnej nie zawierający alkoholi-50ml 3. 5% roztwór ludzkiej immunoglobuliny fl 50 IgG,roztwór do infuzji dożylnej nie zawierający alkoholi-20ml pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 21
PAKIET NR 7 1. Amikacin 0,25g/2ml fiol 1.700 2. Amikacin 0,5g/2ml fiol 3.500 3. Amikacin 1g/4ml fiol 600 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 22
PAKIET NR 8 1. Ceftriakson 1g im., iv. a' 10 szt op 2.800 Bez ograniczeń wiekowych 2. Cefotaksym 1g im., iv. a' 10szt op 200 Bez ograniczeń wiekowych. pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 23
PAKIET NR 9 1. Cefuroxime 750 mg im.iv -preparat bez ograniczeń wiekowych fiol 13 000 -możliwość rozcieńczania w 0,9% roztworem chlorku sodu, -5% i 10% roztworem glukozy, -mieszaninami roztworu chlorku sody i glukozy oraz wody 2. Cefuroxime 1,5g iv im -preparat bez ograniczeń wiekowych -możliwość rozcieńczania w 0,9% fiol 8 000 roztworem chlorku sodu, -5% i 10% roztworem glukozy, -mieszaninami roztworu chlorku sody i glukozy oraz wody pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 24
PAKIET NR 10 1. Cefuroxime axetil 250mg x 10tabl op 600 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 25
PAKIET NR 11 1. Rifaksymina 200 mg x 28 tabl op 40 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 26
PAKIET NR 12 1. Amoksycylina + kwas klawulonowy 1 op 6.000 g + 200mg a' 5 fiol 2. Amoksycylina + kwas klawulonowy op 900 500mg + 125 mg x 14 tabl 3. Amoksycylina + kwas klawulonowy op 350 0,5g + 100mg a' 5 fiol pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 27
PAKIET NR 13 1. Clarithromycin 250 mg x 14 tabl op 20 2. Clarithromycin 500mg x 14tabl op 130 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 28
PAKIET NR 14 1. Amoxicillin 0,5 g x 16 kaps op 20 2. Amoxicillin 1g x 16 kaps op 100 3. Colistin 1 mln.jm x 20 fiol op 210 4. Doxycyclina 100gm x 10 kaps op 250 5. Neomycin 250mg x 16 tabl op 15 6. Neomycin aerozol 55ml fl 150 7. Neomycin subst.10g op 5 8. Oxycort A aerozol 55ml fl 5 9. Rifampicin 300mg x 100 kaps op 5 10. Rifampicin + izoniazid 150mg + 100mg x 100tabl op 5 11. Roxithromycin 150mg x 10 tabl op 2 12. Ampicillin 1g fiol 600 29
13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Erythromycin 300mg iv fiol 40 Erythromycin 200mg x 16tabl.powl. op 10 Streptomycin 1g fiol 60 Cloxacillin 500mg x 16 tabl op 5 Benzylpenicillin 1.000 000 j. fiol 100 Cloxacillin 1g- fiol fiol 100 Ampicillin + sulbactam 1,5g im.iv fiol 500 Ampicillin + sulbactam 750mg im.iv fiol 500 Doxycyclina 100mg/5ml x 5amp op 70 Clonazepam 0,5mg x 30tabl op 5 Clonazepam 2mg x 30tabl op 20 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 30
PAKIET NR 15 1. Sulfasalazine 500mg x 50tabl op 60 2. Sulfalazine EN 500mg x 100tabl op 20 3. Thiethylpernazine 6,5mg x 50 draż op 10 4. Thiethylpernazine 6,5mg x 6 supp op 30 5. Gentamycin 80mg/2ml x 10amp im,iv op 150 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 31
PAKIET NR 16 1. Clonazepam 1mg/ml x 10amp. op 110 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 32
PAKIET NR 17 1. Fentanyl TTS-50mcg/h x 5 plastrów op 70 2. Fentanyl TTS-25mcg/h x 5 plast. op 70 3. Morphine 10mg x 20tabl powlekane op 5 o zmodyfikowanym uwalnianiu 4. Morphine 30mg x 20tabl powlekane op 5 o zmodyfikowanym uwalnianiu 5. Morphine 60mg x 20kaps op 5 o przedłużonym działaniu 6. Morphine 100mg x 20 kaps op 5 o przedłużonym działaniu 7. Morphini sulf.0,1% spinal 1mg/1ml- op 25 2ml x 10amp 8. Morphine 10mg/1ml x 10 amp op 1.200 9. Morphine 20mg/1ml x 10 amp op 5 10. Pentazocine 30mg/1ml x10amp op 5 33
11. 12. 13. 14. Fentanyl 0,5mg/10ml x 50amp op 80 Pethidine 100mg/2ml x 10amp op 60 Buprenorphine 0,2mg x 60tabl op 3 Buprenorphine 0,4mg x 30tabl op 3 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 34
PAKIET NR 18 1. Ethylol aer.70 g fl 10 2. Polidocanol 2% 2 ml x 5 amp op 18 3. Dexpanthenol 130g aerozol op 3 stosowany zewnętrznie 4. Chloramphenicol 1% ung 5g op 40 5. Chloramphenicol 2% ung 5g op 60 6. Phosphates płyn 150 ml fl 2500 7. 250mg asparaginianu potasowego + 250mg asparaginianu magnezowego op 450 tabl op 50 szt 8. Mupirocin 2% ung.15g op 20 9. Etamsylate 250mg x 30tabl op 400 10. Paracetamol 100ml syrop fl 40 35
11. Carbetocin 100mcg/1ml x 5amp iv op 30 12. Vinpocetine 5mg x 90tabl op 450 13. Pentoxyfyllinum 100mg x op 60 60 tabl 14. Etamsylate 12,5% -2ml x 50amp op 450 15. Immunoglobulins 250jm/ml x amp amp 30 16. Thiamini h/chl. 25mg/ml x 10amp op 1.100 17. Hydroxyzini h/chl.50mg/ml-2ml x 5amp roztwór do wstrzykiwań op 350 18. Piridoxini h/chl.25mg/ml-2ml x 5amp roztwór do wstrzykiwań op 100 19. Quinaprilum 5mg x 30tabl op 15 20. Quinaprilum 10mg x 30tabl op 15 21. 250mg liofilizowanych komórek drożdży.saccharomyces boulardii x op 250 10 kaps 22. Mesalazine 500mg x 100tabl op 40 23. Sól sodowa montelukastu 4mg x 28tabl.do żucia op 20 36
