Załącznik 2 - FORMULARZ CENOWY Pakiet nr 1 - Druki medyczne Ilość bloków Format Cena jednostko wa netto Wartość netto stanowiąca iloczyn AxB = C VAT % Kwota VAT Wartość brutto stanowiąca sumę C+E = F Symbol Nazwa druku A B C D E F Ankieta dla kobiet objętych populacyjnym programem wczesnego 1. F 0038 CPMiPZ wykrywania raka piersi bloczki nie klejone 90 A4 dwustr. kartki 0,00 0,00 0,00 Ankieta dla kobiet objętych populacyjnym programem wczesnego 2. F 0100 CPMiPZ wykrywania raka szyjki macicy 10 A4 jednostr. 0,00 0,00 0,00 Badanie przedmiotowe / badanie podmiotowe ogólne bloczki nie 3. PL-02 klejone 70 A4 dwustr. kartki 0,00 0,00 0,00 4. S-14-LC Badanie w kierunku wirusowego zapalenia wątroby 20 A6 dwustr. 0,00 0,00 0,00 5. Pr.31-Z01B Bilet odbioru wyników - Bakter. 80 6 cm x 7 cm, dwustr. 0,00 0,00 0,00 6. Pr.31-Z01A Bilet odbioru wyników - Lab. Centr. 100 6 cm x 7 cm, dwustr. 0,00 0,00 0,00 7. F 0140 druk- po odbiór wyniku mammografii 10 A6 jednostr. 0,00 0,00 0,00 8. F 0041 Elektrokardiogram 150 A4 dwustronne 0,00 0,00 0,00 9. PL-03 Ginekologiczne badanie przedmiotowe 30 A4 jednostr. 0,00 0,00 0,00 10. PL-01 Historia choroby (szpital) 100 A3 dwustr., gramatura 140 0,00 0,00 0,00 11. PL-21 Historia choroby SOR 80 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 12. PP-01 Historia opieki pielęgniarskiej 100 A3 dwustr. 0,00 0,00 0,00 13. PL-45 Historia rehabilitacji (str. 1-4) 7 A3 dwustr. 0,00 0,00 0,00 14. PL-45 Historia rehabilitacji (str. 5-8) - badanie neurologiczne 7 A3 dwustr. 0,00 0,00 0,00 15. PL-29 Historia zdrowia i choroby AMBULATORIUM 100 A5 2 strony dwustr. w poziomie łączone 0,00 0,00 0,00 16. PL-30 Historia zdrowia i choroby AMBULATORIUM - wkładka 50 A5 dwustr. 0,00 0,00 0,00 17. PL-29 A Historia zdrowia i choroby AMBULATORIUM/WIECZORYNKA 100 A5 jednostr. 0,00 0,00 0,00 18. F 0122 ZLU Indywidualna karta zabiegów rehabilitacyjnych 40 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 19. F 0123 ZLU Indywidualna karta zabiegów rehabilitacyjnych dla dzieci 30 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 20. PL-05 Indywidualna karta zleceń diagnostycznych oddziału wewnętrznego 30 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 21. PL-04-1 Indywidualna karta zleceń lekarskich - leki 100 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 22. PL-04-2 Indywidualna karta zleceń lekarskich - pozostałe zlecenia 100 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 23. F 0118 AOS Informacja dla lekarza kierującego 100 A5 samokopia 0,00 0,00 0,00 24. F 0131 POŁ-GIN Informacja dla pacjentki oraz formularz świadomej zgody na operacyjne rozwiązanie ciąży metodą cięcia cesarskiego 2 A3 dwustr. 0,00 0,00 0,00 25. Instr.32 Z-01 Karta badania histopatologicznego 10 A5 dwustr. 0,00 0,00 0,00
26. F 0091 CPMiPZ Karta badania mammograficznego- Program prof.raka piersi 30 A4 jednostr. 0,00 0,00 0,00 27. PL-10 Karta badań laboratoryjnych. ODDZ. AiIT 10 A3 dwustr. 0,00 0,00 0,00 28. F 0099 Karta bilansu płynów 30 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 29. F 0048 Karta chorób narządu rodnego- karta ginekologiczna 5 A4 jednostr. 0,00 0,00 0,00 30. F 0049 Karta ciąży bloczki nie klejone 4 A3 dwustr. 0,00 0,00 0,00 31. F 0115 AOS Karta dawkowania leków-por.diabet. 5 A5 dwustr. 