ZAŁĄCZNIK Nr 4 WYKAZ LEKÓW I WYROBÓW MEDYCZNYCH, WYDAWANYCH PO WNIESIENIU OPŁATY W WYSOKOŚCI 50% CENY LEKU ALBO WYROBU MEDYCZNEGO, ZE WZGLĘDU NA CHOROBY, O KTÓRYCH MOWA W 1 ROZPORZĄDZENIA 06) Choroby psychiczne lub upośledzenia umysłowe 1 Rp Buspironum Mabuson; tabl.; 10 30 tabl. 5909990700417 2 Rp Buspironum Mabuson; tabl.; 5 30 tabl. 5909990700516 3 Rp Buspironum Spamilan; tabl.; 10 30 tabl. 5909990028818 4 Rp Buspironum Spamilan; tabl.; 10 60 tabl. 5909990073603 5 Rp Buspironum Spamilan; tabl.; 5 30 tabl. 5909990028719 6 Rp Buspironum Spamilan; tabl.; 5 60 tabl. 5909990073597 7 Rp Moclobemidum Aurorix; tabl. powl.; 0,15 g 30 tabl. 5909990094813 8 Rp Moclobemidum Aurorix; tabl. powl.; 0,3 g 30 tabl. 5909990419814 9 Rp Moclobemidum Mobemid; tabl. powl.; 0,15 g 30 tabl. 5909990966813 10 Rp Moclobemidum Mocloxil; tabl.; 0,15 g 30 tabl.(2x15) 5909990458929 11 Rp Moclobemidum Mocloxil; tabl.; 0,15 g 30 tabl. 5909990458912 12 Rp Moclobemidum Moklar; tabl. powl.; 0,15 g 30 tabl. 5909990953714 13 Rp Tianeptinum Coaxil; tabl. powl.; 12,5 30 tabl.(blist.) 5909990370214 14 Rp Venlafaxinum Alventa; kaps.o prz.uwal.; 150 28 kaps. 5909990047956 15 Rp Venlafaxinum Alventa; kaps.o prz.uwal.; 75 28 kaps. 5909990047895 16 Rp Venlafaxinum Efectin ER 150; kaps. o prz. 28 kaps.(blist.) 5909990494019 uwal.; 0,15 g 17 Rp Venlafaxinum Efectin ER 75; kaps. o prz. 28 kaps.(blist.) 5909990493913 uwal.; 0,075 g 18 Rp Venlafaxinum Jarvis; kaps.o prz.uwal., twarde; 30 kaps. 5909990075522 150 19 Rp Venlafaxinum Jarvis; kaps.o prz.uwal., twarde; 30 kaps. 5909990077359 75 20 Rp Venlafaxinum Symfaxin ER; kaps. o 28 kaps. 5909990048106 przedłużonym uwalnianiu, twarde; 150 21 Rp Venlafaxinum Symfaxin ER; kaps. o 28 kaps. 5909990048397 przedłużonym uwalnianiu, twarde; 75 22 Rp Venlafaxinum Velafax XL; kaps. o 28 kaps. 5909990626724 zmodyfikowanym uwalnianiu; 150 23 Rp Venlafaxinum Velafax XL; kaps. o 28 kaps. 5909990626670 zmodyfikowanym uwalnianiu; 75 24 Rp Venlafaxinum Velafax; tabl.; 0,0375 g 28 tabl. 5909991093815 25 Rp Venlafaxinum Velafax; tabl.; 0,0375 g 56 tabl. 5909991093822 26 Rp Venlafaxinum Velafax; tabl.; 0,075 g 28 tabl. 5909991093914 27 Rp Venlafaxinum Velafax; tabl.; 0,075 g 56 tabl. 5909991093921 28 Rp Venlafaxinum Velaxin ER 150 ; kaps.o 28 kaps. 5909990056293 prz.uwal.; 150 29 Rp Venlafaxinum Velaxin ER 37,5 ; kaps.o 28 kaps. 5909990055982 prz.uwal.; 37,5 30 Rp Venlafaxinum Velaxin ER 75 ; kaps.o 28 kaps. 5909990056279 prz.uwal.; 75 31 Rp Venlafaxinum Velaxin; tabl.; 0,0375 g 28 tabl. 5909990213399 32 Rp Venlafaxinum Velaxin; tabl.; 0,0375 g 56 tabl. 5909990213405 33 Rp Venlafaxinum Velaxin; tabl.; 0,075 g 28 tabl. 5909990614578 34 Rp Venlafaxinum Velaxin; tabl.; 0,075 g 56 tabl. 5909990614585 35 Rp Venlafaxinum Venlectine; kaps.o prz.uwal.; 28 kaps.(4x7) 5909990040971 0,0375 g 36 Rp Venlafaxinum Venlectine; kaps.o prz.uwal.; 28 kaps.(4x7) 5909990040995 0,075 g 37 Rp Venlafaxinum Venlectine; kaps.o prz.uwal.; 0,150 g 28 kaps.(4x7) 5909990424672 1