24. Colchici extractum siccum normatum 0,5mg x20tabl.powl. op 40 25. Perazine 25mg x 50tabl op 28 26. Naproxen 10% żel 50g op 200 27. Thiogamma 600mg/50ml x 10amp op 76 28. 1% krople cetyzyzyna 10ml fl 10 29. Dieta cząstkowa będąca mieszaniną maltodekstryn,maltozy i glukozy nie zawiera laktozy.osmolarność 97 szt 2 mosmol/l Bezglutenowa-proszek 400g (puszka) 30. Chlorowodorek cyproheptadyny 4mg x 20tabl op 3 31. Metformina tabletka o przedłużonym op 20 uwalnianiu 750mg x 60tabl 32. Metformina tabletka o przedłużonym uwalnianiu 500mg x 60tabl op 20 33. Ibuprofen zawiesina dla niemowląt- 100ml fl 65 (100mg/5ml) 34. Chlorowodorek sertraliny 50mg x 28tabl.powl op 150 37
35. Bisoprolol 2,5mg x 56tabl op 560 36. Bisoprolol 10mg x 50tabl op 60 37. Diphenhydramini hudrochl.+ naphazoini nitra.gutt.opht.10ml fl 30 38. Carvediol 3,125mg x 30tabl op 5 39. Tolperisone 50mg x 30tabl op 120 40. Pyridoxine 50mg x 50tabl op 50 41. Carbamazepine CR 400mg x 30tabl. Tabletki o zmodyfikowanym op 30 uwalnianiu. 42. Rysperydon 1mg x 20tabl op 4 43. Chlorowodorek etylefryny 0,75% fl 20 krople 15g 44. Riluzole 50mg x 56 tabl op 2 45. Bethamethasone dipropionate 4mg/ml x amp amp 50 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 38
PAKIET NR 19 1. Aciclovir 200mg x 30 tabl op 10 2. Aciclovir 5% x 5g krem op 6 3. Diclofenac 50mg +0,2mg op 30 mizoprostolu x 20tabl 4. Diclofenac 75mg + 0,2mg op 2 Mizoprostolu x 20tabl 5. Azathioprine 50mg x 50tabl op 10 6. Clindamycin 2% krem vag.40g op 2 7. Theophylline long 200mg x 30tabl op 2 8. Theophylline long 300mg x 30tabl op 2 9. Theophylline ret.150mg x 50tabl op 5 10. Theophylline 200mg/10ml x 5amp op 300 11. Phenytoin 250mg/5ml x 5amp iv op 20 39
12. Glucagen 1mg Hypokit 1ml inj.+1ml rozp. fiol 60 13. Chlortalidone 50mg x 20tab op 30 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela 40
PAKIET NR 20 1. Metyloprednizolon 16mg x 30tabl op 25 2. Metyloprednizolon 4mg x op 35 30 tabl 3. Metotrexate 2,5mg x 50tabl op 15 4. Tuberculina PPD RT 23 a 1,5ml x 10 fl op 3 5. Butamirate 1,5mg/ml - 200ml syrop fl 5 6. Belladonna dry extract 1,5g x 10 supp doodbyt. op 140 7. Sulfathiazole gutt.20ml fl 100 8. Benzydamine aerozol 30ml fl 10 9. Distigmine bromie 5mg x 20 tabl op 3 10. Sultamicillin 375mg x 12 tabl op 3 11. Sulodexide F 600LSU/2ml x 10amp op 20 41
12. 13. 14. Sulodexide F 250j x 50 kaps op 2 Pridinol 5mg x 50tabl op 3 Protaminum sulf.1% amp 10-50mg/5ml pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela 42
PAKIET NR 21 1. Macrogols proszek 74g x 48 sasz op 90 2. Diosmektyt 3g saszetki x 30 sasz op 40 3. Hyoscine 20mg/1ml x 10amp op 240 4. Galantamine 2,5mg/1ml x 10amp op 50 5. Galantamine 5mg/1ml x 10amp op 80 6. Metamizole + 2mg bromku fenpiwerynium +0,02mg chlorowodorku pitofenonu- 5ml x 10amp 7. op 16 Betahistine 8mg x 100tabl op 250 8. Solcoseryl 2ml x 25amp op 5 9. Vinpocetine 10mg/2ml x 10amp op 90 10. 3 miliardy żywych kultur bakterii lactobacillus rhamnosus GG w 1 op 240 kapsułce x 30 kaps.dla niemowląt i dzieci.! pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela 43
PAKIET NR 22 1. Urapidil 25mg/5ml x 5amp op 400 2. Theophylline CR ret.250mg x 30tabl op 170 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela 44
PAKIET NR 23 1. Nimodypine S 10mg/50ml fiol 50 2. Nimodypine S 30mg x 100tabl op 20 3. Acarbose 50mg x 30tabl op 25 4. Acarbose 100mg x 30tabl op 25 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela 45
PAKIET NR 24 1. Zestaw do kolografii z barytem kpl. 40 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 46
PAKIET NR 25 1. Sufentanil 0,05mg/10ml x 5amp op 150 2. Sufentanil 0,25mg/5ml x 5amp op 100 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 47
PAKIET NR 26 1. Silver sulfathiazole 2% krem 400g op 80 2. Calcitonin 100j/ml x 5amp op 5 3. Pantothenic acid.100mg x 50tabl op 20 4. Suxamethonium chlor.200mg x 10 fiol op 45 5. Dexamethasone sodium phosph.4mg/ml x 10amp op 600 6. Dexamethasone sodium phosph.8mg/2ml x 10amp op 400 7. Promethazine 10mg x 20 draż op 10 8. Timonacic 100mg x 100tabl op 100 9. Hydrocortisone 20mg x 20tabl op 20 10. Hydrocortisone 1% krem 15g op 70 11. Hydrocortisone 100mg x 5 fl op 1.500 12. Clonidine 75mcg x 50tabl op 140 48
13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. Maślan hydrocortyzonu 0,1% krem 15g op 2 Maślan hydrocortyzonu 0,1% ung.15g op 2 Lidocaina 2% żel A 30g op 800 Lidocaina 2% żel U 30g op 600 Maść zawiera: 0,02% trimetylooctanu op 2 flumetazonu i 3% kwasu salicylowego -tuba 15g Hydrocortisone 25mg x 5 fiol op 400 Choline salicylate żel 10g op 5 Dnotivir krem 3% -3g op 10 Silver sulfathiazole 2% krem 40g szt 140 Hydroxizine 10mg x 30tabl op 1.000 Hydroxizine 25mg x 30tabl op 2.100 Mianserin 30mg x 30tabl op 220 Hydroxizine syrop 200ml fl 500 49
