t en m l ragek.p f wy kart o rm.bez a D ww w
Copyright by Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków 2009 Recenzent: prof. zw. dr hab. Irena Obuchowska Redakcja wydawnicza: Aleksandra Jastrzębska Korekta: Beata Bednarz Projekt okładki: Andrzej Augustyński ISBN 978-83-7850-337-8 30-619 Kraków, ul. Turniejowa 59/5 tel. (012) 422-41-80, fax (012) 422-59-47 www.impulsoficyna.com.pl, e-mail: impuls@impulsoficyna.com.pl Wydanie I, Kraków 2009
Spis treści Wstęp... 7 ADHD co to jest?... 9 Jak wiele dzieci ma ADHD?... 16 Czy z ADHD się wyrasta?... 20 Jakie są przyczyny ADHD?... 22 ADHD a wychowanie... 23 Biologiczne uwarunkowanie ADHD: przełomowe odkrycia... 24 Mózg a ADHD... 26 Wnioski płynące z terapii farmakologicznej... 29 Geny a ADHD... 32 A jeśli to nie geny?... 34 Inne czynniki związane z ciążą i porodem... 35 A może geny i środowisko?... 37 Formy terapii ADHD... 40 Terapia farmakologiczna... 40 Metody pozafarmakologiczne... 43 ADHD to problem, wtórne zaburzenia to duży problem... 47 Przegląd zaburzeń mogących towarzyszyć ADHD... 48 Jakość życia dzieci z ADHD... 50 Krytyczne momenty w życiu dzieci z ADHD: czego należy się obawiać i czemu można zapobiec... 52 Podstawowe wiadomości na temat psychologii rozwoju człowieka... 52 Okres szkolny a poczucie kompetencji i samoocena dziecka... 54 Dzieci nadpobudliwe psychoruchowo w kryzysie młodszego wieku szkolnego... 57 Reputacja dziecka a możliwość zmiany zachowania... 61 Groźny czar etykiety ADHD... 63 Uporczywość etykiety... 67
6 Spis treści Wróżby i proroctwa... 68 Poczucie niższości i samoocena... 72 Skąd ta agresja?... 79 Lęki u dzieci nadpobudliwych psychoruchowo... 81 ADHD a rozwój w okresie adolescencji... 87 Podłoże tożsamości u nastolatków z nadpobudliwością psychoruchową... 87 Rola grup rówieśniczych w procesie kształtowania tożsamości... 91 Dorosły po przejściach... 96 Podsumowanie... 101 Wykaz książek i stron internetowych na temat ADHD... 102 Bibliografia... 104 Abstract... 115
Wstęp Nadpobudliwość psychoruchowa z deficytem uwagi to zaburzenie związane z działaniem układu nerwowego, określane najczęściej mianem ADHD. Na temat ADHD, jego przyczyn, objawów i dostępnych metod leczenia napisano wiele książek i artykułów. Jest to zagadnienie niezwykle skomplikowane, a jednocześnie ważne, szczególnie z punktu widzenia dobra dzieci przejawiających to zaburzenie. Niektórzy mogą jednak powiedzieć, że nie ma sensu przejmować się ADHD, skoro część badań naukowych dowodzi, iż symptomy tego zaburzenia wraz z wiekiem ulegają złagodzeniu. Często trudno rozpoznać nadpobudliwość psychoruchową u dorosłych, u których zdiagnozowano ją w dzieciństwie, dlatego panuje powszechna opinia, że z ADHD się wyrasta. W czym więc tkwi problem? Otóż z ADHD związane jest ryzyko powikłań mogących wpływać na jakość funkcjonowania w kolejnych fazach życia. Należą do nich m.in.: zaniżona samoocena, niepowodzenia szkolne, wykluczenie społeczne, uzależnienia, depresja, a nawet próby samobójcze. Relacja między ADHD i powikłaniami nie jest zero-jedynkowa, to znaczy, że na wystąpienie dodatkowych problemów wpływa wiele innych czynników, na przykład jakość wsparcia ze strony osób znaczących, czyli rodzi- ców, wychowawców i rówieśników, sposób, w jaki dziecko jest postrzegane przez otoczenie, oraz to, czy właściwie zdiagnozowano zaburzenie i zastosowano odpowiednie metody terapii. Aby pomóc nadpobudliwemu dziecku w prawidłowym rozwoju, konieczne są: 1) znajomość problemów, które mogą wystąpić w związku z ADHD; 2) znajomość psychologicznych mechanizmów łączących ADHD z danym powikłaniem oraz 3) indywidualna analiza czynników środowiska domowego, szkolnego i rówieśniczego, specyficznych dla każdego dziecka. Prezentowana książka nie jest zbiorem metod pracy z dziećmi z ADHD zostały one już szeroko omówione w polskojęzycznej literaturze zwraca natomiast uwagę osób uczestniczących w wychowaniu dzieci z nadpobudliwością psychoruchową na problemy, które często wiążą się z ADHD, oraz wskazuje możliwości wspierania rozwoju dzieci z tym zaburzeniem. W książce pokazano, w jaki sposób symptomy ADHD mogą wpływać na jakość życia dzieci w kolejnych fazach rozwoju oraz jak można zapobiegać wtórnym problemom, które mogą stać się udziałem dziecka z ADHD oraz jego rodziców. Informacje zawarte w publikacji pochodzą z najbardziej aktualnych i najważniejszych badań naukowych, co sprawia, że może ona stanowić rzetelne źródło wiedzy. Tekst wzbogacono o rysunki pomagające zrozumieć istotę omawianych zagadnień, a także ramki ze wskazówkami dotyczącymi możliwości uniknięcia powikłań i wspierania prawidłowego rozwoju dzieci nadpobudliwych psychoruchowo.