0,00 0,00 0,00 32. Pr 25. Z-01 Karta depozytowa - przedmiotów wartościowych 5 A5 samokopia 0,00 0,00 0,00 33. AD 079 Karta drogowa 100 A5 dwustronna, NUMEROWANA 0,00 0,00 0,00 34. AD 003 Karta ewidencji czasu pracy pracownika 5 A4 / sztywna dwustr.na kartonie 0,00 0,00 0,00 35. PL-08 Karta gorączkowa niemowlęcia 8 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 36. PL-07 Karta gorączkowa ogólna 150 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 37. PL-09 Karta gorączkowa położnicza- ODDZ.GIN-POŁ 15 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 38. F 0055 Karta konsultacji 10 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 39. F 0057 DZIEC. Karta laboratoryjna badania moczu/ oddz. dziec. 5 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 40. PL-39 A karta medycznych czynności ratunkowych zał. nr 4 100 A4 samokopia 0,00 0,00 0,00 41. PL-31 Karta noworodka 5 A3 dwustr. 0,00 0,00 0,00 42. PL-11A Karta obserwacji - SOR 30 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 43. Pr 11 ZKZS-Z.01 karta obserwacji centralnego dostępu żylnego 5 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 44. PL-11 Karta obserwacji lekarskich 250 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 45. Pr 37.Z-09 Karta obserwacji pacjenta, u którego przetaczana jest krew lub jej s 10 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 46. PL-12 Karta obserwacji porodu (ODDZ.GIN-POŁ zał. nr 2) 5 A3 jednostr. 0,00 0,00 0,00 47. PL-23 Karta obserwacji skóry noworodka 1-4 doby 5 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 48. Pr 11 ZKZS-Z.03 Karta obserwacji wkłuć obwodowych 100 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 49. F 0101 Karta obserwacji wybranych parametrów 10 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 50. PL-43 Karta oceny realizacji przebiegu programu rehabilitacji 7 A4 jednostr. 0,00 0,00 0,00 51. PP-07 Karta opieki pielęgniarskiej - ODDZ. WEW. 40 A3 dwustr. 0,00 0,00 0,00 52. PP-08 Karta opieki pielęgniarskiej ODDZ.DZIECIĘCY 10 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 53. PP-09 Karta opieki pielęgniarskiej - ODDZ.NOWORODKOWY 6 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 54. PP-19 Karta opieki pielęgniarskiej o/rehabilitacyjnego 20 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 55. PP-04 Karta opieki pielęgniarskiej -ODDZ. CHIR. 20 A3 dwustr. 0,00 0,00 0,00 56. PP-11 Karta opieki pielęgniarskiej- ODDZ.POŁ-GIN 30 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 57. PP-05 Karta opieki pielęgniarskiej.oddz. AiIT 20 A3 dwustr. 0,00 0,00 0,00 58. PP-20 Karta pielęgnacji pacjenta SOR 10 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 59. Pr 57. Z-01 karta pielęgnacji pacjenta z odleżynami 10 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 60. PL-14 Karta położnicza 7 A3 dwustr. 0,00 0,00 0,00 61. F 0144 O/REH Karta pracy psychologicznej z pacjentem 10 A4 jednostr. 0,00 0,00 0,00 62. Pr 55. Z- 01(wyd2) Karta praw i obowiązków pacjenta 120 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 63. PL-51 Karta przebiegu realizacji programu rehabilitacji 15 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00
64. Pr.33 Z-01 Karta skierowania zwlok do chlodni 5 A4 samokopia 0,00 0,00 0,00 65. F 0143 O/REH Karta terapii logopedycznej 5 A4 jednostr. 0,00 0,00 0,00 66. F 0003 NOWOR. Karta uodpornienia/ Oddz. Nowor. 5 A4 dwustronna sztywna na kartonie 0,00 0,00 0,00 67. F 0071 Karta urodzenia 18 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 68. PL-49 ZOL/ZOP Karta usprawniania pacjenta 5 A3 dwustr. 0,00 0,00 0,00 69. F 0023 Karta wyników badań laboratoryjnych-por.diabet. 10 A4 jednostronne 0,00 0,00 0,00 70. F 0024 Karta wyników dodatkowych badań laboratoryjnych-por. DIAB. 5 A4 jednostronne 0,00 0,00 0,00 71. F 0120 ZLU Karta zabiegów /ZLU 40 A5jednostr. 