08) Cukrzyca 1 Rp Acarbosum Glucobay 100; tabl.; 0,1 g 30 tabl. 5909990285518 2 Rp Acarbosum Glucobay 50; tabl.; 0,05 g 30 tabl. 5909990285419 15) Miażdżyca objawowa naczyń wieńcowych leczona stentami metalowymi (do 6 tygodni od implantacji stentu) lub stentami antyrestenotycznymi uwalniającymi leki (do 12 miesięcy od implantacji stentu) w celu zapobiegania zakrzepom 1 Rp Clopidogrelum Areplex; tabl. powl.; 75 28 tabl. 5909991167011 2 Rp Clopidogrelum Clopidix; tabl. powl.; 75 28 tabl. (2 blist.x14) 5909990625826 3 Rp Clopidogrelum Plavix; tabl. powl.; 75 28 tabl. 5909990404117 4 Rp Clopidogrelum Plavix; tabl. powl.; 75 84 tabl. 5909990404131 5 Rp Clopidogrelum Zyllt; tabl. powl.; 75 28 tabl. 5909991109219 26) Przewlekłe owrzodzenia 1 Rp Opatrunki alginianowe Opatr.alginian.AQUACEL Hydrofibre 10 x 10; -; - 2 Rp Opatrunki alginianowe Opatr.alginian.AQUACEL Hydrofibre 15 x 15; -; - 3 Rp Opatrunki alginianowe Opatr.alginian.AQUACEL Hydrofibre 5 x 5; -; - 4 Rp Opatrunki alginianowe Opatr.alginian.KALTOSTAT 10 x 20 5 Rp Opatrunki alginianowe Opatr.alginian.KALTOSTAT 5 x 5 6 Rp Opatrunki alginianowe Opatr.alginian.KALTOSTAT 7.5 x 12 7 Rp Opatrunki alginianowe Opatr.alginian.SORBALGON 10 cm x 20 8 Rp Opatrunki alginianowe Opatr.alginian.SORBALGON 10 cm x 10 9 Rp Opatrunki alginianowe Opatr.alginian.SORBALGON 5 x 5 10 Rp Opatrunki Opatr.hydrokol.Comfeel Podstaw. 10 x 10 cm tr.goj.ran; - ; - 11 Rp Opatrunki 12 Rp Opatrunki 13 Rp Opatrunki 14 Rp Opatrunki 15 Rp Opatrunki Opatr.hydrokol.Comfeel Podstaw. 15 x 15 cm trud.goj.ra; -; - Opatr.hydrokol.Comfeel Podstaw. 20 x 20 cm trud.goj.ra; -; - 10 x 10 15 x 15 15 x 20 2
16 Rp Opatrunki 17 Rp Opatrunki 18 Rp Opatrunki 19 Rp Opatrunki 20 Rp Opatrunki 21 Rp Opatrunki 22 Rp Opatrunki 23 Rp Opatrunki 24 Rp Opatrunki 25 Rp Opatrunki 26 Rp Opatrunki 27 Rp Opatrunki 28 Rp Opatrunki 29 Rp Opatrunki 30 Rp Opatrunki 31 Rp Opatrunki 32 Rp Opatrunki 33 Rp Opatrunki 34 Rp Opatrunki 35 Rp Opatrunki 36 Rp Opatrunki 37 Rp Opatrunki 38 Rp Opatrunki 39 Rp Opatrunki 40 Rp Opatrunki 41 Rp Opatrunki 42 Rp Opatrunki 43 Rp Opatrunki 44 Rp Opatrunki 45 Rp Opatrunki 46 Rp Opatrunki 47 Rp Opatrunki 48 Rp Opatrunki 49 Rp Opatrunki 50 Rp Opatrunki 20 x 20 Bordered 10 x 10 Bordered 10 x 13 Bordered 15 x 15 Bordered 6 x 6 Extra Thin 10 x 10 Extra Thin 15 x 15 Extra Thin 7.5 x 7.5; -; - Concave jał.8 cm x 12 jał.10 cm x 10 jał.15 cm x 15 jał.20 cm x 20 sacrall jał.12 cm x 18 Thin jał.10 cm x 10 Thin jał.15 cm x 15 chłonny 10 x 10 chłonny 10 x 20 chłonny 20 x 20 chłonny 5 x 5 Opatr.hydropolim.CombiDerm 10 x 10; -; - Opatr.hydropolim.CombiDerm 14 x 14; -; - Opatr.hydropolim.Tender Wet 10 cm x10 Opatr.hydropolim.Tender Wet 24 10 cm x 10 Opatr.hydropolim.Tender Wet 24 7,5 cm x 7,5 Opatr.hydropolim.Tender Wet 7,5 cm x 7,5 Opatr.hydropolim.Tielle 11 x 11 Opatr.hydropolim.Tielle 15 x 15 Opatr.hydropolim.Tielle 15 x 20 Opatr.hydropolim.Tielle 18 x 18 Opatr.hydropolim.Tielle 7 x 9 Opatr.hydropolim.Tielle Sacrum; -; - Opatr.hydrożel.Aqua Gel 10 x 12 Opatr.hydrożel.Aqua Gel 12 x 12 Opatr.hydrożel.Aqua Gel 12 x 24 Opatr.hydrożel.Aqua Gel 6 x 12 31) Stan po zawale mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST do 12 miesięcy stosowania 3
