FORMULARZ CENOWY. ... (pieczęć Wykonawcy) Załącznik nr 1. Boczek wieprzowy świeŝy b/kości. Boczek wieprzowy wędzony Ćwiartka z kurczaka 1500

Podobne dokumenty
FORMULARZ OFERTOWY. Dostawy artykułów Ŝywnościowych. (pełna nazwa wykonawcy)...

Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden otrzymuje Wykonawca a drugi Zamawiający. WYKONAWCA : ZAMAWIAJĄCY :...

Umowa nr... zawarta dnia... roku

UMOWA nr /2009. zawarta w dniu r. w Szczecinie. pomiędzy :

ZAŁĄCZNIK NR 5 Projekt umowy Umowa nr zawarta dnia...roku

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

FORMULARZ OFERTY. znak sprawy. SPZ Dom Pomocy Społecznej w Przatówku Przatówek Szadek

2. Nie dopuszcza się dostaw towarów z inną gramaturą niż podana w zapotrzebowaniu.

Zapytanie cenowe nr

Odbioru wyrobów, dokonuje upoważniony pracownik podpisując fakturę dostawy lub inny dokument ( wz ) zawierający specyfikację dostarczonych wyrobów.

(CPV ) Produkty zwierzęce, mięso i produkty mięsne

Zapytanie ofertowe. 2. Odbiorca DOM POMOCY SPOŁECZNEJ WE WŁOSZCZOWIE

UMOWA Nr.../2007 r. Bursą Szkolną Integracyjną ul. Zygmunta Starego 1, Szczecin. ( nazwa podmiotu):...

(CPV ) Produkty zwierzęce, mięso i produkty mięsne CZĘŚĆ I MIĘSO L.p Nazwa Jedn. miary

Oferta Dostawcy. Zakup samochodu ciężarowego

Ogłoszenie o zamówieniu O WARTOŚĆI PONIŻEJ EURO

UMOWA NR. zawarta w dniu r.

Nazwa... Siedziba... nr telefonu/faksu... nr NIP... nr REGON

DPS.LB Radom, dn r. ROZPOZNANIE CENOWE

Załącznik nr 1 do SIWZ

(Nazwa Wykonawcy) NIP.. Regon FORMULARZ OFERTOWY

Specyfikacja. istotnych warunków zamówienia dostawy mięs i wędlin wg słownika zamówień publicznych (CPV) grupy 151 do ZPiSdN w Koronowie

Dyrektor Domu Pomocy Społecznej w Tolkmicku

Dostawę i zabudowę kompleksowej automatyki kotła WR-10 nr 2.

FORMULARZ OFERTOWY. Nawiązując do zaproszenia złożenia oferty w przetargu nieograniczonym na:

... ) 2) stawka podatku VAT... %, łączna kwota podatku VAT... zł (słownie : )

FORMULARZ OFERTOWY. zł (słownie:.. ...)

FORMULARZ OFERTY. ..zł,(słownie:...)

ZAMAWIAJĄCY. DOM POMOCY SPOŁECZNEJ W ZDUŃSKIEJ WOLI ul. Łaska Zduńska Wola NIP: REGON

Załącznik nr 1 do SIWZ Wzór formularza oferty... (miejscowość, data) FORMULARZ OFERTY. ... (pieczęć adresowa firmy wykonawcy) REGON...

FORMULARZ OFERTY Część I Zamówienia

str. 1 ZP-6/2017 Załącznik nr 1 O F E R T A nr... I. Dane dotyczące Wykonawcy: Pełna nazwa Wykonawcy :...,...

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

oświadczam, co następuje:

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT dotyczy postępowania na dostawę wędlin dla Przedszkola Publicznego w Niemcach

Zaproszenie do złożenia oferty na dostawę mięsa oraz wędlin dla Publicznego Przedszkola Nr 2 w Lwówku Śląskim

Umowa nr... na dostawy mięsa wieprzowego, wołowego, produktów wędliniarskich i wędlin wieprzowo-wołowych

FORMULARZ OFERTY. Gmina Płaska Płaska Płaska

49/ZO/2015 Załącznik nr 1

2.TERMIN REALIZACJI ZAMÓWIENIA

Wykonawca:... (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: FORMULARZ OFERTY

Zapytanie ofertowe. 2. Odbiorca DOM POMOCY SPOŁECZNEJ WE WŁOSZCZOWIE

(Nazwa Wykonawcy) NIP.. Regon FORMULARZ OFERTOWY

ZAPYTANIE OFERTOWE. Dyrektor Zespołu Szkół Licealnych i Zawodowych w Olecku zaprasza do składania ofert, w ramach rozpoznania cenowego rynku, na:

OPIS ASORTYMENTU. Część nr 1 Mięso. Cena jednostkowa brutto. Jednostka miary. Nazwa handlowa. Cena brutto całości. Producent.