8 Wstęp Zakres prezentowanych informacji jest na tyle szeroki, że książka powinna wzbudzić zainteresowanie zarówno rodziców dzieci z ADHD, jak i osób zajmujących się specjalistyczną pomocą: psychologów, pedagogów i pediatrów, a także biologów chcących poszerzyć swoją wiedzę na temat etiologii zaburzenia. Po książkę powinni również sięgnąć nauczyciele starający się w bardziej świadomy sposób uczyć dzieci nadpobudliwe oraz wspierać ich rozwój. Adresatami książki są także studenci poszukujący wiedzy na temat ADHD, rozwoju dzieci i młodzieży oraz czynników ryzyka wystąpienia innych problemów, takich jak zaniżona samoocena, lęk, zaburzenia zachowania. Jednym z celów niniejszej książki jest zwiększenie świadomości rodziców i wychowawców o przyczynach ADHD i konsekwencjach zaburzenia dla kształtowania się osobowości dzieci. Ważne jest zrozumienie, że ADHD jest tylko czynnikiem ryzyka nie przesądza o tym, jak dziecko będzie się rozwijało. Wyposażeni w wiedzę o prawidłowościach tego zaburzenia oraz niespodziankach, które mogą się przytrafić podczas terapii, możemy skutecznie wspomagać i wspierać rozwój dziecka z ADHD.
ADHD co to jest? ADHD to skrót anglojęzycznej nazwy zaburzenia przejawiającego się wysokim pobudzeniem układu nerwowego, problemami z koncentracją uwagi oraz nadruchliwością i impulsywnością. Pełna nazwa to Attention Deficit Hyperactivity Disorder, a w języku polskim: nadpobudliwość psychoruchowa z deficytem uwagi. ADHD występuje zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, jednak większość osób bez wiedzy psychologicznej uważa, że ADHD dotyczy tylko dzieci. Trudno się temu dziwić, jeśli weźmie się pod uwagę, u ilu dzieci w wieku szkolnym zdiagnozowano ADHD. Nadpobudliwość psychoruchowa z deficytem uwagi jest uważana za jedno z najczęściej występujących zaburzeń neuropsychologicznych wieku dziecięcego [Treuting, Hinshaw 2001]. Co to znaczy, że dziecko ma ADHD? Oto uproszczona definicja: OGÓLNA DEFINICJA ZABURZENIA ADHD jest to zaburzenie charakteryzujące się nieadekwatnymi do wieku rozwojowego deficytami uwagi, impulsywnością i nadpobudliwością ruchową, które nie ustępują przez ponad sześć miesięcy, a ich nasilenie powoduje znaczne trudności w funkcjonowaniu w najważniejszych obszarach życia [Treuting, Hinshaw 2001]. Deficyty uwagi można podejrzewać u dziecka, które: ma trudności w skoncentrowaniu się na lekcjach, w czasie odrabiania zadań domowych i wykonywania innych czynności; sprawia wrażenie, że nie słucha, co się do niego mówi; ma kłopoty z dokończeniem szkolnych zadań; gubi różne rzeczy, na przykład książki, ołówki, zabawki, oraz często zapomina o swoich powinnościach, wykonaniu jakichś czynności, na przykład: o wynoszeniu śmieci, sprzątaniu pokoju, umyciu się przed snem. Impulsywność przejawia się, gdy dziecko nie może się doczekać na swoją kolej na przykład w czasie zabawy lub rozmowy, często przerywa i przeszkadza innym w zabawie, nie może poczekać z udzieleniem odpowiedzi i najczęściej strzela, zanim usłyszy pytanie w całości [Kołakowski i wsp. 2007]. Impulsywność oznacza, że dziecko najpierw coś robi, a potem myśli. Na przykład włoży rękę do gorącej wody, zanim pomyśli, że może to być nieprzyjemne. U impulsywnych dzieci emocje mają najczęściej znacznie silniejszy wpływ na to, jak się zachowują, niż myślenie. Objawami nadruchliwości są na przykład: częste nerwowe ruchy rąk