26. Flucytosine 1% 250ml x 5 fl inj.doż op 30 27. Amitriptyline 10mg x 60 draż op 5 28. Amitriptyline 25mg x 60 draż op 5 29. Bisacodyl 5mg x 30 tabl op 15 30. Bisoprolol 5mg x 30 tabl op 1.020 31. Chlorquinaldol 2mg x op 40 40 tabl do ssania 32. Ambroxol 30mg x 20 tabl op 40 33. Metronidazol 250mg, chlorchinaldol 100mg x op 40 10 tabl.vag. 34. Metoprolol 50mg x 30tabl op 800 35. Nystatin 100.000j x op 50 10 tabl.vag 36. Xylometazoline 0,05% 10ml krople do fl 20 nosa 37. Xylometazoline 0,1% - 10ml krople do nosa fl 20 50
38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. Ursodeoxycholic acid 300mg x 50 kaps op 15 Ursodeoxycholic acid 150mg x 50 tabl op 20 Ambroxol 15mg/2ml x 10amp op 1.500 Ranitidine 50mg/2ml x 5 fiol op 300 Aciclovir 250mg x 5 fiol op 50 Promazine 100mg x 60tabl op 20 Promazine 50mg x 60tabl op 110 Promazine 25mg x 60tabl op 110 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 51
PAKIET NR 27 1. Caspofungin 50mg x fiol iv fiol 30 2. Caspofungin 70mg x fiol iv fiol 6 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 52
PAKIET NR 28 1. Środek kontrastowy niejonowy o stężeniu 370mg/ml wymaga się, aby preparat był dostępny w ch litr 450 50ml,100ml,150ml,200ml,500ml. Wymaga się,aby cena jednego litra preparatu była stała dla każdej wielkości. pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 53
PAKIET NR 29 1. Dieta kompletna, peptydowa, bezresztowa, klinicznie wolna od laktozy, bezglutenowa, szt 50 normokaloryczna (1kcol/ml) źródłem białka jest mieszanina krótkołańcuchowych peptydów i wolnych aminokwasów, niska zawartość tłuszczu(nie więcej niż 1,8g/100ml),zawiera 47% tłuszczy MCT, źródłem węglowodanów są maltodekstrany, osmolarność 455mOsm/l,płyn o pojemności 1000mlw opakowaniu miękkim typu pack 2. Dieta kompletna pod względem odżywczym normalizująca glikemię, normokaloryczna (1kcal/ml) zawierająca szt 1 800 6 rodzajów błonnika, białka nie więcej niż 4,3g/ml i osmolarności nie wyższej niż 300 mosm/l. % energii z: białka- 17,2%źródłem białka jest wyłącznie soja, węglowodanów-43%, tłuszczów- 37,8%.Opakowanie typu pack 1000ml 3. Dieta bezresztkowa hiperkaloryczna (1,5 kcal/ml), zawierająca mieszankę białek szt 50 w proporcji: 35% serwatkowych, 25% 54
kazeiny, 20% białek soi, 20% białek grochu. Zawartość białka nie mniej niż 6g/100 ml; zawartość wielonienasyconych tłuszczów omega- 6/omega-3 w proporcji 3,12; zawartość DHA+EPA nie mniej niż 34mg/100 ml. Dieta zawierająca 6 naturalnych karotenoidów. % energii z: białka-16%, węglowodanów-48,9%, tłuszczów- 35,1%. Opakowanie typu worek 1000ml 4. Dieta bezresztkowa normokaloryczna (1 kcal/ml), zawierająca mieszankę białek w proporcji: 35% serwatkowych, 25% kazeiny, 20% białek soi, 20% białek grochu. Zawartość białka nie mniej niż 4g/100; zawartość wielonienasyconych tłuszczów omega-6/omega-3 w proporcji 2,87; zawartość DHA+EPA nie mniej niż 33,5 mg/100 ml. Dieta zawierająca 6 naturalnych karotenoidów. % energii z: białka-16%, węglowodanów-48,9%, tłuszczów-35,1%.opakowanie typu butelka 500ml. 5. Dieta kompletna, wysokobiałkowa, 7,5g białka/100ml, w oparciu o kazeinę i soję, z glutaminą minimum 1,6 g/100ml, hiperkaloryczna ( 1,28 kcal/ml), bogatoresztkowa z zawartością 6 rodzajów błonnika ( frakcje szt 1 200 szt 1 800 55
rozpuszczalne: guma arabska, inulina, fluktooligosacharydy i nierozpuszczalne: polisacharydy sojowe, oporna skrobia, celuloza), klinicznie wolna od laktozy, w opakowaniu miękkim typu worek 500 ml. 6. Dieta normalizująca glikemię,kompletna, normokaloryczna 1kcal/ml,w postaci napoju mlecznego,do leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego o pojemności. Opakowanie 4 x 200ml 7. Dieta w postaci napoju mlecznego,kompletna pod względem odżywczym,hierkaloryczna nie mniej niż 2kcal/1ml,oparta na bialku kazeinowym,zawierająca nie mniej niż 9g białka/100ml, o osmolarności nie większej niż 790mOsm/l,bezglutenowa,wolna od laktozy. Opakowanie 4 x125ml 8. Dieta płynna kompletna pod względem odżywczym,normokaloryczna 1 kcal/1ml, oparta wyłącznie na hydrolizacie serwatki,niskotłuszczowa poniżej 2g/100ml bezresztkowa,bezglutenowa,wolna od laktozy,do podaży przez zgłębnik o pojemności 500ml op 100 op 300 fl 400 56
9. Dieta doustna wspomagająca leczenie ran, kompletna pod względem odżywczym, hiperkaloryczna 1,28kcal/1ml,zawierajaca min.10g białka/100ml,o zawartości argininy min.1,5g/100ml,bezglutenowa,źródłem białka jest serwatka i kazeina-butelka.opakowanie 4 x 200ml 10. Dieta kompletna, wysokobiałkowa, 6,3g białka/100ml, źródłem białka jest kazeina, dieta z zawartością L-argininy postrzeganej jako immunomodulator i niezbędnej w wielu kluczowych procasach jak synteza kolagenu, czy produkcja hormonów, dieta z glutaminą 1,28 g/100ml oraz z zawartością 6 rodzajów karotenoidów, hiperkaloryczna ( 1,25 kcal/ml), bezresztkowa, klinicznie wolna od laktozy, o osmolarności 275 mosmol/l, w opakowaniu miękkim typu pack o pojemności 1000ml 11. Dieta bezresztkowa normokaloryczna (1 kcal/ml), zawierająca mieszankę białek w proporcji: 35% serwatkowych, 25% kazeiny, 20% białek soi, 20% białek grochu. Zawartość białka nie mniej niż 4g/100; zawartość wielonienasyconych tłuszczów omega-6/omega-3 w proporcji 2,87; zawartość DHA+EPA nie mniej niż op 13 szt 700 szt 1500 57