ZAPYTANIE OFERTOWE. Zapraszam do złożenia oferty na dostawę mięsa i wędlin do stołówki Szkoły Podstawowej w Zdunach

ZAMAWIAJĄCY. DOM POMOCY SPOŁECZNEJ W ZDUŃSKIEJ WOLI ul. Łaska Zduńska Wola NIP: REGON

Projekt Przebudowa i rozbudowa oczyszczalni ścieków w Paradyżu współfinansowany ze środków RPO WŁ

,,Dostawa artykułów żywnościowych do Domu Pomocy Społecznej Nr 1 im. Marie Juchacz w Gorzowie Wlkp. I.

FORMULARZ OFERTY (pełna nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia). Adres*:...

CZ.I Przebudowa drogi powiatowej nr 2646G Silno Ostrowite Ciechocin o dł. ok. 4,41 km.

FORMULARZ OFERTOWYY ZAKRES PODSTAWOWY

FORMULARZ OFERTOWY. Cena jednostkowa za roboczogodzinę (zł ) netto A B C D E F G %

... FORMULARZ OFERTY ... (pieczęć adresowa firmy wykonawcy) REGON...

FORMULARZ OFERTY ... Netto zł:... słownie zł:... VAT... zł Brutto zł:... słownie zł:..., Cena 1 l oleju opałowego brutto... zł

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

I. 1) NAZWA I ADRES: Pozaszkolna Placówka Specjalistyczna Szkolny Ośrodek Wypoczynkowy

SOSW.ZP załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY

FORMULARZ OFERTOWY. CENA OFERTOWA NETTO (suma wartości netto z tabeli 1.1) CENA OFERTOWA BRUTTO SŁOWNIE

Dom Pomocy Społecznej w Strzebielinku, Gniewino tel./fax. (58) ,

FORMULARZ OFERTOWY dla zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie pod nazwą:

3/12/2014 Załącznik Nr 2A do SIWZ

PRZEBUDOWA BUDYNKU GOSPODARCZEGO NA CELE DYDAKTYCZNE II LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO W OLEŚNICY

Wzór umowy załącznik nr 4

OFERTA. Nazwa... Adres...

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:

Polska-Dęblin: Produkty zwierzęce, mięso i produkty mięsne 2018/S Sprostowanie. Ogłoszenie zmian lub dodatkowych informacji.

FORMULARZ OFERTOWY. Adres:... Województwo:...Powiat:... Tel./Fax.../... REGON:...NIP:... Osoba upoważniona do kontaktów... Adres:...

Zamawiający: ZAKŁAD NARODOWY IM. OSSOLIŃSKICH. dla zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie pod nazwą:

Zapytanie ofertowe nr ZSP Dotyczy: dostawy mięsa i wędlin na potrzeby Zespołu Szkolno-Przedszkolnego nr 9 w Rybniku

(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców)

Nr. spr. PN/DPS/03/2007 zał. nr 2. lp Nazwa produktu Opis produktu

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

FORMULARZ OFERTOWY. Łączna wartość brutto wynosi: brutto (z VAT) (kol. 6 + kol.7)... zł. (słownie: złotych).

OFERTA. Nazwa Adres... REGON; NIP; KRS;. TEL;. FAX;... ;.

FORMULARZ OFERTY (pełna nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia). Adres*:...

FORMULARZ OFERTY. DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO na Dostawa sprzętu komputerowego i oprogramowania na potrzeby PUHP LECH Sp. z o.o.

Rozdział 2 Oferta 21

FORMULARZ OFERTOWY. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na zadanie pn:

OFERTA NA WYKONANIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO POD NAZWĄ: ZAKUP I DOSTAWA MINI ŁADOWARKI-MASZYNY WIELOFUNKCYJNEJ

Nazwa... Adres... TEL. FAX... e-mali;.

