WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ - DOFINANSOWANIA 1. DANE WNIOSKODAWCY - nazwisko i imię... - data i miejsce urodzenia... - numer PESEL :..., numer NIP :... - numer dowodu osobistego :... - imiona rodziców... - adres zamieszkania, telefon - wykształcenie, zawód, specjalność... - data i miejsce rejestracji w urzędzie... - zadłużenie wobec Skarbu Państwa... - inne zadłużenia... - czy wnioskodawca prowadził działalność gospodarczą... - jeśli tak, proszę podać przyczynę i datę likwidacji działalności... 2. Proszę o przyznanie środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej (dofinansowania) w wysokości...zł. na rozpoczęcie działalności gospodarczej... ( rodzaj i PKD) 3.Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej od chwili uzyskania jednorazowych środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej (dofinansowania)... 4. Adres prowadzenia działalności gospodarczej... 5.Jednorazowe środki z Funduszu Pracy (dofinansowanie) zostaną przeznaczone na sfinansowanie...... 6. Prawo do lokalu...
7. Wysokość własnych środków zaangażowanych w przedsięwzięcie, źródła ich finansowania...... 8. Czy do prowadzenia działalności gospodarczej niezbędne jest uzyskanie zezwoleń, koncesji, licencji, przebycie szkoleń ( podać jakie)... 9. Czy bezrobotny posiada zezwolenia lub ukończył szkolenia, o których mowa w pkt 8...... Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu karnego, kto składając zeznania mające służyć postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 1. Oświadczam, że nie otrzymałem bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 2. Oświadczam, że w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających złożenie wniosku: - nie odmówiłem bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20.04.2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy, - nie przerwałem z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20.04.2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, - po skierowaniu podjąłem szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie z dnia 20.04.2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. 3. Oświadczam, że nie posiadam / posiadam* wpisu do ewidencji działalności gospodarczej. 4. W przypadku posiadania wpisu oświadczam, że zakończenie działalności gospodarczej nastąpiło w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 5. Oświadczam, że środki zostaną wykorzystane zgodnie z przeznaczeniem i dołączoną specyfikacją zakupów, a zakup używanych urządzeń, materiałów, sprzętów, towarów handlowych nie nastąpi od współmałżonka, krewnych w linii prostej, rodzeństwa, powinowatych.
6. Oświadczam, że w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej nie podejmę zatrudnienia. 7. Oświadczam, że w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem karany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 06.06.1997- Kodeks karny lub ustawy z dnia 28.10.2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 8. Oświadczam, że zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania. 9. Oświadczam, że spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 352 z 24.12.2013 str.1). 10. Oświadczam, że nie złożyłem wniosku o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, do innego starosty. 11. Oświadczam, że w roku bieżącym oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat nie uzyskałem/ uzyskałem* pomoc de minimis w wielkości.... 12. Oświadczam, że otrzymałem pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis, o którą wnioskuję w wielkości.. z przeznaczeniem na.... 13. Zabezpieczeniem zwrotu otrzymanych środków stanowi poręczenie 2 osób. 14. Zapoznałem się z regulaminem w sprawie szczegółowych warunków udzielania jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy. * niewłaściwe skreślić... Podpis wnioskodawcy Do wniosku załączam : 1. Zaświadczenie o udzielonej pomocy de minimis 2.Kalkulację kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania 3. Szczegółową specyfikację wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania przeznaczonych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów i inne.
