ZAŁĄCZNIK NR 5 do SIWZ F O R M U L A R Z O F E R T Y Wykonawca * : Zarejestrowana nazwa... Zarejestrowany adres Wykonawcy :... Adres do korespondencji:... Numer telefonu :... Numer faxu :... Adres poczty elektronicznej :... Osoba wskazana do kontaktów z Zamawiającym (imię i nazwisko, nr telefonu, faksu i adres poczty elektronicznej)... Nr rachunku bankowego, na który należy zwrócić wadium:... * w przypadku oferty składanej przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, należy podać nazwy i adresy wszystkich Wykonawców oraz wskazać Pełnomocnika 1. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na zadanie pn. Dostawa fabrycznie nowego samochodu osobowego z pełną obsługą serwisową w okresie trwania gwarancji dla Urzędu Miejskiego Wrocławia o znaku ZP/PN/51/2016/WOU oferuję dostawę jednego fabrycznie nowego samochodu osobowego z pełną obsługą serwisową w okresie trwania gwarancji dla Urzędu Miejskiego Wrocławia, zgodnie z wymogami SIWZ, spełniających wymagania określone w załączniku Wykaz parametrów technicznych i wyposażenia oferowanego samochodu, za cenę: wartość netto:... złotych podatek VAT...% wartość brutto:... złotych 1
(słownie:... zł brutto) w tym: a) dostawa jednego fabrycznie nowego samochodu osobowego, za cenę: netto złotych podatek VAT % brutto złotych b) pełna obsługa serwisowa w okresie trwania gwarancji, za cenę: netto złotych podatek VAT % brutto złotych oferuję nabycie używanego samochodu osobowego od Zamawiającego marki LANCIA VOYAGER model Platinum 2,8 D, o którym mowa w SIWZ, o parametrach określonych w Załączniku nr 2 do SIWZ, za cenę: wartość netto:... złotych podatek VAT...% wartość brutto:... złotych 2. Oferuję realizację przedmiotu zamówienia na warunkach określonych w SIWZ i Projekcie umowy. 3. Oferuję wykonanie usług serwisowych w terminie do 1 godzin od otrzymania zamówienia (brak wypełnienia oznacza, że oferuję wykonanie usług serwisowych w terminie do 8 godzin). 4. Oświadczam, że udzielę następującej gwarancji na dostarczony fabrycznie nowy samochód osobowy, której ważność rozpoczyna się od daty odbioru: a) mechaniczna na okres 2 lat (nie mniej niż 2 lata, bez limitu kilometrów), b) na powłokę lakierniczą na okres 2 lat (nie mniej niż 3 lata), c) na perforację karoserii na okres 2 lat (nie mniej niż 12 lat), oraz będę świadczył pełną obsługę serwisową w terminie 24 miesięcy od dnia przekazania samochodu. 5. Oświadczam, że posiadam aktualny dokument autoryzacji (świadectwo, zezwolenie, licencja) 3 / umowę dealerską 3 / umowę z autoryzowaną firmą (dealerem) 3 upoważniającą mnie do wykonywania czynności obsługowych i naprawczych oferowanego samochodu oraz że najpóźniej w chwili podpisania umowy dostarczę Zamawiającemu: ww. dokument upoważniający do wykonywania czynności obsługowych i naprawczych oferowanego samochodu, wykaz autoryzowanych serwisów samochodowych dla oferowanego fabrycznie nowego samochodu osobowego na terenie Wrocławia i na terenie kraju. Powyższe dokumenty dostarczę w formie oryginału albo kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem (oryginały do wglądu przy okazaniu kopii). Jestem świadom tego, że jeżeli nie dostarczę powyższych dokumentów, Zamawiający uzna to za uchylanie się od zawarcia umowy i zgodnie z art. 94 ust. 3 ustawy Pzp, będzie miał prawo wybrać ofertę najkorzystniejszą spośród pozostałych ofert bez przeprowadzania ich ponownego badania i oceny. 6. Oświadczam, że akceptuję termin płatności: 30 dni. 2