1 Rp Clopidogrelum Areplex; tabl. powl.; 75 28 tabl. 5909991167011 2 Rp Clopidogrelum Clopidix; tabl. powl.; 75 28 tabl. (2 blist.x14) 5909990625826 3 Rp Clopidogrelum Plavix; tabl. powl.; 75 28 tabl. 5909990404117 4 Rp Clopidogrelum Plavix; tabl. powl.; 75 84 tabl. 5909990404131 5 Rp Clopidogrelum Zyllt; tabl. powl.; 75 28 tabl. 5909991109219 32) Stan po zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST do 30 dni stosowania 1 Rp Clopidogrelum Areplex; tabl. powl.; 75 28 tabl. 5909991167011 2 Rp Clopidogrelum Clopidix; tabl. powl.; 75 28 tabl. (2 blist.x14) 5909990625826 3 Rp Clopidogrelum Plavix; tabl. powl.; 75 28 tabl. 5909990404117 4 Rp Clopidogrelum Plavix; tabl. powl.; 75 84 tabl. 5909990404131 5 Rp Clopidogrelum Zyllt; tabl. powl.; 75 28 tabl. 5909991109219 33) Stwardnienie rozsiane 1 Rp Tizanidinum Sirdalud MR; kaps. twarde o zmodyfikowanym uwalnianiu; 6 30 kaps.(3x10) 5909990671410 35) Udokumentowana niewydolność serca w klasach NYHA II NYHA IV 1 Rp Carvedilolum Atram 12,5 ; tabl.; 12,5 30 tabl. 5909990570430 2 Rp Carvedilolum Atram 25 ; tabl.; 25 30 tabl. 5909990570409 3 Rp Carvedilolum Atram 6,25 ; tabl.; 6,25 30 tabl. 5909990570454 4 Rp Carvedilolum Avedol; tabl. powl.; 12,5 30 tabl. (3 blist.x10) 5909990074099 5 Rp Carvedilolum Avedol; tabl. powl.; 25 30 tabl. (3 blist.x10) 5909990074129 6 Rp Carvedilolum Avedol; tabl. powl.; 6,25 30 tabl. (3 blist.x10) 5909990074051 7 Rp Carvedilolum Carvedigamma 12,5 Mg; tabl. 30 tabl.(3 blist.x10) 5909990419654 powl.; 0,0125 g 8 Rp Carvedilolum Carvedigamma 25 Mg; tabl. 30 tabl.(3 blist.x10) 5909990419609 powl.; 0,025 g 9 Rp Carvedilolum Carvedigamma 6,25 Mg; tabl. 30 tabl.(3 blist.x10) 5909990419685 powl.; 6,25 10 Rp Carvedilolum Carvedilol -ratiopharm 12,5; 30 tabl. 5909990220076 tabl.; 12,5 11 Rp Carvedilolum Carvedilol -ratiopharm 25; tabl.; 30 tabl.(3x10) 5909990217670 25 12 Rp Carvedilolum Carvedilol -ratiopharm 6,25; 30 tabl. 5909990220007 tabl.; 6,25 13 Rp Carvedilolum Carvedilol TEVA 12,5 ; tabl.; 30 tabl.(3 blist.x10.) 5909990338856 12,5 14 Rp Carvedilolum Carvedilol TEVA 25 ; tabl.; 25 30 tabl.(3 blist.x10) 5909990338931 15 Rp Carvedilolum Carvedilol TEVA 6,25 ; tabl.; 30 tabl.(3 blist.x10) 5909990338788 6,25 16 Rp Carvedilolum Carvetrend; tabl.; 12,5 30 tabl.(2x15) 5909991017019 4
17 Rp Carvedilolum Carvetrend; tabl.; 25 30 tabl.(blist.) 5909991017118 18 Rp Carvedilolum Carvetrend; tabl.; 3,125 30 tabl.(2x15) 5909991016814 19 Rp Carvedilolum Carvetrend; tabl.; 6,25 30 tabl.(2x15) 5909991016913 20 Rp Carvedilolum Coryol 12,5; tabl.; 0,0125 g 30 tabl. 5909990216505 21 Rp Carvedilolum Coryol 25; tabl.; 0,025 g 30 tabl. 5909990216567 22 Rp Carvedilolum Coryol 3,125; tabl.; 3,125 30 tabl. 5909990216604 23 Rp Carvedilolum Coryol; tabl.; 12,5 30 tabl. 5909990870417 24 Rp Carvedilolum Coryol; tabl.; 25 30 tabl. 5909990870516 25 Rp Carvedilolum Coryol; tabl.; 6,25 30 tabl.