10 Tomasz Hanć. Dzieciństwo i dorastanie z ADHD i/lub stóp, nieumiejętność przebywania przez dłuższą chwilę w jednym miejscu, wstawanie z krzesła w sytuacjach, w których wymaga się od dziecka spokojnego siedzenia, częste pozostawanie w ruchu, wspinanie się na meble oraz gadatliwość [Kołakowski i wsp. 2007]. Rodzice nadruchliwego dziecka mogą mieć wrażenie, że jest ono w więcej niż w jednym miejscu naraz. Może to być poważny problem, zwłaszcza jeśli dziecko ma skłonność do wpadania w kłopoty. Schemat 1. Trzy grupy symptomów ADHD Zaburzenia uwagi Źródło: opracowanie własne. Impulsywność ADHD Nadruchliwość Aby postawić diagnozę ADHD, musi zostać spełnionych kilka dodatkowych warunków. Co najmniej część symptomów powinna się ujawnić przed 7. rokiem życia. Ponadto objawy powinny w znaczny sposób utrudniać funkcjonowanie dziecka w dwóch lub więcej sytuacjach, na przykład w szkole, w domu, w czasie zabawy z innymi dziećmi, oraz utrzymywać się co najmniej sześć miesięcy. Warunkiem postawienia diagnozy jest również niemożność wytłumaczenia objawów innymi zaburzeniami rozwojowymi lub psychicznymi, takimi jak: schizofrenia, zaburzenia nastroju, zaburzenia lękowe, dysocjacyjne, zaburzenia osobowości [American Psychiatric Association 1994]. O ile rozpoznanie innych chorób psychicznych to domena lekarza psychiatry, o tyle zatroskany rodzic powinien szczególnie uważnie przyjrzeć się okolicznościom, w jakich dziecko zachowuje się w sposób przypominający opisane objawy ADHD. Czy zapominalstwo zdarza się dziecku jedynie wtedy, kiedy odrabia ono zadanie domowe z matematyki, czy również obejmuje inne przedmioty szkolne, zajęcia i zabawy w domu? Jeśli dotyczy to wyłącznie matematyki, to można raczej podejrzewać, że dziecko zapomina, bo nie lubi tego przedmiotu lub nauczyciela albo ma problemy z rozwiązywaniem matematycznych zadań. W takiej sytuacji po prostu trzeba pomóc dziecku w nauce przedmiotu, z którym ma kłopot ADHD raczej nie jest tu przyczyną problemu. Jeśli inne dzieci skarżą się, że Janek nie czeka na swoją kolej w grze planszowej
ADHD co to jest? 11 i dlatego nie chcą się z nim bawić, rodzic powinien się zastanowić, czy podobne zachowania zdarzają się chłopcu również w kontakcie z osobami dorosłymi czy przerywa innym rozmowy, czy ma wyraźne problemy z czekaniem na ważne momenty, jak podanie deseru lub ustalona godzina ulubionej gry komputerowej, i chce mieć wszystko TERAZ i NATYCHMIAST. Jeśli takie sytuacje dotyczą wyłącznie zabawy z innymi dziećmi, może to oznaczać problemy w relacjach społecznych z rówieśnikami, ale prawdopodobnie nie są one wynikiem ADHD. WAŻNE PYTANIA, KTÓRE POWINIEN SOBIE ZADAĆ WYCHOWAWCA: Czy objawy ujawniły się przed 7. rokiem życia? Czy objawy utrzymują się dłużej niż sześć miesięcy? Czy objawy są widoczne w dwóch lub więcej sytuacjach, na przykład w domu, w szkole, w zabawie z innymi dziećmi? Czy objawy w sposób znaczący zakłócają funkcjonowanie dziecka? Czy zachowania dziecka mogą być wynikiem przeżywanego ostatnio stresu? Jak się zachowują inne dzieci w tym samym wieku? ADHD jest związane z opóźnionym dojrzewaniem układu nerwowego. Dlatego żeby zdiagnozować ADHD, zachowania dziecka muszą być nieadekwatne do jego wieku rozwojowego, co uwzględniono w definicji zaburzenia. Na przykład widok dziecka w wieku przedszkolnym, które stale biega po sali i trudno mu usiedzieć na miejscu, nie wydaje się niczym niezwykłym po prostu wiele dzieci w przedszkolu zachowuje się podobnie. Jeśli jednak zachowuje się tak chłopiec w drugiej klasie szkoły podstawowej lub starszy, można powiedzieć, że jest to nieadekwatne do wieku rozwojowego większość jego kolegów spokojnie siedzi na swoich miejscach. Na co więc mają zwrócić uwagę wychowawcy? Otóż na to, jakie możliwości