7. Oświadczam, że przekazanie samochodu nastąpi w salonie sprzedaży na terenie Wrocławia przy ul.... 4 / w siedzibie Zamawiającego (nie posiadam salonu sprzedaży na terenie Wrocławia, dostawa nastąpi na mój koszt i ryzyko) 3. 8. Oświadczam, że zapoznałem się ze stanem technicznym używanego samochodu marki LANCIA VOYAGER model Platinum 2,8 D, o którym mowa w SIWZ, o parametrach określonych w Załączniku nr 2 do SIWZ i nie zgłaszam do niego żadnych zastrzeżeń. 9. Oświadczam, że uważam się za związanego niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ. 10. Oświadczam, że akceptuję projekt umowy, stanowiący Załącznik nr 4 do SIWZ oraz zobowiązuję się, w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy w wyznaczonym przez Zamawiającego miejscu i terminie. 11. Podwykonawcy, na których zasoby powołuję się ubiegając się o udzielenie przedmiotowego zamówienia (podać nazwę):.. 12. Oświadczam, że występuję w niniejszym postępowaniu jako: osoba fizyczna/osoba prawna/jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej/konsorcjum. 3 13. Oświadczam, że podpisuję niniejszą ofertę jako osoba do tego upoważniona na podstawie załączonego: pełnomocnictwa/odpisu z ewidencji działalności gospodarczej /odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego. 3... Data :... 1 wypełnić podając oferowaną liczbę godzin (nie dłużej niż 8 godzin) 2 wypełnić podając oferowaną liczbę lat gwarancji 3 niewłaściwe skreślić 4 podać adres salonu sprzedaży na terenie Wrocławia, jeśli dotyczy 3
Załącznik nr 5.1 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Z ART. 22 UST. 1 USTAWY PZP Niniejszym oświadczam, że spełniam warunki określone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2015 r., poz. 2164), dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; b) posiadania wiedzy i doświadczenia; c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; d) sytuacji ekonomicznej i finansowej, w zakresie określonym przez zamawiającego w ogłoszeniu o zamówieniu oraz w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia dotyczącej postępowania na zadanie pn. Dostawa fabrycznie nowego samochodu osobowego z pełną obsługą serwisową w okresie trwania gwarancji dla Urzędu Miejskiego Wrocławia o znaku ZP/PN/51/2016/WOU. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego.... Data :... 4
Załącznik nr 5.2 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU Z POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA Stosownie do treści art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2015 r., poz. 2164) oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia pn. Dostawa fabrycznie nowego samochodu osobowego z pełną obsługą serwisową w okresie trwania gwarancji dla Urzędu Miejskiego Wrocławia o znaku ZP/PN/51/2016/WOU na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego.... Data :... 5
Załącznik nr 5.3 do SIWZ INFORMACJA O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ (w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów Dz.U. z 2015 r., poz. 184 z późn. zm.) Stosownie do treści art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2015 r., poz. 2164) biorąc udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn. Dostawa fabrycznie nowego samochodu osobowego z pełną obsługą serwisową w okresie trwania gwarancji dla Urzędu Miejskiego Wrocławia o znaku ZP/PN/51/2016/WOU niniejszym informuję, że: 1. Należę/Nie należę* do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2015 r., poz. 2164) 2. Należę do grupy kapitałowej w skład której wchodzą: ** L.p. Nazwa podmiotu należącego do tej samej grupy kapitałowej 1 2... Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego. * niepotrzebne skreślić ** należy wypełnić, jeśli dotyczy... Data :... 6