Oświadczenie wykonawcy DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

FORMULARZ OFERTY. Imiona i nazwiska osób reprezentujących wykonawcę

Cena jednostkowa netto. VAT w % brutto ( cena za 1 miesiąc x 10) 1. Karkówka bez kości 54 kg. 4 Gulaszowe wieprzowe 20kg

OFERTA. Rozbiórka byłego Przedszkola Nr 1 w Żywcu

Formularz cenowy Zakład Aktywności Zawodowej W Czarnem 2017/2018

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

EZP/1/2018 Załącznik Nr 4 do SIWZ

Załącznik nr 1b do siwz KALKULACJA CENOWA. Część II Mięso, wędliny i produkty zwierzęce. Wartość brutto (iloczyn ilości i ceny jednostkowej)

UMOWA Nr.. zawarta w dniu... roku w Zielonej Górze pomiędzy:

O F E R T A W Y K O N A W C Y

Dotyczy: ,,Budowa budynku biurowego Nadleśnictwa Dobieszyn wraz z infrastrukturą towarzyszącą II procedura przetargowa. zn. spr.:... Wykonawca 1...

OFERTA (formularz ofertowy)

Postępowanie nr 57/ZO/ /ZO/2015 Załącznik nr 1

FORMULARZ OFERTOWY. Numer telefonu:... Numer faksu... Adres łączna cena (netto):... słownie:... vat.. łączna cena (brutto):... słownie:...

ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY NA ZAMÓWIENIE O WARTOŚCI PONIŻEJ EURO

Oferujemy realizację zamówienia na warunkach określonych w SIWZ za cenę ryczałtową netto. .zł plus VAT % co daje kwotę w wysokości zł brutto

... BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie Warszawa

Transkrypt:

... (pieczęć Wykonawcy) Załącznik nr 1 L. p. Opis przedmiotu zamówienia FORMULARZ CENOWY Ilość artykułów objętych przyszłymi zamówieniami (kg) Cena jednostkowa netto Wartość pozycji netto Stawka VAT (%) Wartość pozycji brutto 1 2 3 4 5 6 7 1. Boczek wieprzowy świeŝy b/kości 120 2. Boczek wieprzowy wędzony b/kości 500 3. Ćwiartka z kurczaka 1500 4. Karkówka wieprzowa b/kości 890 5. Korpus drobiowy 650 6. Korpus z gęsi 30 7. Kości schabowe 460 8. Kości wędzone 40 9. Kurczak świeŝy 300 10. 11. 12. Łopatka wieprzowa b/kości, b/skóry Mięso wieprzowe z łopatki mielone (100 % mięsa wieprzowego) Mięso z indyka mielone (100% mięsa) 520 1200 100 13. Filet z piersi kurczaka świeŝy 610 14. Schab wieprzowy b/kości 160 15. Serca wieprzowe 70 16. Ozory wieprzowe 70 17. Słonina wieprzowa b/skóry 250 18. Szynka wieprzowa b/ kości 140 19. Wątroba drobiowa 160 20. Wątroba wieprzowa 25 21. śeberka wieprzowe 500 22. śołądki drobiowe 75 WĘDLINY:

Ilość artykułów Stawka objętych Cena Opis przedmiotu Wartość VAT (%) Wartość L. p. przyszłymi jednostkowa zamówienia zamówieniami pozycji netto pozycji brutto netto (kg) 1 2 3 4 5 6 7 23. Baleron wieprzowy 50 24. Kaszanka 130 25. Krupnioki śląskie 20 26. Kiełbasa biała z indyka - parzona 140 27. Kiełbasa biała -surowa 100 28. Kiełbasa wędzona chłopska 140 29. Kiełbasa podwawelska 20 30. Kiełbasa śląska 435 31. Kiełbasa tatrzańska 50 32. Kiełbasa wędzona z dodatkiem cielęciny 50 33. Kiełbasa zwyczajna 120 34. Krakowska drobiowa 100 35. Krakowska parzona 410 36. Krakowska sucha 70 37. Kurczak gotowany 240 38. Metka podwędzana 80 39. Metka łososiowa 70 40. Mielonka 200 41. Mortadela 210 42. Ogonówka wieprzowa wędzona parzona 60 43. Parówki cienkie (hot-dog) 580 44. Parówki grube (serdelki) 600 45. Pasztet pieczony w indykiem 35 46. Pasztetowa wieprzowa podwędzana 170 47. Pasztetowa wieprzowa wiejska 120 48. Piwna 130 49. Polędwica drobiowa 220