33,5 mg/100 ml. Dieta zawierająca 6 naturalnych karotenoidów. % energii z: białka-16%, węglowodanów-48,9%, tłuszczów-35,1%.opakowanie typu Pack 1000 ml 12. Dieta bogatoresztkowa z zawartością 6 rodzajów błonnika; normokaloryczna (1 kcal/ml) zawierająca mieszankę białek w proporcji: 35% serwatkowych, 25% kazeiny, 20% białek soi, 20% białek grochu. Zawartość białka nie mniej niż 4g/100; zawartość wielonienasyconych tłuszczów omega-6/omega-3 w proporcji 2,87/100 ml; zawartość DHA+EPA nie mniej niż 33,5 mg/100 ml. Dieta zawierająca 6 naturalnych karotenoidów. % energii z: białka-15,6%, węglowodanów-47,5%, tłuszczów-34%. Opakowanie typu Pack 1000 ml 13. Dieta wspomagająca leczenie ran, bogatoresztkowa,wysokobiałkowa, oparta na białku kazeinowym i sojowym, normokaloryczna(1 kcal/ml), z zawartością argininy min. 0,85mg, glutaminy 0,96g/100 ml, kompletna, o osmolarności 315 mosmol/l, w opakowaniu miękkim typu pack 1000ml szt 250 szt 650 58
pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 59
PAKIET NR 30 1. Balsam Peruwiański g 1000 2. Euceryna kg 25 3. Gliceryna 85% kg 70 4. Jodyna a 800 g op 3 5. Lanolinom anhydricum kg 6 6. Maść cholesterolowa kg 30 7. Oleum cacao g 1500 8. Oleum Ricini a' 500ml op 4 9. Pasta cynkowa g 1000 10. Paraffinum liquidum kg 60 11. Spirytus Salicylowy kg 50 12. Spirytus Camphoratus kg 12 60
13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Vaselinum album kg 120 Carbo medicinalis g 2000 Sulfur precipitatum g 300 Luminalum acid. g 100 Luminalum natrium g 100 Ephedrinum h/chl. g 200 Codeinum phosphoricum g 200 Coffeinum natrium benzoicum g 700 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 61
PAKIET NR 31 1. Ferri hydroxidum dextranum 50mgFe(III)/ml-2ml x 5amp op 400 -roztwór do wstrzykiwań i infuzji. pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 62
PAKIET NR 32 1. Benzynum litr 110 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 63
PAKIET NR 33 1. Ertapenem proszek do przygotowania koncentratu do sporządzania roztworu fiol 100 do infuzji -fiol 1g pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 64
PAKIET NR 34 1. Voriconazol 200 mg iv fiol 100 2. Voriconazol 200mg x 20 tabl op 2 3. Cefoperazonum + sulbactaminum 1g fl 50 4. Cefoperazonum + sulbactaminum 2g fl 1000 5. Methylprednisolone hemisuccinate fiol 900 125mg/2ml 6. Methylprednisolone hemisuccinate fiol 400 500mg/8ml+roz 7. Methylprednisolone hemisuccinate fiol 400 1g/16ml+roz 8. Methylprednisolone hemisuccinate fiol 50 250mg/4ml 9. Methylprednisolone hemisuccinate fiol 450 40mg/ml 65
10. Dalteparin sodium 5000jm/0,2ml x op 700 10ampstrz. 11. Dalteparin sodium 2500jm/0,2ml x 10ampstrz. op 100 12. Dalteparin sodium 7500jm/0,3ml x 10ampstrz. op 110 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 66
PAKIET NR 35 1. Nadroparin calcium 2850jm/0,3ml x op 300 10amp 2. Nadroparin calcium 3800jm/0,4ml x op 800 10amp 3. Nadroparin calcium 5700jm/0,6ml x op 450 10amp 4. Nadroparin calcium 7600jm/0,8ml x op 70 10amp 5. Nadroparin calcium 9500jm/5ml x 10fiol kpl. 20 + zestaw 6. Sól sodowa fondaparynuksu 2,5mg/0,5ml roztwór do wstrzykiwań x 10 ampułkostrzykawek op 20 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 67
PAKIET NR 36 1. Eptyfibatyd 0,75mg/ml - 100ml roztwór fiol 250 do infuzji 2. Eptyfibatyd 2mg/ml -10ml roztwór do fiol 100 infuzji pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 68
PAKIET NR 37 1. Abciximabum 2mg/ml - 5ml fiol. 50 roztwór do wstrzykiwań lub infuzji pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 69
PAKIET NR 38 1. Teicoplaninum 400mg fiol 120 2. Teicoplaninum 200mg fiol 100 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 70
PAKIET NR 39 1. Cefazolin sodium 1 g fiol 8 000 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 71
PAKIET NR 40 1. Roztwór pierwiastków śladowych dla dorosłych 10ml fiol 2.000 2. Witaminy rozpuszczane w wodzie 10ml fiol 400 3. Witaminy rozpuszczane w tłuszczach dla dorosłych 10ml fiol 30 4. Witaminy rozpuszczane w tłuszczach dla dzieci 10ml fiol 500 5. Aminokwasy do dożylnego podawania z zawartością azotu 13,5g/l o osmolarności 810 mosmol/l 500ml fl 40 6. Aminokwasy do dożylnego podawania z zawartością azotu 18,0g/l o 130 osmolarności 1130 mosmol/l 500ml fl 7. 20% roztwór dwupeptydu alanyloglutaminy 100ml fl 100 8. 10% emulsja wysoko oczyszczonego oleju rybiego 100ml fl 20 9. Roztwór glikofosforanu sodu 20ml fiol 2.000 10. Wodny 8% roztwór aminokwasów do podania dożylnego nie zawierający węglowodanów i elektrolitów 500ml fl 70 72