Załącznik nr 5.4 do SIWZ WYKAZ PARAMETRÓW TECHNICZNYCH I WYPOSAŻENIA OFEROWANEGO SAMOCHODU Uwaga: Spełnienie wymagań Zamawiającego musi być zgodne z kartą techniczną pojazdu i świadectwem homologacji oferowanego fabrycznie nowego samochodu osobowego przez Wykonawcę. * W parametrach technicznych: pkt 1, 2, 6, 8, 9, 10, 11 należy podać oferowane parametry samochodu i cechy pojazdu. W przypadku spełnienia poniższych wymagań należy zaznaczyć TAK (otoczyć obwódką słowo TAK lub skreślić słowo NIE ). Zaznaczenie NIE (otoczyć obwódką słowo NIE lub skreślić słowo TAK ), w którymkolwiek z punktów, skutkować będzie odrzuceniem oferty, jako nieodpowiadającej treści Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. L.p. 1 * Fabrycznie nowy Rok produkcji 2016 Minimalne wymagania Zamawiającego PARAMETRY TECHNICZNE 2 * Wielkość emisji dwutlenku węgla fabrycznie nowego samochodu nie przekracza 140g CO 2 /km Samochód spełnia normę EURO 6 dla emisji zanieczyszczeń: 3 tlenków azotu, cząstek stałych oraz węglowodorów Typ nadwozia: VAN, 5 drzwiowe, drzwi (klapa z oknem) 4 bagażnika otwierane do góry, dach panoramiczny nad przednimi siedzeniami Ilość miejsc: 7 osobowy (2+3+2) I rząd fotel kierowcy i pasażera 5 II rząd 3 fotele niezależne z możliwością złożenia III rząd siedzeń składany, tworzący płaską powierzchnię ładunkową 6 * Skrzynia biegów automatyczna min. 6-stopniowa Spełnienie wymagań Zamawiającego marka... model...... g CO 2 /km.... stopniowa 7 Napęd: przedni 8 * Silnik diesel (olej napędowy) o mocy nie mniejszej niż: 160 KM 9 * Średnie zużycia paliwa samochodu w cyklu mieszanym nie przekracza 5,5 l/100km Zużycie energii (ZE) w cyklu mieszanym nie przekracza 1,98 MJ/km 10 * (obliczone jako iloczyn zużycia paliwa w l/100km i wartości energetycznej paliwa: 36 MJ/l dla oleju napędowego) moc... KM... l/100km ZE... MJ/km Wymiary zewnętrzne: 11 * -długość nie mniejsza niż: 4845 mm długość...mm -szerokość nie mniejsza niż: 2080 mm (z lusterkami) szerokość... mm 12 Lakier metalizowany/perłowy czarny WYPOSAŻENIE 1 System dynamicznej kontroli toru jazdy, System zapobiegający blokowaniu kół podczas hamowania, System kontroli bezpiecznej 7
odległości, Aktywny system wspomagania awaryjnego hamowania, System kontroli martwego pola, System kontroli pasa ruchu 2 Poduszki powietrzne przednie i boczne dla kierowcy i pasażera 3 Kurtyny powietrzne przednie 4 Trzypunktowe pasy bezpieczeństwa z przodu, w 2 i 3 rzędzie 5 Wszystkie zagłówki z regulacją wysokości 6 Blokada przeciwuruchomieniowa (immobiliser) 7 Autoalarm z funkcją monitorowania wnętrza 8 Sygnalizacja nie zapięcia pasów bezpieczeństwa 9 System monitorowania (kontroli) ciśnienia w oponach 10 Aktywny tempomat 11 Przednie reflektory w technologii LED 12 Przednie światła przeciwmgielne 13 Tylne światła pozycyjne, stopu i przeciwmgielne w technologii LED 14 Czujnik deszczu 15 Podgrzewana szyba przednia i tylna 16 Lusterka boczne elektrycznie regulowane, składane i podgrzewane 17 Przyciemniane szyby w tylnej części 18 Elektrycznie sterowane szyby z przodu i w drugim rzędzie 19 Elektrycznie otwierana klapa bagażnika 20 Czujnik parkowania tył i przód 21 Dwustrefowa klimatyzacja automatyczna 22 Komputer pokładowy z kolorowym wyświetlaczem 23 Wspomaganie układu kierowniczego 24 Koło kierownicy skórzane i wielofunkcyjne 25 Fotel kierowcy i pasażera podgrzewany z regulacją podparcia na wysokość i na odcinku lędźwiowym 26 Centralny zamek zdalnego sterowania pilotem 27 System nawigacji satelitarnej (mapa Polski i Europy) 28 Instalacja radiowa z systemem nagłośnienia, odbiór programów w formie cyfrowej 29 Telefoniczny zestaw głośnomówiący Bluetooth 30 Gniazdo elektryczne 12 V szt. 2 31 Gniazdo USB do urządzeń mobilnych szt. 2 32 Oświetlenie umożliwiające czytanie w przedziale pasażerskim w I i II rzędzie 33 Opony letnie na obręczach ze stopów metali lekkich 19 (4 szt.) 34 Opony zimowe (4 szt.) 35 Koło zapasowe dojazdowe lub zestaw naprawczy 36 Tapicerka skórzana producenta w kolorze ciemnym Wykonawca wraz z samochodem przekaże: 1 świadectwo homologacji 2 kartę techniczną pojazdu 3 książkę serwisową 4 instrukcję obsługi pojazdu... Data :... 8