Ilość artykułów Stawka objętych Cena Opis przedmiotu Wartość VAT (%) przyszłymi jednostkowa zamówienia zamówieniami pozycji netto netto (kg) 1 2 3 4 5 6 7 L. p. 50. Polędwica drobiowa z warzywami 80 51. Polędwica drobiowa - miodowa 270 52. Polędwica sopocka wieprzowa 300 53. Karczek wędzony 60 54. Salceson czarny ozorkowy 120 55. Salceson z indyka 100 56. Szynka bankietowa 150 57. Szynka wieprzowa gotowana 180 58. Szynka wieprzowa prasowana 180 59. Szynka wieprzowa wędzona 150 60. Szynka z pieprzem 140 61. Szynka z piersi indyka 260 62. Szynka z kurcząt 130 63. Szynka kanapkowa (śniadaniowa) 110 64. Szynka wieprzowa konserwowa 250 65. Szynkowa 160 66. Schab pieczony 100 67. Zielonogórska 220 68. Zylc galareta z nóŝek wieprzowych 310 69. śywiecka 250 70. Galareta drobiowa z warzywami op. 200g 1400 szt WARTOŚĆ OFERTY RAZEM Wartość pozycji brutto Zamawiający wymaga wypełnienia kaŝdej z pustych komórek tabeli. Nie podanie co najmniej ceny jednostkowej netto (kolumna 4) i stawki VAT (wyraŝonej w procentach w kolumnie 6) w którejkolwiek z komórek będzie oznaczało, Ŝe wykonawca nie obejmuje ofertą danego asortymentu towaru i skutkowało będzie odrzuceniem oferty.... Data i podpis Wykonawcy

... (pieczęć Wykonawcy) Załącznik nr 2 Dom Pomocy Społecznej w Strzebielinku 84-250 Gniewino FORMULARZ OFERTOWY Dostawy mięsa, drobiu i wędlin Ja/My, niŝej podpisany/i... działając w imieniu i na rzecz:... (pełna nazwa wykonawcy)... (adres siedziby wykonawcy) Nr tel.... Nr faksu... e-mail... 1. Oferujemy zrealizowanie zamówienia publicznego którego przedmiotem jest dostawa mięsa i wędlin dla Domu Pomocy Społecznej w Strzebielinku, zgodnie z warunkami specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz załączonym do oferty Formularzem cenowym i oferujemy: łączną cenę za wykonanie przedmiotu zamówienia: Cena ofertowa brutto. zł słownie 2. Oświadczamy, Ŝe jesteśmy związani ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu do jej złoŝenia. 3. Zamówienie zrealizujemy w terminie od dnia zawarcia umowy (grudzień 2016 r.) do dnia 31 grudnia 2017 r. 4. Zobowiązujemy się do sukcesywnego dostarczania przedmiotu zamówienia w częściach, zgodnie z dyspozycjami zamawiającego. 5. Za wykonanie dostawy części zamówienia przyjmujemy termin płatności kaŝdorazowo... 1 dni od daty doręczenia prawidłowo wystawionej faktury. 5. Oświadczamy, Ŝe zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, akceptujemy jej warunki i nie zgłaszamy do niej Ŝadnych zastrzeŝeń. 1 Wykonawca moŝe zaproponować w ofercie tylko jeden z wymienionych terminów. Wykonawca, który zadeklaruje termin płatności 7 dni otrzyma 10 pkt. Wykonawca, który zadeklaruje termin płatności 14 dni otrzyma 20 pkt. Wykonawca, który zadeklaruje termin płatności 21 dni otrzyma 30 pkt. Wykonawca, który zadeklaruje termin płatności 30 dni otrzyma 40 pkt.

6. Oświadczamy, Ŝe zapoznaliśmy się z projektem umowy, akceptujemy go i nie wnosimy do niego Ŝadnych zastrzeŝeń. 7. Powołujemy się/nie powołujemy się * na zasoby... (nazwa podmiotu) W celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu w zakresie...... (zakres powierzonego zamówienia) i oświadczamy, Ŝe będzie on wykonywał zamówienie w zakresie i odpowiada on solidarnie za wykonanie przedmiotu zamówienia we wskazanym powyŝej zakresie. 8. Jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia publicznego w formie spółki cywilnej/konsorcjum*), oświadczamy, Ŝe dla potrzeb niniejszego zamówienia, zgodnie z art. 23 ust. 2 ustawy Pzp, ustanawiamy pełnomocnika w osobie..... do reprezentacji w postępowaniu / do reprezentacji w postępowaniu o udzielenie zamówienia i zawarcia umowy w sprawie niniejszego zamówienia*). (Wypełniają i dokonują wyboru jedynie wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia, tj. prowadzący działalność w formie spółki cywilnej lub konsorcjum) 9. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania kierować naleŝy na poniŝszy adres Wykonawcy:...... *) - niepotrzebne skreślić Załączniki do oferty:...... Data i czytelne podpisy wykonawcy