11. Emulsja tłuszczu na bazie oleju sojowego 20% -500ml fl 20 12. Emulsja tłuszczu na bazie oleju sojowego 10% -500ml fl 50 13. Roztwór pierwiastków śladowych dla wcześniaków,noworodków i dzieci-10ml amp 70 14. Kompletna dieta do żywienia dojelitowego,bogatobiałkowa-conajmniej 22% energii białkowej,zawierajaca szt 10 białko kazeinowe i hydrolizat białka pszenicy z glutamoną i argininą,ponad 50% tłuszczy MCT i ω 3 kwasy tłuszczowe,bezresztkowe normokaloryczna 1 kcl/ml,o osmolarności do 270mosmol/l w worku o poj. 500ml 15. Preparat osoczozastępczy oparty na 4% zmodyfikowanej płynnej żelatyny- 500ml fl 600 16. Hydroksyetyloskrobie 6% 130/04 na bazie skrobi kukurydzianej zawieszony fl w NaCl 0,9%-500ml butelka stojąca z 2 700 niezależnymi portami 17. 6% hes 130/0,4 na bazie skrobi kukurydzianej roztworze zbilansowanym zawierajacym: Cl,Na,Mg,K oraz octany 500ml w opakowaniu typu freeflex szt 50 73
18. Glucosa 5% - 100ml opakowanie : worek lub butelka z szt 2.500 dwoma niezależnymi portami 19. 10% roztwór aminokwasu do żywienia pozajelitowego w niewydolności nerek - szt 200 250ml 20. 10% emulsja wysoko oczyszczonego oleju rybiego - 50ml fl 20 21. 20% Mieszanka emulsji tłuszczowej, tłuszcze LCT,MCT,olej z oliwek,olej rybi fl 50 a' 100ml 22. Płyn wieloelektrolitowy zawierający w swoim składzie jony wapnia - 500ml Worek lub butelka z 2.000 dwoma niezależny mi portami 23. 3 komorowy worek ze sterylnymi portami do żywienia pozajelitowego zawierający: aminokwasy(12g azotu),15% oleju szt 400 rybiego,olej sojowy, MCT,olej z oliwek,węglowodany i elektrolity(1300kcal n.b) 1477 ml 24. 3 komorowy worek ze sterylnymi portami do żywienia pozajelitowego zawierający: aminokwasy(16g azotu),15% oleju rybiego,olej sojowy, MCT,olej z oliwek,węglowodany i elektrolity(1800kcal n.b) 1970 m l szt 200 74
25. Trzykomorowy worek ze sterylnymi portami do żywienia pozajelitowego drogą żył obwodowych, zawierający 9,8 g azotu, 15% oleju rybnego, olej sojowy, MCT, olej z oliwek, węglowodany i elektrolity, o pojemności 1904ml, 1100 kcal n.b. - 26. Trzykomorowy worek ze sterylnymi portami do żywienia pozajelitowego drogą żył obwodowych, zawierający 7,4 g azotu, 15% oleju rybnego, olej sojowy, MCT, olej z oliwek, weglowodany i elektrolity, o pojemności 1448 ml, 800 kcal n.b. - 27. Kompletna dieta do żywienia dojelitowego, wysokokaloryczna 1,5 kcal/ml, bogatobiałkowa - 20% energii białkowej, zawierająca białko kazeinowe i serwatkowe, tłuszcze MCT/LCT i ω-3 kwasy tłuszczowe, bezresztkowa, o osmolarności 300 mosmol/l, w worku zabezpieczonym samozasklepiającą się membraną poj.500ml poj.1000ml 28. Kompletna dieta do żywienia dojelitowego, bogatobiałkowa 27% energii białkowej, oparta na białku kazeinowym i hydrolizacie serwatki, o 200 szt szt 200 szt 200 szt 200 75
wysokiej zawartości ω-3 kwasów tłuszczowych, tłuszczy MCT i antyoksydantów, wysokokaloryczna 1,5 kcal/ml, bogatoresztkowa, o osmolarności do 340 mosmol/l, w worku zabezpieczonym samozasklepiającą się membraną poj.500ml 29. Kompletna dieta do żywienia dojelitowego, normokaloryczna 1,2 kcal/ml, bogatobiałkowa, zawierająca białko kazeinowe i serwatkowe, ω-3 kwasy tłuszczowe, bogatoresztkowa, o osmolarności 345 mosmol/l, w worku zabezpieczonym samozasklepiającą się membraną poj.1000 ml 30. Specjalistyczna, kompletna dieta do żywienia dojelitowego, dla pacjentów z niewydolnością wątroby, o smaku neutralnym, zawierająca 44% aminokwasów rozgałęzionych, białko kazeinowe i sojowe, tłuszcze MCT, wysokokaloryczna 1,3 kcal/ml, bogatoresztkowa, niskosodowa,o osmolarności 330 mosmol/l, w worku zabezpieczonym samozasklepiającą się membraną poj.500ml 31. Kompletna dieta specjalistyczna, wysokoenergetyczna, wzbogacona w aminokwasy rozgałęzione, zagęszczona szt 30 szt 176 szt 30 76
i niskosodowa. Nie zawiera glutenu, klinicznie wolna od laktozy. Do postępowania dietetycznego u osób z przewlekłą niewydolnością wątroby, zagrożonych niedożywieniem. poj.200ml 32. Kompletna dieta wysokoenergetyczna (2 kcal/ml), przeznaczona do żywienia dojelitowego drogą doustną lub przez zgłębnik, o niskiej zawartości białka oraz elektrolitów, z EPA oraz DHA pochodzącymi z oleju rybnego. Zmodyfikowana pod względem zawartości węglowodanów, zawiera skrobię i izomaltulozę oraz błonnik. Nie zawiera glutenu, klinicznie wolna od laktozy, o niskiej zawartości sodu.do postępowania dietetycznego w przewlekłej lub ostrej niewydolności nerek w okresie przeddializacyjnym u osób zagrożonych niedożywieniem lub niedożywionych. poj.200ml 33. Niekompletna dieta wysokoenergetyczna (1,5 kcal/ml) w postaci napoju, przeznaczona do żywienia drogą doustną. Nie zawiera tłuszczu, błonnika oraz glutenu, klinicznie wolna od laktozy. Do postępowania dietetycznego u osób zagrożonych niedożywieniem lub szt 20 szt 32 szt 20 77
niedożywionych, w szczególności z zaburzeniami wchłaniania tłuszczu i/lub zwiększonym zapotrzebowaniem na energię. poj.200ml pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 78