0,00 0,00 0,00 72. MZ-2015 Karta zgonu (karta statystyczna do karty zgonu) 20 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 73. PL-50 Karta zleceń - SOR 70 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 74. PL-44 Karta zleceń i realizacji zabiegów fizjoterapeutycznych 10 A3 dwustr. 0,00 0,00 0,00 75. PL-17 Karta zleceń lekarskich oddziału AiIT 15 A3 dwustr. 0,00 0,00 0,00 76. PL-18 Karta znieczulenia SP ZOZ Krotoszyn 35 A4 samokopia 0,00 0,00 0,00 77. F 0096 POŁ-GIN Kontrola czynności serca płodu i ciś.tętniczego krwi ciężarnej- ODDZ.GIN-POŁ 15 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 78. F 0151 kontrola poziomu cukru we krwi 5 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 79. AD 005 LISTA OBECNOŚCI W PRACY 10 A4 dwustronne 0,00 0,00 0,00 80. Instr.2 Dz.G.A Magazyn wyda 40 A5 samokopia 0,00 0,00 0,00 81. F 01 ZPDO Miesięczne zestawienie badań wykonanych w ZPDO 20 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 82. PP-12 Obserwacje pielęgniarskie 100 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 83. F 0127 ZLU Ocena rozwoju ruchowego dziecka poniżej 1 roku życia 10 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 84. F 0146 Ocena ryzyka związanego ze stanem odżywienia (nutritional risk score, nrs) 100 A4 jednostr. 0,00 0,00 0,00 85. F 0163 OKK 20 A4 jednostr. 0,00 0,00 0,00 86. PP-17 Plan pielęgnowania i karta czynności pielęgnacyjnych ZOL/ZOP zał nr 3- bloczki nie klejone 5 A3 dwustr. 0,00 0,00 0,00 87. AD 006 Polecenie wyjazdu służbowego 10 A5 dwustr. 0,00 0,00 0,00 88. PL-44A Program rehabilitacji 6 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 89. AD 051 Prośba (wydanie dokumentacji medycznej) 40 A4 jednostr. 0,00 0,00 0,00 90. Pr 48. Z-03 Protokół pielęgniarki operacyjnej- SALA PORODOWA, BLOK OPER. 30 A4 jednostr. 0,00 0,00 0,00 91. PL-18A Protokół przekazania chorego operowanego 25 A4 samokopia 0,00 0,00 0,00 92. Zarz.Dyr.17/03 Protokół przekazania pacjenta 100 A5dwustr. 0,00 0,00 0,00 93. PL-40 Przedoperacyjna ankieta anestezjologiczna 35 A3 dwustr. 0,00 0,00 0,00 A4, SZTYWNA, 94. AD 001 Roczna karta ewidencji obecności w pracy 5 dwustr. Na kartonie 0,00 0,00 0,00 95. AD 076 Rozkład pracy dla pielęgniarek, salowych 10 A4 jednostr. 0,00 0,00 0,00
96. PL-46 Skala ASIA-Standardowa klasyfikacja neurologiczna uszkodzeń rdzenia kręgowego 5 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 97. F 0165 Skala Bartel - ZOL-ZOP 5 A4 jednostr. 0,00 0,00 0,00 98. F 0162 -O/REH Skala Lovetta 5 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 99. PL46A Skale oceny pacjenta - o.reh 6 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 100. S-07 Skierowanie do poradni specjalistycznej 80 A5 jednostr. 0,00 0,00 0,00 101. S-20-ZPDO Skierowanie do pracowni diagnostycznej /rtg, usg, endosk./ 50 A5 jednostr. 0,00 0,00 0,00 102. S-22-ZPDO Skierowanie do pracowni rezonansu magnetycznego /tomografii komputerowej 20 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 103. S-01 Skierowanie do szpitala /informacja dla lekarza kierującego 50 A4 jednostr. 0,00 0,00 0,00 104. S-16-LC Skierowanie na badania laboratoryjne 300 A5 jednostr. 0,00 0,00 0,00 105. Pr 25. Z-02 Spis rzeczy (garderoby) pacjenta (kwit depozytowt) 30 A5 samokopia 0,00 0,00 0,00 F 0098 ZPDO świadoma zgoda pacjenta na wykonanie badania tomografii 106. (Instr.6 Z-01) komputerowej 40 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 107. F 0160 Świadoma zgoda pacjenta na zabieg operacyjny / badanie diagnostyczne 70 A4dwustronna 0,00 0,00 0,00 108. F 0014A Upoważnienie - do odbioru dokumentacji 150 A4 jednostr. 