Załącznik nr 4 Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres podmiotu OŚWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm. (dalej jako: ustawa Pzp), Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawy mięsa, drobiu i wędlin do Domu Pomocy społecznej w Strzebielinku oświadczam co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY 1. Oświadczam, Ŝe nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-22 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, Ŝe nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp. Oświadczam, Ŝe zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 25 ust. 5 Pzp). Jednocześnie oświadczam, Ŝe w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:......

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA Oświadczam, Ŝe następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:. Podać pełną nazwę/firmę, adres a takŝe w zaleŝności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA Oświadczam, Ŝe następujący/e podmioty, będący/e podwykonawcą/ami: (podać pełną nazwę/firmę, adres, a takŝe w zaleŝności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDG) nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI Oświadczam, Ŝe wszystkie informacje w powyŝszych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, Ŝe jestem/śmy w stanie, na Ŝądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których Zamawiający ma moŝliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim.

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZACE SPEŁNIENIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTEPOWANIU Składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm. (dalej jako: ustawa Pzp), Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. na dostawy mięsa, drobiu i wędlin do Domu Pomocy Społecznej w Strzebielinku oświadczam co następuje: INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY Oświadczam, Ŝe spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia na dostawy mięsa, drobiu i wędlin określone punkcie 6.5.1 specyfikacji istotnych warunków zamówienia (dotyczące kompetencji lub uprawnień do prowadzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to z odrębnych przepisów): INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, Ŝe w celu wskazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określone przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia na dostawy mięsa, drobiu i wędlin określone w punkcie 6.5.2 specyfikacji(dotyczące zdolności technicznej i zawodowej): polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: w następującym zakresie: (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, Ŝe wszystkie informacje w powyŝszych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, Ŝe jestem/śmy w stanie, na Ŝądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których Zamawiający ma moŝliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim.

Dom Pomocy Społecznej w Strzebielinku 84-250 Gniewino Załącznik nr 5 Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zaleŝności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OŚWIADCZENIE O PRZYNALEśNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEśNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. ze zm.) Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Dostawy mięsa, drobiu i wędlin. Oświadczam, Ŝe naleŝę/nie naleŝę* do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (dz. U. nr 50, poz. 331 z późn. zm). W związku z powyŝszym załączam/nie załączam* do oferty listę podmiotów naleŝących do tej samej grupy kapitałowej. Wykaz wykonawców naleŝących do tej samej grupy kapitałowej, którzy złoŝyli oferty Lp. Wskazanie wykonawcy UWAGA! Oświadczenie naleŝy złoŝyć w terminie 3 dni od zamieszczenia przez Zamawiającego na stronie internetowej informacji z otwarcia ofert, zawierającej nazwy i adresy wykonawców, którzy złoŝyli oferty. Oświadczenie złoŝone jednocześnie z ofertą nie będzie brane pod uwagę.

Załącznik nr 6 Dom Pomocy Społecznej w Strzebielinku 84-250 Gniewino Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zaleŝności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) WYKAZ DOSTAW Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Dostawy mięsa, drobiu i wędlin Lp. Zamawiający Przedmiot zamówienia Wartość zamówienia Data wykonania Oświadczam Ŝe wykazane główne dostawy w okresie ostatnich 3 lat zostały wykonane lub są wykonywane naleŝycie. UWAGA! Oświadczenie naleŝy złoŝyć jedynie Wykonawca, którego oferta zostanie uznana za najkorzystniejszą. NaleŜy je w terminie i miejscu wyznaczonym w odrębnym piśmie. Oświadczenie złoŝone jednocześnie z ofertą nie będzie brane pod uwagę.