PAKIET NR 41 1. Filgrostin 0,48mg/0,5ml x 1 ampstrz. op 100 2. Opakowanie aerozolowe bezfreonowe 200 dawek po 21 µg jednowodnego fl 80 bromku ipratropinum i 50µg bromowodorku fenoterolu - 10ml 3. Jedna kapsułka zawiera :220mg skoncentrowanego ekstraktu z żurawiny op 80 wieloowocowej (25:1) co odpowiada 5500mg owocu żurawiny x 36 kaps 4. Warfaryna 3mg x 100tabl op 45 5. Warfaryna 5mg x 100tabl op 35 6. Norfloxacin 400mg x 20tabl op 3 7. Salbutamol 0,1% -2,5mg/2,5ml płyn do op 30 inh.x 20 amp pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 79
PAKIET NR 42 1. Atorvastatinum 20mg x 30tabl op 410 2. Atorvastatinum 40mg x 30tabl op 280 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 80
PAKIET NR 43 Lp. Nazwa leku Nazwa własna Rozmiar 1. Wchłanialny hemostatyk powierzchowny wykonany z naturalnej chemicznie oczyszczonej gąbki szt 150 żelatynowej o jednorodnej porowatości. Zawartość 100% żelatyny wieprzowej. Nie rozpuszczalny w wodzie. Czas absorpcji 3-6 tyg. rozm.8cm x 3cm 2. Wchłanialny hemostatyk powierzchowny wykonany z naturanej chemicznie oczyszczonej gąbki szt 300 żelatynowej o jednorodnej porowatości. Zawartość 100% żelatyny wieprzowej. Nie rozpuszczalny w wodzie. Czas absorpcji 3-6 tyg. 8cm x 5 cm x 1cm lub 7cm x 5cm x 1cm pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 81
PAKIET NR 44 1. 100mg Anidulafunginy -proszek do fiol. 75 sporządzania roztworu do infuzji. pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 82
PAKIET NR 45 1. Cerebrolysinum 215,2mg/ml- op 2 400 10ml x 5amp pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 83
PAKIET NR 46 1. Koncentrat zespołu protrombiny-1 fiol a' 20ml odpowiada 500jm Skład: czynnik krzepnięcia : II;VII;IX;X fiol. 25 -białko C;S Proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do infuzji + zestaw do transferu pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 84
PAKIET NR 47 1. Lewofloksacyna 5mg/ml-100ml x 5 fiol op 260 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 85
PAKIET NR 48 1. Desfluran - 240ml fl. 140 Oświadczamy, że zobowiązujemy się do dostarczenie nieodpłatnie 8 parowników:.. (typ). (wytwórca) do zaoferowanego powyżej produktu leczniczego, które zostaną nieodpłatnie udostępnione Zamawiajacemu na czas trwania umowy. Oświadczamy, że zaoferowane w przedmiotowym postępowaniu parowniki są dopuszczone do obrotu i stosowania na terenie Rzeczpospolitej Polskiej oraz że dokumenty (deklaracje zgodności) potwierdzające ten fakt są w posiadaniu Wykonawcy i zostaną dostarczone zamawiającemu na każde jego żądanie. pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 86
PAKIET NR 49 1. Azithromycinum 500mg x 5 fiol op 20 Proszek do sporządzania roztworu do infuzji pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 87
PAKIET NR 50 1. Eteksylan dabigatranu 110mg x 180 kaps.twarde op 15 2. Eteksylan dabigatranu 150mg x 180 kaps.twarde op 18 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 88
PAKIET NR 51 1. Jodiksanol 320mg I/ml- roztwór do wstrzykiwań litr 90 fl.o poj.50ml i 100ml pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 89
PAKIET NR 52 1. Ludzki rekombinowany czynnik krzepięcia krwi VIIa (rfviia)-2mg/fiolkę opakowanie zawiera -proszek w fiolce fiol. 6 i rozpuszczalnik + zestaw do wlewu pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 90
PAKIET NR 53 1. Spirytus Vini 70% skażony 0,5% hibitanem-1000ml fl 120 2. Etanol 96%-1000ml fl 30 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 91
PAKIET NR 54 1. Ciprofloxacine 2mg/ml-100ml fl 35 000 roztwór do infuzji preparat nie może zawierać glukozy pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 92
PAKIET NR 55 1. Clemastine syrop 100ml fl 10 2. Carbamazepine ret.300mg x 50tabl op 55 3. Carbo medicinalis 200mg x op 150 20 kaps 4. 1ml zawiera 0,25mg bromku ipiatropinum i 0,5mg bromowodoru op 450 fenoterolu-płyn do inhalacji 20ml pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 93
PAKIET NR 56 1. 6% hydroksyetyloskrobia 130/0,42 zawieszona w roztworze elektrolitów fl 240 zawierających jony:na+k+ca2+mg2+cl oraz octany i jabłczany pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 94
PAKIET NR 57 1. Tramadole 50mg/1ml x 5amp op 2.500 2. Tramadole 0,1/2ml x 5amp op 3.100 3. Tramadole 50mg x 20 tabl op 1.200 4. Tramadole retard 100 mg x 30tabl op 200 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 95
PAKIET NR 58 1. Fluconazole 100mg x 7 kaps op. 200 2. Fluconazole 50mg x 14 kaps op 150 3. Fluconazole 2mg/1ml 100ml x 10 szt op 220 4. Fluconazole 2mg/1ml 50 ml x 10 szt op 50 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 96
PAKIET NR 59 1. Somatostatin 3mg amp 120 2. Somatostatin 250mcg amp 15 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 97