0,00 0,00 0,00 109. F 0112 AOS Waga pacjenta- POR.DIABET. 10 A5 dwustr. 0,00 0,00 0,00 110. F 0113 AOS Wkładka do historii choroby (diabetologia) 10 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 111. AD 071 Wniosek o udzielenie pożyczki PKZP 5 A5 jednostr. 0,00 0,00 0,00 112. AD 009 wniosek o udzielenie urlopu 5 A5 jednostr. 0,00 0,00 0,00 113. W-25-LC Wynik badania - krew obwodowa 30 A6 jednostr. 0,00 0,00 0,00 114. W-26-LC Wynik badania- czynnik reumatoidalny-rf 5 A6 jednostr. 0,00 0,00 0,00 115. W-03-LC Wynik badania laboratoryjnego / pusty / 40 A6jednostr. 0,00 0,00 0,00 116. W-11-LC Wynik badania laboratoryjnego- IgE CAŁKOWITE 5 A6 jednostr. 0,00 0,00 0,00 117. W-05-LC Wynik badania laboratoryjnego- seromukoid 5 A6 jednostr. 0,00 0,00 0,00 118. W-24-LC Wynik badania- mocz 400 A5 jednostr. 0,00 0,00 0,00 119. W-19-LC Wynik badania poziomu hormonów płciowych 5 A5 jednostr. 0,00 0,00 0,00 120. F 0145 Wynik badania psychologicznego - bloczki nie klejone 10 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 121. W-23-LC Wynik badania-glukoza we krwi 400 A5 jednostr. 0,00 0,00 0,00 122. F 0097 POŁ-GIN Wyniki badań laboratoryjnych-oddz.gin-poł 30 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00 123. F 0021 Wyniki laboratoryjne- Oddz. Nowor. 5 A4 jednostronne 0,00 0,00 0,00 124. W-20-LC Wywiad do grupy krwi i przeciwciał 30 A6 jednostr. 0,00 0,00 0,00 125. F 0152 Wywiad epidemiologiczny 150 A4 jednostr. 0,00 0,00 0,00 126. Pr 37. Z-01 Zamówienie indywidualne na krew i jej składniki 100 A5 jednostr. 0,00 0,00 0,00 127. F 0025 Zapotrzebowanie na leki nr 10 A5 bl samokopia 0,00 0,00 0,00 128. F 0025a Zapotrzebowanie na leki nr 40 A4 bl samokopia 0,00 0,00 0,00 129. F 0153 zaswiadczenie o przeprowadzonym lekarskim badaniu kwalifikacyjnym 5 A4 jednostr. 0,00 0,00 0,00 130. F 0028 Zaświadczenie lekarskie 40 A5 jednostr. 0,00 0,00 0,00 131. PP-13 Zbiorcza uproszczona ocena stanu chorego i efektywności opieki (ZOP) 10 A4 dwustr. 0,00 0,00 0,00
132. Pr 37. Z-03 Zlecenie na badanie grupy krwi 60 A5 jednostr. 0,00 0,00 0,00 133. Pr 37. Z-05 Zlecenie na krew do pilnej transfuzji 10 A5 jednostr. 0,00 0,00 0,00 134. F 0079 Zlecenie na transport sanitarny 40 A5 jednostr 0,00 0,00 0,00 135. Pr 37. Z-02 Zlecenie na wykonanie badań immunohematologicznych kwalifikujących do podania Immunoglobuliny ANTY-D 5 A5 jednostr. 0,00 0,00 0,00 136. Pr 37. Z-04 Zlecenie na wykonanie próby zgodności 60 A5 jednostr. 0,00 0,00 0,00 137. S-17-LC Zlecenie wykonania badań mikrobiologicznych w pracowni bakteriologicznej SP ZOZ Krotoszyn 60 A5 jednostr. 0,00 0,00 0,00 138. F 0089 Zlecenie wykonania konsultacji 5 A5 jednostr. 0,00 0,00 0,00 139. Z-01 Zlecenie wykonania sterylizacji 10 A5 bl samokopia 0,00 0,00 0,00 RAZEM 0,00 0,00 0,00 Wymagania dotyczące druków: 1.Bloczek powinien zawierć 100 kartek. 2. Oznakowanie druków zgodnie z kolumną nr 2 (symbol) w dolnym lewym lub prawym rogu. 3. Bloczki przekładane przekładką. 4. Druki powinny być wykonane na papierze offsetowym o gramaturze 80g/m2 5. Druk - pozycja 10. Historia choroby (szpital) -na papierze offsetowym o gramaturze 140g/m2 6. Druki - pozycja nr: 34,66,94 - wykonane na kartonie 7. Na drukach z pakietu nr 1 ma być wykonany nadruk w kolorze czarnym na papierze w kolorze białym. Niektóre druki Zamawiającego posiadają kolorowy logotyp (logo), ale należy je drukować w skali szarości. Niewielka część druków posiada tabele, w których pojedyncze wiersze są zacienione też w skali szarości.