Załącznik nr 3 Projekt umowy zawarta w dniu... pomiędzy Domem Pomocy Społecznej w Strzebielinku NIP: 588-00-14-243, Regon: 001077565, reprezentowanym przez: mgr Marcin Ledke - Dyrektor DPS Strzebielinek zwanym w dalszej treści Umowy Zamawiającym a...... zwanym w dalszej treści Umowy Wykonawcą, wybranym w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 2164 ze zm.), o następującej treści: 1 1. Umowa niniejsza zostaje zawarta w wyniku przeprowadzonego przetargu nieograniczonego. 2. Wykonawca zobowiązuje się do dostawy mięsa, drobiu i wędlin do Domu Pomocy Społecznej w Strzebielinku o asortymencie i cenach zgodnych z przedłoŝoną ofertą z dnia.. 3. Załącznikami do niniejszej umowy są specyfikacja istotnych warunków zamówienia i oferta wykonawcy. 2 1. Realizacja dostaw mięsa i wędlin następuje w miarę potrzeb na podstawie indywidualnych zamówień składanych telefonicznie przez pracownika zamawiającego. 2. Zamawiający zastrzega sobie prawo do skorzystania w czasie trwania niniejszej umowy z prawa opcji w zakresie zwiększenia lub zmniejszenia wielkości zamówienia, przy czym zamówienia opcjonalne nie przekroczą 10% ilości zamówienia podstawowego. Wykonawca będzie zobowiązany zrealizować zamówienie opcjonalne na warunkach, wynikających z niniejszej umowy i po cenach określonych w ofercie. Skorzystanie z prawa opcji nie wymaga zmiany umowy. 3 1. Termin dostaw wynosi 2 dni robocze od dnia zgłoszenia zamówienia. Strony dopuszczają moŝliwość dokonania zgłoszenia zamówienia dostaw mięsa, drobiu i wędlin za pośrednictwem telefonu.

2. Przedmiot umowy będzie dostarczany sukcesywnie, niewielkimi partiami, w ciągu całego okresu obowiązywania umowy, dwa razy w tygodniu. 3. Zamawiający ma prawo do składania reklamacji dotyczących ilości i jakości dostarczanych produktów z Ŝądaniem ich wymiany lub uzupełnienia 4. Wykonawca dokona uzupełnienia i wymiany towaru w ciągu jednego dnia na towar wolny od wad. Zamawiający nie odpowiada za straty poniesione przez Wykonawcę z tego tytułu. 5. Wykonawca przy kaŝdej dostawie zobowiązany jest do dołączenia dowodu dostawy - faktury VAT z wyszczególnieniem produktów i ich ilości. 6. Wykonawca zobowiązuje się do dostarczania towarów oznakowanych etykietą z nazwą handlową produktu, jego składem surowcowym, z handlowym dokumentem identyfikacyjnym, opakowanych zgodnie z wymogami HACCP. 7. Wykonawca gwarantuje w zakresie załadunku i transportowania, Ŝe stosuje środki transportu umoŝliwiające transport zgodnie z przepisami i warunkami higieny, wymogami sanitarnymi i przepisami HACCP. 8. Wykonawca oświadcza, Ŝe dostarcza towary zgodnie z wymogami i procedurami niezbędnymi dla zapewnienia bezpieczeństwa Ŝywności i Ŝywienia określonymi w ustawie z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie Ŝywności i Ŝywienia (t. j. Dz. U. z 2010 r. Nr 136 poz. 914 z późn. zm.) oraz rozporządzeniach wydanych na jej podstawie. 9. Zamawiający ma prawo odmówić przyjęcia towaru, w przypadku stwierdzenia jego złej jakości. 4 1. Mięso, drób i wędliny będące przedmiotem umowy winny posiadać odpowiednie atesty świadczące o dopuszczeniu dostarczanych towarów do obrotu handlowego oraz powinny odpowiadać normom branŝowym przyjętym dla tego rodzaju asortymentu i posiadać niezbędne atesty. 2. Wykonawca zobowiązany jest na wniosek Zamawiającego dostarczać świadectwo jakości na dostarczoną partię towaru, a w przypadku stwierdzenia wad jakościowych wymienić towar na dobry. 3. Mięso, drób i wędliny będące przedmiotem umowy powinny: a) być świeŝe i pierwszej jakości b) posiadać waŝne terminy przydatności do spoŝycia. Wykonawca udziela gwarancji na dostarczany asortyment w zakresie jego jakości oraz zobowiązuje się, Ŝe termin przydatności do spoŝycia znajdujący się na kaŝdym opakowaniu jednostkowym danego asortymentu w chwili dostawy nie będzie krótszy niŝ ½ terminu przydatności określonego przez producenta. 5 1. Umowa obowiązuje od dnia... r. do dnia 31 grudnia 2017 r. 2. Wartość dostaw, z wyjątkiem sytuacji przewidzianej w 2 ust. 2 umowy, w okresie obowiązywania umowy nie moŝe przekroczyć ceny oferty.