PAKIET NR 60 1. Pentoxifylline prol. 400mg x 60tabl op 80 2. Pentoxifylline 2% 100mg/5ml x 5amp op 300 3. Pentoxifylline 2% 300mg/15ml x 10amp op 90 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 98
PAKIET NR 61 1. Siarczan baru do badania przewodu pokarmowego konfekcjonowanego w szt 180 kubkach o poj.200ml pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 99
PAKIET NR 62 1. Potassium canrenoate 200mg/10ml x op 40 10amp 2. Midazolam 15mg x 100tabl op 15 3. Midazolam 7,5mg x 10tabl op 370 4. Immunoglobulins HBS 200j/2ml amp 25 5. Glipizide 5mg x 30tabl op 3 6. Aluminium phosphate zawiesina doustna fl 15 250ml 7. Levodopa 62,5mg (50mg +12,5mg) x op 40 100kaps 8. Levodopa 62,5mg (50mg +12,5mg) x 100tabl rozpuszczalnych op 10 9. Levodopa HBS 125mg(100mg +25mg) x op 50 100 kaps 10. Flumazenil 0,5mg/5ml x 5amp op 10 100
11. Supp.Gliceroli 1g x 10 szt op 100 12. Supp.Gliceroli 2g x 10 szt op 200 13. 100g maści zawiera: wyciąg płynny z kłącza pięciornika-3g op 300 ichtamol- 2g borax-1g zincum oxydatum-20g ung.20g 14. Ung.Ichiolowa 20g op 20 15. Ung.Tranowa 20g op 450 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 101
PAKIET NR 63 1. Formaldehydum 35%-40% litr 300 2. Kalium hupermanganicum subst. 5g op 30 3. Kalium hypermang.100m x 30 tabl op 10 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 102
PAKIET NR 64 1. Ornithine 5g/10ml x 10amp op 330 2. Amantadine 200mg/500ml fl 700 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 103
PAKIET NR 65 1. Ibandronic acid.3ml iv.(1ml zawiera 1mg) x ampułkostrzykawka fiol. 10 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 104
PAKIET NR 66 1. Pantoprazol 40mg x 28tabl op 400 2. Pantaprazol 20mg x 28tabl op 480 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 105
PAKIET NR 67 1. Piracetam 1,2g x 60tabl op 500 2. Piracetam 20%-12g/60ml płyn fl 1.600 3. Piracetam 1g/5ml x 12 amp op 150 4. Piracetam 3g/15ml x 4 amp op 2.200 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 106
PAKIET NR 68 1. Worki Albumina ludzka 20%-50ml lub 2.800 flakony pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 107
PAKIET NR 69 1. 96% alkohol etylowy retyfikowany skażony benzoesanem deratonium oraz op 50 mieszaniną meku opak. a' 5l 2. Alkohol etylowy odwodniony 99,5% skażony alkoholem op 50 izopropylowym,alkoholem tetrbutylowym oraz benzoesanem deratonium opak. a' 5l pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 108
PAKIET NR 70 1. Parafina histologiczna do celów laboratoryjnych -temperatura topnienia kg 120 56-58 C 2. Parafina z woskiem -temperatura topnienia 56-58 C kg 120 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 109
PAKIET NR 71 1. Denozumab-roztwór do wstrzykiwań fiol 10 60mg/ml x ampułkostrzykawka pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 110
PAKIET NR 72 1. Carvedilol 12,5mg x 30tabl op 120 2. Cilazapril 5mg x 28tabl op 17 3. Cilazapril 2,5mg x 28tabl op 17 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 111
PAKIET NR 73 1. Chlorowodorek wankomycyny 1g Do podawania dożylnego i dojelitowego op 350 op a' 5 szt 2. Chlorowodorek wankomycyny 500 mg Do podawania dożylnego i dojelitowego op 350 op.a' 5 szt pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 112
PAKIET NR 74 1. Ciprofloxacinum 1% 100mg/10ml op 200 x 10amp 2. Ciprofloxacinum 1% 200mg/20ml x op 450 10amp pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 113
PAKIET NR 75 1. Cefuroksym 50mg x 10 fiol Proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań. op 65 Produkt przeznaczony do podania do komory przedniej gałki ocznej a' 10 fiol pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 114
PAKIET NR 76 1. Proszek do sporządzenia roztworu doustnego. Saszetka -15,08g -zawiera : op 20 Pikosiarczan sodu - 0,01g Magnezu tlenek(lekki) - 3,5g Kwas cytrynowy bezwodny - 10,97g Potas 5 mmol(lub 195mg) op.50sasz pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 115
PAKIET NR 77 1. Zofenoprilum calcium 30mg x 28tabl op 40 2. Zofenoprilum calcium 7,50mg x 28tabl op 40 3. Torasemide 20mg/4ml x 5amp op 30 4. Lerkanidypina 20mg x 28tabl op 65 5. Panckreatyna 25.000j x 20 kaps op 675 6. Levothyroxine 100mcg x 100tabl op 60 7. Levothyroxine 50mcg x 100tabl op 100 8. Torasemidum 5mg x 30tabl op 440 9. Symetycon 40mg x 100 kaps op 80 10. Nebivololum 5mg x 28tabl op 300 11. Metformin 500mg x 30tabl op 900 12. 116
13. Metformin 850mg x 30tabl op 400 Dexketoprofen 50mg/2ml x 5amp op 1.500 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 117
PAKIET NR 78 1. Adalimumab 40mg x 2 ampstrz. op 30 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 118
PAKIET NR 79 1. Allantoine maść- 30g op 440 2. Allantoine puder- 50g op 350 3. Alantoine puder 100 g op 450 4. Ambroxol 15mg/2ml 100ml płyn do fl 200 inhalacji 5. Ambroxol 30mg/5ml 100ml syrop fl 5 6. Phenobarbital 15mg x 10tabl op 15 7. Trimebutine 100mg x 100tabl op 15 8. Trimebutine-granulki do przygotowania fl 55 zawiesiny- 250ml 9. Thiocodin x 10 tabl op 300 10. 119