koncentracji uwagi, kontroli emocjonalnych impulsów i aktywności ruchowej wykazują zwykle inne dzieci w tym samym wieku. Jeśli dziecko skrajnie różni się pod tym względem od swoich rówieśników, jest to sygnał, że może mieć ADHD. Ale uwaga!!! We wczesnych fazach dzieciństwa tempo rozwoju poznawczego i emocjonalnego może być bardzo zróżnicowane, dlatego nie można zdiagnozować ADHD u dziecka w wieku przedszkolnym jest prawdopodobne, że za rok dziecko dogoni swoich rówieśników pod względem rozwoju układu nerwowego. Dzieci w wieku szkolnym (powyżej 7. roku życia) zwykle są mniej zróżnicowane pod względem zaawansowania w rozwoju i możliwa staje się ocena ich zachowań pod kątem ADHD. Jeśli są uzasadnione podejrzenia, że dziecko może mieć ADHD, należy się zgłosić na specjalistyczne badania diagnostyczne. ADHD może zdiagnozować le-
12 Tomasz Hanć. Dzieciństwo i dorastanie z ADHD PIERWSZY KONTAKT Z ADHD Na badanie dotyczące rozwoju dzieci z ADHD zgłosiła się mama ze swoją 7-letnią córeczką Kasią. Wcześniejsze badania przeprowadzone przez panią psycholog wykazały, że dziecko jest wyraźnie nadpobudliwe w stosunku do swojego wieku. Wszystko wskazywało, że dziewczynka ma pełnoobjawowe ADHD. Mama otrzymała do wypełnienia kilka kwestionariuszy. Natomiast pan, który prowadził badanie, zabrał się za mierzenie i ważenie dziecka. To było trudne zadanie dla kogoś, kto nie zajmował się zawodowo dziećmi z ADHD badacz był biologiem i wszystko, co robiło dziecko, było dla niego nowe i niezwykłe, zwłaszcza że było to dopiero pierwsze z wielu badań nadpobudliwych dzieci, które miał przeprowadzić. Problemy zaczęły się już w czasie ważenia Kasi. Dziewczynka nie potrafiła spokojnie ustać na wadze, przez cały czas podskakiwała i rozglądała się dookoła. Kiedy pan biolog był zajęty montowaniem przyrządu do mierzenia wysokości ciała (długa, wyskalowana, składana, metalowa rurka zwana antropometrem), Kasia zdążyła zważyć zabawki znajdujące się w pokoju, książki, swoje buty i podjęła nieudaną próbę zważenia mamy. Straciła zainteresowanie wagą, kiedy zobaczyła antropometr. Pan biolog nawet się nie zorientował, kiedy dziewczynka wskoczyła na metalowy przyrząd i zaczęła się po nim wspinać jak małpka. Niebezpieczna dla profesjonalnego i kosztownego sprzętu badawczego sytuacja skończyła się interwencją mamy. Później było już tylko gorzej. Żeby mama mogła poświęcić całą uwagę kwestionariuszom, pan biolog musiał poświęcić całą swoją uwagę Kasi. W ciągu dziesięciu minut Kasia narysowała cztery rysunki, zważyła pozostałe przedmioty w pokoju, które dały się unieść i postawić na wadze, oraz zorganizowała sobie zabawę z panem biologiem w jak mnie nie złapiesz, to pomaluję pisakiem wszystkie ściany w pokoju. W tym czasie mama, widząc co się dzieje, w szaleńczym tempie wypełniała kwestionariusze. Kiedy Kasia z mamą wyszły, pan biolog jak nigdy przedtem poczuł, że spokój i bezruch mogą być doznaniem niezwykle przyjemnym i relaksującym. Zrozumiał też, jak wiele cierpliwości, wyrozumiałości i uwagi wymaga od rodziców dziecko z nadpobudliwością psychoruchową. karz psychiatra lub psycholog po konsultacji z psychiatrą. Nie jest to sprawa łatwa i wielu specjalistów stawia błędne diagnozy. Niektórzy zbyt często rozpoznają zaburzenie u dzieci, które są po prostu trochę bardziej ruchliwe, inni nie dostrzegają problemu nawet wtedy, kiedy jest on wyraźny. Właściwa diagnoza jest sprawą bardzo ważną, od niej bowiem zależy, jakie środki zostaną podjęte, aby pomóc dziecku. Skąd więc wiedzieć, który specjalista ma odpowiednie kompetencje, żeby