6 1. Ceny za dostarczone mięso, drób i wędliny ustala się na poziomie cen jednostkowych określonych w formularzu cenowym, będącym częścią oferty przetargowej Wykonawcy z dnia.., stanowiącym załącznik do niniejszej umowy. 2. Wynagrodzenie, przysługujące Wykonawcy z tytułu wykonania przedmiotu umowy, o którym mowa w 1 umowy, ustala się na kwotę brutto... (słownie:...), z zastrzeŝeniem sytuacji przewidzianej w 2 ust. 2. 7 Termin płatności za dostarczone mięso, drób i wędliny stanowiące przedmiot umowy, nastąpi przelewem w ciągu... dni od potwierdzenia przez Zamawiającego odbioru faktury i towaru. Podstawą zapłaty jest faktura prawidłowo wystawiona przez Wykonawcę. 8 Wykonawca zobowiązuje się dostarczyć przedmiot umowy do magazynu spoŝywczego Domu Pomocy Społecznej w Strzebielinku bez dodatkowych opłat. 9 1. Wykonawca zobowiązany jest do zapłaty Zamawiającemu kary umownej w wypadku wypowiedzenia przez Zamawiającego umowy z winy Wykonawcy w wysokości 10% ceny oferty. 2. Zamawiającemu przysługuje prawo dochodzenia odszkodowania uzupełniającego w razie poniesienia szkody przewyŝszającej wysokość kar umownych. 10 Zamawiającemu przysługuje prawo odstąpienia od umowy w przypadku: 1. Wystąpienia istotnej okoliczności powodującej, Ŝe wykonanie umowy nie będzie leŝało w interesie publicznym, czego nie moŝna było przewidzieć w chwili zawarcia umowy (art. 145 ustawy Prawo zamówień publicznych). Zamawiający moŝe odstąpić od umowy w terminie 30 dni od daty powzięcia wiadomości o tych okolicznościach 2. Trzykrotnego opóźnienia dostawy w stosunku do terminów dostaw poszczególnych partii asortymentu określonych w 1 umowy. 3. Trzykrotnej dostawy towaru niezgodnie ze złoŝonym zamówieniem szczegółowym w zakresie ilościowym lub niezgodnie z warunkami określonymi w zgłoszeniu dokonanym przez Zamawiającego. 4. Dwukrotnie nie dokonanej wymiany partii towaru o zakwestionowanej jakości na towar wolny od wad. 5. Pozbawienia Wykonawcy przez uprawnione organy prawa wykonywania działalności w zakresie obrotu Ŝywnością lub stwierdzenia przez te organy w efekcie przeprowadzonej kontroli, iŝ działalność ta jest wykonywana w sposób sprzeczny z obowiązującymi przepisami 11 Niedopuszczalna jest istotna zmiana postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru Wykonawcy, chyba Ŝe zmiana umowy będzie dotyczyła następujących zdarzeń:

1) wystąpienia zmian w powszechnie obowiązujących przepisach prawa, w zakresie mającym wpływ na realizację przedmiotu umowy umowa zostanie zmieniona w sposób dostosowujący jej brzmienie do obowiązujących w danym momencie przepisów prawa bez moŝliwości zmiany ceny ofertowej; 2) zmiana obowiązującej stawki VAT przyjmuje się, Ŝe wynagrodzenie netto Wykonawcy nie ulega zmianie natomiast zostanie zmieniona stawka podanku VAT a co za tym idzie jego wartość oraz wartość umowy brutto. 12 1. Ewentualne spory wynikające z realizacji treści niniejszej umowy strony zobowiązują się rozwiązać polubownie, a dopiero po wyczerpaniu się takiej moŝliwości, na drodze sądowej. 2. Sprawy sporne wynikające z realizacji niniejszej umowy rozstrzygane będą przez sąd właściwy dla Zamawiającego. 13 W sprawach nieuregulowanych w niniejszej umowie mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego. 14 Niniejszą umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, jeden egzemplarz dla zamawiającego i jeden dla wykonawcy. DOSTAWCA ZAMAWIAJĄCY