4. Opis przewidywanych efektów ekonomicznych prowadzenia działalności gospodarczej ( roczna wartość sprzedaży, produkcji, świadczonych usług; koszty prowadzenia działalności, wynik ekonomiczny). 5.Opis projektowanego przedsięwzięcia zawierający : - opis czego dotyczy przedsięwzięcie - przygotowanie zawodowe - obecny stan zaawansowania inwestycyjnego przedsięwzięcia - dane dotyczące lokalizacji : gdzie i dlaczego zostanie zlokalizowane przedsięwzięcie powierzchnia lokalu w metrach kw.( w tym powierzchnia produkcyjna, magazynowa, handlowa, biurowa) forma własności lokalu lub ziemi (własność, umowa najmu) stan techniczny pomieszczeń ( planowane remonty : przewidywane terminy i koszty) liczba mieszkańców miejscowości, dzielnicy, miasta, gdzie będzie zlokalizowane przedsięwzięcie prosimy podać inne istotne cechy lokalizacyjne i ich wpływ na działalność przedsiębiorstwa - posiadane umowy z dostawcami, odbiorcami, podwykonawcami, zamówienia, listy intencyjne. - Jakiego rodzaju klientów chcesz obsługiwać ( firmy, osoby fizyczne, inne ). 6. Zaświadczenia o dochodach i oświadczenia poręczycieli. Jako poręczycieli proponuję: a/... Imię Nazwisko, Adres b/... Imię Nazwisko, Adres UWAGA! W przypadku zakupu używanego sprzętu aby wydatek został zakwalifikowany muszą być spełnione następujące warunki: - sprzedawca sprzętu przedstawi oświadczenie podające pochodzenie sprzętu i potwierdzi, że w ciągu ostatnich siedmiu lat nie został on nabyty z wykorzystaniem dotacji krajowej lub wspólnotowej, - cena sprzętu nie przekracza jego wartości rynkowej i jest niższa od ceny podobnego nowego sprzętu; oraz - sprzęt posiada właściwości techniczne niezbędne dla realizacji przedsięwzięcia i spełnia obowiązujące normy i standardy.
SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA WYDATKÓW DO PONIESIENIA W RAMACH DOFINANSOWANIA WNIOSKODAWCA... lp Nazwa towaru / usługi Wartość Uwagi pracownika PUP Rybnik, dnia...... ( podpis wnioskodawcy)
KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA Rodzaj nakładów Poniesione Przewidywane Ogółem Ze środków własnych Z dofinansowania z FP Razem 1 2 3 4 5 6 Lokal.................. Roboty budowlano montażowe..................... Maszyny i urządzenia.......................... Środki transportu............... Inne nakłady............................................................................................................................................................... Razem
Zaświadczenie... pieczątka zakładu miejscowość, data Zaświadcza się, że Pani/ Pan.. zamieszkała/y/ jest zatrudniona/y/ w... na stanowisku na podstawie umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony / określony od dnia... do dnia... Wyżej wymieniony nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. Zakład nie znajduje się w stanie likwidacji ani upadłości. Średnie miesięczne wynagrodzenie w/w (z ostatnich 3 m-cy) wynosi brutto :. i nie jest obciążone sądowymi lub administracyjnymi tytułami wykonawczymi. Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w Rybniku... pieczątka i podpis pracodawcy Zaświadczenie... pieczątka zakładu miejscowość, data Zaświadcza się, że Pani/ Pan.. zamieszkała/y/ jest zatrudniona/y/ w... na stanowisku na podstawie umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony / określony od dnia... do dnia... Wyżej wymieniony nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. Zakład nie znajduje się w stanie likwidacji ani upadłości. Średnie miesięczne wynagrodzenie w/w (z ostatnich 3 m-cy) wynosi brutto :. i nie jest obciążone sądowymi lub administracyjnymi tytułami wykonawczymi. Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w Rybniku... pieczątka i podpis pracodawcy
......... ( Imię Nazwisko, Adres zamieszkania, Nr dowodu osobistego, PESEL ) OŚ W I A D C Z E N I E Oświadczam, iż uzyskuję następujące dochody: Źródło dochodu Kwota dochodu Niniejszym oświadczam, że ja i moja współmałżonka / mój współmałżonek posiadamy / nie posiadamy* aktualnych zobowiązań finansowych. Aktualne zobowiązania finansowe wynoszą.., miesięczna spłata zadłużenia w wysokości Prawdziwość informacji zawartych w oświadczeniu potwierdzam własnoręcznym podpisem.... / data i podpis / *niewłaściwe skreślić
......... ( Imię Nazwisko, Adres zamieszkania, Nr dowodu osobistego, PESEL ) OŚ W I A D C Z E N I E Oświadczam, iż uzyskuję następujące dochody: Źródło dochodu Kwota dochodu Niniejszym oświadczam, że ja i moja współmałżonka / mój współmałżonek posiadamy / nie posiadamy* aktualnych zobowiązań finansowych. Aktualne zobowiązania finansowe wynoszą.., miesięczna spłata zadłużenia w wysokości Prawdziwość informacji zawartych w oświadczeniu potwierdzam własnoręcznym podpisem.... / data i podpis / *niewłaściwe skreślić