(blist.) 5909990983315 26 Rp Carvedilolum Dilatrend; tabl.; 12,5 30 tabl. 5909990716210 27 Rp Carvedilolum Dilatrend; tabl.; 25 30 tabl. 5909990717613 28 Rp Carvedilolum Dilatrend; tabl.; 6,25 30 tabl. 5909990501496 29 Rp Carvedilolum Dilatrend; tabl.; 6,25 30 tabl. 5909990716111 30 Rp Carvedilolum Symtrend; tabl. powl.; 12,5 30 tabl. (3 blist.x10) 5909990074754 31 Rp Carvedilolum Symtrend; tabl. powl.; 25 30 tabl. (3 blist.x10) 5909990074662 32 Rp Carvedilolum Symtrend; tabl. powl.; 6,25 30 tabl. (3 blist.x10) 5909990074792 33 Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 12,5 30 tabl.(blister) 5909990789924 34 Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 12,5 60 tabl.(2x30) 5909990789931 35 Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 12,5 30 tabl.(blister) 5909990789917 36 Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 25 60 tabl.(2x30) 5909990790036 37 Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 25 30 tabl.(blister) 5909990790029 38 Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 25 30 tabl.(blister) 5909990790012 39 Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 6,25 60 tabl.(2x30) 5909990789832 40 Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 6,25 30 tabl.(blister) 5909990789825 41 Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 6,25 30 tabl.(blister) 5909990789818 38) Zespoły wrodzonych defektów metabolicznych, alergie pokarmowe i biegunki przewlekłe 1 Rp Dieta eliminacyjna w 2 Rp Dieta eliminacyjna w 3 Rp Dieta eliminacyjna w 4 Rp Dieta eliminacyjna w 5 Rp Dieta eliminacyjna w 6 Rp Dieta eliminacyjna w 7 Rp Dieta eliminacyjna w 8 Rp Dieta eliminacyjna w 9 Rp Dieta eliminacyjna w 10 Rp Dieta eliminacyjna w 11 Rp Dieta eliminacyjna w 12 Rp Dieta eliminacyjna w 13 Rp Dieta eliminacyjna w Bebilon PEPTI 1; prosz.; 2165 kj/100 g 450 g 5909990734511 Bebilon PEPTI 2; prosz.; - 450 g 5909990823710 Bebilon sojowy 2; prosz.; 2185 kj/100 g 400 g 5909990400713 Humana SL; prosz.; - 650 g 5909990319718 Isomil 2; prosz.; - 400 g 5909990836413 Isomil; prosz.; - 400 g 5909990660414 Isomil; prosz.; - 900 g 5909990660445 Nutramigen 1; prosz. do sp. rozt.; - Nutramigen 2; prosz. do sp. rozt.; - 425 g 5909990335046 425 g 5909990224586 Nutramigen; prosz. do sp. rozt.; - 425 g 5909990233410 Peptisorb; płyn doustny; - 1 litr (worek) 5909990656431 Peptisorb; płyn doustny; - 500 ml (but.) 5909990656417 Peptisorb; prosz.; - 4 szt.a 125 g(kart.) 5909990661510 5
14 Rp Dieta eliminacyjna w 15 Rp Dieta eliminacyjna w 16 Rp Dieta eliminacyjna z MCT 17 Rp Dieta eliminacyjna z MCT 18 Rp Dieta eliminacyjna z MCT ProSobee 1; prosz.; - 400 g 5909990142514 ProSobee 2; prosz.; - 400 g 5909990821211 Bebilon PEPTI MCT; prosz.; 450 g 5909990713912 2155 kj/100 g Humana z MCT; prosz.; - 350 g 5909990306718 Pregestimil; prosz.; - 450 g 5909990142613 6