Uwagi
Załącznik 2 - FORMULARZ CENOWY Pakiet nr 2 - Księgi medyczne L.p. Oznaczenie dokumentacji Nazwa książki Ilość Format/ilośćstron /kartek Cena jednostko wa netto Wartość netto stanowiąca iloczyn AxB = C VAT % Kwota VAT Wartość brutto stanowiąc a sumę C+E = F A B C D E F Uwagi 1. K.005 Księga fenyloketonuria hypotyreoza / Oddz. Nowor./ 2 2. K.010 Księga badań grup krwi 5 Książka badań przeciwciał i kwalifikacji do podania 3. K.011 immunoglobuliny anty-d 1 4. K.014 Księga ewidencji dializ 4 5. K.020 Księga przyjęć - por. G-P. 10 6. K.022 Księga pracowni hematologicznej II 5 7. K.023 Księga hemodializ 100 8. K.029 Książka kontroli środków odurzających i psychotropowych 10 9. K.031 Księga noworodków 1 10. K.032 Księga odbioru wyników badań (L.C.) 5 11. K.036 Księga pracowni immunochemicznej I 20 12. K.038 Księga pracowni analitycznej - bad. Moczu 6 A4 / 60 kartek, A4/ 200 kartek, A4, 80 kartek, 2 otwory na środku - do segreg., zszywana zszywaczami 0,00 0,00 0,00 A4 MZF-50, 80 kartek numeracja + otwory do przesznurowania 0,00 0,00 0,00 A4 / 350 kartek,
13. K.039 Księga pracowni analitycznej CARDIAC 3 14. K.040 Księga pracowni analitycznej hormony tarczycy 5 15. K.041 Księga pracowni biochemicznej 30 16. K.046 Księga profilaktyka konfliktu Rh - GIN-POŁ. 1 17. K.047 Książka prób zgodności 2 18. K.049 Księga pracowni immunochemicznej II 5 19. K.050 Księga raportów lekarskich 20 20. K.053 Książka transfuzyjna 8 21. K.061 Księga przyjęć - AOS 50 22. K.062 Księga główna przyjęć i wypisów 60 23. K.063 Księga chorych oddzialu 15 24. K.064 Księga raportów pielęgniarskich 150 25. K.065 Księga zabiegów 100 Księga pracowni diagnostycznej - pracownia 26. K.070 endoskopowa 12 27. K.071 Księga bloku operacyjnego 30 28. K.073 księga ewidencji pacjentów w pracowni endoskopii 2 29. K.079 Księga pracowni bakteriologicznej 15 30. K.081 Księga pracowni diagnostycznej np.: usg,rtg,tk,mm 40 A4 nr 100 kartek, numeracja stron, otwory do przesznurowania, A3 / 100 kartek, A4 samokopia - dwa kol. / 100 kartek, 2/3 A3/ 200 kartek, 29cm x 29cm 0,00 0,00 0,00
31. K.082 Księga Sali porodowej 2 A3/200 kartek, 32. K.084 Księga zabiegów leczniczych ZLU 5 33. K.089 Skorowidz do księgi głównej szpitala 8 2/3 A4, 34. K.090 Księga odmów, przyjęć i porad ambulatoryjnych 5 35. K.091 Księga porad ambulatoryjnych POZ 10 Księga dysponenta zespołów ratownictwa 36. K.092 medycznego 6 37. K.093 Księga wyjazdów - transporty sanitarne 6 38. K.094 Książka ewidencji grup krwi 2 39. K.098 Ksiega obserwacji miejsca operowanego 15 RAZEM A4/100 kartek, 0,00 0,00 0,00 Wymagania dotyczące wszystkich ksiąg/ książek: 1. Twarda oprawa 2. Szyte nićmi i klejone. 3. Numeracja stron. 4. Strona tytułowa - wg wzoru załączonego w wersji elektronicznej - umieszczana jest na okładce 5. Druki powinny być wykonane na papierze offsetowym o gramaturze 80g/m2. 6. Dotyczy: K.071 - Księga Bloku operacyjnego - samokopiująca, 200 kartek: kartka kopii ma taką samą numerację jak oryginał (co daje w sumie 100 stron), kopia koloru jasnozielonego, perforowana.