Biperiden 2mg x 50 tabl op 10 11. Biperiden 5mg/1ml x 5amp op 5 12. Collagenase maść 20g op 20 13. Haloperidol gutt. 10ml fl 350 14. Nitrofural 0,2% maść 25g op 2 15. Esmolol 100mg/10ml x 5amp op 5 16. Methylprednisolone Acetas 40mg/ml Zawiesina do wstrzykiwań fiol 350 17. Misoprostol 200 mcg x 30tabl op 6 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 120
PAKIET NR 80 1. Gazik do dezynfekcji (do oczyszczania i op 2 800 dezynfekcji skóry nasaczony alkoholem 2 propanol 70 %) z 100 szt pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 121
PAKIET NR 81 1. worek lub Aqua pro inj. 500ml butelka z dwoma 4.600 niezależnymi portami 2. worek lub Aqua pro inj. 3000ml do irygacji butelka z dwoma niezależnymi 1.300 portami 3. worek lub Dextran 10% -40.000j -500ml butelka z dwoma niezależnymi 100 portami 4. worek lub Dextran 6%-70.000j 500ml butelka z dwoma 30 niezależnymi portami 5. Worek lub Glucosa 10% - 250ml butelka z dwoma 3.500 niezależnymi portami 6. Worek lub 122
7. 8. 9. 10. 11. 12. Glucosa 10% - 500ml Glucosa 10%-1000ml Glucosa 20% - 500ml Glucosa 5% - 500ml Glucosa 5%-250ml Glucosa 5%+NaCl 0,9% 1:1 250ml Glucosa 5%+NaCl 0,9% 1:1 500ml butelka z dwoma niezależnymi portami Worek lub butelka z dwoma niezależnymi portami Worek lub butelka z dwoma niezależnymi portami worek lub butelka z dwoma niezależnymi portami worek lub butelka z dwoma niezależnymi portami Worek lub butelka z dwoma niezależnymi portami Worek lub butelka z dwoma 1.200 600 600 22.000 5.300 1.000 1.100 123
13. 14. 15. 16. 17. 18. Glucosa 5%+NaCl 0,9% 2:1-250ml Glucosa 5%+NaCl 0,9% 2:1-500ml NaCl 0,9% - 3000ml do irygacji NaCl 0,9% - 1000ml NaCl 0,9% - 500ml NaCl 0,9% - 250ml niezależnymi portami Worek lub butelka z dwoma niezależnymi portami Worek lub butelka z dwoma niezależnymi portami worek lub butelka z dwoma niezależnymi portami worek lub butelka z dwoma niezależnymi portami worek lub butelka z dwoma niezależnymi portami worek lub butelka z dwoma niezależnymi portami 400 200 1.900 2.300 70.000 50.000 124
19. NaCl 0,9% - 100ml 20. Płyn jelitowy zapobiegawczy 500ml 21. Płyn pediatryczny wyrównaw.-250ml worek lub butelka z 95.000 dwoma niezależnymi portami butelka PE 60 butelka PE 600 22. Płyn Ringera 500ml worek lub butelka z 17.000 dwoma niezależnymi portami 23. Płyn Ringera lactate- 500ml worek lub butelka z 200 dwoma niezależnymi portami 24. Płyn wieloelektrolitowy 500ml Worek lub butelka z 89.000 dwoma niezależnymi portami 25. Płyn żołądkowy 500ml butelka PE 2.100 26. Mannitol 20%/15%-100ml worek 21.000 27. Mannitol 20%/15%-250ml worek 3.000 28. Butelka z 125
NaCl 0,9%- 250ml 29. NaCl 0,9%-500ml 30. Glicine 1,5%-3000ml roztwór do irygacji ukręcanym 5.500 motylkiem do przepłukiwania Butelka z ukręcanym 5.500 motylkiem do przepłukiwania worek 130 31. Glucosa 40% - 500ml Butelka szklana 350 32. Theophyllinum inj.-250ml fl 3.000 33. Aqua do przepłukiwania w butelce z zakręcanym korkiem o poj. 500ml fl 10.000 pakietu:... zł Zastosowano stawkę :... % Słownie:... 126
PAKIET NR 82 1. Worek dwukomorowy do zywienia pozajelitowego o pojemnosci 1000 ml, szt 40 zawartosci energii ogólnej 900 kcal i energii niebiałkowej 700 kcal o osmolarnosci nie wyższej niz 1650 mosm/litr; 2. Worek dwukomorowy do zywienia pozajelitowego o pojemnosci 1500 ml, szt 80 zawartosci energii ogólnej 1350 kcal i energii niebiałkowej 1050 kcal o osmolarnosci nie wyższej niz 1650 mosm/litr; 3. Worek trzykomorowy do żywienia pozajelitowego do podawania szt 700 obwodowo lub centralnie, zawierający aminokwasy, glukozę i emulsję tłuszczową (80% oleju z oliwek i 20% oleju sojowego). Zawartości azotu 5,4 g i energia niebiałkowa 780 kcal, objętośc 1500 ml.stosunek energii pozabiałkowej do azotu 144 4. Worek trzykomorowy do żywienia pozajelitowego do podawania szt 700 obwodowo lub centralnie, zawierający 127
aminokwasy, glukozę i emulsję tłuszczową (80% oleju z oliwek i 20% oleju sojowego). Zawartości azotu 7,3 g i energia niebiałkowa 1040 kcal i energii całkowitej 1215 kcal, objętośc 2000 ml.stosunek energii pozabiałkowej do azotu 142 5. Worek trzykomorowy do żywienia pozajelitowego do podawania centralnie, zawierający aminokwasy, glukozę i emulsję tłuszczową (80% oleju z oliwek i 20% oleju sojowegoo). Zawartości azotu 8,4 g i energia niebiałkowa 1320 kcal, objętośc 1500 ml.stosunek energii pozabiałkowej do azotu 158 6. Worek trzykomorowy do żywienia pozajelitowego do podawania centralnie, zawierający aminokwasy, glukozę i emulsję tłuszczową (80% oleju z oliwek i 20% oleju sojowego). Zawartości azotu 11,2 g, energia niebiałkowa 1760 kcal i energii calkowitej 2030 kcal, objętości 2000 ml.stosunek energii pozabiałkowej do azotu 157 7. Worek trzykomorowy do żywienia pozajelitowego do podawania centralnie, zawierający aminokwasy, szt 50 szt 100 szt 50 128